Esquizofrenia

Desarrollo del concepto de esquizofrenia (cont.)1911E. BleulerEsquizofreniasSntomas primarios y secundariosSntomas fundamentales y accesoriosEsquizofrenia simpleK. JaspersFenomenologa. Jerarqua de los sntomasProceso/desarrollo1937LangfeldtPsicosis esquizofreniformeEsquizofrenia verdaderaContinaDesarrollo del concepto de esquizofrenia (cont.)1943Jung: esquizofrenia como regresin del yo1950K. Schneider: sntomas de primer rango C. Schneider: visin dimensional de la enfermedad1972Feighner: criterios diagnsticos1978Spitzer y cols.: RDC (criterios diagnsticos de investigacin)ContinaDesarrollo del concepto de esquizofrenia (cont.)1980Crow: esquizofrenias tipos I y IIHuberSntomas bsicosFrankfurt Complaint Questionnaire1982Kay y Andreasen: SANS y SAPSEpidemiologa de la esquizofreniaLas tasas de incidencia de las esquizofrenias aparecen estables, a lo largo del tiempo, en diferentes culturas y pasesLa incidencia anual se considera en torno a 1/10.000, con un rango de oscilacin entre el 0,3 y el 3,7%En mujeres se presenta con un retraso medio de 3-4 aos, probablemente a causa del efecto protector de los estrgenosEpidemiologa de la esquizofrenia (cont.)Dos terceras partes de las psicosis esquizofrnicas evolucionan hacia la cronicidadEl nmero total de personas con esquizofrenia aumenta con la edad de las muestras estudiadasEl nmero de nuevas esquizofrenias vara con la edad de la muestraNeurodesarrollo (cont.)Indicios a favor de la hiptesis del neurodesarrollo:Estudios de neuroimagen en los que las alteraciones cerebrales estn presentes en el primer episodio y son estticasLesiones cerebrales en el segundo trimestre del embarazo (hambrunas, infecciones vricas, estrs emocional grave) aumentan el riesgo de presentar esquizofrenia en el futuroFactores de riesgo para el desarrollo de esquizofreniaGenticosLesionalesInfecciosos?SocialesOtrosR. Murray, 2002

Familiar esquizofrnico

Migracin

Estrs social

Ciudad

Drogas

Obsttricos

Fecha de nacimientoFactores genticosTasas de concordanciaCardno y cols. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 162-168Mltiples genesde pequeo efecto, interactuando entre ellos y el ambienteIncrementanla vulnerabilidad

RMPrincipales hallazgos en esquizofrenia:Aumento del volumen de los ventrculos laterales y del tercer ventrculoAumento del LCRMenor volumen del hipocampoMenor volumen del giro temporal superior (correlacin con sntomas positivos)Falta de la lateralidad normal de los hemisferios cerebralesAumento de los caudados con antipsicticos convencionales (reversibles con tratamiento con clozapina)PETPrincipales hallazgos en esquizofrenia:Hipofuncin prefrontal durante la activacin cognitivaAumento de flujo en lbulo temporal izquierdo en pacientes con alucinacionesCorrelatos neurofuncionales para cada una de las tres dimensiones sintomticas principales de la esquizofrenia: positiva, negativa, desorganizada (Liddle y cols., 1992)Factores de proteccinAntecedentes familiares de psicosis afectivas (Fowler, 1972)Ausencia de complicaciones obsttricas (Jones, 1999; Verdoux, 1997)Buen apoyo social (Done, 1994; Jones, 1994; van Os, 1997)Buen nivel de inteligencia (IQ) (Goldman, 1993)Buena memoria verbal y vigilancia (Green, 1996)

Factores de riesgoSexo masculino (Castle, 1993)Comienzo precoz (Andreasen, 1990; Hoff, 1996; Yang, 1995)Mal ajuste premrbido (Bromet, 1974; Ciompi 1980)Abuso de drogas (Turner, 1990)Nivel socioeconmico bajo (Cooper, 1961; Myers 1968; Eaton, 1975; Gift, 1985)Heredabilidad de distintos trastornos mentales

TrastornoHeredabilidad (%)AnsiedadDepresin mayorSuicidioEsquizofreniaTrastorno bipolar3030456070Factores lesionalesHiptesis dopaminrgicaHiptesis serotoninrgicaHiptesis endorfnicaFactores infecciosos?VIRICOSEn sujetos predispuestos genticamenteVirus lentos, inhiben la sntesis de DNAProducen:Trastornos neuroquimicosEncefalitis: cambios estructurales y degenerativosLatentes y asintomticosFactores psico-socialesTipologas:LeptosomticoDesenlace de la posicin esquizoparanoideSociales:Madre esquizofrengenaDoble vinculo

PSICOPATOLOGA (Bleuler)PLANO DESCRIPTIVO= SINDRMICOSINTOMAS FUNDAMENTALES= PATOGENIATRASTORNOS DE LA ASOCIACIN COGNITIVA: DISGREGACIN DEL CURSO DEL PENSAMIENTOCONDENSACIN DEL PENSAMIENTOPENSAMIENTO DIRIGIDORIGIDEZ DEL PENSAMIENTO, BLOQUEO DEL PENSAMIENTO..TRASTORNO DE LA AFECTIVIDAD:INDIFERENCIA AFECTIVAEMBOTAMIENTO AFECTIVOIRRITABILIDAD EXAGERADARIGIDEZ AFECTIVA, PARATIMIAS, ESQUIZOTIMIAS...AMBIVALENCIA:AFECTIVAIDEATIVA Y VOLITIVAAUTISMO

4 APSICOPATOLOGA (Bleuler)SINTOMAS ACCESORIOS: PATOPLSTICOSALUCINACIONES SENSORIALES: AUDITIVAS, VISUALES, CENESTSICASILUSIONESIDEAS DELIRANTES: DE PERSECUCIN, DE ENVENENAMIENTO, DE GRANDEZA, AUTORREFERENTES...DESPERSONALIZACIN Y PERPLEJIDADPOBREZA DEL LENGUAJE, MUTISMO, NEGATIVISMO, ESTEREOTIPIAS DEL LENGUAJEIMPULSIVIDADTRASTORNOS DE LA MEMORIASINTOMAS CATATNICOS...PSICOPATOLOGA (Bleuler)PLANO INTERPRETATIVO: NOSOGNICOSINTOMA PRIMARIO O LESIONAL:SPALTUNG = ESCISIN DE LA CONCIENCIA DEL YOFALLO DE TODAS LAS FUNCIONES PSIQUICAS

SNTOMA SECUNDARIO O DE DEFENSAPENSAMIENTO, AFECTIVIDAD, PERCEPCIN....CLASIFICACIN CIE 10ESQUIZOFRENIATIPO PARANOIDETIPO HEBEFRENICATIPO CATATNICOTIPO INDIFERENCIADOTIPO RESIDUALTIPO SIMPLECLASIFICACIN DSM IVESQUIZOFRENIATIPO PARANOIDETIPO DESORGANIZADATIPO CATATNICOTIPO INDIFERENCIADOTIPO RESIDUAL

REHABILITACIN NEUROCOGNITIVA EN ESQUIZOFRENIA

La investigacin sobre los factores de vulnerabilidad ha llevado a centrarse en tareas sensibles a dficit permanentes del procesamiento de la informacin, pero no es el nico campo de estudio.Desde la neuropsicologa se ha evaluado el funcionamiento cognitivo en la esquizofrenia, intentando a su vez descubrir si la causa de los dficit observados es orgnica o funcional. Basndose en los resultados obtenidos en tests neuropsicolgicos clsicos, es casi imposible diferenciar una persona con traumatismo craneoenceflico de una con esquizofrenia (Heaton, Baade y johnson, 1978)

A continuacin presentamos los dficit encontrados en diversas tareas y paradigmas empleados para evaluar el dficit atencional en personas diagnosticadas de esquizofrenia.

PRUEBAS CLNICAS Y NEUROPSICOLGICAS

TAREA DE STROOP Es una prueba diseada para medir la atencin selectiva (se basa en el fenmeno Stroop procedente de la psicologa cognitiva). La versin ms empleada es el Stroop Color-Palabra (Golden, 1994; Stroop, 1935).Est formada por tres tarjetas: En la primera aparecen nombres de colores que la persona debe leer en voz altaEn la segunda aparecen grupos de X coloreadas y hay que decir el color en el que estn coloreadastercera tarjeta aparecen nombres de colores escritos con una tinta diferente a la palabra escrita (por ejemplo, la palabra azul escrita en color rojo)OBJETIVO decir el color en que estn escritas las palabras.La medida ms usada es la interferencia, es decir, el efecto que produce nombrar los colores de las palabras, siendo estas palabras nombres de colores, y no habiendo correspondencia entre el nombre del color y el color en que est escrita la palabra.(Abranczyk, Jordan y Hegel, 1983).

WISCONSIN CARD SORTING TEST (Heaton, 1981) Es un test neuropsicolgico que evala funciones frontales o funciones ejecutivas.OBJETIVO de la prueba es emparejar cada una de las cartas de un mazo con una de las cuatro cartas objetivo que se presentan, siguiendo algn principio que las guie (color, forma o cantidad de figuras). El sujeto no sabe qu criterios de clasificacin hay que seguir, lo debe ir descubriendo conforme el terapeuta le indique a cada carta que coloque si el emparejamiento es correcto o no. En relacin con esta tarea, algunos estudios han encontrado un pobre rendimiento en el Wisconsin en muestras de esquizofrnicos (Goldberg, Weinberger, Berman, Pliskin y Podd, 1987; Monee, 1990), pero otros no han encontrado diferencias en el rendimiento de esquizofrnicos comparados con sujetos normales (Morrison-Stewart et al., 1992; Saykin et al., 1991).

Pruebas de Ejecucin Continua (CPT) Medir la atencin sostenida y vigilancia en personas con lesin cerebral (Rosvold, Mirsky, Sarandon, Bransome y Beck, 1956). Se le instruye al paciente a que responda a un objetivo visual especfico cada vez que aparezca. El objetivo es presentado junto con distractores. La secuencia de estmulos es aleatoria y el experimentador puede manipular diversos parmetros de acuerdo con el nivel de dificultad que quiera establecerEl CPT ha sido una importante fuente de datos en relacin con la deteccin de dficit en el procesamiento de la informacin en sujetos dentro del denominado espectro esquizofrnico. En la poblacin esquizofrnica se ha encontrado lo siguiente:Los esquizofrnicos tienen un peor rendimiento en el CPT que los pacientes con trastorno afectivo depresivo (Nelson, Sax y Strakowski, 1998; Walker, 1981), sujetos alcohlicos (Orzak y Kornetsky, 1986) y sujetos normales (Strandburg et al., 1999). Enmascaramiento retroactivo visualEs una condicin especial de las tcnicas de enmascaramiento visual. se refiere a la reduccin de visibilidad de un estimulo, llamado objetivo, por el solapamiento o continuidad espacio-temporal de un segundo estimulo, llamado mscara(Beitmeyer, 1984)El procedimiento implica la presentacin a travs de un taquitoscopio u ordenador de un estmulo inicial sencillo (ej. una M) durante 20 mseg., que es seguido tras un intervalo (151: intervalo interestimular) por un segundo estmulo que acta como mscara (ej. XXX). El objetivo es siempre presentado con una duracin que es suficiente para la deteccin exacta en ausencia de la mscara. Si el ISI es suficientemente breve, los sujetos no son capaces de identificar el objetivo, dificultndose su clara percepcin. Cuanto ms corto sea el tiempo entre el estmulo y la mscara (ISI), mayor ser el efecto de enmascaramiento visual.

Tareas de amplitud de aprehensinEs un tipo de tarea en las que el componente atencional se solapa con el de la memoria.El objetivo de la prueba consiste en conocer el nmero de tems que una persona puede almacenar en un breve espacio de tiempo. Tal y como est diseada la tarea parece activar la memoria sensorial, por lo que es muy difcil separarla de los componentes atencionales. Dentro de este tipo de tareas existen diferentes modalidadesUna de las ms tpicas es la denominada Tcnica del Informe Parcial, consistente en la presentacin de una matriz de 3x3 4x4 letras durante un periodo de tiempo muy corto (entre 40 y 70 msegs.), teniendo el sujeto que decir si una determinada letra aparece en esa matriz o no . (por ejemplo la T)Estudios que han empleado esta tcnica han encontrado que los pacientes con esquizofrenia detectan menos objetivos que los sujetos normales en condiciones de 8, 10 y 12 hileras de letras

TAREAS DE ESCUCHA DICTICA Cherry (1953)Objetivo es simular una situacin de reunin social en la que era necesario atender a un interlocutor a la vez que se desatenda el resto de informacin que se produca alrededor. La escucha dictica consiste en la presentacin simultnea de mensajes diferentes a travs de unos auriculares, de los que se debe atender al mensaje que aparece por un odo e ignorar la informacin que aparece por el otro. prueba estn relacionados con los aspectos selectivos de la atencin, analizndose el nmero de errores y omisiones en el seguimiento del mensaje atendido y las intrusiones del material no atendido.Cuando el mensaje est formado por palabras irrelevantes se ha encontrado que los esquizofrnicos cometen ms errores de omisin que los sujetos normales.Este deterioro se reduce cuando el mensaje tiene una estructura semntica y sintctica (Leberg, Hugdahl y Green, 1999; Wielgus y Harvey, 1988).

DFICIT COGNITIVOS Y SINTOMATOLOGIATodas las personas con esquizofrenia presentan los mismos dficit cognitivos? Por un lado, los sntomas del esquizofrnico incluyen una gran variedad de alteraciones del pensamiento, sentimiento y accin, que pueden variar a travs del tiempo y diferir de un paciente a otro en cuanto a la severidad; por otro lado, se han hecho numerosos intentos para intentar identificar aspectos de la cognicin, tales como percepcin, atencin o memoria, que parezcan caracterizar la esquizofrenia o algunos de sus subtipos. Como ya se ha comentado anteriormente, conocer la naturaleza de los dficit en los esquizofrnicos es complicado debido a la heterogeneidad de sus sntomas. Aunque se ha encontrado que pacientes con diferentes perfiles sintomatolgicos difieren en su ejecucin cognitiva, el problema se produce al intentar clasificar los pacientes para comparar grupos. Por ello, anlisis ms recientes recomiendan centrarse en sntomas (por ejemplo, alucinaciones) en vez de en diagnsticos psiquitricos (Bentall, 1996; Costello, 1992; Persons, 1986; Strauss, 1993).

MEDICACIN ANTIPSICTICA Y COGNICINNo toda la medicacin antipsictica mejora el procesamiento en todas las tareas neuropsicolgicas. Alguna medicacin puede deteriorar funciones especificas (Heaton y Crowley, 1981). Sin embargo con 15 estudios publicados entre 1990 y 1998 sobre el efecto de los nuevos antipsicticos en el funcionamiento cognitivo, sugeran que los antipsicticos atpicos1, comparados con los convencionales, mejoraban el funcionamiento cognitivo de pacientes con esquizofrenia. Por ejemplo, la clozapina mejoraba la atencin, fluidez verbal y algunas funciones ejecutivas, y la olanzapina mejoraba el aprendizaje verbal y memoria, fluidez verbal y funciones ejecutivas (no la atencin). En relacin a los patrones de respuesta, parece que es el componente relacionado al tiempo el que era sensible al cambio. Quizs este patrn fuera resultado de la ausencia de sntomas extrapiramidales en los antipsicticos atpicos, ya que los sntomas extrapiramidales son un componente que enlentece las habilidades motoras. Por lo tanto, al no existir este componente, esta habilidad se vuelve ms rpida, por lo que la ejecucin en las tareas en las que el tiempo es un componente clave mejoran.

No obstante, el mecanismo que explicara porqu se produce esta mejora est poco claro. Son mltiples las regiones cerebrales y sistemas de neurotransmisores que estn involucrados en el funcionamiento cognitivo. Aunque hay numerosos estudios sobre estas funciones en trminos de neuropsicologia y neuroanatomia, los estudios sobre su naturaleza farmacolgica son muy recientes.

EVOLUCIN DE LOS DFICIT COGNITIVOS Se concluir que en la esquizofrenia los dficit cognitivos no empeoran con el paso del tiempo (Arndt, Nopoulos, OLeary y Andreasen, 1999)Se determin en un subgrupo de pacientes en los que se produca un progresivo incremento en el tamao de los ventrculos, una prdida acelerada de tejido cerebral, una demora progresiva en la respuesta al tratamiento, e ndices neuroquimicos (resonancia magntica espectroscpica) y neurofisiolgicos , que evidenciaban un deterioro cerebral.Concluyeron que existira un grupo de personas con una sintomatologa similar a la presentada en la esquizofrenia que presentaran un trastorno neurodegenerativo, y en los que no parece que haya evidencia de una relacin con una hiperactividad del sistema dopaminrgico o con un desarrollo temprano de la patologia. Incluso sera posible detectar a estos pacientes antes del inicio del cuadro psictico con pruebas de neuroimagen.

REHABILITACIN COGNITIVA: PROCESOS ATENCIONALES LA REHABILITACIN COGNITIVA EN EL MARCO DE LA REHABILITACIN PSICOSOCIAL cuya meta es la de dotar a las personas de las habilidades fsicas, intelectuales y emocionales, necesarias para vivir, aprender y trabajar en la comunidad con los menos apoyos de servicios y profesionales posibles (Anthony, 1977). EL OBJETIVO: pues, de la rehabilitacin psicosocial, es el de ayudar al enfermo mental crnico a reintegrarse en la comunidad y mejorar su funcionamiento psicosocial.

en ocasiones, los pacientes con esquizofrenia presentan una serie de dficit cognitivos que les impiden beneficiarse de estos entrenamientos, de forma que no se obtiene mejora en las reas en las que se trabaja. Sera el caso, por ejemplo, de un paciente que tras un entrenamiento en habilidades sociales no presentan mejoras en las mismas .No obstante, puede ser que el dficit en este rea no sea consecuencia de una falta de adquisicin de estas habilidades, sino que sea el resultado de intentar compensar algn problema en, por ejemplo, atencin selectiva. As, este problema atencional hara que su sistema de procesamiento se saturara, y para compensar esta saturacin la persona se asla, reducindose as la cantidad de estmulos a los que se expone, por lo que se evita esa sobrecarga Por ello, su problema no se solucionara entrenndolo en habilidades sociales, que volvera a saturar su sistema cognitivo impidindole funcionar adecuadamente, sino mejorando su capacidad atencional. Por ejemplo, se ha encontrado una relacin positiva entre la memoria verbal y la solucin de problemas sociales, habilidades sociales y la respuesta a los programas de entrenamiento de habilidades sociales

La intervencin dirigida a la mejora de los dficit cognitivos puede afrontarse desde dos perspectivas: la primera supondra rehabilitar de forma prioritaria los dficit cognitivos como paso previo a una mejora en el resto de las reas; y la segunda implicara trabajar las reas ms complejas como paso previo a travs del cual conseguir una mejora de los dficit cognitivos (Hodel y Brenner, 1994a)Las intervenciones cuyo objetivo son los micro procesos asumen que su mejora implicara cambios en procesos de orden superior (Kern y Green, 1994). Por ejemplo, una mejora en la atencin conllevara una mejora en la conducta social.

ENCUADRE DE LA REHABILITACIN COGNITIVA La utilizacin de un modelo terico que se aproxime al funcionamiento cognitivo desde una concepcin integradora permite encuadrar las diferentes modalidades de intervencin cognitiva. Uno de estos soportes tericos lo constituye el modelo creado por Herrmann y Parent (1994), que asume que la cognicin, y consecuentemente la rehabilitacin, pueden estar influidas por muchos factores. stos pueden agruparse en tres tipos de variables: Activa, pasivas y de soporte Estas variables afectan tanto a la cognicin del paciente como a la capacidad de ensearle, por ejemplo, una estrategia de compensacin de su funcin cognitiva deteriorada.

Variables activasLos autores anteriores definen las variables activas como operaciones cognitivas que pueden ser aprendidas y que afectan al contenido de la informacin en el sistema cognitivo, esto es, actan sobre percepciones, pensamientos, imgenes o recuerdos. Plantean, adems, la existencia de dos tipos de variables activas: las manipulaciones mentales las aplicaciones de tendencias mentales.

Variables activasson procesos mentales que fomentan la codificacin de la informacin, tanto para transferirla a la memoria a largo plazo como para acceder a su recuperacin. En este grupo se incluiran las operaciones de focalizar, alternar y sostener la atencin, adems de estrategias tales como el uso de mnemotcnicos y la creacin de imgenes mentales. MANIPULACIONES MENTALESDe esta forma se asegura que la persona centre su atencin en la organizacin del material y/o use estrategias especficas para procesar y retener diferentes tipos de informacin.

APLICACIONES DE TENDENCIAS MENTALES Hace referencia a estrategias con las que aproximarse a las tareas cognitivas, tales como resolucin de problemas, toma de decisiones y aprendizaje de conceptos. Son patrones, ms o menos fijos, que la persona aplica a una situacin especfica. De este modo se asegura que la persona considere toda la informacin necesaria antes de tomar una decisin crucial. Variables activasDe esta manera este tipo de variables sirven como orientacin para percibir la informacin entrante, facilitar el manejo de sta y controlar el tipo de respuesta y su manifestacin.

Variables pasivasMientras que las variables activas afectan directamente al contenido de las representaciones mentales, lo que es aprendido o recordado, las variables pasivas afectan a la disposicin, inclinacin y preparacin hacia la tarea. Esto facilita a (a persona procesar la informacinPueden fluctuar a lo largo del da, incluso de una hora a otra, sin que la mayora de la gente tenga conciencia no slo de sus fluctuaciones sino de sus efectos, siendo en muchas ocasiones fundamental el efecto que stas tienen en el funcionamiento cognitivo. TIPOS fisiolgicas y las psicolgicas.

VARIABLES FISIOLGICAS: incluyen tanto la condicin fsica (enfermedades, dolor, ritmos circadianos, nutricin, ejercicio, fatiga, relajacin...) como el consumo de determinadas sustancias Variables pasivas

VARIABLES PSICOLGICAS: engloban los estados emocionales (ansiedad, depresin)las actitudes (creencias religiosas, estereotipos, actitud hacia el terapeuta ) y la motivacin del sujeto. Variables pasivasEstas variables pasivas afectan la receptividad de la informacin (por ejemplo, problemas de visin facilitara la prdida de informacin), el manejo que se hace de sta (por ejemplo, alguien que se encuentre aptico no procesar la informacin tan rpido como si estuviera alerta), as como la responsividad (por ejemplo, alguien que est muy medicado no puede pronunciar claramente lo que desea).

Variables de soporteEste otro tipo de variables son externas al sujeto y obvian la funcin cognitiva asumiendo su funcin. Existen tres tipos: prtesis, ambiente fsico y ambiente social, y todas ellas sirven para compensar la funcin.

PRTESIS: son ayudas, electrnicas o no, que facilitan a la persona a manejarse en situaciones que requieren de un buen funcionamiento cognitivo. Ejemplo de prtesis seran las agendas de telfonos, que supliran a la memoria. AMBIENTE FSICO: consiste en la modificacin del ambiente para favorecer el almacn o recuperacin de la informacin. Ejemplos de la modificacin del ambiente fsico serian la organizacin del espacio y la utilizacin de claves ambientales (por ejemplo, poner el dibujo de un cuchillo en el cajn en el que se guardan los cuchillos). AMBIENTE SOCIAL: es la utilizacin de la red social del sujeto. Por ejemplo, consistira en que algn familiar le recuerde a la persona las reuniones a las que debe acudir.

CARACTERSTICAS GENERALES DE LA REHABILITACIN COGNITIVA Es un proceso teraputico cuyo objetivo es el de incrementar o mejorar la capacidad del individuo para procesar y usar la informacin que entra, as como permitir un funcionamiento adecuado en la vida cotidiana Este proceso se debe iniciar con una evaluacin que permita no slo la deteccin del dficit sino la elaboracin de la intervencin. (Caplan, 1982; Vzquez, Flority Lpez, 1996)

Las caractersticas de esta evaluacin son las siguientes Dar informacin sobre las reas cognitivas alteradas y tambin sobre las conservadas Esto permite, por un lado, conocer las reas sobre las que hay que intervenir y, por otro, con qu capacidades intactas contamos para construir el programa de intervencin. Aportar informacin sobre el nivel cognitivo premrbido . De este modo se puede estimar qu nivel de mejora seria esperable poder alcanzar Utilizar pruebas estandarizadas que nos permitan comparar el rendimiento del paciente con el de la poblacin general. Adems de la informacin cuantitativa (qu hace), extraer informacin cualitativa(cmo lo hace). Aqu es fundamental la informacin.

En la rehabilitacin el objetivo ltimo es el funcionamiento en la vida cotidiana. Para ello se pueden utilizar escalas (Herrmann, 1982), listados, as como la observacin directa (Ponsford y Kinsella, 1991). Si nos centramos en el proceso rehabilitador en s, se deberan seguir los siguientes pasos Adaptar la tarea ylo ambiente. Poco a poco se debe reducir la presin del tiempo y el nmero de subtareas utilizadas, minimizar las interrupciones y listar las secuencias de las tareas. Es fundamental la supervisin constante del rendimiento del sujeto. Analizar los dficit del paciente. Debemos saber si los dficit del paciente son debidos a que ste es lento o rpido, si se distrae fcilmente, si tiene problemas cognitivos adicionales o si tiene problemas motores, entre otros. Analizar el potencial de compensacin. Hay que conocer la posibilidad de compensar el dficit, en el caso de que se deba acudir a variables externas.

Introduccin a la rehabilitacin de la atencinDocherty y colaboradores (1996) las alteraciones atencionales en la esquizofrenia podran ser la base de las alteraciones que otros pacientes muestran en lenguaje.

Diferencias entre esquizofrenia y traumatismos craneoenceflicosModalidades de intervencin

Estudios sobre a rehabilitacin de la atencinTipos de rehabilitacin cognitiva tradicional

Modelos de intervencin cognitiva

Terapia de estimulacin o prctica no dirigidaTerapia de estimulacin o prctica no dirigida

En la actualidad se est empleando soporte informtico en este tipo de intervenciones. Estudios con pacientes esquizofrnicosEstudios con pacientes esquizofrnicosPrincipios generales de actuacin en procesos atencionales

Pautas para la implementacin un programa de rehabilitacin cognitivaPautas para la implementacin un programa de rehabilitacin cognitivaPautas para la implementacin un programa de rehabilitacin cognitivaPautas para la implementacin un programa de rehabilitacin cognitivaTRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVOTOCTrastorno que cursa con obsesiones y/o compulsiones, de carcter recurrente y lo suficientemente importante para que el sujeto:Pierda tiempoCause deterioro en su actividad generalMalestar clnico significativoEl sujeto reconoce las obsesiones y/o las compulsiones como irracionales y absurdasMs en hombres que mujeres0,7% en poblacin general1-4% en poblacin psiquitrica

EPIDEMIOLOGAPrevalencia: 2-3% de la poblacin

10% de pacientes psiquitricos

Hombres=Mujeres en adultos (Inicio ms temprano en hombres)

Edad media de comienzo: 20 aos

ETIOLOGAFACTORES GENTICOSSUBSTRATONEUROBIOLGICOFENOTIPOCLNICOFACTORES AMBIENTALES Y PSICOSOCIALESA partir de una predisposicin gentica, el paciente tiene una vulnerabilidad neurobiolgica que se va reduciendo o acentuando, moldeando y precipitando a partir de su interaccin con los factoras del medio ambiente y psicosociales, dando como resultado, diferentes fenotipos de la enfermedad.ETIOLOGAFactores biolgicos:Posible desregulacin 5HTPosible alteracin funcional de circuitos neurolgicos entre corteza fronto-orbitaria, el caudado y el tlamo evidenciado en TAC y RNMGentico: de 21 a 25% de familiares de pacientes con TOC tambin padecen la enfermedad.Posible vinculacin con sndromes de Tics motores (Tno de la Tourette y Tics motores crnicos)

ETIOLOGAFactores psicosociales:15 a 35% de pacientes con TOC ha tenido rasgos obsesivos premrbidos

Mecanismos de defensa frente a la angustia inconsciente (Teora Psicoanaltica)CRITERIOS DIAGNSTICOS. DSM-IV-TRA. Se cumple para las obsesiones y compulsiones:Las obsesiones se definen por:1- Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algn momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos.2- Los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real3- La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos4- La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son el producto de su menteCRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IVLas compulsiones se definen por:1- Comportamientos o actos mentales de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente2- El objetivo es la prevencin o reduccin del malestar o la prevencin de algn acontecimiento negativo; sin embargo no estan conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente obsesivos.CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IVB. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionalesC. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo, representan una perdida de tiempo (suponen ms de una hora al da) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales o acadmicas y su vida social.D. Si hay otro trastorno del eje I el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limitan a l.E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de una enfermedad mdica.

CARACTERSTICAS CLNICASPENSAMIENTOIdea Obsesiva (nuclear)Pensamiento o cognicin de carcter ntimo y repetitivo, pasivo, egosdistnico que el sujeto vivencia angustiosamente por su imposibilidad de controlarla de su carcter absurdo e irracionalForma:Imgenes o representaciones obsesivasTemores obsesivosImpulsos obsesivosContenido o Temtica:Religiosa, moral, pureza, proteccin, orden y simetra, precisin y completud, refrente al paso del tiempo...CARACTERSTICAS CLINICASAFECTIVIDADAnsiedad, depresin, hostilidad, temorVIDA ACTIVAActo obsesivo o ritual= Compulsin Acto mental o comportamental que el sujeto realiza de forma repetitiva ante una idea obsesiva y cuyo objetivo es reducir el malestar o prevenir cosas desagradablesTipos:Comprobacin, limpieza, aritmtica, simetra, almacenar, preguntas reiterativas

ESPECTRO COGNITIVOAdecuado InsightBajo InsightAusencia de InsightIdea obsesivaIdea SobrevaloradaIdea deliranteInsight: Conciencia de enfermedadESPECTRO COGNITIVOIdea Obsesiva: No es el producto de un juicio desviado. Idea errnea reconocida por el enfermo, quien comprende su carcter patolgico

Idea Sobrevalorada: Creada por un juicio parcialmente interferido por los estados afectivos surgidos de las creencias y de los conceptos cientficos, religiosos, polticos o social.

Idea Delirante: Producto de la elaboracin de un juicio perturbado. Tiene significado errneo y es irreductibleEVOLUCIN Y PRONSTICO5 a 10 aos antes de recibir atencin psiquitrica

La mayora de los pacientes con TOC tienen un curso clnico crnico.

Las remisiones sostenidas son relativamente inusuales en el TOC

EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DEL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Los pacientes con TOC no estn uniformemente alterados en todos los test neuropsicolgicos. El dficit ms consistentemente identificado incluyen:Dficit visoespaciales y visoconstructivosDficit de memoria no verbalDisfunciones ejecutivas