SINDROME CONFUSIONAL

AGUDO

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Caso clínico

• Paciente de 74 años que presenta fiebre, cefalea y lenguaje incoherente de 12 horas de evolución.

• Al examen PA 120/60 FC: 120/min. T: 39°C, FR: 28/min, SatO2: 88%.

• Datos positivos: desorientación temporoespacial

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INTRODUCCIÓN• Conocido como: – Síndrome Cerebral Orgánico– Síndrome Cerebral Agudo– Episodio Confusional Agudo– Encefalopatía Toxico-Metabólica

• Multicausal y Multifactorial• Manifestación de Enfermedad Orgánica• Subdiagnosticado y Subestimado• Reversible y Prevenible

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DEFINICIÓN

“Síndrome clínico transitorio y reversible caracterizado por una alteración en la atención, nivel de conciencia

y disfunción cognitiva.”

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• Delirio mayor en pacientes hospitalizados• 6-56% aparece en población hospitalizada• 15-62% en adultos mayores post operados• 70-83% en aquellos que están en UCI• 43-61% en pacientes con fractura de cadera• 0,4-2% prevalencia total en la comunidad pero aumenta

con la edad hasta un 14% a los 85 años• 22-76% es la tasa de mortalidad en pacientes

hospitalizados que presentan Delirio

EPIDEMIOLOGÍA

Delirium in older persons, Review Article; Sharon Inouye, M.D., Ph.D. - NEJM2006.

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MAGNITUD DEL PROBLEMA

• Aumento de la morbimortalidad: 10-26% px hospitalizados por SCA, 22-76% meses posteriores al alta

• Deterioro funcional y cognitivo• Incremento de los costes de atención sanitaria

y social

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FISIOPATOLOGÍA

•No es clara•Multifactorial

Alteracion de NeuroTransmision:1. Deficit colinérgico:

Disminucion Ach2. Elevada f(x) dopaminergica:

Aumento de Dopamina

Inflamación: IL-8, IL-6, IL-2, FNT-α

Altos niveles de cortisol: Hipercortisolismo y aumento de Citokinas

1. Delirium in elderly adults. Diagnosis, prevention and treatment-Nat.Rev.Neurol20092. Delirium in older persons- NEJM2006. Sharon Inouye M.D., Ph.D.

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Delirio

Enfermedades Médicas

Intoxicaciones Medicamentos Fármacos

Misceláneos

ETIOLOGÍA

Tratado de Geriatría para residentes. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, 2006

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CRITERIOS DIAGNÓSTICO

DSM-IV TR

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV

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• Alteraciones cognitivas: desorientacion, pensamiento desorganizado, alteracion del leguaje y deterioro de la memoria

• Alteraciones perceptivas: ilusiones, delirios, alucinaciones

• Agitación psicomotriz: alteraciones del ritmo vigilia-sueño

• Alteraciones somaticas: temblor fino de alta frecuencia• Alteraciones de la marcha, incontinencia, HTA,

taquicardia, sudoracion

CARACTERÍSTICAS CLINICAS

2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV

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SUBTIPOS DE SCA• Somnolencia, Letargo, bradipsiquia y bradicinesia. • Farmacos sedantes y Encefalopatias Metabólicas• Peor pronostico, más frecuente en Ancianos• infradiagnosticado, Confunde con Depresión

Hipoactivo (15-20%)

• Por medicamentos antocolinergicos, sd de abstinencia• Agitación, estado de hiperalerta, inquietud,

alucinaciones y delirios• Confunde con Ansiedad, Psicosis o Mania

Hiperactivo (20-70%)

• Más común• Fluctuante• Combina Ambas características

Mixto (43-56%)

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• Antecedentes personales: existencia previa de SCA• VGI• Anamnesis: preguntar al entorno del paciente– Inicio, duración, circunstancias, estado intelectual del

paciente, hábitos de sueño y alimentarios, presencia de fiebre o dolor

• Exploración Física:– Deshidratación, retención urinaria, impactación fecal,

examen neurológico (signos meníngeos o de focalización)

ABORDAJE

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• Exploración Funciones Mentales– Atención– Orientación– Memoria– Conciencia

– Conducta/comportamiento– Afectividad– Ciclo sueño-vigilia

ABORDAJE

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ABORDAJECAM = Confusion Assessment Method- mas usado,

basados en el DSM III, pero adaptados al DSM IV

ITEM 1: INCIO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTE•¿Hay alguna evidencia de un cambio agudo en el estado mental basal del paciente?•¿Hay cambios o fluctuaciones de la conducta durante el día, es decir tendencia a aparecer y desaparecer o mejorar y empeorar?

ITEM 2: DISPERSIÓN O INATENCIÓN¿Tiene el paciente dificultad para focalizar su atención, se distrae con facilidad? ¿O tiene dificultad para seguir el hilo de lo que dice?

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ABORDAJECAM = Confusion Assessment Method

ITEM 3: PENSAMIENTO DESORGANIZADO¿Es el pensamiento del paciente incoherente o desorganizado? ¿Muestra una ideación ilógica o cambia de manera impredecible de un tema a otro, mostrando una conversación irrelevante? ITEM 4. ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA¿Cómo clasifica el estado de conciencia general del paciente? (Cualquier respuesta diferente de “alerta” ) Alerta (Normal)Vigilante (Hiperalerta)Letárgico (Somnoliento y fácilmente despertable)Estuporoso (Difícil de despertar)En coma

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ABORDAJECAM = Confusion Assessment Method

El diagnóstico de delirio exige la presencia de 3 ítems

El ítem 1 y 2 presente y además el ítem 3 ó el ítem 4

Identifica presencia o ausencia de delirio pero no mide magnitud o severidad del mismo.

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• Laboratorios:– Química Sanguínea: – Hemograma– ECO

• Gabinete:– ECG– Rx Tórax– EEG

ABORDAJE- exploraciones complementarias

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CASO CLINICO

• Paciente de 70 años autoválida, que vive con esposo, con antecedente de HTA tratada con atenolol 50 mg/d, con reciente visita medica en la que se agrega hidroclorotiazida 12,5 mg/dia por mal control de TA.

• Presenta desorientación en su domicilio, verborreica, alternando por momentos con tendecia al sueño durante el dia

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Diagnostico diferencial

• Deterioro cognitivo: elevada prevalencia • Delirium superpuesto a demencia y viceversa

(50%)• 25-50% tienen una demencia de base• No realizar dx de deterioro cognitivo hasta

pasados de 3 a 6 meses de SCA• Delirium hipoactivo: d/c depresión• Delirium hiperactivo: demencia por cuerpos de

Lewy, ansiedad, etc.

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Dx. DIFERENCIAL

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• Rápido y sistemático• Se trata la causa y el síntoma en conjunto• Tratamiento en Medidas generales y el

tratamiento farmacológico

TRATAMIENTO

ABORDAR CON URGENCIA

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• Medidas Generales:– Monitoreo de FV– Acceso Venoso– Cambio/Suspensión de Medicamento sospechoso– Revisar estado hidroelectrolítico– Evitar la restricción hasta donde sea necesario– Evitar el aislamiento– Buena iluminación– Medidas para mantener orientación en el paciente– Proporcionar información al paciente sobre su estado– Adecuado Ritmo sueño-vigilia

TRATAMIENTO

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27

PREVENCIÓN

28GRACIAS…