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ournal de Chirurgie Viscérale (2013) 150, 348—355

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ISE AU POINT

xérèse locale du petit cancer du rectum�

ocal resection for small rectal cancer

C. Lartigau, G. Lebreton, A. Alves ∗

Service de chirurgie digestive, CHU de Caen, avenue de la Côte-de-Nacre, 26, rue d’Ulm,14033 Caen cedex, France

Disponible sur Internet le 5 septembre 2013

MOTS CLÉS Résumé La résection du rectum avec exérèse du mésorectum reste le traitement de référence

Tumeur rectale ; du cancer du rectum. L’exérèse locale représente une alternative thérapeutique séduisante Exérèse locale ;Microchirurgieendoscopique ;Critèreshistopronostiques

pour les petits cancers superficiels, réduisant la morbi-mortalité et les séquelles thérapeu-tiques. Toutefois, elle fait l’impasse sur le statut ganglionnaire, principal facteur de risque derécidive locorégionale. Actuellement, l’écho-endoscopie endorectale et l’imagerie par réso-nance magnétique permettent de sélectionner les patients dont la tumeur a une extensionlimitée dans la muqueuse (Tis) ou sous-muqueuse (T1) sans envahissement ganglionnaire. Lesindications idéales d’une exérèse locale d’un cancer du rectum sont représentées par les petitestumeurs inférieures ou égales à 3 cm, limitées (circonférence inférieures ou égales à 40 %),superficielles (usTis et/ou usT1N0) et sous-péritonéales (< 10 cm en avant, < 12 cm latéralementou < 15 cm en arrière). L’exérèse locale par voie transanale classique est réservée aux tumeursbasses (< 5 cm de la marge anale) et celle par voie transanale endoscopique aux autres lésions,permettant ainsi la résection de tumeurs du moyen ou du haut rectum. La résection monoblocnon fragmentée de la tumeur intéresse toute l’épaisseur de la paroi rectale jusqu’à la graisseavec des marges de 10 mm. L’examen anatomopathologique sur une pièce fixée et orientée per-met de déterminer des facteurs de mauvais pronostic : une exérèse incomplète, l’envahissementen profondeur de la sous-muqueuse (T1sm3) ou de la musculeuse (T2), la présence d’embolslymphatiques et/ou vasculaires et le faible degré de différentiation. En présence d’un seul deces facteurs, il est recommandé de faire une proctectomie complémentaire dans le mois quisuit l’exérèse. En cas de tumeur superficielle (T1sm1) et en l’absence de tous ces facteurs, unesurveillance est recommandée. En cas de tumeur T1sm2 et en l’absence de tous ces facteurs,la décision est discutée au cas par cas.© 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2013.08.004.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery,n utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : alves-a@chu-caen.fr (A. Alves).

878-786X/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2013.06.004

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Exérèse locale du petit cancer du rectum

KEYWORDSLocal excision;Rectal cancer;Transanal endoscopicsurgery;Pathologic criteria

Summary Rectal resectiocancers. Local excision repdity and preservation of inteadequate nodal staging. Preused to select the appropriaThere is general agreementdiameter, superficial (usTisvalve, and involving no mois suitable for distal tumorsThe principles of adequateare similar to those for anythe fixed rectal specimen,

[T2]), positive resection maFurther radical surgery is readvised for superficial tumotumors without any unfavor© 2013 Published by Elsevie

IntroductionSi l’exérèse rectale est actuellement le traitement de réfé-rence du cancer du rectum, sa prise en charge a largementévolué au cours des 25 dernières années. Le développementde la radiothérapie puis de la radiochimiothérapie néoad-juvante associée au changement radical de la techniqued’exérèse chirurgicale (i.e. l’exérèse totale du mésorectum)a permis de modifier le pronostic des patients faisant pas-ser le taux de récidive locale observé de près de 30 % audébut des années 1990 à moins de 10 % de nos jours [1]. Cesnombreux progrès ont permis de repousser les limites deconservation sphinctérienne pour les tumeurs du très basrectum, évitant ainsi une colostomie définitive. Toutefois,l’exérèse rectale est une procédure chirurgicale radicalemais qui génère une morbidité sérieuse et des séquellesfonctionnelles. Dans l’essai randomisé hollandais parmi lespatients non irradiés, la mortalité était de 3,3 %, le tauxde fistule anastomotique de 16 % en l’absence de stomie de

protection [2], 30 % des patients avaient une stomie défini-tive et les séquelles génito-urinaires variaient de 25 à 34 %.Près de 60 % souffraient d’incontinence anale, 30 à 40 % debesoins impérieux et de fragmentation [3].

De ce fait, certaines équipes ont proposé une straté-gie de conservation d’organe. L’exérèse locale par voietransanale constitue en théorie, une alternative séduisante,associant des résultats opératoires excellents en termes demortalité (< 1 %) et de morbidité (10 %) avec le double avan-tage de conservation rectale (risque quasi nul de séquellesfonctionnelles digestives) et de conservation sphinctérienne[4]. Toutefois, le principal écueil de cette technique estl’impasse réalisée sur l’éventuel envahissement ganglion-naire, facteur de risque de récidive locorégionale. En effet,l’incidence des métastases ganglionnaires dans les tumeursdu rectum de stade T1 varie entre 10 et 18 % et dépasse 20 %pour les tumeurs T2 [5—8].

Peu d’études dans la littérature ont comparé les résul-tats oncologiques de l’exérèse transanale et de la résectionrectale pour les tumeurs T1, la plupart d’ailleurs étantrétrospective. Toutes les séries [8—14] rapportent un tauxde récidive locale significativement supérieur après exé-rèse locale (7—18 %) versus résection rectale (0—3 %). Dansla série du Memorial Sloan-Kettering [11], le suivi médiande 5,6 ans a permis de mettre en évidence une réduction

349

h total mesorectal excision is the standard treatment for rectalts an alternative with less postoperative mortality and morbi-l and bladder function. However, local excision cannot provide

ly, endorectal ultrasound and magnetic resonance imaging areatients for local excision, those with limited T1 rectal tumors.

the ideal tumors for local excision are less or equal to 3 cm inor usT1N0), infraperitoneal, located below the middle rectalan 40% of the rectal circumference. Transanal tumor excision

transanal endoscopic microsurgery for mid and upper lesions.ction margin, non-fragmentation, and full-thickness excisioncer resection. Unfavorable pathologic criteria, as assessed onde depth of tumor invasion (submucosal [T1sm3] or muscular, vascular and/or lymphatic invasion, and poor differentiation.ed in case of unfavorable criteria. Simple surveillance may be1sm1) without any unfavorable criteria. Management of T1sm2

criteria should be discussed on a case-by-case basis.sson SAS.

significative non seulement de la survie sans récidive maiségalement de la survie globale après exérèse locale. Récem-ment plusieurs registres nationaux ont rapporté les résultatsoncologiques de larges séries de patients opérés soit par voielocale, soit par résection rectale [15]. Là encore, le risquede récidive locale était également augmenté après exérèselocale (5—13 %), par rapport à la proctectomie (1—7 %). Selonle registre américain, l’exérèse locale était même un fac-teur indépendant de récidive locale après avoir exclu lespatients R1 [16]. À ce jour, aucune étude prospective rando-misée comparant l’exérèse locale versus la résection rectalen’est publiée.

Ces résultats alarmants ont donc conduit à revoir lesindications de l’exérèse locale et mieux sélectionner lespatients. En effet, lorsque l’on envisage une exérèse localepour un petit cancer du rectum, les résultats oncologiquesdevraient être comparables à ceux de la proctectomie. Dansl’essai randomisé néerlandais, le taux de récidive locale àcinq ans, après proctectomie pour les stades I (244 patients),

était inférieur à 2 % [17].

Le but de cette mise au point était donc de mieux définirla place de l’exérèse locale d’un petit cancer du rectum, ententant de répondre à quatre questions :• quel bilan préopératoire ?• comment faire une exérèse locale ?• qu’attendre de l’examen anatomopathologique ?• quelles perspectives ?

Quel bilan préopératoire ?

Devant un cancer du rectum, il est indispensable de connaî-tre : la localisation de la tumeur, sa taille, sa superficie, samobilité, la distance du pôle inférieur de la tumeur par rap-port au bord supérieur de l’appareil sphinctérien, son stadeT (profondeur d’envahissement dans la paroi rectale, voireenvahissement du mésorectum et/ou des organes de voi-sinage), son stade N (présence de ganglions métastatiquesou non) et son stade M (métastases à distance). Les pre-mières informations sont obtenues à l’aide du toucher rectalpour les tumeurs accessibles et la rectoscopie rigide pour leslésions plus hautes situées, la coloscopie totale permettantd’éliminer d’autres lésions synchrones. En effet, la rectosco-pie rigide est plus fiable que la coloscopie pour apprécier la

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Tableau 1 Sensibilité (Se) et spécificité (Spe) respectivenance magnétique dans le bilan d’évaluation d’un cancer d

Auteurs Type d’étude Écho-endoscopie endorect

Stade T

Se (%) Spe (%)

Bipat [19] Méta-analyse 94 86*

Puli [20] Méta-analyse T1 : 87,8T2 : 80,5

T1 : 98,3T2 : 95,6

Puli [21] Méta-analyse

Al-Sukhni [22] Méta-analyse

* : p < 0,05.

auteur de la lésion par rapport à la marge anale. Ces deuxxamens vont permettre également d’apprécier l’extensionirconférentielle de la lésion. Le bilan d’extension localest actuellement réalisé à l’aide de l’écho-endoscopie rec-ale (EE) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM).nfin, le scanner thoracoabdominopelvien complète le bilan’extension à distance [18].

L’imagerie, en particulier l’EE et l’IRM, a acquis une placerépondérante dans la sélection des candidats à la chirur-ie locale. En effet, la sélection préopératoire des cancersuperficiels du rectum est fondamentale : tumeur limitée àa paroi du rectum sans envahissement de la musculeuseu rectum et absence d’envahissement ganglionnaire (usTist/ou us T1N0). Les résultats des méta-analyses récentese l’EE et l’IRM sont rapportés dans le Tableau 1. Laéta-analyse de Bipat publiée en 2004 a comparé les perfor-ances diagnostiques de l’EE, de l’IRM et du scanner dans

e bilan d’extension du cancer du rectum [19]. La sensibilitée l’EE et de l’IRM était identique pour prédire l’invasione la musculeuse, mais la spécificité de l’EE était supé-ieure à l’IRM (p = 0,02). En ce qui concerne l’envahissementanglionnaire, les résultats étaient comparables entre ceseux examens. Puli a publié, en 2009, deux méta-analyses

’intéressant spécifiquement à la rentabilité diagnostiquee l’EE dans le degré d’envahissement de la paroi rectalet l’envahissement ganglionnaire [20,21]. La sensibilité eta spécificité de l’EE pour prédire les stades T1 et T2 étaientespectivement de 87,8 % et 98,3 % pour les T1 et de 80,5 %t 95,6 % pour les stades T2. Ces résultats chutaient à 75 %our l’invasion ganglionnaire. Enfin, Al-Sukhni a rapporté en012 les résultats d’une méta-analyse sur la fiabilité de l’IRM22]. La sensibilité et la spécificité étaient de 87 % et 75 %our le stade T et de 77 % et 71 % pour l’envahissement gan-lionnaire. Au vu de ces résultats, l’IRM est moins sensibleue l’EE pour les petites tumeurs, en particulier pour dif-érencier les T1 des T2. De plus, cette classification peuttre affinée en sm1 à sm3 (sm correspondant à la sous-uqueuse), ce qui permet d’évaluer la possibilité d’une

ésection par voie endo-anale. Toutefois, les résultats sont nuancer, liés non seulement à l’expertise du centre maisgalement au volume d’activité. Ainsi selon une étude alle-ande, l’efficience de l’EE passe de 63 à 73 % suivant que

e centre fait moins de dix ou plus de 30 examens par an23]. Les résultats des méta-analyses sont souvent meilleursue ceux des études prospectives multicentriques. En effet,eux larges études prospectives multicentriques (3501 et096 patients) rapportent une sensibilité plus proche des5 % [24,25]. Ces résultats ont été confirmés par le registre

ltapcdmlstesdrpthprc(

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C. Lartigau et al.

l’écho-endoscopie endorectale et de l’imagerie par réso-ctum. Revue de la littérature des méta-analyses récentes.

Imagerie par résonance magnétique

ade N Stade T Stade N

(%) Spe (%) Se (%) Spe (%) Se (%) Spe (%)

78 94 69* 66 76

,2 75,887 75 77 71

ritannique des exérèses locales des tumeurs du rectum.ans ce registre, près de 45 % des tumeurs était mal éva-

uées : 32,7 % étaient sous-estimées et 12 % surestimées.insi pour les tumeurs T1, la sensibilité de l’EE était de 57 %vec une valeur prédictive positive de 58 % et négative de3 % [26].

Au terme de ce bilan exhaustif, l’indication idéale d’unexérèse locale d’un cancer du rectum repose sur uneetite tumeur inférieure ou égale à 3 cm, limitée (cir-onférence ≤ 40 %), superficielle (usTis et/ou usT1N0) etous-péritonéale (< 10 cm en avant, < 12 cm latéralement ou

15 cm en arrière).

omment faire une exérèse locale ?

n raison de leur rareté, nous ne parlerons pas de la tech-ique d’exérèse par une voie de Kraske ni celle par voieostérieure transphinctérienne selon Mason.

Deux techniques sont actuellement réalisées : l’exérèseransanale conventionnelle et l’exérèse transanale paricrochirurgie endoscopique (TEM). Le principe de l’exérèse

st identique, à savoir une exérèse full-thickness (de toute

’épaisseur de la paroi rectale jusqu’à la graisse périrec-ale) et monobloc de la tumeur sans fragmentation tumoralevec une marge satisfaisante de 10 mm. L’exérèse ne doitas être faite dans le plan de la sous-muqueuse, car celle-i risque d’être incomplète et donc de méconnaître leegré exact d’envahissement de la tumeur dans la sous-uqueuse [27]. Toutefois, cette excision partielle jusqu’à

a musculeuse sans atteindre la graisse mésorectale peute discuter de manière délibérée dans plusieurs situa-ions : si la lésion est très basse, cette exérèse partiellen profondeur permet d’éviter la résection d’une partie duphincter interne ; en cas de lésion antérieure, en raisone la finesse du mésorectum par rapport aux faces laté-ales et postérieures, l’exérèse partielle ne rompt pas lelan d’exérèse extrafasciale du mésorectum en cas de proc-ectomie complémentaire pour une lésion avec des critèresistopronostiques défavorables. Actuellement, il n’existeas de recommandation concernant la fermeture ou non duectum après l’exérèse. Après exérèse de la tumeur rectale,elle-ci sera fixée et orientée sur une plaque de liège [27]Fig. 1).

L’exérèse transanale conventionnelle est réalisée le plusouvent utilisée selon la technique de Parks. Elle est indi-uée pour des tumeurs accessibles au toucher rectal, situées

moins de 8 cm de la marge anale. Des artifices chirurgicaux

Exérèse locale du petit cancer du rectum

Figure 1. Tumeur villeuse agrafée sur une plaque de liège aprèsexérèse transanale monobloc.

(technique du lambeau tracteur ou du parachute par filstracteurs) existent afin d’abaisser des tumeurs haut situéeset de les rendre accessibles.

La TEM décrite initialement par Buess et al. en1984 permet l’excision complète des lésions du rectum sous-péritonéal par voie transanale à travers un rectoscopeautorisant le passage simultané de plusieurs instrumentschirurgicaux et d’un système optique binoculaire grossis-sant [28] (Fig. 2). La TEM présente de nombreux avantagespar rapport à la technique d’exérèse locale convention-nelle : elle permet l’exérèse des tumeurs du rectumsous-péritonéal plus hautes situées (à plus de 8 cm de lamarge anale), classiquement inaccessibles par voie locale.Toutefois, la tumeur doit être située en dessous du cul-de-sac de Douglas en raison du risque de perforation,complication majeure de cette technique. Classiquement,la limite supérieure de la dissection est fixée à 10 cm pourles lésions antérieures, 12 cm pour les lésions latérales et15 cm pour les lésions postérieures [29]. À l’inverse, unedistance tumorale de moins de 5 cm de la marge analepeut entraîner des problèmes d’étanchéité du systèmed’insufflation et une exérèse transanale conventionnelleest alors conseillée. Toutefois, on peut commencer clas-siquement l’exérèse transanale et terminer ensuite par laTEM. La TEM offre une parfaite exposition du site opéra-toire avec une vue magnifiée notamment pour la limitesupérieure et profonde de l’exérèse permettant ainsi une

Figure 2. Installation du patient en décubitus latéral gauche etmise en place du matériel pour une exérèse transanale endosco-pique microchirurgicale.

351

excision complète et monobloc sans fragmentation tumo-rale avec une marge péritumorale satisfaisante. Une deslimites de cette technique est représentée par la taille dela lésion et l’étendue en circonférence. Classiquement, unetaille inférieure ou égale à 3 cm et une circonférence infé-rieure ou égale à 40 % sont recommandées pour les cancerssuperficiels du rectum. Malgré tous ses avantages, la TEM estune technique actuellement peu développée en France, enraison d’un équipement complexe et coûteux, d’une tech-nique complexe nécessitant un long apprentissage, mais quiest facilitée par l’expertise en chirurgie laparoscopique.

Quelle que soit la technique utilisée, les résultats opé-ratoires en termes de morbi-mortalité sont inférieurs àceux de la proctectomie. La mortalité opératoire est infé-rieure à 0,5 % et la morbidité varie entre 4 et 29 % dansles plus larges séries de la littérature (Tableau 2). Lescomplications les plus fréquentes observées après exérèseconventionnelle sont les rétentions aiguës d’urines (0—11 %),les hémorragies nécessitant une réintervention (0,7—9 %),les effractions péritonéales (6—20 %) et les fistules rectova-ginales (0,3—1,4 %) [28,30—33]. Il n’y a aucune conséquenceà long terme, le taux d’incontinence anale étant inférieur à0,5 %. Dans la série récente de Kumar, la taille de la lésionétait associée à un risque hémorragique ; la localisationantérieure et latérale était associée à un risque d’effractionpéritonéale et de rétention aiguë d’urines [33].

Par rapport à l’exérèse transanale conventionnelle,la morbi-mortalité était comparable à celle de la TEMdans l’expérience de Moore (17 vs 15 %), mais la duréede séjour était significativement plus longue après exé-rèse conventionnelle (1,5 vs 0,6 j). En revanche, l’exérèseconventionnelle était associée à un risque significativementplus élevé de pièce fragmentée (31 vs 6 %) et de résection R1(29 vs 10 %), aboutissant à un risque de récidive locale signi-ficativement plus élevé (27 vs 5 %) [34]. Une méta-analyserécente incluant trois études contrôlées, une étude pros-pective et sept études rétrospectives confirmait le taux plusélevé de résection R0 et de survie sans récidive après TEM[35].

Qu’attendre de l’examenanatomopathologique ?

L’examen anatomopathologique de la pièce fixée et orien-tée est une étape fondamentale. En effet, cette analysehistologique exhaustive de la pièce opératoire va permettred’identifier des critères histopronostiques corrélés au risquede métastases ganglionnaires, principal écueil de cettestratégie thérapeutique. Ces critères incluent : le degréd’envahissement parietal, les marges de résection (saines ouenvahies), la présence ou non d’emboles vasculaires et/oulymphatiques et le degré de différentiation tumorale. Ledegré d’envahissement pariétal tumoral est le critère princi-pal étroitement lié au risque de métastases ganglionnaires.Selon la classification de Kikuchi, le risque d’envahissementganglionnaire est fonction du degré de pénétration tumo-rale au niveau de la sous-muqueuse, celle-ci étant diviséeen trois tiers [36]. Ce risque est nul en cas de tumeur ne fran-chissant pas la muscularis mucosae (Tis), moins de 5 % en casde tumeur T1sm1, de 15 % en cas de tumeur T1sm2 et prochede 25 % pour une tumeur T1sm3, c’est-à-dire équivalent àune tumeur T2. Dans la méta-analyse de Carrara [37], lestrois facteurs de risques indépendants d’envahissement gan-glionnaire étaient le stade pT, l’invasion lymphovasculaire

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52

Tableau 2 Complications après exérèse transanale endos

Auteurs Nombre depatients

RAU (%) Hémorragie néceune réinterventio

Buess [28] 140 ND 0,7

Allaix [30] 300 0 3,7

Bach [31] 424 ND 9

Tsai [32] 269 10,8 1,5

Kumar [33] 325 5,9 1,2

RAU : rétention aiguë d’urines ; DH : durée d’hospitalisation ; ND :

t le bas grade de différenciation. D’autres critères ontté rapportés dans la littérature comme la taille tumorale,a localisation distale de la tumeur [5]. Enfin, les travauxécents du registre britannique [31] ont permis d’identifiern modèle de facteurs de risque de récidive locale. Parmi24 patients, 253 ont eu une exérèse locale d’une tumeurlassée pT1. Près d’un patient sur dix avait une résection R1,4,3 % d’entre eux ayant eu une exérèse pour une tumeuronsidérée comme bénigne en préopératoire. Lorsque le chi-urgien supposait que la lésion était maligne, alors l’excisionull-thickness permettait de faire chuter le taux de R1 à 4 %our les T1. L’excision partielle était associée à un risqueix fois plus élevé de résection R1. Le risque de récidiveocale était estimé à 9,5 %, 12,9 % et 18,6 % respective-ent à deux, trois et cinq ans pour les T1. Trois critères

istologiques ont été retrouvés comme prédictif de réci-ive locale : le stade pT, la taille tumorale maximale et’invasion lymphovasculaire. L’utilisation de ce modèle n’aermis d’observer aucune différence entre le risque de réci-ive locale attendu et observé. Dans ce modèle, l’exérèseomplète d’une petite tumeur (< 3 cm), superficielle (pT1),ien différenciée (G1-G2), sans envahissement lymphovas-ulaire, était associée à un risque de récidive locale de 9,8 %31].

En raison de l’hétérogénéité du groupe des tumeursuperficielles du rectum T1, l’examen anatomopathologiqueéfinitif permet donc d’adopter une stratégie thérapeu-

ique. Il permet de différencier, le sous-groupe des tumeurs

haut risque de récidive, c’est-à-dire ayant des critèresistopronostiques défavorables dont le risque de métastaseanglionnaire est élevé proche de tumeur T2 et celui desumeurs à faible risque de récidive. Actuellement, la sur-eillance est recommandée en cas de tumeur superficielle1sm1 en l’absence d’autres facteurs histopropnostiqueséfavorables (Fig. 3). Les tumeurs T1sm2 constituent unendication limite d’exérèse locale non clairement validée etette indication doit être discutée en réunion de concerta-ion pluridisciplinaire en fonction de l’âge du patient, desomorbidités et du risque opératoire. En pratique, il estecommandé de réaliser une proctectomie complémentaireevant la présence d’un et/ou de plusieurs facteurs histo-ronostiques défavorables, classant la tumeur à haut risquee récidive locorégionale : résection R1, T1sm3, T2, pré-ence d’emboles vasculaires et/ou lymphatiques et faibleifférentiation. Cette exérèse rectale complémentaire doittre est réalisée dans les quatre semaines, permettant’observer des résultats oncologiques comparables à ceuxe l’exérèse rectale première. Une seule étude cas—témoin38] a rapporté des résultats oncologiques similaires dea proctectomie après exérèse locale versus proctectomie’emblée en termes de récidive locale (3 vs 8 %) et de méta-tases à distance (11 vs 13 %). Dans l’expérience de l’équipe

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C. Lartigau et al.

que microchirurgicale. Revue de la littérature.

nt)

Effractionpéritonéale (%)

Fistulerectovaginale (%)

Morbiditéglobale (%)

6 1,4 ND13 1,3 7,79 0,5 14,9

20 ND 219 0,3 10,5

disponible.

e Boulogne [39], la morbidité serait significativement pluslevée (43 vs 8 %). À l’inverse, la chirurgie de rattrapageprès exérèse locale, c’est-à-dire pour récidive tumorale,onne de mauvais résultats puisqu’elle ne peut être réa-isée à visée curative chez deux tiers des malades et quees résultats oncologiques en termes de survie globale sontauvais [40].

uelles perspectives ?

près radiochimiothérapie néoadjuvante, la chance’obtenir une réponse tumorale complète (ypT0) ou sub-omplète (ypT1) varie de 10 à 25 % [41]. Certaines équipesnt proposé une chirurgie d’épargne d’organe aprèséponse complète. En effet, il existe une corrélation entrea réponse tumorale et la réponse ganglionnaire, la radio-hérapie étant capable de stériliser la plupart des ganglionse moins de 7 mm. Si on considère les réponses complètes,e risque d’envahissement ganglionnaire résiduel chez cesatients est proche de 5 %, selon une analyse récente [42].outefois, Tranchant rapporte un taux de 7 % de métastasesanglionnaires résiduelles chez des patients en réponseomplète sur la pièce de proctectomie [43]. Différentestratégies ont été proposées pour la préservation d’organeprès RCT néoadjuvante : la stratégie « wait and see » et’exérèse locale de la cicatrice. L’équipe brésilienne de Sao

aulo a proposé la première une attitude non chirurgicale44]. Huit semaines après la fin de la RCT, des investigationsliniques et radiologiques étaient réalisées afin d’évaluera réponse tumorale. En cas de réponse clinique complète,ne surveillance clinique et endoscopique était proposée.armi 265 patients ayant un cancer du bas rectum traité parCT préopératoire, 71 ont été considérés comme ayant uneéponse clinique complète. Le taux de récidive locale étaite 2,8 % et la survie sans récidive à cinq ans de 92 % [44].a limite de cette stratégie repose essentiellement sur laifficulté d’évaluation de la réponse clinique. En effet,a rectoscopie avec biopsie muqueuse n’est pas capablee confirmer la stérilisation tumorale car les celluleséoplasiques résiduelles persistent dans la musculeuse dans0 % des cas [45]. Par ailleurs, l’imagerie conventionnelleelle que l’EE et l’IRM manque de précision (64—77 %) pouréévaluer le stade tumoral après RCT. L’autre stratégieroposant l’exérèse locale de la cicatrice tumorale chezes bons répondeurs après RCT néoadjuvante, présentelusieurs avantages. Tout d’abord, c’est la seule méthodeui permet de déterminer avec précision le stade tumoralésiduel après le traitement néoadjuvant. Dans l’essai polo-ais, des cellules néoplasiques étaient mises en évidencehez cinq patients sur 13 qui avaient une réponse cliniqueomplète, alors que chez 30 patients qui présentaient un

Exérèse locale du petit cancer du rectum 353

Tumeur du Rectum

Toucher Rec tal Rec toscopie ri gide

écho-endoscopie endorectale IRM scanner thoraco-abdomino -pelvien

Tumeur ≤ 3 cm, Circonférence ≤ 40 %

us Tis et/ ou T1N0

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T1sm2n diffé bols lyi vascu

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Hauteur li mitée (≤ 10 cm en a vna

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DISC

Figure 3. Algorithme décisionnel devant un cancer superficiel du

résidu tumoral macroscopique palpable au toucher rectal, ilétait noté une stérilisation tumorale chez dix patients [46].Ensuite, l’exérèse locale permet également de proposerune stratégie de préservation d’organe à des patients enréponse subcomplète (ypT1) ou presque complète avec debons facteurs histopronostiques. En effet, dans une revuerécente, il a été rapporté un taux de récidive locale de 2 %chez 45 patients traités par exérèse locale pour des tumeursdu bas rectum ypT1 après radiochimiothérapie [47]. Néan-moins, ces résultats encourageants sont à nuancer car ilsproviennent presque exclusivement de la même équipeet ne sont pas retrouvés dans d’autres équipes comme lesouligne la mise au point de Glynne-Jones et Hughes [48].

Actuellement, un essai national multicentrique de phaseIII tente de répondre à la question, en comparant la tumo-rectomie à l’exérèse rectale chez les bons répondeurs aprèsRCT pour cancer T2T3 du bas rectum. Seuls les bons répon-deurs sont inclus dans l’étude et randomisés ; les bonsrépondeurs étant définis par la présence six à huit semainesaprès la fin de la RCT d’une cicatrice non végétante, noninfiltrante, de taille inférieure à 2 cm et sans indurationpariétale.

Il semble au vu de ces données préliminaires qui méritentd’être confirmées que la place de l’exérèse locale pourrait

cm latéralement, 15 cm en arr ière

nsanale le s lé sions < 5 cm e micr ochirurgicale

R0 renciée mph a�ques, ali res

ION EN P

T1sm3, T2 ou

exérèse R1, embols lymph a�qu es ou vasculaires, ou

mal différe nciée

PROCTECTOMIE

um.

être étendue aux patients bons répondeurs après radiochi-miothérapie néoadjuvante.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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