CANCER DU RECTUM - Npdc Cancer_du_rectum (2).pdf · Haut rectum : chirurgie avec exérèse du rectum…

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  • CANCER DU RECTUM

    >> version septembre 2008

  • Rseau Rgional de Cancrologie Onco Nord Pas de Calais

    180 Rue Eugne Avine Parc Eurasant 59120 LOOS

    Tel : 03 20 13 72 10 - Fax : 03 20 86 11 27

    Email : s.lesquerbault@onco-npdc.fr ou info@onco-npdc.fr - Site Internet : www.onco-npdc.fr

    2

    CANCER DU RECTUM

    REFERENTIEL NORD PAS DE CALAIS

    Le Rfrentiel adopt par le groupe de travail de cancrologie digestive est le thsaurus

    Cancer du rectum de la Socit Nationale Franaise de Gastroentrologie.

    Date du rfrentiel adopt : juillet 2007 Date de validation : 18 dcembre 2007 Date dactualisation : septembre 2008

  • 3

    AVERTISSEMENT

    Ce rfrentiel constitue des propositions thrapeutiques qui servent de fondements aux avis mis

    en runion de concertation pluridisciplinaire. Il doit tre apprci sous la responsabilit de

    mdecins dans le respect des principes dontologiques dindpendance et dexercice personnel de

    la mdecine conformment larticle 64 du code de dontologie mdicale, et en fonction de ltat

    pathologique du patient.

    Ce rfrentiel a t labor par des professionnels de sant sur base de leur expertise, de ltat des

    connaissances scientifiques au moment de leur laboration. Ainsi, il ne peut tre exclu quau

    moment de leur consultation pour la pratique mdicale quotidienne, les donnes mises a

    disposition soient incompltes, inexactes ou obsoltes. Il revient aux professionnels de sant de

    dterminer et de dcider, sous leur responsabilit, de faire ou non application des rfrentiels.

    Conformment la circulaire du 22 fvrier 2005 relative lorganisation des soins en

    cancrologie, lorsque le praticien propose au patient de ne pas appliquer lavis de la RCP mais

    de recourir a un autre traitement, il doit pouvoir le justifier et il est ncessaire de le mentionner

    dans le dossier .

    Article 64 (article r.4127-64 du code de la sant publique)

    Lorsque plusieurs mdecins collaborent l'examen ou au traitement d'un malade, ils doivent se

    tenir mutuellement informs ; chacun des praticiens assume ses responsabilits personnelles et

    veille l'information du malade.

    Chacun des mdecins peut librement refuser de prter son concours, ou le retirer, condition de

    ne pas nuire au malade et d'en avertir ses confrres.

    REMERCIEMENTS

    Nous remercions chaleureusement les professionnels de sant davoir contribu au travail de ce

    rfrentiel rgional et la Socit Nationale Franaise de Gastrntrologie pour sa mise

    disposition des recommandations nationales comme base de travail.

  • Rseau Rgional de Cancrologie Onco Nord Pas de Calais

    Cancer du Rectum septembre 2008

    4

    SSOOMMMMAAIIRREE

    1. GROUPE DE TRAVAIL .................................................................. 6

    2. SYNTHESE ....................................................................................... 7-9

    3. CANCER DU RECTUM ................................................................. 10 - 23 3.1. Introduction 10

    3.2. Classifications 10 3.2.1. Classification anatomique 10

    3.2.2. Classification anatomopathologique 10

    3.3. Explorations prthrapeutiques 11 - 12

    3.4. Critres doprabilit et de rscabilit 12 - 13 3.4.1. Oprabilit 12

    3.4.2. Rscabilit 12-13

    3.5. Traitement 13 - 20 3.5.1. Mthodes 13-16

    3.5.2. Stratgie 16-19

    3.5.3. Quel traitement de la tumeur primitive en cas de mtastases 19-20

    synchrones non rscables ?

    3.6. Surveillance post-thrapeutique 21-22 3.6.1. Les moyens diagnostiques disponibles : 21

    3.6.2. Stratgie de surveillance 21-22

    3.7. Traitement des rcidives loco-rgionales 22

    3.8. Annexe 1 : Classification OMS des cancers du rectum 23 Proposition Rgionale 6

    3.9. Annexe 2 : Synthse Mthodologie (SOR) 23

    4. PROPOSITIONS REGIONALES NORD PAS DE CALAIS....... 24 - 25

    5. REFERENCES SCIENTIFIQUES ................................................ 26 - 28

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    5

    6. ANNEXES ......................................................................................... 29 - 43

    Annexe I : Extrait du point 3.2.2. Recherche de Prdisposition gntique 29

    du cancer du colon non mtastatique page 7

    Annexe II : Fiche anatomopathologie rectum 30-31

    Annexe A : Collge Digestif 32-35

    Annexe B : Collge Anapath 36-37

    Annexe C : Collge Imagerie 38-40

    Annexe D : Collge Oncologie 41-42

    Annexe E : Collge Pharmacie (Groupe de relecture) 43

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    6

    11.. GGRROOUUPPEE DDEE TTRRAAVVAAIILL

    Coordinateur : J-P. TRIBOULET, Chirurgie Digestive et Gnrale, C.H.R.U, Lille

    A. ADENIS, Oncologie Mdicale, C.O.L, Lille

    C. ASSILA, Chirurgie Gnrale, C.H, Seclin

    E. BELGUEDJ, Radio-diagnostic, Clinique Radiologique du Pont St Vaast, Lille

    P-Y. BUGNON, Chirurgie Gnrale, Polyclinique, Hnin-Beaumont

    F. CACCIAPALLE, Chirurgie Viscrale, CH.R De St Omer Site Helfaut, Saint-Omer

    P. CATALA, Gastro-Entrologie-Hpatologie, C.H Germont Et Gauthier, Beuvry

    S. CATTAN, Gastro-Entrologie-Hpatologie, C.H.R.U, Lille

    J-Y. CHARBONNIER, Chirurgie Gnrale, C.H, Fourmies

    J. CHARNEAU, Gastro-Entrologie-Hpatologie, C.H, Boulogne-Sur-Mer

    J-F. CRINQUETTE, Gastro-Entrologie, Lille

    A. DABROWSKI, Chirurgie Viscrale, C.H, Seclin

    T. DAVION, Gastro-Entrologie-Hpatologie, C.H, Lens

    A. DELZENNE, Chirurgie Gnrale, Clinique Mdico-chirurgicale, Bruay-La-Buissire

    B. DESROUSSEAUX, Chirurgie Gnrale, G.H.I.C.L, Lomme

    G. DESSEAUX, Gastro-Entrologie-Hpatologie, Hpital Provo, Roubaix

    S. DHARANCY, Gastro-Entrologie-Hpatologie, C.H.R.U, Lille

    S. DOMINGUEZ, Gastro-Entrologie-Hpatologie, C.O.L, Lille

    T. DUGUE, Chirurgie Gnrale, C.H Saint Philibert, Lille

    G. GOEGEBEUR, Gastro-Entrologie-Hpatologie, C.H, Seclin

    R. HAMMI, Gastro-Entrologie, C.H, Cambrai

    M. HEBBAR, Oncologie Mdicale, C.H.R.U, Lille

    G. HECQUET-POUDONSON, Gastro-Entrologie-Hpatologie, Clinique Chirurgicale Saint

    Roch, Roncq

    E. JANICKI, Gastro-Entrologie-Hpatologie, C.H, Arras

    O. KLEIN, Gastro-Entrologie, Valenciennes

    H. LEROI, Gastro-Entrologie-Hpatologie, Maubeuge

    E. LORIDAN, Chirurgie Gnrale, Saint tienne au Mont

    P. MARTIN, Oncologie Radiothrapie, Lille

    P. MATHURIN, Gastro-Entrologie-Hpatologie, C.H.R.U, Lille

    Z. MERAD-BOUDIA, Oncologie Mdicale, C.H, Boulogne Sur Mer

    X. MIRABEL, Oncologie Radiothrapie, C.O.L, Lille

    C. PLANE, Gastro-Entrologie-Hpatologie, C.H. Germont Et Gauthier, Beuvry

    F-R. PRUVOT, Chirurgie Digestive, C.H.R.U, Lille

    E. RAD, Oncologie Mdicale, Hpital Provo, Roubaix

    H. RHLIOUCH, Oncologie Radiothrapie, Arras

    D. ROUMILHAC, Chirurgie Viscrale, Hpital Provo, Roubaix

    J-E. TECHER, Chirurgie Viscrale, C.H, Calais

    P. TIRY, Chirurgie Digestive, Clinique Chirurgicale, Saint-Omer

    S. TRUANT, Chirurgie Gnrale, C.H.R.U, Lille

    E. VAILLANT, Gastro-Entrologie-Hpatologie, Lille

    P. VERMEULEN, Oncologie Hmatologie, C.H Sambre Avesnois, Maubeuge

    D. WOELFFLE, Chirurgie Gnrale, Clinique Tessier, Valenciennes

    A. ZAHREDINE, Chirurgie Gnrale, C.H, Boulogne-Sur-Mer

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    22.. SSYYNNTTHHEESSEE

    BILAN INITIAL

    - Antcdents personnels et familiaux. - Toucher rectal, rectoscopie avec biopsies, recherche de prdisposition gntiques

    (ANNEXE I) et dtermination de la distance infrieure de la tumeur la marge anale et

    au bord suprieur du sphincter.

    - Echo endoscopie rectale plus volontiers pour les tumeurs localises ou superficielles. - IRM pelvienne pour les grosses tumeurs suspectes d'tre T3 ou T4 dont la rscabilit

    R0 n'est pas certaine l'issue des explorations prcdentes.

    - Scanner thoraco abdomino pelvien la recherche de mtastases hpatiques ou pulmonaires.

    - Coloscopie totale la recherche de lsions associes.

    L'intrt du dosage de 1'A.C.E. ne fait pas l'objet d'un consensus.

    Consultation chirurgicale avant tout traitement.

    Examens optionnels :

    - lavement baryt avec clichs de profil, cystoscopie si tumeur antrieure, TEP si dcouverte de mtastases oprables.

    STRATEGIE THERAPEUTIQUE

    La stratgie thrapeutique dpend du classement de la tumeur par l'choendoscopie ou par l'IRM

    et du stade aprs bilan complet, elle est systmatiquement dcide en Runion de Concertation

    Pluridisciplinaire.

    Tumeurs T1 N0 M0 Rfrence :

    Rsection antrieure du rectum avec conservation sphinctrienne

    Alternatives :

    - Amputation abdomino-prinale : elle doit tre exceptionnelle. - Exrse locale chirurgicale pour les lsions T1N0 selon les critres prcis morphologiques

    et histologiques.

    - Exrse endoscopique ou radiothrapie de contact si uT1m ou sm1.

    Tumeurs T2 N0 M0 Rfrence :

    Rsection antrieure du rectum.

    En cas de classement pTNM suprieur T2 et/ou N+, ncessit d'un traitement post-opratoire

    par radiochimiothrapie.

    Alternatives :

    L'amputation abdomino-prinale doit tre exceptionnelle.

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    Tumeurs T3 N0 et de T l T3 N+

    1) Traitement propratoire et chirurgie

    Rfrences :

    Haut rectum : chirurgie avec exrse du rectum et du msorectum jusqu' 5 centimtres

    sous le ple infrieur de la tumeur sans traitement propratoire.

    Moyen rectum : chirurgie avec exrse complte du msorectum prcde de

    radiochimiothrapie.

    Bas rectum : chirurgie avec exrse complte du msorectum prcde de

    chimioradiothrapie.

    Le traitement post-opratoire dpend de l'analyse de la pice opratoire et du traitement reu en

    pr-opratoire

    Alternatives :

    Pour le moyen rectum, sous certaines conditions, possibilit d'une radiothrapie propratoire

    seule ou voire d'une chirurgie seule.

    2) Traitement post-opratoire

    a) si le patient a reu une radio chimiothrapie ou radiothrapie propratoire

    Rfrence :

    Si les ganglions ne sont pas envahis (tumeur ypT1-3, N0) pas de traitement postopratoire.

    Alternatives :

    En cas d'envahissement ganglionnaire, sont discutes l'abstention thrapeutique et la

    chimiothrapie post-opratoire.

    Chimiothrapie postopratoire : En cas d'exrse RI ou R2, une chimiothrapie postopratoire est

    recommande

    b) Si le patient n'a pas reu de radiochimiothrapie ou radiothrapie propratoire :

    Rfrence :

    En labsence d'envahissement ganglionnaire, pas de traitement post-opratoire.

    En cas d'envahissement ganglionnaire, radiochimiothrapie postopratoire ainsi qu'en cas

    d'exrse R1 ou R2

    PROPOSITION REGIONALE 3

    3) Tumeurs T4, tumeurs T3 dont la rsection R0 est incertaine, M0.

    Elles correspondent des tumeurs T4 et des tumeurs T3 ayant une marge latrale infrieure ou

    gale 1 millimtre en IRM circonfrentielle.

    Rfrences :

    - Radiothrapie 45 grays en 5 semaines et chimiothrapie concomitante puis tentative d'exrse en bloc.

    - Exrse largie mutilante discute au cas par cas si une rsection R0 est espre. - Si l'exrse est impossible, la radiothrapie est poursuivie jusqu' 60 grays plus ou moins

    associe une colostomie d'amont si ncessaire.

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    - En cas d'exrse R1 ou R2 : traitement post-opratoire : radiochimiothrapie si il n'y a pas eu de traitement propratoire, chimiothrapie post-opratoire si un traitement no

    adjuvant a t reu par le patient.

    TRAITEMENT DE LA TUMEUR PRIMITIVE EN CAS DE METASTASES

    SYNCHRONES NON RESECABLES

    Le pronostic repose le plus souvent sur l'volutivit des mtastases et la chimiothrapie

    systmique prime sur le primitif rectal. Mais la rsection de ce primitif rectal ainsi que des

    mtastases peut devenir possible aprs traitement mdical.

    1) En cas de tumeur rectale symptomatique,

    Alternatives :

    a) Radiothrapie propratoire courte puis chirurgie puis chimiothrapie

    Puis 4 8 semaines plus tard, radiochimiothrapie puis poursuite de la chimiothrapie, exrse de

    la tumeur rectale et des mtastases discute en RCP en cas de rponse.

    b) Exrse plus ou moins mise en place d'un cathter de chimiothrapie intra artrielle

    hpatique en cas de mtastases hpatiques isoles puis chimiothrapie

    c) En cas d'volution stnosante, prothse endoscopique (sous certaines conditions) ou

    colostomie, plasma argon ou laser en cas d'hmorragie, puis radiochimiothrapie puis

    chimiothrapie.

    2) En cas de tumeur rectale non symptomatique

    Rfrences :

    Radio chimiothrapie. Bilan volutif 2 mois plus tard

    3) En cas de mtastases symptomatiques

    Rfrences : Chimiothrapie

    SURVEILLANCE POST-THERAPEUTIQUE

    Elle n'a d'intrt que pour les patients capables de supporter une rintervention ou chimiothrapie.

    Elle est base sur l'examen clinique, l'chographie hpatique, la radio de thorax comme

    rfrences des frquences diffrentes selon le stade histopathologique de la tumeur. Le dosage

    de lACE trimestriel est optionnel (Alternative).

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    10

    33.. CCAANNCCEERR DDUU RREECCTTUUMM

    3.1. Introduction Ce texte est consacr aux adnocarcinomes du rectum, cancers primitifs du rectum de loin les plus

    frquents. Les tumeurs endocrines et les lymphomes digestifs sont lobjet dautres chapitres de ce

    thsaurus. L'incidence des cancers du rectum est de 15 000 nouveaux cas par an en France. Tous

    stades confondus, la probabilit de survie 5 ans est denviron 50%. Ce cancer expose non

    seulement une diffusion mtastatique (hpatique et pulmonaire), mais aussi des rcidives

    locales trs pnibles et gnralement non rscables. Son traitement repose sur la rsection

    chirurgicale, souvent associe une radiothrapie propratoire et une chimiothrapie soit

    propratoire concomitante lirradiation, soit postopratoire. Les traitements associs la

    chirurgie exposant le patient un surcrot de squelles fonctionnelles et des complications, la

    dcision de la stratgie thrapeutique adapte chaque patient ncessite un bilan prthrapeutique

    spcialis, un examen clinique par un chirurgien, puis une discussion en runion de concertation

    pluridisciplinaire (RCP) associant gastroentrologues, chirurgiens, radiothrapeutes,

    chimiothrapeutes, radiologues et anatomopathologistes. La qualit de l'exrse chirurgicale et la

    qualit de la radiothrapie sont des facteurs primordiaux de la russite thrapeutique, sur le plan

    vital et sur le plan fonctionnel.

    3.2. Classifications 3.2.1 - Classification anatomique Les examens les plus fiables pour diffrencier les diffrents tages du rectum sont la rectoscopie

    rigide, le clich de profil rectal d'une opacification baryte et l'examen TDM avec opacification

    rectale. Les distances sont talonnes par rapport la marge anale ou non.

    bas rectum : 0 5 cm ou mieux < 2 cm du bord suprieur du sphincter

    moyen rectum : 5 10 cm ou mieux 2 7 cm du bord suprieur du sphincter

    haut rectum : 10 15 cm ou mieux plus de 7 cm du bord suprieur du sphincter

    clon : >15 cm ou au dessus du corps de la 3e vertbre sacre.

    3.2.2 - Classification anatomo-pathologique La classification actuellement en vigueur (Annexe I) est celle de l'UICC (TNM), 6me dition

    (2002).

    Lexamen dau moins 12 ganglions rgionaux est ncessaire lvaluation correcte du statut

    ganglionnaire. Si ce nombre nest pas atteint, la pice doit...