Journal de Chirurgie Viscrale (2015) 152, 2230

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

MISE AU POINT

Stratgie chirurgicale pour les cancers dubas rectum

Surgical strategy for low rectal cancers

F. Dumont , A. Mariani, D. Elias, D. Gor

Dpartement de chirurgie oncologique, institut Gustave-Roussy, 114, rue douard-Vaillant,94805 Villejuif cedex, France

Disponible sur Internet le 20 novembre 2014

MOTS CLSMise au point ;Cancer ;Bas rectum ;Rsectionintersphinctrienne ;Colostomie prinale

Rsum La chirurgie du cancer du bas rectum a deux impratifs ; obtenir des marges saines etlimiter les squelles fonctionnelles. La prservation ou non du sphincter est donc au centre duchoix thrapeutique. Des marges histologiques saines distales et circonfrentielles de plus de1 mm assurent un rsultat oncologique correct. Ces marges dpendent du stade TNM, du sigede la tumeur, de la rponse la radiochimiothrapie et du type de chirurgie. La techniquede rsection intersphinctrienne utilise ces marges troites pour conserver le sphincter. Cettetechnique obtient des rsultats oncologiques satisfaisants, un taux de marge circonfrentielleenvahie de 5 11 % et permet une bonne continence chez la moiti des patients. Lamputation

KEYWORDSClinical update;Cancer;

DOI de larticle or Ne pas utiliser, po

en utilisant le DOI ci Auteur correspon

Adresse e-mail :

http://dx.doi.org/101878-786X/ 2014 Pabdomino-prinale extra-lvatorienne offre des rsultats oncologiques galement correctsmais impose une stomie dnitive. Cette stomie dnitive altre plusieurs domaines de laqualit de vie lorsquelle est place au niveau abdominal classique mais pas lorsquelle estplace au niveau prinal. 2014 Publie par Elsevier Masson SAS.

Summary The two goals of surgery for lower rectal cancer surgery are to obtain clearcurative margins and to limit post-surgical functional disorders. The question of whetheror not to preserve the anal sphincter lies at the center of the therapeutic choice. Histologically

iginal : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2014.10.005.ur citation, la rfrence francaise de cet article, mais celle de larticle original paru dans le Journal of Visceral Surgery,-dessus.dant.fredericdumont3108@yahoo.fr (F. Dumont).

.1016/j.jchirv.2014.09.008ublie par Elsevier Masson SAS.

Stratgie chirurgicale pour les cancers du bas rectum 23

Low rectum;Intersphinctericresection;Perineal colostomy

tumor-free distal and circumferential margins of > 1 mm allow a favorable oncologic outcome.Whether such margins can be obtained depends of TNM staging, tumor location, response tochemoradiotherapy and type of surgical procedure. The technique of intersphincteric resec-tion relies on these narrow margins to spare the sphincter. This procedure provides satisfactoryoncologic outcome with a rate of circumferential margin involvement ranging from 5% to 11%while good continence is maintained in half of the patients. The extralevator abdominoperi-neal resection provides good oncologic results, however this procedure requires a permanentcolostomy. A permanent colostomy alters several domains of quality of life when located at theclassical abdominal site but not when brought out at the perineal site as a perineal colostomy. 2014 Published by Elsevier Masson SAS.

Introduction

Ces dernires annes, le pronostic des cancers du rec-tum sest amlior. Lassociation dune radiochimiothrapie(RtCt) noadjuvante et dune exrse totale du msorec-tum (TME) a diminu le taux de rcidive locale de 30 % 8 %[13]. La survie globale (SG) et sans rcidive (SSR) 5 ans estdenviron 70 % et 55 % [13]. Malgr dimportants progrsoncologiques, les squelles fonctionnelles aprs traitementcurateur des cancers du rectum restent importantes [4]. Lescancers du bas resphinctrien nceune squelle spciabdomino-prinacales [5,6] repouiliaque dnitive. mier lieu sur lobtdes marges sainerisque de rcidivesionnel est de minchirurgie.

Le but de cettniques opratoirestratgies chirurgilexception des pr

Rappel danarectum

Anatomiquement,distingue du resteprogressivement prectum corresponddu bord suprieurdessus de la marge

Appareil sphin

Le sphincter intermtres de la couch(Fig. 1). Il est paichtre. Lextrmitenviron 1 cm souscontinence est unreprsente une bataire de selles et d

Le sphincter continus. Les fai

muscle lvateur de lanus. Lespace intersphinctriensparant les sphincters interne et externe est clivablechirurgicalement et est constitu de tissu conjonctif pro-longeant la couche musculeuse longitudinale du rectum[9,10].

Repres anatomiques cliniques

Le toucher rectal (TR) est un examen fondamental danses tumeurs du bas rectum.prieur du sphincter, bien palpable au TR,

faisceau puborectal appartenant au musclelanus (Fig. 1). La distance tumeur-ple sup-cter au TR est une information majeure pourstratgie chirurgicale par rapport la conser-rienne.

tumeur-marge anale au TR est moins able.ngueur du canal anal peut varier de 3 5 cm [9]met pas destimer correctement les rapportsc lappareil sphinctrien.ectine est un repre visuel utilisable envia un rectoscope ou en peropratoire. Lae se situe dans ltroit espace intracana-1 2 cm [9,10] sous le ple suprieur du

atomuchen. 5terne

ano-ctum par leur proximit avec lappareilssitent parfois son sacrice et exposent que : la stomie iliaque aprs amputationle (AAP). Plusieurs techniques chirurgi-ssent les indications dAAP avec stomieLe choix dune technique repose en pre-ention dune rsection complte R0 avecs car elle seule est garante dun faible

tumorale [7]. Le second critre dci-imiser les squelles fonctionnelles de la

e mise au point est de prciser les tech-s et leurs indications, et ainsi dnir lescales pour les cancers du bas rectum, ocdures palliatives.

tomie chirurgicale du bas

le bas rectum na pas de dnition et se du rectum par un msorectum safnantuis disparaissant. Par convention, le bas

aux 2 premiers cm de rectum au-dessus du sphincter ou aux 5 premiers cm au-

anale [8].

ctrien

ne reprsente les 2,5 4 derniers centi-e musculaire interne circulaire du rectums de 2 5 mm [9,10] et est de couleur blan- terminale du sphincter interne se situe

la ligne pectine [10]. Son rle dans lae augmentation du tonus de repos [11] etrrire naturelle contre la perte involon-e gaz [10].externe est constitu de 3 faisceauxsceaux profonds se prolongent par le

lvaluation dLe ple su

correspond aulvateur de rieur du sphindcider de la vation sphinct

La distanceEn effet, la loce qui ne pertumoraux ave

La ligne pconsultation ligne pectinlaire et est sphincter.

Figure 1. Ancirculaire 2. Cointersphinctrie6. Sphincter exlanus. 8. Ligneie du bas rectum et du canal anal. 1. Couche longitudinale. 3. Sphincter interne. 4. Espace. Sphincter externe (faisceau supercielle).

(faisceau profond). 7 : muscle lvateur derectale. 9. Ligne pectine.

24 F. Dumont et al.

Figure 2. IRM pelvienne en coupe axiale en pondration T2.1. Muqueuse. 2. Sousexterne.

Repres anatorsonance mag

LIRM du bas rectude coupe et opacrapports de la tumEn squence T2, muqueuse en hypele muscle lvateupar lespace intersEn squence T1 etter interne est biennettement que po

Aprs valuatiotion des tumeurs dauteurs. La classi4 types de tumeuret latrale (Fig. 3)tingue 4 degrs d une tumeur conpas le bord externpond une tumeusans envahissemen3 correspond uneterien et se trouvade lanus et le stadexterne avec ou sa

Techniques dbas rectum

Techniques de

Une dissection coest ralise jusquanatomiques du

chirurgicales diffrentes pour augmenter les marges dersection (Fig. 3) : a nastomose colo-sus-anale. Une pince mcanique

linaire descendu par voie abdominale est trop large pourpermettre un agrafage au niveau de la ligne pectine.Une anastomose colo-sus-anale mcanique laisse donc enplace environ 1 2 cm de muqueuse de type rectal ;

anastomose colo-anale (ACA). Par voie endo-anale, unersection complmentaire muqueuse dbutant au niveaude la ligne pectine permet de rsquer la totalitde la muqueuse de type rectal et permet une margedistale supplmentaire de 1 2 cm par rapport lanastomose colo-sus-anale. LACA est ralise manuel-lement et conserve le sphincter externe et interne ;

rsection intersphinctrienne (RIS) partielle. Par voieendo-anale, une incision au niveau de la ligne pectine dela muqueuse puis du muscle sphincter interne emporte 2 5 mm de marge latrale supplmentaire par rapport lanastomose colo-anale ;

RIS complte. Lincision muqueuse dbute environ 1 cmsous la ligne pectine (Fig. 3) [13]. Lextrmit infrieuredu sphincter est palpe et lespace intersphinctriense dissque sans difcult. Cette intervention offre unemarge distale supplmentaire denviron 1 cm par rapport

tielle.

de ab

dAAltesectdissectumus. de srouvie eajetni

au pre stoassuprinire

gre. La

muns cnneade Mions aire dicu

nco

RIS-muqueuse. 3. Sphincter interne. 4. Sphincter

miques en imagerie parntique (IRM)

m requiert une technique rigoureuse (axeication) pour une analyse correcte deseur avec lappareil sphinctrien (Fig. 2).la muqueuse est en hyposignal, la sous-rsignal. Le sphincter interne, externe etr de lanus sont en hyposignal et sparphinctrien qui est en hypersignal (Fig. 2).

aprs injection de Gadolinium, le sphinc- visible car lhypersignal se rehausse plus

ur le sphincter externe [12].n de lextension locale, une classica-u bas rectum a t propos par certainscation de Rullier et al. [13] distingues du bas rectum selon lextension distale. La classication de Gina Brown [14] dis-extension latrale. Le stade 1 correspondne la paroi rectale et natteignante de la musculeuse. Le stade 2 corres-r envahissant la musculeuse en totalitt de lespace intersphinctrien. Le stade

tumeur envahissant le plan intersphinc-nt moins de 1 mm du muscle lvateure 4 une tumeur envahissant le sphincterns envahissement des organes adjacents.

e rsection dun cancer du

prservation sphinctrienne

la RIS par

Technique amputation

La technique exrse comppelvien. La ret arrter la moyen-bas revateur de lanest dsinsr dissection ret

La colostomminal via un trabdominale dCP est placeantrieure duen vitant unpermettent d colostomie

fon muscularsqu. Cedescendantde lanneaudes irrigatioment de la

technique des irrigatlintermditaille appen

Rsultats otechniques

Les ACA et lesmplte du msorectum et du rectumau planch pelvien [13]. Les contraintesbas rectum ncessitent des techniques

[20] avec un taux[11,20], des taux (MRC) positive de denviron 85 % [20sacrice sphinctrien oudomino-prinale (AAP)

P extra-lvatorienne [15] effectue une du msorectum le long du fascia endo-ion doit viter la dissection en cne [16]ction pelvienne au niveau de la jonction, et ne doit pas atteindre le muscle l-Par voie prinale, le muscle levator anies attaches osseuses leur origine et lae le plan initi dans le pelvis.st classiquement place au niveau abdo-

sous-pritonal. Lalternative la stomietive est la colostomie prinale (CP). La

niveau de lancien anus, sur la moitiine prservant ainsi le schma corporelmie abdominale. Diffrentes techniquesrer une continence :ale pseudocontinente (Fig. 4) : un gref-

lisse de 810 cm est prlev sur le clonffon encercle la partie terminale du cloncontinence est assure par la fermeturesculaire lisse [17,18]. La pression positiveoliques rtrogrades entrane un relache-u musculaire ;alone : la continence est assure parcoliques antrogrades effectues par

dun orice stomial abdominal de petitelaire ou ilal [19].

logiques des diffrentes

ont des rsultats oncologiques similaires de rcidive locale variant de 5 11 %de marge de rsection circonfrentielle0 11 % [11] et une survie globale 5 ans].

Stratgie chirurgicale pour les cancers du bas rectum 25

Figure 3. Classication des tumeurs du bas rectum daprs Rullier et al. [13].

En comparaison avec les techniques de conservationsphinctrienne, les AAP ont des rsultats oncologiques inf-rieurs [16,2123]. Ces rsultats peuvent sexpliquer par unbiais de slection des patients [23,24] (AAP pour les stadesles plus avancs) et/ou par la technique elle-mme [16,21].Les techniques dAAP plus rcentes ralisant une rsec-tion cylindrique ou extra-lvatorienne laissent les bresmuculaires du releveur de lanus sur la pice opratoire,augmentant ainsi les marges latrales [2527] et diminuentle risque de perforation tumorale [25]. Aprs AAP extra-lvatoriennes, les taux de MRC positive varient de 0

Figure 4. Manchon musculeux encerclant le clon 3 cm au-dessusde lextrmit colique qui sera descendu au niveau prinal.

15 % [23,2528] e[23,28].

Rsection onsaines

Une rsection onpremier lieu sur lrentielle saines. Cfaible risque de r

Marge de rse

Les cancers du rerale sous la tumeCette extension sdans la sous-muquet est constituesous-muqueuse soextension dpasse[29,31,33,34]. Undonc sufsante etbnce de survietions existent. AinRtCt noadjuvantintramural au delde 0 % au del de de ces critres, leest nul [33,34,37]de survie sans rcayant une marge dt le taux de rcidive locale de 5 15 %

cologique : rgles des marges

cologiquement satisfaisante repose enobtention de marges distale et circonf-ette rsection R0 est la seule garante duncidive tumorale [7].

ction distale

ctum prsentent une extension intramu-ur dans prs de 10 % des cas [2932].effectuent dix fois plus frquemmenteuse que dans la musculeuse propre [33]

soit par une prolongation tumorale[33]it par des embols tumoraux [31]. Cette

rarement les 1 cm (0 6 % des cas)e marge de rsection distale de 1 cm est

une marge suprieure napporte aucun

sans rcidive [35,36]. Quelques excep-si, les tumeurs T4 [37] ou N+ [32,33] sanse [31,37] ont un risque denvahissement de 1 cm de 4 7 % des cas et proche2 cm [31,33,37]. linverse, en labsence

risque denvahissement au del de 1 cm et le risque de rcidive locale [34,35] etidive [34] est similaire entre les patientsistale de plus ou de moins un cm [34,35].

26 F. Dumont et al.

Lenvahissement des marges distales des tumeurs locale-ment avances rpondant peu ou pas la RtCt noadjuvanteest inconnu. La mesure de la marge distale doit tre effec-tue in vivo ou sur pice pingle immdiatement aprslexrse [31,33,37] car la xation au formol de la pice op-ratoire induit une rtraction tissulaire diminuant la margedistale de moiti [38].

Marge de rsection circonfrentielle (MRC)

Une MRC est considre envahie si elle est infrieure ougale 1 mm [8]. La MRC est un facteur pronostique majeurdes cancers du rectum. La survie sans rcidive locale [39,40]ou distance [40] est corrle la valeur de la MRC. Le tauxde rcidive locale est de 6 % [40,41] pour une MRC sup-rieure 1 mm et de 20 % [40,41] pour une MRC de moinsde 1 mm. La MRC correspond la distance la plus courteentre le bord externe tumoral (continu ou non la tumeur)et le fascia msorectal [42]. Au niveau du trs bas rectumle msorectum disparat et le plan latral de rsection cor-respond aux diffrents plans du muscle releveurs de lanus[24,25]. Ainsi en cas de chirurgie de prservation sphinct-rienne, la marge radiaire correspond la sro-musculeuserectale et au sphincter interne. En cas de chirurgie dAAP,la marge radiaire est constitu du sphincter externe et dumuscle lvateur d

Plusieurs palimportance de lpris en compte pavec une AAP ouune RIS. Les factla marge radiairerectale au TR et lapectine. Une rpvante reprsente la MRC [21] en mula survie sans rciun taux de rcidichirurgie de consenon rpondeuses

La xation tumcas [45,46]. Une envahissement dule risque denvahirsection non cura

La hauteur tumest galement corde lespace intersp[31] a montr danque lenvahissemede 10 % 49 % seloanal.

Marges de rselimagerie pr

Limagerie propsont les imageriesging local [42]. LIefcacit de prsspcicit de 94 %vante longue et lles performances la MRC est mal 20 37 % des caslement les perfor

Limagerie prthrapeutique estime mal la MRC car neprend pas en compte la rduction du volume tumorale etdonc laugmentation des marges, induites par la RtCt. Lesvaleurs prdictives positives et ngatives denvahissementdes marges de lIRM et de lEE prthrapeutiques sont res-pectivement de 5472 % et 94100 % [46,53]. Les erreurssont donc principalement des surestimations sexpliquantpar les bonnes rponses la RtCt prsentes dans 6070 % descas [5456] alors que les progressions sont exceptionnelles[54]. Aprs RtCt longue, les performances de limageriepost-RtCt sont galement limites pour dterminer la pro-fondeur dinvasion tumorale, aussi bien pour lIRM [56,57]que lEE [5759]. LIRM se trompe sur la MRC dans prs 25 %[52,56] des cas et ne russit plus discriminer les tumeursT4 [58]. Ces erreurs sont principalement des surestimations,car lIRM diffrencie mal le rsidu tumoral de la brosepost-radique [46].

Marges de rsection : Impact du traitementnoadjuvant

Une rcente mta-analyse [60] na pas objectiv de dif-frence dans le taux de conservation sphinctrienne selonlutilisation ou non dune RtCt propratoire. Cependant,la majorit des tudes incluses navaient pas pour objectif

nsernt lese

traitt en iquetiqu

la tse la

bergramuent ]. Lense a

once r

0 rgicat (3sion62,6nts aropnserropdom

vie

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vieconslusient f

des han dans ctioe lanus (Fig. 1).ramtres propratoires prdisentinvasion tumorale latrale et doivent treour choisir une marge radiaire tendue

une marge radiaire plus troite aveceurs lis au risque denvahissement de

sont la rponse la RtCt, la xation hauteur tumorale par rapport la ligneonse faible ou nulle la RtCt noadju-le principal facteur denvahissement deltipliant le risque par 9 [21] et est li dive [43]. Ltude de Rengan a rapportve locale majeur de 67 % 10 ans aprsrvation sphinctrienne sur des tumeurs

la RtCt [44].orale au TR est prsente jusqu 20 % destumeur xe est souvent associe unn organe de voisinage (T4) et augmentessement de la marge radiaire [18] et detive [47,48].orale par rapport la ligne pectine

rle au risque denvahissement tumoralhinctrien [31,49]. Ltude de Shirouzous les cancers du bas rectum non irradis,nt de lespace intersphinctrien passaitn que la tumeur envahisse ou non le canal

ction : valuation paropratoire

ratoire par IRM et choendoscopie (EE) de rfrence dans lvaluation du sta-RM prdit correctement la MRC avec une

de 90 %, une sensibilit de 77 % et une [46,50]. Cependant, une RtCt noadju-e sige bas du cancer rectal diminuentde limagerie. En cas de RtCt longue,value par lIRM prthrapeutique dans

[47,51,52]. La RtCt longue limite ga-mances de lEE prthrapeutique [53].

principal la cotre uniquemenitivement pola rponse augiques plaidenet de la technpost-thrapeution initiale depost-RtCt laisproximit destumorales intnelles et restpost-RtCt [30cal la rpobons rsultatsde la MRC et d3 10 % et dele geste chirutaux importanmalgr lincludune AAP [1,sant les patieRtCt longue pun taux de cogroupe RtCt pAAP avant ran

Qualit de

Impact du

La qualit dechirurgies de Cependant, pde vie diffrestomie iliaquetions des tchcorporelle. Esont limits dde loisirs (fonvation sphinctrienne et ce rsultat peut reet dune indication chirurgicale d-au staging initial et ne sadaptant pas ement [60]. Plusieurs arguments oncolo-faveur de dcider des marges de rsection

opratoire en fonction du rsidu tumorale et non pas en fonction de la prsenta-umeur avant RtCt. La diminution tumorale

maladie microscopique pritumorale es de la tumeur [30]. Ainsi les extensionsrales aprs RtCt deviennent exception-toujours moins de 1 cm de la tumeurs tudes ayant adapt le geste chirurgi-u traitement par RtCt [2,61,62] ont deologiques avec des taux denvahissementcidives locales variant respectivement de10 % [1,2,61,62]. Les sries ayant adaptl la rponse la RtCt permettent un9 % 85 %) de conservation sphinctrien

de tumeurs qui, avant RtCt, relevaient3]. Ltude de Sauer [1] et al. randomi-tteints dun cancer du rectum entre uneratoire versus postopratoire a rapportvation sphinctrienne suprieur dans leratoire pour les patients relevant duneisation (39 % vs 19 %, p = 0,004).

et rsultats fonctionnels

tomie abdominale dnitive

globale est quasi similaire entre leservation sphinctrienne ou non [64,65].urs domaines spciques de la qualitrquemment selon le geste ralis. Unenitive a une tendance altrer les fonc-bituelles, physiques, sexuelles et limageautres termes les patients avec stomieleur travail quotidien et leurs activitsn des tches habituelles) [6467]. Ils se

Stratgie chirurgicale pour les cancers du bas rectum 27

sentent moins attirants (image corporelle) [6567], sontplus fatigus (fonction physique) [6467] et ont davantagede troubles sexuels [6467]. Ces troubles ne samliorentpas avec le temps [65]. Cependant, les patients avec AAPnont pas les frquents troubles fonctionnels des chirurgiesconservatrices [4,65] ce qui leur assure parfois une meilleurestabilit motionnelle [61]. Les stomies abdominales d-nitives sont donc dltres uniquement sur des domainesspciques de la qualit de vie et le choix dune chirurgiede conservation sphinctrienne ou non ne doit pas dpendreuniquement du sentiment prconcu du patient et/ou du chi-rurgien quune conservation sphinctrienne est prfrablepour la qualit de vie [64]. Le choix fonctionnel de la pro-cdure doit sadapter au patient et aux domaines de saqualit vie quil estime prdominants. Or, les colostomiesprinales (CP) nont pas deffets dltres sur limage cor-porelle et ont une qualit de vie identique aux chirurgiesconservatrices du sphincter [68,69].

Impact dun sacrice rectal

Le sacrice complet du rectum provoque de nombreuxtroubles fonctionnels rassembls sous le terme syndromede rsection antrieure du rectum (SRAR) [4]. Ces troublesse manifestent par un nombre mdian de selles journaliresde 3 [4,70], un frquent fractionnement des selles chezenviron 60 % des patients [4,70] une urgence dfcatoirechez environ 70 % des patients [4,67], de frquentes pertesincontrles de gaz dans environ 50 % des cas [4] et de fr-quentes pertes incontrles de selles liquides dans 9 % descas [4]. Ce SRAR entrane la prise quotidienne dun traite-ment mdicamenteux constipant chez 10 % des patients [67]et la svrit du SARS est fortement corrle la qualit devie [4]. La ralisation dun rservoir colique en J ou duneanastomose latro-terminale permet de limiter durant les 2premires annes postopratoires lurgence dfcatoire etle fractionnement des selles [71].

Impact du sacrice du sphincter interne

Le sacrice du sphincter interne altre la continence endiminuant la pression anale de repos [11]. Aprs RIS, lenombre moyen deti des patients onmoyen de Wexnerpaux facteurs de rinoadjuvante [73,

rsection complte du sphincter interne [75] et une mau-vaise continence dj prsente en prthrapeutique.

Impact du sacrice sphinctrien interne etexterne avec reconstruction par CP

La continence et la qualit de vie des CP sont comparablesaux techniques de RIS [69] et de aux ACA [68]. Aprs CP, lescore de Wexner varie de 6 10 [19,69] et une continencecorrecte (Kirwan A ou B) est obtenue dans 59 81 % des cas[6,19,69,76,77] (Tableau 1).

Choix thrapeutique

Le choix thrapeutique entre les diffrentes interventionssinspire des diffrentes classications de la littrature[13,14].

Lorsque la tumeur est 12 cm cm du ple suprieur dusphincter ou 23 cm de la ligne pectine, linterventionde choix est une rsection antrieure du rectum avec muco-sectomie par voie endo-anale et anastomose colo-anale.

Lorsque la tumeur est 01 cm de lanneau sphinctrienou 12 cm de la ligne pectine, lintervention de choix estune rsection antrieure du rectum avec RIS partielle.

Lorsque la tumeur envahit le sphincter interne ou est moins de 1 cm de la ligne pectine, une RIS complte doittre prfre en cas de tumeur non xe sans envahissementde lespace intersphinctrien et dune bonne rponse laRtCt. Une AAP cylindrique doit tre prfre dans les autrescas. Une CP doit tre propose aux patients soucieux de leurschma corporel, et de leur activit physique et sexuelle.

Lorsque la tumeur envahit le canal anal sous-pectinal oule sphincter externe une AAP est prfrable. Une CP peut ytre associe.

Stratgies en cours dvaluation

Attendre et surveiller (wait and see)

Prs de 15 % [1,2,55] des cancers du bas rectum sont lobjetdune strilisation tumorale complte aprs RtCt amenant

urs [ue ctCt d4N0

rec

Tableau 1 Rsu

Auteurs Goe

Nombre de patie 18 Priode 199Score de Kirwan,

A 3 (1B 8 (5C 4 (2D 0 E 1 (6

Score de WexnerContinence corre 11

np : non prcis. selles par jour est de 3 [11] et la moi-t une bonne continence [11,13]. Le score

est denviron 1011 [69,72]. Les princi-sques de mauvaise continence sont la RtCt74], une anastomose ultra-basse [72], la

certains auterponse cliniqa trait par Ravances (T2-clinique avec

ltats fonctionnels des colostomies prinales.

Lasser [26] Gamagani [76] Portier [27]

nts 49 63 18 19891995 19871996 19992003

n (%) np 4 (11,4) 30 (55,6) 23 (60) 9 (23,6) 22 (40,7) 0 2 (3,7) 2 (5)

6,4 cte, n (%) 27 (71,4 %) 27 (59 %) 78,79] ne pas oprer les patients enomplte (cRC). Ltude dHabr-Gama [78]es tumeurs du rectum distal localement

-2). La cRC tait value par un examentoscope, une IRM, une EE et/ou un Pet

re [6] Dumont [69] Souadka [77]

22 14502006 19952011 19932007

np9) 5 (3,4)0) 95 (65)5) 42 (29)

3 (2)) 1 (0,6)

10(69 %) 13 (59 %) 100 (68,9 %)

28 F. Dumont et al.

TDM. Les patients sans cRC taient oprs et ceux en cRCsurveills tous les 6 mois. En intention de traiter, aprs unsuivi mdian de prs de 5 ans, 51 % des patients ont eu uneprservation du rectum. Parmi les patients en cRC, 27 %des patients ont prsent une rcidive locale qui a pu tretraite par rsection. La survie globale et sans rcidive 3 ans taient respectivement de 85 % et 70 %. Cette stra-tgie sre et efcace dans lquipe dHabr-Gama, ne peutpas tre recommande en dehors dtudes prospectives sup-plmentaires car elle prsente plusieurs limites. Avec unesensibilit de seulement 15 37 %, les performances delimagerie actuelle sont insufsantes pour diagnostiquer lesrponses histologiques compltes [52]. Les tudes valuantcette stratgie sont majoritairement rtrospectives [79].Les bons rsultats obtenus par Habr-Gama nont pas treproduits dans dautres quipes dans lesquelles le taux dercidive locale aprs cRC variait de 5 83 %, avec jusqu24 % des patients qui nont pu accder une rsection cura-tive [79].

Chirurgie conservatrice dorgane

La diminution de la taille et du stade tumoral aprs RtCt estconstate dans 30 60 % des cas [54,80]. Certains auteursont donc propos une rsection locale transanale [80,81].Ltude francaise la tumorectomie bas rectum T2-T3Les rsultats prlimtmoin dexrse denvahissement gtraitement exprimvait tre propos prcise long terstratgie en pratiq

Conclusions

Les techniques chstomie abdominalepjorer les rsultou non dune conmier lieu du risqueseconde mesure d

POINTS FORTS

Les techniainsi que(AAP) selolvatoriennsatisfaisant

Une margesufsante.

Les tumeunon rpondexposent intersphinc

Aprs RtCtou post-thtumorale eT sont prin

Des marges de rsections adaptes la rponse la RtCt offrent de bons rsultats oncologiques.

Une stomie iliaque dnitive doit tre viteprincipalement pour les patients soucieux de leurimage corporelle, et de leur activit physique etsexuelle.

La rsection intersphinctrienne est unetechnique de conservation sphinctrienneoffrant une bonne continence pour la moitides patients. Les rsections compltes dusphincter interne, les anastomoses ultra-basseset une RtCt noadjuvante altrent la continence.

Les colostomies prinales ont des rsultatsfonctionnels comparables aux chirurgies deconservation sphinctrienne.

Les stratgies non opratoires ou de chirurgieconservatrice dorgane pour les tumeurs dubas rectum localement avances sont en coursdvaluation

Lindication dune conservation sphinctriennedpend en premier lieu du risque denvahissementdes marges et dans une seconde mesure desrsultats fonctionnels.

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of c405Natiow.tncrcis

obertual of colon and rectal surgery. New York: Springer09.de phase III, GRECCAR 2 [81] compare lexrse rectale pour les cancers du, N0-N+ ayant bien rpondu la RtCt.inaires sont encourageants. Dans le bras

rectale avec TME, aucun patient navaitanglionnaire, ce qui laisse prsager que leental (rsection locale transanale) pou-

ces patients. Cependant, une valuationme est ncessaire avant dintgrer cetteue courante.

irurgicales actuelles peuvent viter une dnitive dans la majorit des cas sansat oncologiques. Lindication opratoireservation sphinctrienne dpend en pre-

denvahissement des marges et dans unees rsultats fonctionnels.

ques de conservation sphinctrienne lamputation abdomino-prinalen une technique de rsection extra-e ont des rsultats carcinologiquess.

de rsection distale de 1 cm est

rs xes, envahissant le canal anal,euses la radiochimiothrapie (RtCt)

un risque denvahissement de lespacetrien et de la MRC.

longue, limagerie (IRM ou EE) pr-rapeutique value mal lextensionn profondeur. Les erreurs sur le stagingcipalement des survaluations.

Dclaratio

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Stratgie chirurgicale pour les cancers du bas rectumIntroductionRappel danatomie chirurgicale du bas rectumAppareil sphinctrienRepres anatomiques cliniquesRepres anatomiques en imagerie par rsonance magntique (IRM)

Techniques de rsection dun cancer du bas rectumTechniques de prservation sphinctrienneTechnique de sacrifice sphinctrien ou amputation abdomino-prinale (AAP)Rsultats oncologiques des diffrentes techniques

Rsection oncologique: rgles des marges sainesMarge de rsection distaleMarge de rsection circonfrentielle (MRC)Marges de rsection: valuation par limagerie propratoireMarges de rsection: Impact du traitement noadjuvant

Qualit de vie et rsultats fonctionnelsImpact dune stomie abdominale dfinitiveImpact dun sacrifice rectalImpact du sacrifice du sphincter interneImpact du sacrifice sphinctrien interne et externe avec reconstruction par CP

Choix thrapeutiqueStratgies en cours dvaluationAttendre et surveiller (wait and see)Chirurgie conservatrice dorgane

ConclusionsDclaration dintrtsRfrences