chirurgie du cancer du rectum -...

Chirurgie du Cancer

du rectum

PE Colombo – P Rouanet

ICM Val d’Aurelle

Montpellier

Particularités

du KR

• Anatomie du rectum

– Le cône pelvi-périnéal

– Les organes adjacents urinaires sexuels vasculaires sphinctérien

• Histoire naturelle de la maladie

– Cancer grave TS5:60% (rectum>colon)

Tx RL: 50% 5%

– Cancer sexué H: 60%

– Cancer mutilant 1/2 Inf: 40%

Les objectifs pour le chirurgien => Sécurité – Qualité de Vie

What Is GRECCAR ?

• Surgical academic departments

• Created in 2001

• 25 centers

• 1025 patients included

• 7 Phase III trials

The GRECCAR Philosophy

« The best treatment is the most effective

with the lowest tocixity ! »

• De-escalation of the surgery – APR -> CS

– Proctectomy -> Tumorectomy

• Taylorisation of the therapeutic sequence – Pre operative intensive chemotherapy

and tumoral response

– Interval between RCT and Surgery

• Technical management – Pre operative Bowel washing

– Pelvic drainage

Greccar 1

Greccar 2

Greccar 4

Greccar 6

Greccar 3

Greccar 5

STAGING LOCOREGIONAL

Définition anatomique du rectum

< 12 cm de la marge anale mesurée par rectoscope

rigide (NCI - preuve B)

Bilan pré opératoire : ne pas oublier le TR !

Statique / Dynamique

• FFCD 2001: def en fx PIT - RA

– BR : < 2 cm

– MR : 2 – 7 cm

– HR : > 7 cm

IRM

Après gado axial, sagittal,coronal

Avant gado axial

T1 AVEC Saturation de graisse

T2

IRM

AXIAL SAGITTAL CORONAL

IRM

1. Localiser la tumeur si non accessible au TR ++

Distance / MA

Distance/ RA (puborectal)

Situation du cul de sac de Douglas ++

IRM

2. Stade T (infiltration paroi et organes de voisinages) et N

T3 Fort

T2

T3 Faible

IRM

3. CRM ++

TECHNIQUES OPERATOIRES

TME

The mesorectum in rectal cancer surgery. The clue to pelvic recurrence.

RJ Heald & al. Br J Surg 1982; 69: 613-16.

• Technique opératoire:

Dissection prudente des N autonomes

Eviter l’extraction digitale de la T

Bon plan est avasculaire

Excision complète du mésorectum

2-4 cm de paroi rectale > releveurs

Ligature haute des Vx

Chirurgie radicale TME

TME = EXERESE TOTALE DU MESORECTUM*

= Exérèse monobloc de la tumeur et du tissu cellulo-graisseux entourant le

rectum et limité circonférentiellement par le fascia recti.

Dissection « extra-fasciale » sous contrôle de la vue++

Chirurgie du cancer du rectum STANDARDISEE

*Heald et al ; Br J Surg 1982; 69 613-16

**Quirke et al ; Lancet 1986; 996-998

Critères de qualité de l’examen anapath**

Intégrité du mésorectum

Nombre de ganglions examinés

CRM


Chirurgie du cancer du rectum STANDARDISEE

K haut rectum exérèse du mésorectum

5 cm en dessous du PI de la tumeur

K du moyen et du bas rectum Exérèse

complète du mésorectum.

TME résultats Études comparatives avant et après l’introduction de la TME dans les essais

randomisés Suédois et Hollandais. Diminution du taux de RL

Amélioration de la Survie

RL Métastases Survie à 2 ans

Hollandais1 CRAB 269 16%

p=0.002 17%

p=0.86 77%

p=0.002 TME trial 661 9% 17% 86%

Suédois2

Stockholm I-II 1167

15% p<0.001

17% p=0.26

85% p=0.002

TME project 381 6% 14% 91%


1 : Kapiteijn et al ; Br J Surg 2002 89:1142-49

2 : Lehander Martling, Lancet 2000 356: 93-96

Le chirurgien devient un facteur pronostique capital dans la prise en charge +++

TME résultats


Le chirurgien devient un facteur pronostique capital dans la prise en charge +++

Gr 1 Gr 2 Gr 3

Mesorectal Intra Mesorectal Muscularis propria plane

EXAMEN MACROSCOPIQUE DU MESORECTUM

Récidives locales et à distance, à 2 et 3 ans, augmentent significativement du

grade 3 au 1

Nagtegaal ID et al. Annals Oncol 2007

EXAMEN MACROSCOPIQUE DU MESORECTUM

Grade 3 Grade 2 Grade 1

Radiotherapy does not compensate for positive resection margins in rectal

cancer patients: report of a multicenter randomized trial.

Marijnen CA & al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Apr.

CRM > 2 mm (483/504) CRM <2 > 1 mm (53/47)

CRM < 1 mm (120/107) CRM < 1 mm / Chir 1°

DS DS

NS NS

5,8%

0,9%

15%

0%

16,4%

9,3%

TECHNIQUES OPERATOIRES CHIRURGIE MINI-INVASIVE

Avantages de la

coeliochirurgie ?

KR « total coelio »

Variable Lap Open P-value

Op time (min) 240 188 <0.001

Blood loss (mls) 200 400 <0.001

Conversion 17% - -

1st bowel motion

(days)

2.9 3.7 0.001

Anast. leak 7% 6% 0.63

Morbidity 39.5% 36.5% NS

Mortality 1.1% 1.7% NS

Hospital Stay 11.9 12.1 0.037

LN yield 13 14 NS

CRM+ (overall)

Upper

Mid-

Lower

9%

9%

10%

9%

10%

9%

3%

21%

NS

NS

NS

0.014

Lancet 2013

Effect of conversion on survival D Jayne BJS 2010

Robot-assisted laparoscopic surgery of the

colon and rectum. Antoniou sa & al. Surg Endosc 2012

• 39 nonrandomized studies : 1012 patients

• 13 ileocaecal resections

• 220 Right colectomies

• 190 Left Colectomies

• 440 Anterior resection

• 149 APR

• 11 Total colectomies

• 60% RC

Right C

Left C

AR

APR

Total C

Meta analysis: R-TME vs L-TME

population Studies / Subjects

Significant * Favor R-TME

p

Lin 2011 Rectal 8 / 661 Conversion* 0.001

Trastulli 2012 Rectal 8 / 854 Conversion* 0.0007

Memon 2012 Rectal 7 / 754 Conversion* 0.03

Yang 2012 Colo-Rectal 7 rectal Lower Blood Loss* Conversion*

Operative time

0.001 <0.001 0.001

Gonzalez-Fernandez

2012

Rectal 5 / 380 Conversion rate* Negative CRM*

Complication rate*

SD SD SD

Ortiz-Oshiro 2012

Rectal 5 / 486 Conversion * OR 0.D31

Xiong 2014 Rectal 8 / 1229 Conversion * Negative CRM*

Erectile dysfunction*

0.0004 0.04

0.002

Randomized Trial on Robotic Assisted Resection for Rectal

Cancer: ROLARR

• Robotic versus Laparoscopic Resection for Rectal

cancer

• International, Multicentre, Prospective,

Randomised controlled trial

• Total or hybrid procedure

• 400 patients / end date 2014

• Primary outcome: rate of conversion

Ultra-low anterior resection for low rectal cancer: five key tips to make it easy. F. Seow-Choen. Tech Coloproctol (2009)

“ Real surgeons live in the real world, and even Bill Heald

the champion of sharp mesorectal dissection uses the hand

in a blunt dissection in really difficult cases to get out of

what would be an otherwise impossible situation.

I know this because I asked him what he does in such a

situation. I do this too and it has helped in a few otherwise

impossible situations! ”

Diamètre inter-

sciatique

88 mm vs. 10.4 mm

Diamètre inter-

tubérosités

ischiatiques

60 mm vs 80 mm

Patient A : IMC = 36 + Bassin étroit. Agrafage rectal impossible ACA directe

Patient B : IMC = 22 + Bassin large. Agrafage rectal facile ETS 60 ACR basse mécanique

Akiyoshi et al; Surgery 2009

Video-assisted transanal proctectomy using the SILS® monotrocar. Valverde A & al. Journal of Visceral Surgery (2013)

Transanal endoscopic proctectomy: an innovative procedure for difficult resection of rectal tumors in men with narrow

pelvis. Rouanet P Colombo PE & al. DCR 2013

• 30 selected patients => 26% men operated for a RC

• Unfavourable selected cases:

– Men, narrow pelvis, high BMI,

– Anterior RC, short predictive CRM, Local recurence

• Standardized technique: TAEP and CAA

• 100% mesorectal resection

• 87% R0 / median CRM 7mm

• Conversion rate: 7% / Morbidity 30%

• FU: 18 months: 3 deaths due to K

13 Mt ED / 1 LRR / 13 NED

• Stoma closure rate: 78% / median Wexner score: 9

Robotic versus Laparoscopic Total Mesorectal Excision for Sphincter-

saving Surgery: Is there any Difference in the Rectal Approach? Rouanet P & al. submited

• 120 consecutive laparoscopic (60) and robotic (60) total mesorectal excisions (L-TME/R-TME) were compared.

• Significant differences were found for median operative time and proctectomy performed via a trans-anal approach (TaTME: 16.7% vs. 1.7%; p:0.004).

• In our practice and for difficult cases, R-TME allows complete rectal dissection by an abdominal approach while L-TME requires a trans-anal approach.

CONSERVATION SPHINCTERIENNE

Preoperative Radiochemotherapy and Sphincter-Saving Resection for T3 Carcinomas of the Lower Third of the Rectum

Rullier & al. Ann Surg 2001, 234: 633-640

Classification de l’Anoproctectomie Basée sur : - section muqueuse

- resection endoanale

RIS partielle

RISP

RIS complete

RISC

Mucosectomie

M

Controverses: Conservation Sphinctérienne

Décision

opératoire:

peut elle

être prise

après RCT

?

2007

2008

2009

2014

2013

Can we increase the chance of sphincter saving surgery in rectal cancer with neoadjuvant treatments: lessons from a systematic review of recent randomized

trials. Gerard JP & al. Crit Rev Oncol Hematol. 2012

Conclusions:

None of the neo-

adjuvant treatments

tested was able to

demonstrate an

increase in the rate

of sphincter saving

surgery.

The improvement in

conservative

surgery is mainly

due to technical

changes in surgery

HDR (45 Gy + 18 Gy)

KBR R Chir CT si pN+

RT-CT (45 Gy + 5FU continue)

GRECCAR 01 Essai multicentrique, prospectif, randomisé

Inclusion: KBR qui nécessite une AAP PIT - RA < 2 cm / UT2-T3

OP : Taux de chirurgie conservatrice

OS : Résultats Oncologiques et fonctionnels

Impact sur la survie du Down staging

Qualité de Vie

Effectifs : 207 patients dans 13 centres Avril 2001 – Avril 2005

Patients Rt Hte Dose

n = 100

Rt Chimio n = 96

X2 / p

Distance PI-RA* 0.5 (0-3) 0.5 (0-5) 0.35

Fixité 29% 45% 0.015

Circonference > ½ 40% 42% 0.85

Distance PI-LP* 1.1 (0-3.8) 1.2 (0-5.5) 0.72

Hauteur Tumeur* 5 4 0.07

T3 66% 75% 0.47

N+ 57% 59% 0.75

PI-RA* 0.5 (0-3) 0.5 (0-6) 0.37

Hauteur T* 5 4 0.15

*Médianes exprimées en centimètres

TR

Colo

EER

Toxicité des Traitements grade 2-3 (pas de Gr 4)

RTHD RTCT

• Dermite peri anale 38% 26% p : 0.03

• Diarrhée 16% 12% p : 0.7

• Prostatite 9% 6% p : 0.6

• Nausée 2% 2.5% p : 0.7

• Cystite 8% 10% p : 0.5

• Arrêt du TTT > 2J 11 1 p: 0.004 lié à une tox

• Arrêt de la RT 3 0 avant la fin

GRECCAR 1 Taux de conservation sphinctérien

Mucosectomy Complete ISR Partial ISR

ASCO 06 – EACP 07 – StGallen 07 – SaoPaulo 09

• 207 KBR inclus dans 13 centres, 4/01 – 4/05

• Dissection trans-anale : 70% of RIS

• Equivalent entre les 2 bras: – Morbidité: NS

– Taux de Conservation : 85% – ypCR: 8% / 15% p: 0.45

– Résection R0 : 81%

– RL5 : 10%

– OS5: 82%

– DFS5 : 67%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

CLB IGR CF CPS CRG IPC VA SA COL

AAP CS

AAP fx du centre 6 à 30% NS

Pathology

HDR n = 100

RCT n = 96

X2 / p

Tumor height* (cm) 2.5 2 0.047

Distal margin* (cm) 1 (0.1-6) 1.5 (0-8) 0.71

Lateral clearance* (mm) 5 (0-15) 4 (0-28) 0.80

pT0 8% 14.6% 0.45

pT1 / pT2 /pT3-4 8% - 39%- 45% 8%- 30%- 47% 0.45

pN0 / N1 / N2 61%-30%-9% 66%-25%-9% 0.72

pM1 3% 6% 0.27

*median

FU: 96 mois

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Pro

ba

bili

ty

94 84 74 69 58 44 20 9 1RCT100 90 79 73 65 45 20 10 4HDRT

Number at risk

0 12 24 36 48 60 72 84 96Months

HDRT RCT

p=0.58

HR=1.13: 95%CI [0.70-1.82]

Disease Free Survival

OS8: 74.6% / 66.6%

DFS8: 58.4% / 53.7%

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Pro

ba

bili

ty

95 92 86 80 71 59 43 37 32 21 15 3 1RCT100 94 91 87 76 60 43 42 36 28 19 7 2HDRT

Number at risk

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144Months

HDRT RCT

P=0.583

Hazard ratio 1.16, 95 per cent c.i 0.68 to 2.01

Overall Survival

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Pro

ba

bili

ty

95 92 85 78 65 48 25 11 2RCT100 94 91 86 74 53 23 13 5HDRT

Number at risk

0 12 24 36 48 60 72 84 96Months

HDRT RCT

p=0.28

HR=1.64: 95%CI [0.67-4.00]

Local-Relapse Free Survival

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Pro

ba

bili

ty

94 85 75 71 59 45 24 11 1RCT100 91 80 74 66 47 22 12 5HDRT

Number at risk

0 12 24 36 48 60 72 84 96Months

HDRT RCT

p=0.76

HR=0.91: 95%CI [0.51-1.63]

Distant-Relapse Free Survival

LR8: 9.2% / 14.6%

Mt8: 29.2% / 29.7%

FU: 96 mois

OS8 : AAP / CS

53.1% / 73.5%

FU: 96 mois

CRM

La réponse tumorale permet-elle de transformer une indication d’AAP en une conservation sphinctérienne ?

• EBM => ?

• Phase III qui Randomisera: CS vs AAP ?

• Quotidien : OUI

• Eléments de sécurité pour valider cette attitude:

– Evaluation de la réponse par l’IRM

– Le Volume plus que le T

– La CRM plus que le N

Le Cancer du Rectum est devenu un modèle de réflexion Oncologique

Stratégie Personnalisée en fonction de la réponse au TNA

New APR is (Cylindrical) Extralevator

CRM+ 36 to 12%

Intra operative perforation 13 to 0%

Torbjorn H a al. J Clin Oncol 2008

KR et RCT pré opératoire

Cap 50

CONSERVATION D’ORGANE

TEM

Conservation d’organe

Rationnel :

Chirurgie radicale avec TME

Morbidité 30-50% ; Mortalité 1-3%

Fistule 15 à 20%

Stomie provisoire ou définitive (AAP)

Séquelles digestives + génito-urinaires

Exérèse locale trans-anale

Endoscopique ou chirurgicale

Morbidité < 10% ; Mortalité ~ 0%

Pas de séquelles

Sans curage ganglionnaire !!

2 indications potentielles : En cas de risque de N+ < 5% !

o Tumeurs superficielles T1

o Tumeurs T2 ou T3 après radio-chimiothérapie néoadjuvante

Mais …TME sans RTT pour Stade 1 RL 1,7% à 5 ans

Peeters et al ; Ann Surg 2007; 246; 696-701

Moins de morbidité…

Chirurgie trans-anale

TEM

(82)

ETA

(89) p

Morbidité 15% 17% 0.69

Marges saines

90% 71% 0.001

Non fragmenté

94% 65% <0.00

1

RL 5% 27% 0.004

Transanal Endoscopic Microsurgery=TEM vs Exérèse trans-anale

Moore et al, Dis Colon Rectum 2008 ; 51: 1026-31

Résection monobloc, réséquant toute l’épaisseur de la paroi

Examen anatomopathologique complet !

Conservation d’organe TEM

21 centre UK, 424 patients évaluables

BJS 2009; 96: 280-290

Risque de RL à 3 ans en analyse multivariée

TEM valide pour les pT1 de bon pronostic =

pT1 sm1

Grade 1 et 2

Marges R0

Absence d’ELV,

Taille < 3cm

Pour tous les T1 ?

< 5%


http://www.bjs.co.uk/bjsCda/cda/microJournalIssue.do;jsessionid=489171CC05F4AC5DD35DF80FF0DC48BB?DOI=10.1002/bjs.v97:1&id=1&vid=2

Cancer du rectum superficiel

EER +/- IRM

T1N0

ETA

pT1 de bon pronostic

pT1 de mauvais pronostic, pT2


Surveillance

Risque op. élevé ou refus

R-CT

Ne pas attendre la récidive !

RL à un stade plus évoluée et plus

agressive que la lésion initiale.

Mauvais résultats de la chirurgie

de rattrapage.

Chirurgie TME immédiate

Résultats oncologiques = à une

chirurgie TME d’emblée.

Friel et al ; Dis Colon Rectum 2002 ; 45: 875-79

> T1N0

Bach et al Br J Surg 2009; 96: 280-290


Pour les tumeurs plus évoluées après R-CT

Réponse tumorale > 60%

Réponse histologique complète (y pT0 N0) : 15 -20%

Pronostic excellent en cas de bonne réponse.

R-CT néo-

adjuvante

L’évaluation de la réponse et le staging ganglionnaire sont difficiles

> 50% des ganglions ypN+ < 3 mm*

La réponse clinique complète ne prédit pas la réponse histologique !

*Perez et al ; Dis Colon Rectum 2009 52: 1278-84

Forte corrélation downstaging (y pT) et le y pN

Les tumeurs y pT0 et y pT1 N+ résiduel < 5%!

Les tumeurs y pT2 ou + N+ résiduels > 20% et ne sont pas de bons candidats pour une ETA

Chirurgie ?

Chirurgie trans-

anale sans curage

après R-CT ?

Coco et al ;Surgical Oncology 2007 16, 101–104 Perez et al ; J Gastrointest Surg 2007 11:1431–40


Quand ne pas réaliser de chirurgie ganglionnaire ?

Pour les tumeurs plus évoluées après R-CT

ETA par TEM après R-CT résultats préliminaires:

Résultats satisfaisants à réserver pour l’instant aux patients à

risque opératoire élevé ou refusant la chirurgie radicale ou stomie.

TEM

TEM

35

TME

35

RL 5.7% 2.8%

Méta 2.8% 2.8%

Survie Sp. 94% 94%

Stomie définitive

0% 23%

70 KR cT2N0

R-CT néo-adjuvante

RANDOMISATION

TME

NS

Lezoche et al ; Surg Endos 2008 Feb;22(2):352-8.

GRECCAR 2 Essai randomisé de phase III comparant la tumorectomie à l’exérèse rectale pour des adénoK T2-T3

du bas rectum bons répondeurs après radio-chimiothérapie

Patient porteur d'un adénocarcinome T2-T3 du bas rectum

8 cm de la marge anale et taille tumorale 4 cm

Radiothérapie + Chimiothérapie

Rt : 50 Gy & Ct

Patient non inclus

TME

Pas de réponse tumorale

(résidu > 2 cm)

Réponse tumorale

(résidu 2 cm)

Bras A

Tumorectomie

Bras B

TME

ypT0-1 ypT2-3 ou R1

TME

Tumour response in this 3-step strategy

RCT

• T2T3 Nx

• < 4 cm

LE

• Clinical response

• < 2 cm

FU

• Pathologic response

• ypT0-1

OP • ypN0

100

75%

61%

100%

100 patients

75

46

46

Factors of positive pathologic LN (Greccar 2)

% ypN1 p

Tumour size 0-2.9 3-3.5 3.6-4

0 8 16

0.087

Tumour stage T2 T3

7 8

0.908

Nodal stage cN0 cN1

2 18

0.007

Type of chemotherapy Cap Capox

11 4

0.242

Pathol Tumour stage ypT0 ypT1 ypT2 ypT3

0 0 8 40

0.012

TRG TRG 3-4 TRG 0-2

5 20

0.108

Hypothesis of OP in the conventional arm

RCT

• T2T3 Nx

• < 4 cm

LE

• Clinical response

• < 2 cm

FU

• ypT0-1

• ypT2/cN0

100 patients

75

60

60

Futur:hypothesisofGreccar12trial

Treatment Strategy Definitionof

response

Organ

preservation

50Gy+FU LocalExcision ypT0-1 46%

50Gy+FU LocalExcision

+MRI

ypT0-1

+ypT2/cN0

60%

Folfirinox4cyc

+50Gy+FU

LocalExcision

+MRI

ypT0-1

+ypT2/cN0

80%

Optimisation of response for organ

preservation in rectal cancer :

neoadjuvant chemotherapy and

radiochemotherapy

vs. radiochemotherapy

GRECCAR 12

Pr E.RULLIER

Phase III, multicentrique: cT2T3, N0-1 (≤ 3 lymph nodes, size ≤ 8 mm), T < 4 cm

Greccar 12

• OP: taux d’organe préservé, sans stomie, à 1 an

• Hypothèse

Standard therapy Experimental therapy

Radiochemotherapy Chemotherapy and RCT (50 Gy, Capecitabine) (Folfirinox and 50 Gy, Capecitabine)

60% 80%

• Sample size : 218 (109 by arm)

• risk α 5%, power 90%

CONSERVATION D’ORGANE WAIT&WATCH

n: 86 24% OS5: 100%

n: 13

OS5: 58%

Patterns of failure and survival for nonoperative treatment of stage c0 distal rectal cancer following neoadjuvant chemoradiation therapy.

Habr-Gama A JGIS 2006.

• 361 RC, 0-7 cm / 91-05/ F-U: 60 months • 50.4 Gy + 5FuLv • Tumor response assessment: 8 w • 122 cCR (34%) => 23 (19%) recurrence within the 1st year • => 99 cCR for at least 12 months (27.4%)

• Stage c0 Initially: 76% cT3 / 28% cN+ T size: 3.7 ± 1.3 cm 6 % LR / 8% Mt Interval: LR:52 m / Mt:29 m All LR were salvaged OS5: 93% / DFS5: 85%

Tumor Response Assessment

How ? Angelita Habr-Gama

Clinical Radiological Endoscopic PET CT

Watch and Wait Approach Following Extended Neoadjuvant Chemoradiation for Distal Rectal Cancer: Are We Getting Closer to Anal

Cancer Management? Habr-Gama A DCR 2013

• 70 consécutive RC; T2-4N0M0 • RCT: 54 Gy + 5FuLeucovorin plus 3 additional cycles • Assessment of TR at 10 weeks, if cCR FU 12 months

– 68% had cCR at 10 weeks (n:47) – 17% local regrowth within the first 12 months (n:8) – 57% of cCR at 12 months (n:39) – 10% LR > 12 months (n:4)

cCR Incomplete Response

50% of patients never

operated

With a 56 months FU

Local Recurrence After Complete Clinical Response and Watch and Wait in Rectal Cancer After Neoadjuvant Chemoradiation: Impact of Salvage

Therapy on Local Disease Control. Habr-Gama A & al. IJRBP 2014

• RCT 5Fu 50 / evaluation response 8 weeks / FU: 60 months

• cCR / FU every 2 months the 1st year

• 91-11, 183 RC (84% T3; 21% N+) => 90 cCR (49%)

• LR: 28 (31%): 17 early regrowths (< 12 m) and 11 late LR

• Salvage surgery: 26 (93%)

– APR: 11/28 (40%) - 7 LE (25%) - 7 AR (25%) – Brachyttt (1)

– RL after salvage surgery: 6 (6%)

• 90 cCR: 78% d'organ preservation

• DFS5: 68%

• W&W + salvage surgery: local RFS5: 94%

DFS5: 68%

Wait-and-see policy for clinical complete responders after chemoradiation for rectal cancer. Maas, Beets & al. JCO 2011

Definition of a cCR

1. Substantial downsizing with no residual tumor (high b-value DWI)

2. No suspicious lymph nodes on MRI

3. No residual tumor at endoscopy

4. Negative biospies

5. No palpable tumor

Wait-and-see policy for clinical complete responders after chemoradiation for rectal cancer. Maas, Beets & al. JCO 2011

• 04 -10, 192 LARC, Cap 50

• 21 cCR (11%) – response evaluation: 6,5 weeks

• 1 sigmoid stenosis related to CRT => surgery

• 1 LR at 22 months => TEM

• DFS2: 89% * Fx resuts (control group with surgery): better

Complete clinical response to neoadjuvant chemoradiotherapy in patients with rectal cancer: opinions of British and Irish specialists.

Wynn GR & al. Colorectal Dis 2010

• Questionnaire to members of ACPGBI

• 122 response (26%)

• 70% of surgeons would never discuss nonoperative management in patients with rectal cancer who are fit for curative surgery

• Over 70 different combinations of investigations and imaging modalities were suggested to define a CCR

• 86% of consultants felt that a pathology report stating no evidence of residual adenocarcinoma did not rule out the presence of tumour cells

No consensus exists as to what defines a complete response and at present there is resistance to offering nonoperative management

in selected patients

A Watch-and-Wait Approach to the Management of Rectal Cancer

Das & Minsky. Oncology 2014

PERSONNALISATION DES TRAITEMENTS

KRLE: Voies d’Avenir …

• Intensification totale – CNA puis RCT pour « T3 »

– RCT avec TTT ciblés

Bevacizumab-Xelox

Kras S -> Cetuximab Napalm Airstrike

• à la carte : « Tailored therapy » - adapté à l’agressivité réelle de la tumeur

- soit par facteur prédictif de réponse au TNA

- soit par réponse précoce au TNA

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/6a/Simulated_Napalm_Airstrike.jpg

MR Volumetric Measurement of Low Rectal Cancer Helps Predict Tumor Response and Outcome after Combined Chemotherapy and Radiation Therapy.

Nougaret & al. Radiology. 2012

Pre ttt volume: 54 cm3

Post ttt volume: 45 cm3

Pre ttt volume: 70 cm3

Post ttt volume: 15 cm3

Design: Ph II randomisée

• OP: R0 > 90%

• Hypothèse de répartition 40 / 60

– T4 (25 patients) ont tous eu RCT

– Très bas situé ont eu une RCT • Amendement = RCT si PI-MA <1

• Clé de répartition réelle 15 / 85

– Reduc vol > 75% et CRM > 1

Courbe d'inclusion GRECCAR 4

12/5/2011 – 31/12/2014

206 patients inclus

Flow chart

• 22 centres / 12 centres inclueurs

• Répartition des bras 150 patients attendus

Attendus inclus Analysés – A: rep TF – chir 1 31/16 10 10

– B: rep TF- Cap50 – Chir 31/14 19 14

– C: rep F DF – cap 50 – chir 40 52+61 52

113

– D: rep F DF – Cap 60 – Chir 40 51 51

142 206* 129

*: 12 patients inclus mais non randomisés

- 2 avant tout TTT / 3 inclus à tort / 6 toxicités CT dont 2 DCD / 1 retrait consentement

. 16 patients du bras A: 5 ont eu Cap50 / 1 refus chir / 9R0 – 1 R1

5 Cap 50: 1 phlébite / 4 très bas décision investigateur

Cancer du Rectum

• Chirurgie standardisée

évaluée pré opératoire par l’IRM

post op par l’anat-path

• La réponse tumorale est devenu la clé du pronostic

• Les essais à venir

– La désescalade thérapeutique

– La personnalisation des traitements

– Les facteurs prédictifs de réponse au traitement

Le cancer du rectum est un modèle oncologique

Conclusion ?

• Can selected patients with rectal cancers be cured by chemoradiotherapy? Clearly the answer is Yes.

• The critical factor is to identify these select patients ! – When Surgery impacts directly mutilation, operative risk or quality of life, it

could be spared

– For medically fit patients, it will not be denied

• The current literature is too heterogeneous to conclude +++

• Prospective trial should aim at:

– defining what is a cCR

– stating which patient can be included in such trial

– specifiing the role of FTLE: diagnosis or treatment

– evaluating the long term prognosis of

• cCR with a wait and see strategy

• The ypT0 patient

• The ypT1 patient

Does rectal cancer shrinkage induced by PRCT increase the likelihood of anterior resection ?

A systematic review of randomised trials. K Bujko & al. Rad Oncol 2006

chirurgie du cancer du rectum -...

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