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Evaluation des Pratiques Professionnelles sur les 3 dernières années
Xème Journée annuelle d’échanges du réseau DIALIN 7 octobre 2014
Dr Vincent BISACCIAService de Néphrologie & Dialyse
CH Ardèche Nord Annonay
* « Pose de VVC associées à de nombreuses complications, dont infectieuses… »
* « Concerne beaucoup de spécialités »
* « Existence de recommandations publiées sur diagnostic et management des infections sur VVC »
(M l t Al Cli I f Di 2009)(Mermel et Al., Clin Inf Dis, 2009)
* « Efficacité démontrée de l’utilisation de check-list par l’équipe de Johns Hopkins en 2003 »
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« CH ECK L I ST V oie V eineuse centrale » POSE ET SURV EI LLANCE D’UN CATH ET ER V EI NEUX CENTRAL (CVC) OU AUT RE DI SPOSI T I F V ASCUL AI RE (DV)
COM PT E RENDU à conserver en 3éme de couverture du dossier médical
Identification du patient Etiquette du patient ou Nom, Prénom, date de naissance
Date : ……………….. Service et condition de mise en place : …………………………… Urgence : OUI NON
OPERATEUR Nom : ………….. Signature Si junior, encadré par :………… Signature Check-list renseignée par : ……………… Signature
TYPE DE MATERIEL CVC CVC bioactif CVC tunnelisé CVC dialyse PICC Chambre implantable
INDICATION : SITE D’ABORD VASCULAIRE : Autres renseignements utiles : MATERIEL : N° LOT : Coller étiquette verso
AV ANT LA M I SE EN PLACE - Identité du patient vérifié OUI NON - Patient / Famille informé OUI NON - Evaluation des risques OUI NON Risque hémorragiques, allergie, contre-indications anatomique ou pathologique - Choix argumenté du site d’insertion OUI NON
PENDANT LA M I SE EN PLACE - PROCEDURES D’HYGIENE
• Détersion/ désinfection avec antiseptique alcoolique OUI NON
• Conditions d’asepsie chirurgicale OUI NON - Vérifications per opératoires des matériels
• M écanique Solidité des connexions OUI NON
• Positionnelle
APRES LA M I SE EN PL ACE
- CONTROLE CVC / DV • Position du CVC vérifiée OUI NON • Recherche de complication OUI NON
- TRACABILITE / COMPTE RENDU OUI NON - INCIDENTS
• Ponctions multiples - Choix concerté du matériel OUI NON - Préparation cutanée appropriée OUI NON - Monitorage approprié OUI NON - Vérification du matériel OUI NON Date de péremption, intégrité de l’emballage - Echographie OUI NON - Repérage OUI NON - Guidage OUI NON
Positionnelle Extrémité du cathéter OUI NON • Fonctionnelle
Reflux sanguin OUI NON Système perméable OUI NON - Vérification de la fixation du dispositif OUI NON - Pose d’un pansement occlusif OUI NON - Si utilisation différée, fermeture du dispositif
• En accord avec la procédure locale OUI NON
• Mal position• Hémothorax • Pneumothorax • Ponction artère • Hématome
- Prescriptions pour le suivi après pose OUI NON - Documents remis au patient OUI NON
Version 1 - Janvier 2012
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* A remplir pour toute pose de voie veineuse centrale, tunnelisée ou non
* Depuis Juillet 2011
* A conserver dans le dossier médical
** Remplie conjointement par le praticien effectuant le geste et l’IDE prenant en charge le patient pendant la pose
* 2 objectifs :* Evaluer le remplissage de la « check-list »
* De manière quantitative (exhaustivité)
* De manière qualitative
* Analyse des incidents (traumatiques, hémorragiques)
* Matériels & Méthodes :* Recueil de toutes les fiches HAS de Août 2012 à Janvier 2014
* Comparaison avec la base de données « BaseDial » (exhaustivité)
* Analyse des données
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* Exhaustivité
* 84 poses de VVC* 64 « check-list HAS » remplies
* Taux de remplissage à 76 %
* Actions :* Rappel de la nécessité d’utilisation et remplissage systématique Rappel de la nécessité d utilisation et remplissage systématique
aux praticiens du service* Délivrance nominative du cathéter et de la « check-list » par la
pharmacie ?* Si besoin en urgence ?...* Si besoin d’un 2ème cathéter pour la même pose ?...
* Utilisation de l’échographie
n = 4
n = 2
6 / 64 = 9 %
Action :
Modification de l’item dans la nouvelle version de la « check-list »
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* Vérification positionnelle per-opératoire
* 71 % de réponse « OUI » (n = 46/64)
* Mais aucune VVC n’est posée sous ampli
* Item inadapté et mauvaise compréhension
* Actions :* Suppression de l’item dans la nouvelle version de la « check-list »
* Prescription pour le suivi après pose
* Absence de réponse : 20 % (n = 13/64)* Réponse « NON » : 31 % (n = 20/64)
* Mais existence d’un protocole de suivi des VVC en dialyse
* Méconnaissance de l’existence d’un protocole ?Méconnaissance de l existence d un protocole ?* Manque de rigueur dans la remplissage de la feuille ?
* Actions :* Suppression de l’item dans la nouvelle version de la « check-list »
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* Traçabilité / Compte-rendu
* Réponse « OUI » : 100 % (n = 64/64)
* Mais « check-list » pas toujours retrouvée
*Multiplications des supports (dossier informatisé, dossier papier, programme de prescription de dialyse)
* Actions :* Création d’un volet dans le dossier médical en 3ème de couverture* Lieu de rangement indiqué sur la « check-list »
* Documents remis au patient
* Réponse « OUI » : 20 % (n = 13/64)
* Mais aucun document n’est jamais remis au patient
* Manque de rigueur dans le remplissage de la « check-list »
* Actions :* Création en cours par l’équipe d’éducation thérapeutique d’un
document d’information standardisé remis au patient
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* Incidents durant la pose*Voie Fémorale (VF)
15%
20%
25%
30%
0%
5%
10%
Ponctions Multiples
Ponction Artérielle
Hématome
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* Incidents durant la pose*Voie Cave Supérieure (VCS)
15%
20%
25%
30%
0%
5%
10%
Ponctions Multiples
Ponction Artérielle
Hématome Malposition IOT ACR
* Comparaison complications pose de VVC entre :* P è t i* Pose par repères anatomiques* Pose par écho guidage 2 dimensions
* Méta-analyse : 26 essais randomisés et contrôlés* Voie fémorale = 3 études* Voie cave supérieure = 23 études
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Voie fémorale
8%
10%
12%
14%
Annonay (n=136)
Mét l ( 99)
Voie fémorale
0%
2%
4%
6%
Ponction Artérielle Hématome
Méta-analyse (n=99) groupe "Echo"
Voie cave supérieureVoie cave supérieure
10%12%14%16%18%
Annonay (n=136)
0%2%4%6%8%
Ponction Artérielle Hématome
Méta-analyse (n=1919) "groupe Echo"
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Risque d’échec de pose de VVC (toutes voies confondues)
RR = 0,18
Risque de ponction artérielle (toutes voies confondues)
RR = 0,25
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Risque d’hématome (toutes voies confondues)
RR = 0,30
Risque de pneumothorax
RR = 0,21
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Risque d’hémothorax
RR = 0,10
*Incidents pendant la pose
* Le guidage échographique permet de réduire l’incidence* des échecs de pose de VVC
* de ponctions artérielles
* d’hématomes
* A ti * Action :* Formation du personnel médical au guidage échographique en cours
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Anesth Analg, 2010
- Etude observationnelle en « cross-over »- Pendant 7 ans- 1er groupe : 1584 VVC posées par « repères anatomiques »- 2ème groupe : 2367 VVC posées par guidage échographique
Anesth Analg 2010Anesth Analg, 2010
- Une tendance, mais pas de différence significative
- Mais taux très bas de bactériémies liées aux VVC
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Anesth Analg 2010Anesth Analg, 2010
- Une tendance, mais pas de différence significative
- Mais taux très bas de bactériémies liées aux VVC
J Hosp Infect, 2014
- Etude prospective de cohorte- Durée = 4 ans- 2483 VVC dont 844 VVC « échoguidées »- Choix de la méthode laissée au praticien
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*L’utilisation de la « check-list HAS » permet de réduire le nombre d’infections liées aux VVC nombre d’infections liées aux VVC
*Nécessité d’adapter la « check-list HAS » aux pratiques du service
* Nécessité de formation du personnel médical au guidage échographique
*Tendance à la diminution des infections liées aux VVC lorsque l t é h idé ( i i ifi tif)la pose est « échoguidée » (mais non-significatif)
* Pas de données dans la littérature sur la relation « échoguidage » / infections chez le patient en hémodialyse