thrombose veineuse profondethrombose veineuse profonde ... · thrombose veineuse profondethrombose...

Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaireThrombose veineuse profonde - Embolie pulmonaire

chez le sujet âgéchez le sujet âgé

Epidémiologie - Diagnostic

E. PAUTASUnité Gériatrique AiguëE. PAUTASUnité Gériatrique Aiguë

Hôpital Charles Foix (AP-HP)Ivry-sur-Seiney

Données épidémiologiquesDonnées épidémiologiques

Incidence de la MTEV et âge

40-60 50-59 65-69 > 70-75 85-8940-60 50-59 65-69 > 70-75 85-89

KniffinArch Intern Med 1994KniffinArch Intern Med 1994 1 x 1,51 x 1,5

Hanson Arch Intern Med 1997Hanson Arch Intern Med 1997 1 x 41 x 4

AndersonArch Intern Med 1991AndersonArch Intern Med 1991

1 x 51 x 5

OgerThromb Haemost 2000OgerThromb Haemost 2000 1 x 5 à 61 x 5 à 6

Données épidémiologiques USA Données épidémiologiques USA

120 TVP10

le /

1000 TVP

EPTVP + EP

6

8

annu

ell

4

iden

ce

2

inc

âgeg

Heit et al. Thromb Haemost 2001; 86:452-63

7

8

1000

4

5

6

TVPrate

per

1

Female

2

3EP

ncid

ence

r

0

1

0-19 20-39 40-59 60-74 > 757

In

Age

5

6

per

1000

2

3

4TVPEP

nce

rate

p Male

0

1

2

Inci

den

Oger Thromb Haemost 2000

00-19 20-39 40-59 60-74 > 75 Age

Stratégie diagnostique de la MTEVStratégie diagnostique de la MTEV

Mises au point récentes

Goodacre. Ann Intern Med 2008;149:ITC3-1

Tapson. NEJM 2008;358:1037-52

Torbicki et al. Eur Heart J 2008;29:2276-2315

Cas clinique diagnostic MTEVFemme de 81 ans

Atcds : diabète type 2, HTA, tabagisme actif 40 PAyp g

SSR après AVC sylvien droit : hémiparésie G persistante depuis 3 semaines

HBPM thromboprophylaxie pendant 15 j post-AVC, stoppée au moment du transfertHBPM thromboprophylaxie pendant 15 j post AVC, stoppée au moment du transfert

1ère situation :1ère situation :

Le kinésithérapeute vous signale qu’elle se plaint de son mollet droit et qu’elle a fait

un « malaise » pendant la séance de rééducation, accompagné d’une période de

désaturation et d’hypotension transitoires. ECG normal avec FC 90min.

Quelle est votre stratégie diagnostique pour cette suspicion d’EP ?

¤ d-dimères ¤ dosage de BNP

¤ scintigraphie V/P ¤ angio-TDM thoraciquesc t g ap e / a g o t o ac que

¤ écho-doppler veineux MI

Diagnostic d’une EP Perrier Thromb Haemost 2001Righini JAGS 2005

Probabilité cliniqueFaible ou moyenne Forte

Score de Wells EPScore de Wells EPLancet 1997

Atcds de TVP ou EP + 1 5Atcds de TVP ou EP + 1.5Rythme cardiaque > 100/min + 1.5Chirurgie récente ou immobilisation + 1.5Chirurgie récente ou immobilisation 1.5Signe de TVP + 3Diagnostic autre moins probable que l ’EP + 3Hémoptysie + 1Cancer + 1

Probabilité d’EP Score Prévalence de l’EPProbabilité d EP Score Prévalence de l EPFaible 0-1 12 %

Intermédiaire 2-6 40 %Intermédiaire 2 6 40 %

Forte > 7 91 %

Score de Genève révisé EPScore de Genève révisé EPLe Gal, Ann Intern Med 2006

Age > 65 ans 1 point

,

Cancer actif 2 pointsAntécédent de MTEV 2 pointsChi i i bili ti é t (<1 i ) 3 i tChirurgie ou immobilisation récente (<1 mois) 3 pointsHémoptysie 2 pointsDouleur spontanée du mollet 3 pointsDouleur spontanée du mollet 3 pointsSignes cliniques TVP (douleur à la palpation et oedème) 4 pointsFréquence cardiaque 75-94 / min 3 points

> 95 / min 5 points

Probabilité d’EP Score Prévalence de l’EPFaible 0-4 < 10 %I t édi i 5 8Intermédiaire 5-8 -Forte > 9 > 60 %



D-Dimères Echo-doppler

< 500 ng/mL > 500 ng/mL

Pas de Tt Echo-doppler

D-dimèresdans la stratégie diagnostique d’une MTEVdans la stratégie diagnostique d’une MTEV

Taux de D-Dimères < seuil déterminé = 500 ng/mL(pour la plupart des techniques)

exclut un épisode aigu récent de MTEV (EP ou TVP)

l’ b d t it t ti l ten l’absence de traitement anticoagulant :

diagnostic d’exclusion (VPN > 98%)

Corollaire : un taux > seuil = aucune conclusion (test non spécifique)Corollaire : un taux > seuil aucune conclusion (test non spécifique)

Quand les D-Dimères augmentent-ils ?

TVP et EP mais aussi…

• Âge avancé

• CIVD

• Cancer

• Affection hépatique• CIVD

• Artériopathie périphérique

• Affection hépatique

• Infection

• Affections coronariennes

• Traitement thrombolytique

• Inflammation

• Chirurgie• Traitement thrombolytique Chirurgie

• Hématome• (Grossesse)

D-Dimères dans l’exclusionde MTEV : pour quels patients en gériatrie ?de MTEV : pour quels patients en gériatrie ?

patients ambulatoires Carrier M, J Thromb Haemost 2008patients ambulatoires

en l’absence de comorbidités associées

Carrier M, J Thromb Haemost 2008

(cancer, inflammation, infection, traumatisme,

hématomes, chirurgie…)

en l’absence de traitement anticoagulant

obtention rapide du résultat des D-Dimères

Limites des D-Dimères en gériatrie pour EPMottier et al Thromb Haemost 1998Mottier et al, Thromb Haemost 1998

Age Nombre de patients avec

suspicion d’EP

Nombre de patients avec

D Di < 500 / Lsuspicion d EP D-Di < 500 ng/mL

< 50 ans 97 39 (40,7%)

50-70 ans 128 31 (24,2%)

> 70 ans 161 13 (8,1%)

96 pts ambulatoires > 70 ans, suspicion d’EP (33% exclus)8 (8,3%) avec D-Di < 500 ng/mL Tardy et al, Thromb Haemost 1998

Limites des D-Dimères en gériatrie pour EP

• 1029 patients consécutifs se présentant aux urgences avec suspicion d’EPp

• Un taux de D-dimères ELISA < 500 ng/mL permet d'exclure le diagnostic d'EP chez :diagnostic d EP chez :

- 60% des patients âgés de moins de 40 ans5% des patients âgés de plus de 80 ans- 5% des patients âgés de plus de 80 ans

Righini M et al, Am J Med 2000

• Au seuil de 500 ng/mL :

ibilité 100% l it l’âsensibilité ≈ 100% quel que soit l’âge

diminue rapidement si on monte le seuil => danger

Righini Thromb Haemost 2001

Techniques de dosageTechniques de dosage

LATEX• ELISADérivés ELISA rapides

Quantitatifs :

• LATEX quantitatifsQuantitative par immunoturbidimétrie :Quantitatifs :

VIDAS (Biomérieux)Semi quantitatifs :

Liatest (stago)Tinaquant (Roche)MDA Dd (Organon teknika)Instant IA (stago)

ImmunofiltrationNycocard (Nycomed Pharma)

MDA Dd (Organon teknika)D dimères + (Dade Behring)

Quantitatifs par fluorescence :Nycocard (Nycomed Pharma) IL Test (Sigma)

Semi quantitatifsAccuclot D-dimer (Sigma)Accuclot D-dimer (Sigma)

• Agglutination sur sang totalSimplired (Agen Biomedical)

Techniques de dosageTechniques de dosage

RVN RVPSpécificitéSensibilitéTest D dimères

0 08 0 07

RVN

1 6441%97%ELISA tit tif

RVPSpécificitéSensibilitéTest D-dimères

0 20 0 23

0.08 - 0,07

1 6947%89%L i i

1.6441%97%ELISA quantitatif (< 500µg/L)

0.20 - 0,23 1.6947%89%Latex quantitative (<500 µg/L)

0.29 - 0.36 1.8156%80%Latex semi-quantitatif (<500 µg/L)

0.31 - 0.27 2.3264%83%Hémagglutination qualitative (négatif)

Roy PM et al. BMJ 2005 ; 331 : 259.Stein PD et al. Ann Intern Med 2004 ; 140 : 589-602.

D-Dimères dans l’exclusionde MTEV : pour quels patients en gériatrie ?de MTEV : pour quels patients en gériatrie ?

patients ambulatoirespatients ambulatoires

en l’absence de comorbidités associées

(cancer, inflammation, infection, traumatisme,

hématomes, chirurgie…)

en l’absence de traitement anticoagulant

obtention rapide du résultat des D-Dimères

et avec probabilité clinique pas majeure

Probabilité pré-test = Post-test =Probabilité pré test Probabilité clinique

Post test clinique

++D-dimères

Fagan TJ. N Engl J Med 1975; 293: 275


Probabilité cliniqueForteFaible ou moyenne

Echo-dopplerD-Dimères

< 500 ng/mL > 500 ng/mL TVP proxPas de TVP

Pas de Tt Echo-doppler= EP

Angio-TDM ou scinti

Pas de TVP TVP prox= EP

Angio-TDMou scinti

Echo-doppler veineux pour EP

Suspicion EP : 210 patients- si écho-doppler avec TVP proximale Spe 96%- si écho-doppler avec TVP distale Spe 84%pp p

=> si TVP distale, Spe pas suffisante pour Dc d’EP si TVP distale, Spe pas suffisante pour Dc d EP

Elias Thromb Heamost 2004

Suspicion EP : proportion de TVP ↑ avec âge

1029 pts suspicion d’EP => écho doppler1029 pts suspicion d EP => écho-doppler

TVP 7% des moins de 40 ans

25% des plus de 80 ansRighini Am J Med 2000

Examens complémentaires « satellites »Examens complémentaires « satellites »

- Pas de spécificité gériatrique pour ECG, radio, GDSPas de spécificité gériatrique pour ECG, radio, GDS

mais BBD, anomalies radiologiques, hypoxie

+ fréquents chez patient âgé sans EP

car pathologie cardiaque ou pulmonaire ss-jacenteStein J Am Coll Cardiol 1991

Echographie cardiaque non recommandée sauf pour

Stein J Am Coll Cardiol 1991Righini JAGS 2005

-Echographie cardiaque non recommandée sauf pour

situation réanimatoire mais peut être utilesituation réanimatoire mais peut être utileBerman Clin Geriatr Med 2003

Elévation coupolesElévation coupoles

Atélectasie en bande

Infarctus pulmonaire

Angio-TDM hélicoïdale

POUR

* Performances non altérées par anomalies parenchyme

* Vi li ti d di ti diffé ti l* Visualisation de diagnostics différentiels

2/3 des pts suspects d’EP ont autre Dc Hull Arch Intern Med 1994

* Performances pas significativement différentes > 75 ansPerrier Ann Intern Med 2001

CONTRE

* CI quand cl créat < 30 mL/min +++ … “sauf nécessité absolue”

* Visualisation même des EP distalesCIRTACI - SFR 2004

Scintigraphie de ventilation/perfusion

POUR

* “forte probabilité” : VPP > 90% / “nle ou très faible probabilité” : VPN 95-100%

* Aucune CI pas de produit de contraste* Aucune CI pas de produit de contraste

atcd cardio-pulmonaire : pas de problème si bonne V/P

CONTRE

* S i ti “ b bilité f ibl i t édi i ” t ib ti* Scinti “probabilité faible ou intermédiaire” : non contributive

70% chez sujet âgé? basé sur une étude ancienne

i 35% il 70 A i

PIOPED JAMA 1990

environ 35% - recueil > 70 ans Amiens

50-60% - recueil > 80 ans Genève

El Esper 2005

Righini Am J Med 2000

* Nécessite bonne coopération du patient pour ventilation

* Coût et disponibilité

IRM dans EP ? Oudkerk Lancet 2002ESC Guidelines 2008

Référence 3D-EG

IRM dans EP ? Oudkerk Lancet 2002ESC Guidelines 2008

- Pas assez de résolution spatiale pour les artères

pulmonaires périphériques

- Performances proches de TDM (Se, Sp, VPN, VPP)

D é d l’- Durée de l’examen

- Disponibilité des sites - Monitorage délicatDisponibilité des sites Monitorage délicat



D-Dimères Echo-doppler

< 500 ng/mL > 500 ng/mL TVP proxPas de TVP

Pas de Tt Echo-doppler= EP

Angio-TDM ou scinti

Pas de TVP TVP prox= EP Pas d’EP EP

Angio-TDMou scinti

EPPas d’EP

Cas clinique diagnostic MTEVFemme de 81 ans

Atcds : diabète type 2, HTA, tabagisme actif 40 PAyp g

SSR après AVC sylvien droit : hémiparésie G persistante depuis 3 semaines

HBPM thromboprophylaxie pendant 15 j post-AVC, stoppée au moment du transfertHBPM thromboprophylaxie pendant 15 j post AVC, stoppée au moment du transfert

2ème situation :

Un matin, elle vous signale une douleur de jambe droite depuis la veille avec

volume mollet augmenté sans autre signe local.

Quelle est votre stratégie diagnostique pour cette suspicion de TVP ?

¤ d-dimères

¤ phlébographie ¤ écho-doppler veineux membres inférieurs

¤ radio de thorax ¤ angio-TDM thoracique

Diagnostic d’une TVP Perrier Thromb Haemost 2001Righini JAGS 2005Kyrle Lancet 2005Goodacre Ann Intern Med 2008

Probabilité cliniqueq

FaibleDVT unlikely

Moyenne ou ForteDVT likelyDVT unlikely DVT likely

Score de Wells TVPScore de Wells TVP Lancet 1997Stein Ann Intern Med 2004

Caractéristiques cliniques Score

K actif (en cours de tt , < 6 mois ou soins palliatifs)Paralysie, parésie, immobilisation plâtrée du membre

11y

Alitement récent > 3 j ou chirurgie majeure < 4 semainesDouleur localisée sur le trajet veineux profondTuméfaction de tout un membre

111Tuméfaction de tout un membre

Tuméfaction unilatérale du mollet > 3cmŒdème prenant le godet

111

Veines superficielles (non variqueuses) collatéralesExistence d’un diagnostic alternatif autre que la TVP

1- 2

score > 3Probabilité élevée

1 < score < 2Probabilité modérée

score < 1Probabilité faible

TVP = 74% TVP = 17% TVP = 3%score > 2DVT likely

score < 1DVT unlikely

Diagnostic d’une TVP Perrier Thromb Haemost 2001Righini JAGS 2005Kyrle Lancet 2005Goodacre Ann Intern Med 2008

Probabilité cliniqueq

FaibleDVT unlikely

Moyenne ou ForteDVT likely

D-Dimères

DVT unlikely

Echo-doppler

DVT likely

< 500 ng/mL > 500 ng/mL

c o dopp e

< 500 ng/mL

Pas de TVP

> 500 ng/mL

Echo-dopplerRépéter l’écho doppler

TVPPas de TVP

Pas de TVP TVP

Répéter l’écho-dopplerà 1 semaine

Pas de TVP TVP

Limites des D-Dimères en gériatrie pour TVP

- 150 pts hospitalisés Charles Foix > 70 ans, suspects de TVP

(diagnostic exclus pour 65% « à l’arrivée »)(diagnostic exclus pour 65% « à l arrivée »)

- 5 patients (3,3%) avec D-Di < 500 ng/mL

Le Blanche et al, Angiology 1999

Sensitivity and specificity of ultrasonography for the diagnosis ofproximal DVT in symptomatic patients. p y p p

AuthorsEff t l (1984)

Sensitivity83 %

Specificity86 %Effeney et al. (1984)

Raghavendra et al (1984)George et al. (1987)

83 %100 %92 %

86 %100 %100 %

Dauzat et al. (1986)Raghavendra et al (1986)Aitken and Godden (1987)

97 %100 %94 %

100 %100 %100 %

Elias et al. (1987)Appelman et al. (1987)Vogel et al. (1987)

100 %92 %95 %

98 %97 %100 %g ( )

Cronan et al. (1987)O’Leary et al. (1987)Mantoni (1989)

93 %92 %97 %

100 %96 %97 %Mantoni (1989)

Lensing et al (1989)Comerota et al. (1990)Habscheid et al (1990)

97 %100 %100 %95 %

97 %99 %86 %100 %Habscheid et al. (1990)

Mean (95% CI)95 %

97 % (95% -98%)100 %

97 % (96%-98%)

Echo-doppler veineux en gériatrie

- “Vraie vie” :

- mieux vaut un doppleriste habitué au patient âgé

- peut être adapté à la compliance et motilité

- délai d’examen ne doit pas excéder 24-48h

Vous avez maintenant de quoi expliquer la marche à suivre au patient âgé

veines

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