ESTEROIDES TPICOSGua para su buen usoAntonio Jos Rondn Lugorondonlugo@yahoo.com www.antoniorondonlugo.com

Natilse Rondn LrezNatty_rondon@yahoo.com

Sulzberger y Witten en 1952, sintetizan la hidrocortisona, el anillo bsico es el ciclopentanoperhidrofenantreno, luego lo modifican por procesos de halogenizacin aadiendo un tomo de cloro o de fluor en la posicin C6 o C9 del anillo, y pueden producir efectos secundarios por su mayor absorcin .Luego se agrega un Acetonido entre C16 y C17 aumentando la penetrabilidad Nuevos compuestos para mejorar la potencia y disminuir los efectos secundarios Para optimizar las capacidades antiinflamatorias e inmunosupresoras y reducir al mnimo los efectos adversos se han utilizado diferentes mecanismos, no excluyentes: Ejemplos: La insercin de dobles enlaces, la adicin de grupos halogenados (flor, cloro, ambos, la esterificacin doble o simple CORTICOIDES DE PRIMERA GENERACION (1949 - 1958) 1949: Sntesis de la cortisona por Reichtein y Kendall 1949: Uso de la cortisona en artritis reumatoidea por Hench 1952: Hidrocortisona por Sulzberger y Witten: Inicio de la era de la corticoterapia tpica

1958-1980 CORTICOIDES DE SEGUNDA GENERACION (modificacin de la hidrocortisona-Aumento en la potencia-Halogenizacin) 1958 : Halogenizacin del acetonide de triamcinolona 1959 : Doble enlace en anillo A - prednisolona fluorometalona fluorandrenolona

Luego aparece los llamados esteroides suaves o soft esteroides con mayor potencia y menos efectos secundarios 1985 CORTICOIDES DE TERCERA GENERACION SOFT ESTEROIDES 1985: Prednicarbato 1988: Furoato de mometasona 1990: Aceponato de metilprednisolona 1990: Aceponato de hidrocortisona

Halogenizacin Fluocinolona-beclometasona

Triancinolona

dexametasona

Betametilacin =betametasona

17 valerato de betametasona,17 a 21 dipropionato de betametasona ,17 propionato de clobetasol

Clobetasol, diflucortanolona, diflorasona, mometasona

Relacin de absorcin

Los esteroides tienen diferentes potencias, estas son las pruebas ms empleadas para estudiar la potencia, aunque la prueba ms usada es la del blanqueo cutneo de Mc Kenzie TEST DE Mc KENZIE Y STOUGHTON Prueba de Wells Variantes de test de Mc Kenzie sobre piel irritada Ultrasonido Lser doppler Antes se clasificaban en 7 grupos, luego, Martindale, 1993, las clasifica en CLASE I - MUY POTENTES - Propionato de clobetasol al 0,05% - Acetonido de fluocinolona al 0,2% CLASE II - POTENTES - Dipropionato de betametasona 0,05% - Valerato de betametasona al 0,1% - Desoximetasona al 0,25% - Valerato de diflucortolona al 0,1% - Budesonida - Butirato de hidrocortisona - Prednicarbato - Furoato de mometasona al 0,1% - Aceponato de hidrocortisona 0,127%

CLASE III- POTENCIA MODERADA - Dipropionato de aclometasona al 0,05% - Valerato de betametasona al 0,025% - Desonida Acetonide de fluocinolona al 0,01% - Flucortolona al 0,1% CLASE IV- BAJA POTENCIA - Hidrocortisona al 0,5 y 1% - Acetato de hidrocortisona al 1%

Los esteroides tpicos actan como: Antinflamatorios Vasoconstrictores Inmunosupresores Antiproliferativos Efectos inmediatos: Seran mediados principalmente por la incorporacin directa del esteroide a las membranas biolgicas Esta va sera responsable de acciones tales como: a- Estabilizacin de membranas celulares y lisosomales b- Potenciacin de la respuesta vascular a las catecolaminas c- Inhibicin de la sensibilizacin de los mastocitos a la IgE d- Reduccin de la sensibilidad del msculo liso vascular a la histamina y la bradiquinina Efectos tardos: representaran la mayora de los efectos de estos agentes, y estn mediados por la interaccin con receptores citoplasmticos especficos. La presencia de estos receptores de GC (RG) ha sido establecida en casi todos, sino todos, los tejidos del organismo, incluyendo las clulas de la piel. Los RG se encuentran en el citoplasma y tienen dos dominios o puntos de unin, uno para el GC y otro para el ADN celular (11). De esta forma el RG se activa y el complejo GC-RG activado atraviesa la membrana nuclear. El RG activado se une al ADN a nivel de sitios especficos denominados "elementos respondedores a GC" (ERGs), dando lugar a una modulacin (induccin o represin), en la transcripcin de genes especficos, que codifican protenas que son responsables de los efectos biolgicos del GC . La unin del GC al receptor puede ser ms o menos persistente en el tiempo, y ms o menos efectiva en funcin de la afinidad y concentracin de los diferentes esteroides

En la epidermis: tienen efecto antiproliferativo, disminucin del estrato crneo, disminucin del volumen de ncleos epidrmicos, disminucin del N de mitosis, adelgazamiento de la capa basal. En la dermis: Efecto antiproliferativo, reduccin del volumen de la dermis, tejido colgeno disminuido y con desarreglo de sus fibras, fibroblastos escasos e hipoactivos Disminucin de la sustancia fundamental mucopolisacrida, vasos sanguneos frgiles con extravasacin de glbulos rojos, tejido muscular atrfico,tejido muscular casi ausente Efectos antiinflamatorios: Leucocitos polimorfonucleares Reduccin del nmero de infiltrados inflamatorios Test NBT in vitro anon-nal Reduccin de la actividad bacteriosttica, de la fagocitosis y de la liberacin de hidrolasas cidas. Monocitos Reduccin del nmero en infiltrados y en la circulacin Disminucin de la actividad fungicida Disminucin de la quimiotaxis Basfilos y mastocitos No hay efecto sobre la degranulacin mediada por liberacin de mediadores inflamatorios Vasos sanguneos Vasoconstriccin (mecanismo an no conocido).

Efectos directos de los glucocorticoides Pueden bloquear la liberacin de histamina o su efecto sobre las clulas blanco (ejemplo. msculo liso) Estabilizan las membranas lisosomales; pueden estabilizar las membranas celulares Pueden bloquear al inactivador de la colagenasa (como la a-2 macroglobulina).

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA POTENCIA Estructura qumica Concentracin del principio activo Vehculo: La potencia vara de acuerdo al vehculo. Ungento > pomada > crema > gel > locin > aerosol

Aditivos Topografa de la zona tratada: los pliegues la piel es ms delgada, al contrario palmas y plantas son mucho ms gruesas. Condiciones fsicas de la piel, la piel hidratada se absorbe con ms facilidad Edad del paciente: los nios y ancianos tienen la piel ms delgada

CRITERIOS DE SELECCIN DEL CORTICOIDE ADECUADO I) Vehculo: Ungentos se emplean en piel gruesa, fisurada y dermatosis liquenificadas, tiene accin oclusiva y penetran ms, generalmente estn libres de sensibilizantes cosmticamente no son deseables, pueden causar prurito, no deben usar en reas hmedas o con pelo .

Cremas se emplean en dermatosis agudas y subagudas, tambin pueden usarse en reas hmedas y con pelo, cosmticamente son aceptables, pueden producir resequedad y ser alergnicos Lociones se aplican en reas hmedas, pilosas

II) Naturaleza de la lesin cutnea a tratar: Lesiones cutneas finas Usar esteroides de baja potencia Lesiones crnicas Usar de moderada potencia III) Localizacin de la dermatosis Cara y reas intertriginosas emplear esteroides de baja potencia Las lesiones en reas cutneas con un grueso estrato crneo, emplear esteroides de alta potencia IV) CRITERIOS DE SELECCIN DEL GC ADECUADO Extensin de la superficie corporal en la que va a ser aplicado el corticoide Para las reas amplias se deben tratar con GC de baja o mediana potencia V) Edad

Nios y ancianos, emplear baja potencia VI) Duracin del tratamiento Corticoides tpicos de muy alta potencia no debe exceder de 3 semanas. Corticoides de mediana y alta potencia rara vez producen efectos adversos por 3 meses o menos. Los efectos adversos son raros con los preparados de baja potencia. El Corticoide tpico debe ser descontinuado cuando la dermatosis se ha resuelto. Frecuencia de aplicacin Una o dos aplicaciones diarias para la mayora de las preparaciones. Consideraciones especiales Usar el GC de menor potencia que sea efectivo, en especial en nios e infantes. Emplear GC tpicos bajo oclusin con plstico, ropas ajustadas o bajo el paal, puede aumentar varias veces su absorcin. La aplicacin prolongada debe evitarse en el rea periorbital, cara y pliegues. Uso en el embarazo: pueden causar anomalas fetales en animales, Lactancia No es bien conocido si los GC tpicos se excretan en la leche materna. Los esteroides no deberan aplicarse en el pezn antes de la lactancia. Antes de elegir esteroides, considerar: Extensin, localizacin y tipo de dermatosis Baja potencia o cursos cortos de potencia intermedia en dermatosis extensas Baja potencia en cara, ingles, axilas y perin Nunca oclusin en dermatosis extensas, Evitar alta potencia en piel delgada / muy lesionada, slo alta potencia en palmas / plantas y en dermatitis liquenificadas e hipertrficas, Evitar aplicacin en direccin crecimiento del pelo Insistir uso de hidratantes antes de aplicacin esteroidea Uso frecuente lubricantes: en casos de xerosis/dermatosis descamativas. Seguimiento: Control en 2 semanas: evaluacin clnica y reduccin gradual del esteroide, control de pacientes con dermatosis crnicas

Insistir siempre uso Gc. menor potencia y uso emolientes

Factores de riesgo. Infancia: Disminucin relacin rea superficie/masa corporal Enfermedad renal / heptica Extensin superficie cutnea tratada Uso en piel inflamada Potencia del G.c. Cantidad / frecuencia / duracin de G.c aplicado Uso de oclusin Verificar contraindicaciones de esteroides tpicos Infeccin / infestaciones subyacentes Atrofia / sndrome de adiccin rebote No usar en reas ulceradas Absolutas: Conocida hipersensibilidad al esteroide tpico Conocida hipersensibilidad al vehculo Relativas: Infeccin bacteriana, fngica, micobacteria o viral Infestacin Ulceracin Uso esteroides de alta o mediana potencia en nios Uso esteroides de alta potencia en cara, ingles y axilas

POTENCIA DEL ESTEROIDE ALTA POTENCIA: Piel gruesa, liquenificada y dermatosis hipertrficas. Evitar en nios MODERADA POTENCIA Uso mejor en piel sin pelo. Evitar en nios BAJA POTENCIA Piel delgada, reas hmedas y de flexin. Indicado en nios AGENTES ANTIMICROBIANOS QUE SE COMBINAN CON LOS CORTICOSTEROIDES Antibacterianos Neomicina Tetraciclina Gentamicina Fusidato de sodio Framicetina Polimixina Bacitracina Clorhexidina Clioquinol Antimicticos Nistatina Miconazol Clotrimazol

ERRORES MS FRECUENTES EN EL USO DE GC TOPICOS Diagnstico incorrecto de la dermatosis Condicin no respondedora a esteroides Seleccin de potencia inapropiada Seleccin de vehculo inapropiado Prescripcin de cantidad incorrecta Uso continuo de GC tpico por un tiempo prolongado Falla en el reconocimiento de efectos adversos

Sobreuso de la oclusin Elevada potencia en relacin al rea de piel tratada Efectos adversos Locales Usados por cortos periodos y a concentraciones adecuadas son muy pocos los efectos secundarios, todos reversibles menos las estras. Locales. Atrofia cutnea: estras / prpura / hipo pigmentaciones Adiccin / rebote esteroideo: Dermatitis perioral / Roscea / sind. Cara Roja Tinea incgnita Efectos oculares: glaucoma / cataratas Dermatitis de contacto alrgica Taquifilaxis Otros: Hipertricosis / Foliculitis / Miliaria Retardo cicatrizacin lceras Ulceras genitales / Granuloma gluteale infantum Sarna Noruega Exacerbacin o l susceptibilidad a infecciones Virales / Bacterianas / Micticas

El primero en reportar una reaccin de contacto por GC tpicos fue Burckhard en 1959 En la actualidad estos agentes deben considerarse como un alergeno de contacto no infrecuente La prevalencia en mujeres duplicara a la de los hombres. Puede tener 2 causas: 1) Los preservantes u otros ingredientes del vehculo. 2) La molcula esteroide, en cuyo caso pueden originar reacciones cruzadas con otras molculas de similar estructura. Efectos sistmicos: por largo tiempo y en cantidades importantes se puede producir Supresin eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal Sndrome de Cushing iatrognico

Retardo en crecimiento en infantes y nios En resumen, el efecto teraputico final de un GC aplicado tpicamente depende de un nmero de procesos que tienen lugar luego de su administracin: Depende 1.- Permanencia y de su velocidad de penetracin a travs del estrato crneo. 2.- Del ingreso a la clula y de la afinidad del RG por un GC particular. 3.- De su biotransformacin e inactivacin dentro de la piel. 4.- De los procesos que tienen lugar luego de la unin del GC al RG. TODO MEDICAMENTO ES BUENO SOLO HAY QUE SABERLO INDICAR !

Referencias1) Sulzberger MB, Witten VH: The effect of topically applied compound F in selected dermatoses. J Invest Dermatol 1952;19: 101-102 2) McKenzie AW & Stoughton RB: Method of comparing percutaneous absorption of steroids. Arch. Dermatol 1962; 6: 608-610 3) Battan Vctor Jaime Esteroides Tpicos en teraputica Dermatolgica Editores Soto y Rondn, editorial Disinlimed 1989:135-148 3)San Juan, Eliana Esteroides tpicos ,en Dermatologa Rondn Lugo,Capitulo14 ,1995:159-169 4)Allevato Miguel A. J. Abbruzzese Mario. Corticoides tpicos, de la molcula a la accin, en Temas dermatolgicos: pautas diagnsticas y teraputicas editor Rondn Lugo 2001:77-84 5)Giansante Elda, Prez Alfonzo Ricardo. Esteroides tpicos en Dermatologa Prctica Ibero Latino Americana editores Vicente Torres, Francisco Camacho, Martn Mihm, Arthur Sober, Ignacio Snchez C: 2005:1740-49 . 6)Sierra Valenti X. Panormica actual de la corticoterapia tpica. Piel 1996; 11: 217 230 7)Ballona Rosala soft steroidso corticoides suaves en Dermatol peditr 2005,3:150157 esteroides 8)Ballona Rosala Dermatitis atpica folia dermatolgica,Per,2004;15:4048 9) Kligman LH, Schwartz E, Lesnik RH, Mezick JA: Topical tretinoin prevents corticosteroid-induced atrophy without lessening the anti-inflammatory effect. Curr Probl Dermatol 1993;21: 79-88