ESPONDILITIS ESPONDILITIS ANQUILOSANTEANQUILOSANTE

NICOLASA NICOLASA ALVAREZ ALVAREZ

TORREGROZATORREGROZA

DEFINICIONDEFINICION

enfermedad inflamatoria crónienfermedad inflamatoria crónica que afecta ca que afecta fundamentalmente a las fundamentalmente a las articulaciones de la columna articulaciones de la columna vertebral, las cuales tienden a vertebral, las cuales tienden a soldarse entre sí, provocando soldarse entre sí, provocando una limitación de la movilidad una limitación de la movilidad (de ahí el (de ahí el término anquilosante, que término anquilosante, que proviene del griego ANKYLOS proviene del griego ANKYLOS y significa soldadura, fusión). y significa soldadura, fusión). Como resultado final se Como resultado final se produce una pérdida produce una pérdida de flexibilidad de la columna, de flexibilidad de la columna, quedándose rígida y quedándose rígida y fusionada. fusionada. 

  

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA Predominio en Predominio en

hombres (5:1).hombres (5:1).

Personas jóvenes, Personas jóvenes, su incidencia su incidencia aumenta a partir de aumenta a partir de la pubertad, máxima la pubertad, máxima 25 años.25 años.

El 1% de los El 1% de los portadores de HLA-portadores de HLA-B27 padecen EAB27 padecen EA

Porcentaje de espondil i t is anquilosantes en los diferentes países

ETIOLOGIA:  ETIOLOGIA:  desconocida en la que la desconocida en la que la

interrelación entre factores interrelación entre factores ambientales sobre un sujeto ambientales sobre un sujeto genéticamente predispuesto genéticamente predispuesto favorece el desarrollo de la favorece el desarrollo de la enfermedad.  enfermedad. 

se transmite por herencia se transmite por herencia genética y se denomina “antígeno genética y se denomina “antígeno HLA B27”. HLA B27”.

La posesión del antígeno HLA-La posesión del antígeno HLA-B27 parece causar una respuesta B27 parece causar una respuesta anormal de la persona a la acción anormal de la persona a la acción de determinados gérmenes. de determinados gérmenes. Probablemente la conjunción de Probablemente la conjunción de estos dos factores desencadene estos dos factores desencadene la enfermedad. la enfermedad. 

FISIOPATOGENIAFISIOPATOGENIAEntesisEntesis : sitio de inserción del : sitio de inserción del

tendón, ligamento, cápsula tendón, ligamento, cápsula articular, o fascia, al hueso.articular, o fascia, al hueso.

Entesis Fibrocarti laginosa Fibrosa

Origen Cartílago Tendón, ligamento, periostio

Trayecto de f ibras Termina dentro del cartílago

Penetra el límite del hueso

Sit io de inserción Epífisis, apófisis Metáfisis, diáfisis

Tipo de colágeno II I

Glicosaminoglicanos Presentes Casi ausentes

EjemplosTendón de Aquiles, anulus

fibrosos,ligamento de ASI*

Ligamentos perivertebrales, ligamentos de ASI*

PatogeniaPatogenia La función de la La función de la

entesis FC se entesis FC se delimita en 3 delimita en 3 aspectos: aspectos:

1) crear un anclaje 1) crear un anclaje de tejidos blandos de tejidos blandos en el huesoen el hueso

2) amortiguar el 2) amortiguar el estrés en las estrés en las zonas de anclajezonas de anclaje

3) promover el 3) promover el crecimiento óseo. crecimiento óseo.

La entesist is es un proceso inf lamatorio de la entesis.

Sitios comunes de Sitios comunes de entesitis:entesitis:

1.Inserción del tendon de 1.Inserción del tendon de Aquiles en el Aquiles en el calcáneocalcáneo..

2.Fascia plantar en el 2.Fascia plantar en el calcáneo.calcáneo.

3.Tendon patelar en el 3.Tendon patelar en el tuberculo tibialtuberculo tibial

4.Cabezas de 4.Cabezas de metatarsosmetatarsos

5.Inserción 5.Inserción ligamentaria de los ligamentaria de los cuerpos cuerpos vertebrales.vertebrales.

El inicio en jóvenes tiene predilección por El inicio en jóvenes tiene predilección por artritis y entesitis periférica, el inicio en artritis y entesitis periférica, el inicio en adultos suele ser de compromiso axialadultos suele ser de compromiso axial

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLINICASCLINICAS

se divide en se divide en manifestaciones manifestaciones musculoesqueleticas y musculoesqueleticas y extraarticulares.extraarticulares.

MANIFESTACIONES CLINICAS MANIFESTACIONES CLINICAS

MusculoesquelMusculoesqueléticaséticas ::

Dolor axial inflamatorio : Dolor axial inflamatorio : cursa con episodios de dolor cursa con episodios de dolor en la región lumbar que en la región lumbar que irradian hacia las nalgas e irradian hacia las nalgas e incluso por la cara posterior incluso por la cara posterior del muslo, se acrecienta del muslo, se acrecienta durante la noche, durante la noche, provocando a la hora de provocando a la hora de levantarse de la cama una levantarse de la cama una notable y dolorosa rigidez, notable y dolorosa rigidez, con la consiguiente con la consiguiente limitación en la movilidad limitación en la movilidad Compromiso del

esqueleto axial.

Criterios dolor axial Criterios dolor axial inflamatorioinflamatorio

Criterios de CalinInicio antes de los 40Duración + 3 mInicio insidiosoRigidez matutinaMejoría con el

ejercicio

(4/5 criterios)

Criterios de BerlinMas de 3mRigidez mayor a 30 minMejoría con ejercicio y no

con reposoDespertar en segunda mitad

noche por lumbalgiaDolor glúteo alternante

(2/5)

Sacroileitis: Dolor Sacroileitis: Dolor en articulaciones en articulaciones sacroiliacas—dolor sacroiliacas—dolor glúteo, alternante.glúteo, alternante.

Dolor ascendente.Dolor ascendente.

Región torácica: Región torácica: articulaciones articulaciones costovertebrales y costovertebrales y esternocostales. esternocostales. Dolor al inspirar, Dolor al inspirar, bostezar o toser.bostezar o toser.

Artritis periférica: Artritis periférica: comienzo agudo, comienzo agudo, predomina en las predomina en las extremidades extremidades inferiores, inferiores, especialmente especialmente rodillas, tobillos y rodillas, tobillos y pie.pie.

Típicamente Típicamente oligoarticular y oligoarticular y asimétrica. Se asimétrica. Se acompañan de acompañan de signos signos inflamatorios muy inflamatorios muy prominentes.prominentes.

Dactilitis: dedosDactilitis: dedos en en salchicha.salchicha.

Manifestaciones Manifestaciones extraarticulares:extraarticulares:

Uveítis anterior agudaUveítis anterior aguda Patología inflamatoria Patología inflamatoria

idiopática de la porción idiopática de la porción anterior de la úvea.anterior de la úvea.

Suele ser unilateral y Suele ser unilateral y episódica.episódica.

Hiperemia conjuntival, Hiperemia conjuntival, fotofobia y visión fotofobia y visión borrosa.borrosa.

Cámara anterior con la Cámara anterior con la lámpara de hendidura lámpara de hendidura revela el acúmulo de revela el acúmulo de células inflamatorias células inflamatorias secundario a la ruptura secundario a la ruptura de la barrera de la barrera hematoacuosahematoacuosa

La uveítis es unilateral, y se presenta con dolor, fotofobia lagrimeo y visión borrosa no duran más de 3 meses y se curan sin dejar secuelas.

Inf lamación de la raíz aotica produciendo insuficiencia aort ica.

Hay un patrón fibrotico y quistito puede colonizarse por aspeguillus y provocar un micetoma y el paciente puede presentar síntomas de tos, disnea, hemoptisis.

se puede producir fracturas y luxaciones cervicales en c5, c6 y c7 y producir el síndrome en cola de caballo.

DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO:CRITERIOS DIAGNOSTICOS de nueva CRITERIOS DIAGNOSTICOS de nueva

york modificadosyork modificados: : 

A. CRITERIOS CLINICOS:  A. CRITERIOS CLINICOS:   1. Dolor lumbar >3 meses que mejora con el ejercicio y 1. Dolor lumbar >3 meses que mejora con el ejercicio y

no cede con el reposo no cede con el reposo  2. Limitación de la movilidad de la columna lumbar en 2. Limitación de la movilidad de la columna lumbar en

los planos frontal y sagital.  los planos frontal y sagital.   3. Reducción de la expansión torácica corregida por 3. Reducción de la expansión torácica corregida por

edad y sexo. edad y sexo. 

B. CRITERIOS RADIOLOGICOS B. CRITERIOS RADIOLOGICOS  Sacroilitis grado > 2 bilateralmente, o Sacroilitis grado 3-Sacroilitis grado > 2 bilateralmente, o Sacroilitis grado 3-

4 unilateralmente. 4 unilateralmente. 

PARA HACER EL DIAGNOSTICO PARA HACER EL DIAGNOSTICO TIENE QUE TENER:TIENE QUE TENER:

1. Espondilitis anquilosante definida si el 1. Espondilitis anquilosante definida si el criterio radiológico se asocia al menos con criterio radiológico se asocia al menos con un criterio clínico. un criterio clínico. 

2. Espondilitis anquilosante probable 2. Espondilitis anquilosante probable si Están presentes los 3 criterios clínicos. si Están presentes los 3 criterios clínicos. 

El criterio radiológico debe estar presente El criterio radiológico debe estar presente sin ningún signo o síntoma que satisfaga sin ningún signo o síntoma que satisfaga el criterio clínico. el criterio clínico.

Clasificación radiográfica de la Clasificación radiográfica de la sacroileitis.sacroileitis.

Grado Alteraciones

0 Normal

1 Alteraciones inespecíficas

2 Perdida de definición de los bordes articulares, esclerosis y erosiones.

3 Sacroileitis moderada o avanzada, con 1 ó + erosiones, esclerosis, ensanchamiento o anquilosis parcial del espacio articular.

4 Anquilosis total con o sin esclerosis subcondral.

Alteraciones inespecíficas

Perdida de definición de los bordes articulares, esclerosis y erosiones

ensanchamiento o anquilosis parcial del espacio articular.

Anquilosis total con o sin esclerosis subcondral.

Hay una cuadratura de las vértebras posteriormente se va desarrollando osif icación formando puentes entre las vértebras en sentido vert ical denominado sindesmofitos existe además osif icación de los l igamentos que dan el aspecto en caña de bambú.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO 

El tratamiento de la El tratamiento de la EA va dirigido en EA va dirigido en primer lugar hacia primer lugar hacia el alivio del dolor y el alivio del dolor y la supresión del la supresión del dolor y en segundo dolor y en segundo a la conservación a la conservación de la movilidad de la movilidad articular, evitando articular, evitando la aparición de la aparición de deformidades.  deformidades.  

TRATAMIENTO: Medidas TRATAMIENTO: Medidas articulares y físicas  articulares y físicas  

estimular al enfermo a que se mueva y estimular al enfermo a que se mueva y realice ejercicios físicos hasta donde le realice ejercicios físicos hasta donde le permita el dolor y el trastorno funcional .permita el dolor y el trastorno funcional .

Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico  Los fármacos de elección son los AINELos fármacos de elección son los AINE  

Esquema del tratamiento de la espondilitis anquilosante tomando como plataforma las recomendaciones ASAS/ EULAR. Mientras que los métodos terapéuticos no medicamentosos, específicamente educación, fisioterapia, rehabilitación y cirugía y el uso de analgésicos se recomiendan en cualquier momento de la evolución de la enfermedad e independientemente de los síntomas y signos predominantes, el tratamiento con glucocorticoides y sulfasalazina requiere de la distinción de síntomas axiales (espondilitis y sacroiliítis) y periféricos (artritis y entesitis). El tratamiento con AINE y AINE-COX2 así como el empleo de bloqueadores del TNFα está indicado para el tratamiento de las manifestaciones axiales y las periféricas

BASFIBASFI : : FuncionalidadFuncionalidad

BASDAIBASDAI : : ActividadActividad

CASO CLINICOCASO CLINICO Paciente de 37 años de edad que el 07/11/09 consulta por dolor Paciente de 37 años de edad que el 07/11/09 consulta por dolor

lumbar.lumbar. Sin antecedentes patológicos de importancia.Sin antecedentes patológicos de importancia. Refiere inicio de los síntomas desde hace aproximadamente 10 Refiere inicio de los síntomas desde hace aproximadamente 10

años, localizados en raquis, con predominio de sus molestias en años, localizados en raquis, con predominio de sus molestias en zona lumbar y cervical. Al comienzo, sus síntomas fueron molestias zona lumbar y cervical. Al comienzo, sus síntomas fueron molestias vagas, pero luego el dolor lo refirió con intensidad 8/10. Durante vagas, pero luego el dolor lo refirió con intensidad 8/10. Durante estos años no consultó a ningún facultativo, salvo en los últimos estos años no consultó a ningún facultativo, salvo en los últimos meses previos a la primera consulta en los que el dolor fue más meses previos a la primera consulta en los que el dolor fue más intenso, siendo tratado con AINES con mejoría sintomática parcial. intenso, siendo tratado con AINES con mejoría sintomática parcial. El dolor lumbar y cervical fue de ritmo claramente inflamatorio El dolor lumbar y cervical fue de ritmo claramente inflamatorio llegándolo a despertar durante el reposo nocturno y se acompañó llegándolo a despertar durante el reposo nocturno y se acompañó de rigidez matinal de 3 horas, atenuándose parcialmente con su de rigidez matinal de 3 horas, atenuándose parcialmente con su actividad laboral (albañil).actividad laboral (albañil).

Al examen físico el paciente evidenció enfermedad axial crónica, Al examen físico el paciente evidenció enfermedad axial crónica, con cifosis marcada, disminución de la expansión torácica, distancia con cifosis marcada, disminución de la expansión torácica, distancia nuca-pared de 12 cm y test de Chobert positivo (excursionó de 10 nuca-pared de 12 cm y test de Chobert positivo (excursionó de 10 a 11 cm ) lo que documentó el franco compromiso axial. No había a 11 cm ) lo que documentó el franco compromiso axial. No había soplo que indique compromiso valvular aórtico.soplo que indique compromiso valvular aórtico.

Las radiografías de columna lumbar mostraron la presencia de Las radiografías de columna lumbar mostraron la presencia de sindesmofitos.sindesmofitos.

Se solicitaron rx de Fergusson, pelvis, columna cervical, laboratorio con Se solicitaron rx de Fergusson, pelvis, columna cervical, laboratorio con serología viral para HCV, HBsAg, HIV, HLA B27 entre otros.serología viral para HCV, HBsAg, HIV, HLA B27 entre otros.

DX RADIOLOGICO: Sacroileitis bilateral. Pérdida de la interlínea articular.DX RADIOLOGICO: Sacroileitis bilateral. Pérdida de la interlínea articular. Había sido despedido de su trabajo debido a su incapacidad secundaria a Había sido despedido de su trabajo debido a su incapacidad secundaria a

su patología de base.su patología de base. En rx se observó sacroileitis grado IV, sindesmofitos en columna cervical,En rx se observó sacroileitis grado IV, sindesmofitos en columna cervical, Rx de tórax con leve ensanchamiento mediastínico, EKG normal, orina Rx de tórax con leve ensanchamiento mediastínico, EKG normal, orina

completa normal, ERS 25 mm 1h, HIV-, urea 44, creatinina 1,20, tgo 56, tgp completa normal, ERS 25 mm 1h, HIV-, urea 44, creatinina 1,20, tgo 56, tgp 114 (probablemente secundario a la ingesta crónica de antiinflamatorios).114 (probablemente secundario a la ingesta crónica de antiinflamatorios).

Se rotó diclofenac a indometacina 100 mg supositorios a la noche y la Se rotó diclofenac a indometacina 100 mg supositorios a la noche y la prednisona 10 mg a 12 mg de deltisona por falta de respuesta.prednisona 10 mg a 12 mg de deltisona por falta de respuesta.

Se indico la toma de Ibandronato 150 mg mensuales.Se indico la toma de Ibandronato 150 mg mensuales. Dado el franco compromiso inflamatorio axial de su espondilitis Dado el franco compromiso inflamatorio axial de su espondilitis

anquilosante, evidenciado por el dolor de ritmo inflamatorio y la rigidez anquilosante, evidenciado por el dolor de ritmo inflamatorio y la rigidez matinal > a 3h que no responde a esteroides ni antiinflamatorios y teniendo matinal > a 3h que no responde a esteroides ni antiinflamatorios y teniendo en cuenta que ningún DMARDS ha demostrado utilidad en enfermedad en cuenta que ningún DMARDS ha demostrado utilidad en enfermedad axial, se inició tratamiento con infliximab a razón de 5 mg/kg/dosis en axial, se inició tratamiento con infliximab a razón de 5 mg/kg/dosis en semanas 0, 2, 6 y luego cada 8 semanas en el mes de septiembre de 2010.semanas 0, 2, 6 y luego cada 8 semanas en el mes de septiembre de 2010.

La dosis total es de 300 mg/dosis (3 ampollas) y la duración del tratamiento La dosis total es de 300 mg/dosis (3 ampollas) y la duración del tratamiento es a determinar según evolución clínica.es a determinar según evolución clínica.

La respuesta clínica fue muy buena. El paciente ha abandonado los La respuesta clínica fue muy buena. El paciente ha abandonado los antiinflamatorios y los corticoides.antiinflamatorios y los corticoides.

Al inicio del tratamiento su rigidez matinal bajó a 1h.Al inicio del tratamiento su rigidez matinal bajó a 1h.

Actualmente la distancia nuca-pared es de 10 cm, distancia trago-Actualmente la distancia nuca-pared es de 10 cm, distancia trago-pared: 20 cm, Chobert excursiona 2,5 cm, distancia dedo-piso 33 pared: 20 cm, Chobert excursiona 2,5 cm, distancia dedo-piso 33 cm, rigidez matinal de ½ hora, lateralización de columna lumbar a la cm, rigidez matinal de ½ hora, lateralización de columna lumbar a la izquierda 4,5 cm, lateralización a la derecha 8 cm, rotación de izquierda 4,5 cm, lateralización a la derecha 8 cm, rotación de columna cervical a la derecha 80 cm, a la izquierda 85 cm.columna cervical a la derecha 80 cm, a la izquierda 85 cm.

Dado que los pacientes con espondilitis anquilosante con Dado que los pacientes con espondilitis anquilosante con compromiso axial puro sin artritis periférica suelen tener valores compromiso axial puro sin artritis periférica suelen tener valores normales de PCR y ERS, se utilizan otros parámetros para medir su normales de PCR y ERS, se utilizan otros parámetros para medir su actividad inflamatoria. Entre ellos, el más importante es el BASDAI actividad inflamatoria. Entre ellos, el más importante es el BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis(Bath Ankylosing SpondylitisDisease Activity Index).Disease Activity Index).

El BASDAI actual del paciente es de 2,75, mientras que cuando le El BASDAI actual del paciente es de 2,75, mientras que cuando le fue denegado el infliximab se registró un BASDAI de 5,5 el día fue denegado el infliximab se registró un BASDAI de 5,5 el día 4/3/11.4/3/11.

El paciente, con el tratamiento recibido, ha recuperado su trabajo El paciente, con el tratamiento recibido, ha recuperado su trabajo de albañilería.de albañilería.

Laboratorio de junio de 2011: bl 5600 (n54, l 39, m7), hto 39, tgo 35, Laboratorio de junio de 2011: bl 5600 (n54, l 39, m7), hto 39, tgo 35, tgp 46, fal 216, bt 0,6, bd 0,1, bi 0,5. ERS 20 mm 1h, hb 12,8.tgp 46, fal 216, bt 0,6, bd 0,1, bi 0,5. ERS 20 mm 1h, hb 12,8.

Tratamiento: Infliximab a razón de 5 mg/kg cada 8 semanas (3 fco Tratamiento: Infliximab a razón de 5 mg/kg cada 8 semanas (3 fco ampollas), AINE en caso de dolor.ampollas), AINE en caso de dolor.

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

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=2&ved==2&ved=0CCsQFjAA0CCsQFjAA&&urlurl==http%3A%2F%2Fwwwhttp%3A%2F%2Fwww..ser.es%2FArchivosDESCARGABLES%2FFolletos%2F10ser.es%2FArchivosDESCARGABLES%2FFolletos%2F10..pdf&eipdf&ei==

bRV7UfOACIeC9gSV64D4CAbRV7UfOACIeC9gSV64D4CA&&usgusg==AFQjCNFqmxomIZqo3cArQ3zvOwUEHOdYUAAFQjCNFqmxomIZqo3cArQ3zvOwUEHOdYUA

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visualciencia.tv%2Fplayvisualciencia.tv%2Fplay..php%3Fvid%3D28php%3Fvid%3D28&&eiei==dk17UbiSAoaC8QSdk17UbiSAoaC8QS--iYCwDQ&usgiYCwDQ&usg==AFQjCNHiLQqrZ5xADixAMsIEivHNZO7fwwAFQjCNHiLQqrZ5xADixAMsIEivHNZO7fww&sig2=&sig2=

mBwgjCYBjFqFuiPbsj6MjwmBwgjCYBjFqFuiPbsj6Mjw

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AC&url=http%3A%2F%2Fwww.espondilitis.info%2FarticulosAC&url=http%3A%2F%2Fwww.espondilitis.info%2Farticulos%2Fespondieduardo.pdf&ei=gUN7UeHLCoqy9gTRhIDoDw&usg=A%2Fespondieduardo.pdf&ei=gUN7UeHLCoqy9gTRhIDoDw&usg=A

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