ESPONDILOARTRITIS

Grupo de enfermedades CARACTERÍSTICAS

CLÍNICAS Y RELACIONES GENÉTICAS

• Espondilitis Anquilosante

• Artritis reactiva• Artritis y Espondilitis

Psoriásica• Artritis y espondilitis

enteropática• Espondiloartris juvenil • Espondiloartritis

indiferenciada

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Las espondiloartropatías (SpA) son un grupo de condiciones inflamatorias, crónicas, frecuentes y

eventualmente discapacitantes.

Es un trastorno inflamatorio de causa desconocida que ataca principalmente a los huesos de la cabeza y el

tronco, pero también puede afectar las articulaciones periféricas y las estructuras extraarticulares.

Suele iniciar en los decenios segundo y tercera de la vida; su prevalencia es unas dos a tres veces mayor en los

varones que en las mujeres.

Caracterizadas: ENTESITIS (inflamación de los lugares

donde los tendones, ligamentos y capsula articular

se inserta en el hueso. yARTRITIS OLIGOARTICULAR .

Herencia de HLA-B27

Involucra la columna vertebral, torácica y

cervical.

seronegativas

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO:

• Dolor lumbar inflamatorio en los adultos jóvenes• Demostración radiológica de la sacroilitis• Reducción de la movilidad espinal, en especial a

la flexión lumbar• Asociación con uveitis anterior• Riesgo relativo aumentado conferido por la

herencia del factor HLA-B27• Historia familiar positivo

CONSIDERACIONES GENERALES

• Es un raumatismo inflamatorio crónico que se caracteriza por evolucionar mediante brotes

inflamatorios

• La EA es una enfermedad inflamatorio crónica asociada al HLA-27 pero de etiología desconocida.

• El término EA proviene del griego ankylos (fusión o adhesión) y spondylos (vértebras)

• La EA afecta principalmente articulaciones sacroilíacas y al esqueleto axial, aunque pueden presentarse compromiso

articular periférico.

• Las manifestaciones extra-esqueléticas incluyen, entre otras, uveítis anterior aguda, insuf. Aórtica, compromiso neurológico y amiloidosis renal sec.

EPIDEMIOLOGÍA

• La EA presenta una prevalencia estimada de 0,1-0,2% de la poblacionadulta caucásica, lo que supone el 1-2% de la población HLA-B27(+)’.

• En la poblacion japonesa se ha estimado 9,5 casos por cada 100.000 habitantes, donde menos del 1% de la poblacion general posee HLA-

B27

• La indicencia varia en diferentes estudios entre 7,3 y 8,9 casos por 100.00 habitantes por año en personas mayores de 16 años

• Suele empezar en los decenios segundo y tercero de la vida.

• La distribución por sexos confiere un predominio por el sexo masculino 2,5-3:1, aunque quizas la frecuencia de EA en la mujer esté

subestimada.

• En la mayoria de los pacientes el comienzo de la enfermedad es insidioso y gradual.

ETIOPATOGENIA

La EA es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida en la que la interrelación entre factores

ambientales sobre un sujeto genéticamente predispuesto favorece el desarrollo de la enfermedad.

FACTORES GENÉTICOS.

Existen dos tipos: de clase I (HLA A ,B, C), de clase II (HLA DR, DP, DQ). Dentro de la molécula del HLA-B, se encuentra el B27, del que se han descrito al menos 11 subtipos, que difieren entre sí por unos pocos aminoácidos (B2701 al B2711). De ellos, sólo el HLA-B2706 y el HLA-B2709 presentan una fuerte asociación con la EA o con las espondiloartropatías.

Otros factores como el HLA-B60 ha demostrado recientemente, estar asociado con el incremento en 3 a 6 veces de la susceptibilidad a padecer EA, tanto en HLA-B27 (+) y (-).

Mecanismos inmunológicos:

- Aumento de niveles séricos de IgA y reactantes de fase aguda.

- Inflamacion histológica

- Mayor actividad de células ‘I’ y macrófagos

- Mayor expresión de citoquinas

proinflamatorias IL-1beta, TNF-alfa e INF-

gamma.

FACTORES AMBIENTALES.

Se ha sugerido que bacterias gram (-), como la Klebsiella podriandesencadenar la enfermedad, principalmente por semejanzas con el HLA-B27. La estrecha relación entre EA e inflamación de la mucosa intestinal (con o sin manifestaciones clínicas de enfermedad inflamatoria intestinal), sugieren que bacterias del intestino y una rpta inmune contra éstas podrían desencadenar el proceso inflamatorio autoinmune.

PATOGENIA

Actualmente se acepta, de modo generalizado, la posibilidad de que los mecanismos patogénicos de la EA estén basados en la interacción entre las moléculas HLA de clase I, los péptidos derivados de microorganismos y los linfocitos T (con receptores altamente específicos), que participan de la respuesta inmune del huésped. La interacción entre estos tres elementos (antígeno bacterianos, moléculas del CMH y los linfocitos T) conduce a reacciones mediadas por mecanismos de hipersensibilidad o a reacciones de autoinmunidad.

Hipótesis patogénicas.

• Las que prestan papel protagonista al HLA-B27. • Las que se lo adjudican a los linfocitos T • Las que enfatizan el papel de los gérmenes desencadenantes.

HLA-B27 como elemento fundamental

Este antígeno que se ha demostrado ser el mayor factor de susceptibilidad genética en la EA.

El linfocito T como elemento primordial

La patogenia debería estar mediada por linfocitos T citotóxicos(LTC), que reconocen péptidos bacterianos o propios

presentados por el HLA-B27. Entonces se concluye que los LCT podrían estar

involucrados en la destrucción de los tejidos diana relacionadoscon determinantes asociados a HLA-B27, y así iniciar la respuesta

inflamatoria.

Agentes infecciosos bacterianos desencadenantes

Sólo un limitado número de bacterias pueden desencadenar eldesarrollo de artritis reactiva, que puede ser causada bien por

infección gastrointestinal debida a Salmonella, Shigella oCampylobacter, bien por uretritis no específica, generalmente

debidaa Clamydia Trachomatis o Chlamydia pneumoniae en infecciones

respiratorias

Papel de intestino en el desarrollo de Espondiloartritis

MIELANTS Y VEYS.

Lesión inflamatoria en íleon: prevalencia.

• 70% en EA con afectación periférica articular • 34% en EA con afectación axial exclusiva

1. Hiperplasia linfoide subepitelial en las placas de Peyer y aumento de la permeabilidad intestinal.

2. Incremento del volumen de las celulas de la mucosa y aumento del número de endosomas hasta romperlos.

3. La respuesta inmune humoral y celular causaría una reacción entre Ag y Ac con la estructura del HLA-B27.

Secuencia etiopatogénica

Otros factores que influyen en la patogenia

Papel de los polimorfonucleares (PMN):

La respuesta de estas células a diferentes sustancias quimiotácticas se ha encontrado normal, o aumentada

en pacientes con EA; pero no relacionada con la severidad o actividad clínica de la enf.

Anatomía Patológica:

La entesitis principal hallazgo en EA.

principal blanco de rptainmune y sitio primario de

inmunopatología.

cambios expresados en los Rayos-x

• Sindesmofitos• Apariencia cuadriculada de

cuerpos vertebrales• Destrucción de la placa

terminal vertebral

Prevalencia de macrofagos, linfocitos

T y osteoclastos.

DATOS CLÍNICOS

El primer síntoma : dolor sordo, de comienzo inconstante, que se percibe profundamente en los glúteos y las región lumbar baja rigidez lumbar matutina de varias horas de duración que mejora

con el ejercicio y reaparece después de un periodo de inactividad

23 años

A. Síntomas y signos.

1. COLUMNA AXIAL:

1. Comienzo de dolor lumbar antes de los 40 años de edad

2. Inicio insidioso3. Persistencia del dolor por 3 meses4. Dolor asociado a rigidez matutina5. Mejoría del dolor con el ejercicio

Reducciones en flexión lateral y rotación de cv.

• Perdida de la lordosis lumbar.

• Exageración de la xifosistorácica

• Incapacidad para extender el cuello.

• Atrofía de glúteos.

• Dolor al tomar una inspiración profunda, toser o estornudar.

23 años

Prueba de SCHOBER:

Evalúa la flexión lumbar alterada

Expansión torácica: normal >5cm

La palpación y las maniobras especificas pueden despertar el dolor en las articulaciones sacroilíacas.

Prueba de PATRICK:

Si hay dolor es positivo.

2. MANIFESTACIONES ARTICULARES PERIFÉRICAS:

La artritis periférica típicamente monoarticularu oligoarticular asimétrica se desarrolla aprox. en 1/3 de pacientes con EA y afecta más a menudo a las grandes articulaciones de los

MMII.

3. ENTESITIS

La aparición de los sitios de inserción alrededor de a pelvis ( tuberosidades

isquiáticas, crestas ilíacas y trocánteres mayores) son comunes y aparecen en las rxcomo una fluorescencia ósea en los puntos de inserción. La tendinitis de Aquiles y el sitio de las insercion de la fascia plantar sobre el

calcáneo provoca dolor uni o bilateral.

4. UVEITIS AGUDA ANTERIOR O IRIDOCICLITIS

• Es precedida por el inicio agudo de dolor ocular unilateral, fotofobia, visión borrosa y lagrimeo excesivo.

• Ojo rojo • Disminución de la agudeza visual. Algunas

veces tiende a recurrir en el ojo contralateral.

4. CARDÍACAS

• Incluyen aortitis ascendente• Insuficiencia valvular aórtica • Trastorno de la conducción

cardiaca• Cardiomegalia• Pericarditis

5. PULMONARES

• Discapacidad leve de la función pulmonar, por la restricción en el movimiento de la pared torácica por la entesitis o por la fusión ósea.

• Espirometría: leve reducción de la capacidad pulmonar vital y total .

• Hallazgo raro en pacientes con EA: emfer. Fibrobulosa apical que rx simula la reactivacion de TBC, susceptible para infecciones bac. o micóticas (Aspergillus fumigatus) .

6. RENAL

• Depósitos de amieloide secundario al proceso inflamatorio crónico(amiloidosisrenal).

• Otros casos puden deberse a nefropatía por IgA.

• Hematuria y proteinuria

7. ÓSEAS

• Osteoporosis, con posibles secuelas derivadas de ésta, como fracturas vertebrales, de cadera, deformidades y dolor.

• Las fracturas son principalmente de vértebras torácicas.• Por inflamación crónica y movilidad disminuida.• Sindesmofitos en columna vertebral.

8. NEUROLÓGICAS

• Este sistema se ve afectado por: fracturas, inestabilidad, inflamación o compresión.

• Los niveles cervicales comprometidos son: C5-C6 y C6 y C7.• Puede ocurrir también subluxacion atlantoaxoidea.• Sd. de cauda equina es una complicacion muy rara pero muy

seria de la EA (compromiso de raices nerviosas lumbosacras produce pérdida sensitiva y transtornos en el control de los esfínteres.

DATOS DE LABORATORIO

Ningún examen de laboratorio dx esta enfermedad.

• > HLA-B27 es positivo

• Un 15% de pacientes puede tener anemia normocíticanormocrómica leve.

• Elevación de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva y VSG).

• Aumento de la fosfatasa alcalina (EA grave)

• Incremento de IgA.

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

Confirma por Rayos X.SACROILÍTIS demostrable.

Hay: borrosidad del borde cortical del hueso subcondral, seguida de erosiones y esclerosis del hueso adyacente.

Los hallazgos son simétricos

Es de predominio en el lado iliaco a diferencia del sacro por presentar un cartílago mas delgado.

En la Columna Vertebral se produce: sindesmofitos(secundarios al proceso inflamatorio en las entesis)

vertebras lumbares tomen forma cuadrada.

Anquilosis de cuerpos vertebrales + osificación de ligamentos.

Columna de ‘bambú’.

MRI Sacroilitis activa

Caña de bambú

• Aspecto de columna "en caña de bambú" en la espondilitis anquilosante

• Evolución de la espondilitis anquilosante con sindesmofitos y esclerosis de los bordes anteriores de los cuerpos vertebrales.

DIAGNÓSTICO

• Dolor inflamatorio lumbar, o • Sinovitis (asimétrica, predominante en mm.ii) y uno de los siguientes:

Historia familiar positiva Psoriasis Enfermedad inflamatoria intestinal Dolor en región glútea alternante Entesopatía Sensibilidad 77%, especificidad 87% Sumando: Sacroilitis Sensibilidad 86%, especificidad 87%

Criterios de clasificación del Grupo Europeo para estudio de SpA.

Para calificar como criterio de lumbalgia inflamatoria para SpA axial, la lumbalgia crónica (de tres meses o más de duración) debe acompañarse de cuatro o más de las características siguientes:

1. edad de inicio antes de los 40 años de edad2. comienzo inconstante3. mejora con el ejercicio 4. no mejora con el reposo5. dolor nocturno que mejor al levantarse

Otras características frecuentes de la lumbalgia inflamatorio son :

- Rigidez matutina >30min de duración- Despertar por lumbalgia exclusivamente durante la segunda mitad

de la noche y alterna con dolo glúteo

1. Dolor lumbar de 3 meses de duración que mejora con el ejercicio y no con el reposo.

2. Limitación de la columna lumbar en planos sagital y frontal.3. Expansión torácica limitada de acuerdo con los valores normales para

edad y sexo.4. Sacroilitis bilateral de grado 2 a 4.5. Sacroilitis unilateral de grado 3 ó 4.

Criterios de New York modificados para Espondilitis Anquilosante

Se clasifica como EA, si el paciente tiene sacroilitis unilateral grado 3 o 4 o bilateral + cualquier otro criterio

Poco sensibles en casos incipientes o leves.

Grado 0, normalGrado 1, sospechosa de sacroileítisGrado 2, sacroiléítis mínimaGrado 3, sacroileítis moderadaGrado 4, anquilosis

Compromiso en rx de pelvis, según severidad:

CRITERIOS CLASIFICATORIOSSensibilidad: 86%

Especificidad: 87%

Lumbalgia crónica

Dolor tipo inflamatorio

Características clínicas de SpA(entesitis, historia familiar positiva,

uveitis, dolor alternante en glúteos, artritis asimétrica, respuesta favorable

a AINEs)

HLA-B27 positivo

Hallazgos imagenológicos de sacroilitis (rayos X, RMN)

5%5%

14%

30-70%

95% EA/SpA

Probabilidad diagnóstica

TRATAMIENTO

OBJETIVOS :

1.Reducir la inflamación 2.Reducir el dolor3.Mejorar la función, la movilidad

y la fuerza.

• AINES base fundamental para reducir el dolor y la hipersensibilidad e incrementa la movilidad en muchos pacientes con AS.

• A partir del año 2000, respuestas formidables al tto con anti-TNF alfa en pacientes con Spa y AS.

• Infliximab (anticuerpo monoclonal anti-TNFalfa humano/de ratón quimérico), etanercept (proteína soluble de fusión de receptor p75 TNG-alfa-IgG), adalimumab o golimumab (Ac monoclonal anti-TNF-alfa humano) reducido considerablemente, intensa y prolongadamente los indicadores clínicos y de lab. -------- dosis I: a IV de 3 A 5 MG/KD de peso corporal y luego se repite 2 semanas más tarde, de nuevo seis semanas después, y apartir de entonces en intervalos de 8semanas. E: a SC en dosis de 40mg cada 2 semanas. G: a SC a dosis de 50 a 100mg cada 4 semanas.

EFECTOS ADVERSOS 1) infecciones importantes (TBC diseminadas) 2)Trastornos hematológicos: pancitopenia 3) Padecimientos desmielinizantes 4) Exacerbaciones de ICC 5)

Autoac LES y sus mc 6) Reacciones de hipersensiblidad por infusión o inyección 7) Hepatopatía grave.

PRONÓSTICO

En la mayoría de los pacientes la enfermedad sigue un curso

benigno, aunque su patrón de progresión es variable. No

obstante, los pacientes con EA tienen una esperanza de vida

reducida; la mortalidad en estos pacientes aumenta 1,5 a 4

veces comparada con la de la población general. La

principal complicación encontrada es la fractura vertebral, la

EA genere un alto impacto económico y social.

La enfermedad llevará a invalidez o motivará cambios del tipo

de trabajo en un pequeño número de casos.