ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS

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Etiopatogenia de EASN

HLA-B27

Enf. leve o mal definida

Enf. severa y tpica

Otros HLA asociados

Agente infeccioso

Inmunolgicos

Otros ambientales

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

ENFERMEDAD DE MARIE STRUMPELL O DE BECHTEREW

Enf inflamatoria crnica sistmica ---- esqueleto axial

> frecuencia en hombres 3:1

Inicio 15 30 aos (infrecuente dp 40, antes 9)

Determinantes genticos: HLA B27, HLA B60, familiar en primer grado, gemelos monocigoticos

Determinantes ambientales (reactividad cruzada con Klebsiella pneumoniae, bacterias entricas)

FORMAS DE INICIO:

Insidioso

Dolor y rigidez de la columna lumbo-sacra, raro dorso cervical; empeora con el reposo, mejora con el ejercicio --- dolor glteo secund. Bilateral x afectacin de las sacroiliacas.

Manifestaciones Clnicas

Afectacin articular perifrica

Artritis perifrica (es oligoarticular asimetrica no erosiva), el 30% tienen artritis de caderas y hombros.

Osteoporosis.

Es temprana y frecuente en el raquis - favorece fracturas

Dolor Lumbar

Con la evolucin disminuye el dolor, aumenta la rigidez, la cifosis y la anquilosis

Manifestaciones Extraarticulares

Uvetis anterior aguda

Manifestacin extraarticular ms frecuente (25-30%), unilateral, con tendencia a recidivar. Cursa con dolor, fotofobia y lagrimeo. No secuelas.

Afectacin cardiovascular:

Insuficiencia artica, cardiomegalia y defectos de conduccin

Lesiones del SNC y de las races.

Rigidez vertebral hace susceptibles a traumatismos y fracturas vertebrales (C5-C6; C7-C8). Inestabilidad en C1-C2: subluxacin atloidoaxoidea

Alteraciones pulmonares.

Fibrosis apical bilateral

SIGNOS FSICOS:

Sacriliitis asintomtica (tensin dolorosa a la percusin).

Hipersensibilidad de las tuberosidades isquiticas, snfisis pubiana y prominencias pelvianas.

Espasmo, rigidez e hipersensibilidad en los msculos paravertebrales ( con disminucin de movimientos. Espalda planchada)

MEDICIONES FISICAS

1. Valoracin en porcentaje de la amplitud de movimientos hacia delante, atrs, lateral, rotatorios, de la regin cervical y dorsal.

2. Distancia horizontal occipucio-pared.

3. Expansin torcica (diferencia entre inspiracin y expiracin) mximas medidas a nivel de apndice xifoides (mnima 2.5 cm.)

4. Talla del paciente disminuida.

Test de Schober:

Valora la limitacin de la movilidad lumbar.

Se realiza midiendo 10 cm por encima y 5 cm por debajo de la unin lumbosacra en posicin firme; con la flexin del tronco se determina la distancia existente entre las dos marcas (en condiciones normales aumenta ms de 5 cm)

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Signo de la flecha de Forestier

La cifosis dorsal fisiolgica se acenta, de modo que los hombros y la cabeza se proyectan hacia delante evolucin se pierde la lordosis cervical normal

Menor Expansin torcica respiratoria (menos de 5 cm de incremento del dimetro).

MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS

1. Sacroiliitis simtrica Bilateral.

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2. Cambios radiolgicos en las articulaciones intervertebrales (apofisiarias). Signo de romanus ..

3. Periostitis iliaca barbas. Osteitis de la snfisis pubis.

4. Vertebras cuadradas squaring ( han perdido concavidad debido a Espondilitis). Generalmente de torcicas

5. Ostificacin paravertebral y de anillos fibrosos (Sindesmofitos, Caa bamb).

6. Periostitis en las tuberosidades isquiticas.

COMPROMISO ARTICULAR PERIFERICO

RADIOLOGA

- 60% de pacientes con E.A.: ataque de las extremidades.

CARACTERSTICAS:

a. Asimetra y escasa osteoporosis.

b. Derrame sinovial con mnimo angostamiento y erosiones articulares.

c. Puede haber anquilosis de cadera, tarso y carpo.

d. Periostitis en puntos ligamentosos y tendinosos de insercin al hueso.

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LABORATORIO

1. No hay prueba concluyente.

2. Anemia hipocrmica ligera.

3. Disminucin albmina Aumento alfa2 y gamma globulina

4. Lquido sinovial semejante A.R.

5. Velocidad Sed. Acelerada, Protena C normal.

6. Positividad HLA B27, en aprox. 90-95%.

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CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE EA

Clnicos

Disminucin de la movilidad de la columna lumbar en sus 3 planos: flexin anterior, flexin lateral y extensin.

Historia o presencia de dolor en la unin dorso lumbar o columna lumbar.

Expansin torcica menor de 2.5 cm. Medida a nivel del cuarto espacio intercostal.

Grados

Espondilitis Anquilosante Definida

Sacroilitis bilateral grados 3-4 con ms de un criterio clnico.

Sacroilitis unilateral grados 3-4 o grados 2 bilateral con el criterio clnico 1 con los criterios clnicos 2 y 3.

Espondilitis Anquilosante Probable

3.Sacroilitis grados 3-4, sin ningn criterio clnico.

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Criterios diagnsticos de Amor para las espondiloartritis

El paciente tiene una espondiloartritis si suma seis o ms puntos.

Sensibilidad del 90%. Especicidad del 87%

Dx diferencial con la hiperostosis anquilosante vertebral idioptica (enfermedad de Forestier).

TRATAMIENTO E. ANQUILOSANTE

Objetivos: Aliviar el dolor, la rigidez y la fatiga y mantener una buena postura y un buen funcionamiento fsico y psicosocial.Fisioterapia: Supervisado en grupos. Hidroterapia, ejercicios y actividades deportivas dos veces semanal de tres horas de duracin. Con buenos resultados. Dormir en posicin supina, en colchn firme y pequea almohada de apoyo al cuello.Ciruga: En caso necesario caderas por neoformaciones seas. La Osteotoma vertebral en casos de correcciones, artroplastia de cadera

Medicacin:

AINES:

Indometacina en dosis divididas de hasta 150 mgs diarios.Fenilbutazona.PiroxicamNaproxenoCoxibs: rofecoxib - celecoxib

Sulfasalacina tab de 500 mgs, hasta tres gramos diarios, y Mtx. Para la artritis perifrica

Terapia biolgica (anti-TNF) etanercept, infliximab y adalimumab

producen mejora sintomtica y de los parmetros objetivos, adems de que muy probablemente detengan la evolucin de la enfermedad.