Pruebas de esterilidad: Validación de los procesos de esterilización y pruebas Esporicidas.

La esterilidad es un estado antinatural. Para mantener ese estado antinatural se requiere que medios extraordinarios se pongan en marcha y se mantengan; para ello están las pruebas de esterilidad.

Las pruebas de esterilidad son un componente integral de los procesos de esterilización. Cada proceso de esterilización está diseñado para hacer que un producto sea estéril. Un producto estéril es un producto donde los organismos viables, no se pueden reproducir. En la práctica, un producto estéril no contiene microorganismos que puedan multiplicarse, ya sea en medio digerido caseína soya o en medio tioglicolato liquido.

Varios conceptos deben ser considerados en pruebas de esterilidad. El concepto de viabilidad se basa en el crecimiento de los microorganismos en medios de cultivo específicos y las condiciones para inducir el crecimiento: tiempo, temperatura, pH, concentraciones nutritivas, fuentes nutritivas, electrolitos, potencial de oxígeno, y así sucesivamente. Los microorganismos pueden ser metabólicamente activos y no viables. Otros concepto importantes a tener en cuenta incluyen el concepto de seleccionar el grupo de organismos que se deben detectar patógenos y patógenos oportunistas) para los que la prueba de esterilidad está diseñado; el concepto de microorganismos "de interés" en el producto a esterilizar; el concepto de cómo medir y cuantificar que generalmente se toma literalmente, es decir, "la esterilidad" y lo que significa-la ausencia de todo microorganismos viable, y el concepto de diseño de un proceso de esterilización y luego documentar la eficacia de dicho proceso de esterilización.

El proceso de esterilización está diseñado para hacer que un producto sea estéril. La eficacia de cualquier proceso de esterilización depende de varios factores, cualquiera de los cuales pueden afectar el proceso de esterilización produciendo hacer que algunos o todos de producto no se esterilicen. Sólo después de los diversos parámetros que afectan o inciden en un proceso de esterilización (para un producto) se han evaluado rigurosamente el estado de la esterilidad para un producto puede ser medido. Este capítulo proporciona información básica acerca de los requisitos para la realización de una prueba de esterilidad válida y la validación de un proceso de esterilización. Se hable de el uso y pruebas de los indicadores biológicos (BPI) y el uso de indicadores químicos (IC), y una se da una breve introducción a las pruebas esterilizantes de esporicidas.

El enfoque clásico para probar la esterilidad de un producto ha sido mediante la inmersión en medios de crecimiento microbiano y la posterior observación de crecimiento en dichos medios; Este método tiene limitaciones discutidas en este documento. Las pruebas de esterilidad para determinar si un proceso de esterilización ha sido eficaz ha cambiado ligeramente: El proceso de esterilización se ha alejado de un "arte clásico" y para convertirse en una ciencia. Este cambio ha sido posible gracias a las mejoras tecnológicas en el control de procesos y el monitoreo de equipos. El concepto de esterilidad ahora se ha convertido en una cuestión de mayor importancia;

es decir, hay una cierta probabilidad de esterilidad para cada unidad de producto que se somete a un proceso de esterilización. Esta probabilidad se conoce comúnmente como el nivel de seguridad de esterilidad (SAL) del producto y se define como el número Log 10 de la probabilidad de una unidad no estéril en esa población.

El nivel de seguridad de esterilidad de un proceso de esterilización es el grado de certeza con el que el proceso transforma una población de artículos estériles. Una seguridad de esterilidad de 10-6, por ejemplo, indica una probabilidad de no más de un microorganismo viable en 1 x 106 artículos esterilizados del producto final. Si la probabilidad de un superviviente en una sola unidad es uno en un millón, el nivel de seguridad de esterilidad sería 6.

Para determinar el nivel seguridad de esterilidad, es necesario obtener más información acerca de la carga microbiana en el producto (carga biológica), que incluye la biorresistencia de la carga biológica al conjunto de especificaciones que definen el proceso de esterilización para ese producto y un profundo conocimiento de los parámetros físicos del proceso de esterilización mayor al que se conoce normalmente cuando se libera un producto basado en solo una prueba de esterilidad. El desarrollo, la recopilación, y la documentación de estos datos se denominan validación de la esterilización. Cuando la validación de la esterilización se lleva a cabo, el grado de seguridad de esterilidad se puede determinar. La culminación de este concepto permite al fabricante considerar las condiciones físicas del proceso de esterilización en la construcción del producto de manera que se reduzca al mínimo el efecto del proceso de esterilización en el producto.

Aunque es deseable para una fabricación lograr una fácil esterilidad en un producto, no siempre puede ser posible o práctico. Un producto que se fabrica con poca frecuencia y en pequeños lotes no siempre puede ser susceptible a la validación de la esterilización debido a las inconsistencias en la fabricación. Sin embargo, una simulación adecuadamente diseñada podría proporcionar documentación de que el proceso de esterilización será eficaz en tales casos. Cuando los productos son fabricados o reacondicionados para su uso en los hospitales u otros centros de atención médica, las pruebas de esterilidad limitada junto con el monitoreo de la carga de esterilización a través de indicadores biológicos y químicos pueden que ser suficiente para demostrar un proceso aceptable, siempre y cuando el proceso (o procesos) de limpieza del producto (y su medición) se ha documentado. En los casos en que se esterilizan unidades individuales, las pruebas de esterilidad no se puede hacer, ni los indicadores de proceso (físicos, químicos y biológicos) se puede confiar en asegurar la eficacia del proceso de esterilización para ese producto.

Cuatro métodos de esterilización se han abordado a fondo en otros capítulos de este libro: el calor seco, el vapor, óxido de etileno y radiación ionizante. Otros métodos, menos utilizadas en la esterilización se han desarrollado. Entre estos se encuentran los esporicidas líquidos, esterilizantes gaseosos tales como el ozono, dióxido de cloro, formaldehido, peróxido de hidrógeno en fase vapor, y procesos inducido por el formaldehído-plasma. Estos métodos tienen un estrecho rango de aplicación (Portner y Hoffman 1968; Hennebert et al, 1986;. Feldman y Hui,

1997; Gerlett, 1999). Esterilizantes líquidos son capaces de destruir las esporas bacteriales. Estos esporicidas líquidos se utilizan rutinariamente para esterilizar un dispositivos médicos tales como cartuchos de dializador de fibra hueca para purificación de la sangre que son reutilizados en un entorno clínico. Debido a que no existe una prueba no destructiva conocida para la esterilidad, el conocimiento anterior de la eficacia del proceso debe ser acumulada antes de asumir que las unidades se pueden esterilizar con un esporicida.

Nuevos procesos de esterilización, así como los ya mencionados, pueden llegar a ser aplicables a un segmento de productos únicos en la industria del cuidado de la salud (Alfa et al., 1998). Es poco probable que estos métodos esterilizantes se utilicen para una amplia gama de productos o que van a reemplazar cualquier de los cuatro métodos comúnmente utilizados de esterilización.

Pruebas de esterilidad

El ensayo de esterilidad de los productos médicos, como se describe en la Farmacopea de los EE.UU. (USP), es el evaluador legal para determinar si un producto es estéril o no (USP NF, 1995). Los protocolos de pruebas descritos son usados tanto por los fabricantes y la agencia de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA): para determinar la seguridad microbiologica de productos médicos y sus componentes. Estos protocolos no son obligatorios, pero son pruebas de referencia, y cuando hay una diferencia de opinión entre el fabricante y la FDA, las pruebas de USP se convierten en el fundamento jurídico para la comparación; otras pruebas tienen que demostrarse que son tan buenos o mejores si el fabricante es evitar litigios (Guilfoyle y Yager, 1984). Todos los protocolos de pruebas de esterilidad descritos en la USP son de dos tipos básicos: la inoculación directa o filtración por membrana. Las pruebas de inoculación directa es simplemente la colocación de un producto, una parte de un producto, o un enjuague de un producto directamente en el medio de crecimiento microbiano. Todo o parte del producto se puede utilizar, dependiendo de la consistencia, el tamaño o forma. La filtración por membrana es el lavado de un producto, un componente de un producto, o un lavado a partir de un producto a través de un filtro de membrana, donde se recogen los microorganismos. La membrana entonces se coloca en medio de crecimiento. Estos métodos suenan simplistas, y por diseño lo son. El desempeño de la prueba, sin embargo, es más complicado. Cinco factores importantes afectan a la confiabilidad de un prueba de esterilidad: (1) la propia muestra, (2) la parte de cada unidad de prueba, (3) el medio ambiente, (4) el equipo, y (5) la técnica del personal haciendo la prueba, incluyendo los medios y la preparación contenedor de muestras.

MUESTRA

Las pruebas de esterilidad de un producto requieren una muestra que sea representativa del lote de esterilización; también requiere que el número de unidades sea estadísticamente válida para el grado de garantía de esterilidad necesario. Debido a que es imposible o impráctico poner a prueba la totalidad del lote de esterilización, un plan de muestreo debe ser desarrollado par proporcionar una probabilidad aceptable de encontrar una unidad contaminada si uno está presente. Los riesgos asociados con la toma de muestras han sido bien comprendidos durante

muchos años (Knudsen, 1949). Las tablas publicadas por Brewer (1957) proporcionan una caracterización de estos riesgos. Tabla 70.1 describe la probabilidad de encontrar un número de unidades positivas de 10 unidades cuando se conoce el verdadero nivel de contaminación.

Por ejemplo, si el verdadero porcentaje de contaminación de un lote de producto es del 1%, la probabilidad de encontrar prueba de un crecimiento negativo es del 90%; encontrar uno positivo es el 9%, y de encontrar dos positivos es del 0,4%. Es obvio que probando 10 unidades no se obtiene una gran seguridad de esterilidad a menos que exista evidente incumplimiento del proceso de esterilización y la mayoría de las unidades están contaminadas.

Tabla 70.2 muestra la relación de la probabilidad de aceptar diferentes supuestos grados de contaminación para diferentes tamaños de muestra.

Si se utiliza el tamaño de la muestra comúnmente especificado por la USP (20 unidades), la tabla muestra que la probabilidad de aceptar un lote tan estéril que tiene una tasa de contaminación de 1% sería 82 de cada 100 lotes ensayados. Cuando las tasas de contaminación

son bajos (1/1000), la probabilidad de aceptar un lote contaminado es todavía mayor del 60% de 500-unidad muestreadas. Tabla 70.2 también muestra que la probabilidad de aceptar un lote contaminado no se disminuye significativamente para un lote con un bajo nivel de contaminación cuando aumenta el tamaño de la muestra de 20 unidades a 100 unidades.

Porciones de la Muestra

Cuando todo el contenido de un vial o un dispositivo médico completo pueden ser colocados en medios de crecimiento, la porción de la muestra (ANSI / AAMI / ISO 11737-1-1995; ANSI / AAMI / ISO 11737-2-1998) se dice que es 1,0. Cuando la mitad de una unidad es probada, la porción de muestra es de 0,5, y así sucesivamente. Este concepto es importante cuando se utiliza el ensayo de esterilidad para lanzar un producto. Cuando sólo una parte de la unidad es probada, la fiabilidad de la prueba se reduce en la misma proporción de la muestra; por ejemplo, cuando se prueba la esterilidad de un gran paño quirúrgico, es una práctica común para retirar de dos a cuatro secciones de 2 pulgadas cuadradas tomadas de diferentes áreas. Suponiendo que cuatro secciones se tomaron que es 1,600 pulgadas cuadradas, la proporción de a muestra sería de 1: 200. La fiabilidad de la prueba de esterilidad se reduce significativamente, particularmente cuando el nivel de contaminación es bajo y al azar.

Medio Ambiente

Una prueba de esterilidad debe llevarse a cabo en un ambiente controlado. Un ambiente controlado es aquel que limita el acceso a las personas que realizan la prueba. Por lo general, se diseña como una sala limpia clase 100 para cumplir con la norma federal 209-E (1992) con especificaciones para el control de partículas y las características de flujo de aire. Algunas habitaciones limpias tienen sistemas de flujo de aire convencionales (turbulencia), mientras que otros tienen los patrones de flujo de aire laminar vertical u horizontal.

Los filtros de partículas de aire de alta eficacia (HEPA) se utilizan generalmente sin tener en cuenta los patrones de flujo de aire. Los filtros HEPA están diseñados para eliminar las partículas de 0,3 µ o mayor desde el conducto de aire con una eficiencia 99,999%. Debido a que los microorganismos son generalmente más grandes que 0,3 µ el aire suministrado a la habitación se considera estéril y libre de partículas. Cuando los paquetes o contenedores se abren en una habitación limpia, el riesgo de contaminación del producto a esterilizar es menor que si se abrió en una habitación con un sistema de filtración convencional. Habitaciones limpias correctamente diseñadas son fáciles de limpiar y mantener (Estándar Federal 209-E, 1992), pero los procedimientos y planes de limpieza y mantenimiento deben ser establecidos y seguidos. Las habitaciones pueden ser diseñadas para ser desinfectada con luz ultravioleta o aerosoles desinfectantes. Cuando se utiliza luz ultravioleta, debe haber una alarma para advertir cuando la luz ultravioleta está encendida. Las pruebas de esterilidad no pueden llevarse a cabo bajo luz ultravioleta o en presencia de aerosoles desinfectantes.

Módulos de paredes suaves y salas limpias se utilizan en muchos casos para proporcionar un control ambiental completo. Estos módulos pueden ser similares a los módulos libres de

gérmenes en que todo el equipo y los suministros se pasaron a través de un esterilizador de doble puerta adjunta al módulo. La persona o personas que realicen la prueba de esterilidad lo hacen a través los puertos de guantes desde el exterior del módulo. Estos módulos son especialmente eficaces para el ensayo estéril de llenado farmacéuticos (Akers et al., 1995).

Equipos

Equipos, suministros, materiales y medios de pruebas que van a entrar en contacto con el producto deben ser estériles antes del inicio de un ensayo de esterilidad. Los instrumentos deben ser envueltos de tal manera que les permite ser retirados del paquete sin contaminarse (extracción aséptica); el material de envoltura en sí mismo debe proporcionar una barrera microbiana. Es generalmente deseable envolver cada unidad individualmente, ya que es difícil de retirara el paquete de su contenedor sin tocar otros en el paquete. Cuando se utiliza la filtración por membrana, se debe prestar un mayor cuidado para garantizar la esterilidad de todos los componentes, incluyendo las membranas. Dispositivos estériles desechables para la filtración de membrana pueden ser eficaces en la reducción de la contaminación inadvertida (Gee et. Ah, 1985).

Es deseable que los contenedores de la prueba de esterilidad sean de un tamaño y volumen especifico para contener el medio de cultivo suficiente para permitir que el producto se sumerge completamente (o, si la necesidad dicta, al menos, la porción más difícil de esterilizar debe ser sumergible). La relación de volumen de medio de crecimiento y el tamaño del recipiente debe eliminar salpicaduras de medio sobre el borde de los recipientes. Los labios de los contenedores deben estar libres de grietas, y las faldas de los cierres de los recipientes deben ser largos. En la práctica, el uso de papel de aluminio como una capa moldeable es frecuentemente ventajoso. Idealmente, la lectura de los resultados de la prueba de esterilidad debe llevarse a cabo sin mover los recipientes; la manipulación de contenedores con el producto sometido a pruebas de esterilidad puede conducir a falsos positivos (a excepción de los cierres de recipientes con tapón de rosca).

Con frecuencia es deseable llevar a cabo pruebas de esterilidad en una campana de flujo de aire laminar, incluso si se llevan a cabo en una sala limpia. Estas campanas están equipadas con filtros HEPA y proporcionan un área controlada dentro del ambiente de sala limpia. La selección de una campana de flujo vertical o de flujo horizontal para una aplicación específica puede mejorar la fiabilidad de la prueba.

Áreas para cambio de vestuario, así como los servicios sanitarios y de lavado son componentes necesarios para las pruebas de esterilidad. La temperatura y la humedad relativa de la habitación donde se realiza la prueba de esterilidad deben ser controladas para minimizar los problemas con la electricidad estática. Carros que no se retiren de la habitación deben transportar equipo o muestras dentro de la sala limpia dedicada. Equipo que se mueve dentro o fuera de la habitación debe ser transferido a un carro fuera de la habitación. Los carros deben ser fáciles de limpiar.

Personal

El analista de las prueba de esterilidad es el factor más importante que influye en el éxito o fracaso de un una prueba de esterilidad. La mayoría de los falsos positivos se pueden atribuir al analista. La tasa de falsos positivos en los bancos de pruebas de esterilidad convencionales se considera aceptable cuando uno se encuentra un falso positivo por cada 1.000 unidades probadas

La frecuencia de falsos positivos en salas de pruebas convencionales puede mostrar variaciones que resultan de la complejidad de la prueba, la complejidad del producto, la formación del analista, la técnica del analista, el tipo de uso de batas utilizado, y la cantidad de derramamiento del analista. Algunas personas despiden un mayor número de microorganismos que otras, y esto debe ser una consideración al asignar personal capacitado para hacer las pruebas de esterilidad. Igualmente importantes son la temperatura y la humedad relativa en el conjunto de pruebas y su efecto sobre el análisis. Cualquier persona con llagas abiertas, resfriados u otros problemas de salud que pueden contribuir a la diseminación microbiana no se debe permitir hacer las pruebas de esterilidad. Cosméticos y joyas usadas por el analista de prueba de esterilidad también pueden contribuir a la contaminación del producto, sobre todo anillos con salientes puntiagudos que puedan perforar agujeros en los guantes; estos deben ser minimizados. El cumplimiento de los buenos hábitos de higiene personal es una parte esencial del control de la contaminación en una conjunto de pruebas de esterilidad. Procedimientos de uso de batas deben establecerse y seguirse cuidadosamente introduciendo único el conjunto de pruebas de esterilidad; observadores no entrenados en una habitación limpia deben ser minimizados

Pruebas Farmacopea de Estados Unidos Esterilidad

La USP es la norma por la cual la esterilización industrial es evaluada legalmente. Aunque las pruebas se desarrollaron originalmente para controlar la calidad y para proporcionar procedimientos de prueba de fármacos, que se están aplicando de forma más activa en el control y la prueba técnica de dispositivos médicos. La Convención de la USP , Inc., reconocieron que las pruebas descritas en esta sección puede no ser los únicos procedimientos que ponen a prueba adecuadamente la esterilidad de un producto médico cuando afirmaron que "Procedimientos alternativos pueden ser empleados para demostrar que un producto es estéril; siempre y cuando los resultados s resultados obtenidos serán confiables.

La USP describe dos medios básicos para la recuperación de microorganismos de productos inadecuadamente esterilizados. Ellos son el medio tioglicolato liquido (FTM) y el medio digerido caseína soya (SCD). Un tercer medio, medio tioglicolato liquido alternativo, también se describe. El medio alternativo contiene lo mismo en que el medio FTM pero sin el agar y resazurina y se utiliza para los productos con lúmenes que debe lavarse. Los medios utilizados en la USP para el ensayo de esterilidad inadecuada se emplean para detectar la mayoría de mesófilos aerobios y microorganismos microaerofílicos. También puede emplearse para el crecimiento de algunos microorganismos anaerobios mesófilos. Encontramos que algunos microorganismos térmicamente o químicamente estresados no pueden crecer en los medios mencionados y que existen

formulaciones de otros medio para una mejor recuperación. El medio de soya caseína diluido a 50% se ha usado para esta aplicación. Muchos hongos no crecen debido al pH, que es cerca de 7 en ambos medios. Además, cualquier microorganismos termófilos no va a crecer a las temperaturas de incubación indicados de 20 ° a 25 ° C para el medio de soya caseína y 30 ° a 35 ° C para el medio tioglicolato liquido. Cuando se sospecha la presencia de estos organismos, otros medios y / o condiciones de incubación deben utilizarse en conjunción con las pruebas requeridas de USP.

Bacteriostasis y fungistasis

Muchos productos farmacéuticos contienen inhibidores microbianos, y algunos medicamentos y dispositivos médicos son inhibidores debido a su química inherente. Para realizar una prueba de esterilidad adecuada en un producto, es necesario en primer lugar para determinar si los productos inhiben el crecimiento microbiano.

El producto a ensayar se coloca en el medio de crecimiento en las cantidades apropiadas y se inocula con los organismos descritos en la Tabla 70.3 usando no más de 100 microorganismos viables.

Si el crecimiento se produce en 7 días, y el crecimiento es visualmente comparable a la de los controles positivos, el producto no se considera bacteriostático o fungistático. Si el crecimiento no se produce en 7 días, hay una inhibición que debe ser disminuida o neutraliza de modo que el sistema de crecimiento es no inhibidor. Esto se puede hacer en algunos casos mediante el uso de medios adicionales para diluir el componente inhibidor a una concentración en la que no es inhibidor o mediante la reducción de la cantidad del producto para reducir la cantidad de sustancia inhibidora. A veces, sin embargo, la sustancia inhibidora en el producto puede tener que ser neutralizado, o puede requerir filtración de membrana seguido de un enjuague neutralizante. El ensayo de esterilidad de las soluciones de antibióticos es un buen ejemplo de un producto que requiere filtración de membrana, seguido de un enjuague neutralizante. (USP XXIII, 1995). Aunque cantidades específicas de producto a ensayar se especifica en la USP, el efecto de inhibición sobre

los microorganismos de prueba se debe tomar en consideración, y la cantidad del producto a ensayar se debe ajustar para asegurar una prueba válida.

Nota: puede utilizarse en lugar de o en conjunto con Pseudomonas aeruginosa (ATCC 9027 no.); Bacillus subtilis (ATCC N º 6633) se pueden usar en lugar de o en conjunción con Staphylococcus aureus (ATCC No 6538.); Y Clostridium sporogenes (ATCC No 11437.) Se pueden utilizar en lugar de o en combinación con B. subtilis y B. vulgatus, respectivamente.

Preparación para las pruebas de esterilidad

Antes de iniciar una prueba de esterilidad, es necesario preparar el medio ambiente, el analista, la muestra, y el equipo a utilizar en la prueba.

Controles Ambientales

Los procedimientos de limpieza para el medio ambiente deben llevarse a cabo con suficiente anticipación de cualquier prueba de esterilidad, y deberán mantenerse registros de referencia en el momento de la prueba. Las superficies de trabajo deben ser evaluados para la limpieza biológica de forma rutinaria y los resultados se deben de conservar como referencia por el analista en el momento de la prueba. Un registro del programa de mantenimiento y la aceptabilidad de los equipos de tratamiento de aire (por ejemplo, cambios de filtro, , y los controles de velocidad de aire) deben estar disponibles. El muestreo del aire para partículas viables y no viables se debe hacer de forma rutinaria, y los resultados deben ser recibidos por el analista. Esta información ayuda al analista a determinar la validez de los resultados positivos, en caso de producirse (Waldheim, 1988).

En el momento de la prueba de esterilidad, las cajas Petri abiertas con medio soyacaseina estéril u otro medio de cultivo apropiado para los microorganismos que se encuentran en el medio ambiente y en el producto deben ser distribuidos en y alrededor del área de trabajo. Estas placas "testigo" se cubren y se recogieron después de la finalización de la prueba de esterilidad, se incubaron, y los resultados son evaluados en conjunto con los resultados de la prueba de esterilidad.

El Analista

A intervalos regulares, el analista debe someterse a una evaluación de desempeño, el uso de un producto estéril conocido que sea es al menos tan complejo como el producto de los exámenes de rutina. Manipulación de muestras para la identificación y preparación para colocarlos en el cuarto de pruebas de esterilidad se debe hacer con guantes estériles. Se debe tener cuidado para evitar que las muestras entren en contacto con otras partes del cuerpo o superficies de trabajo sucias. Antes de entrar en el cuarto de pruebas de esterilidad, el analista debe vestirse apropiadamente, y antes de comenzar la prueba de esterilidad, el analista debe

cambiarse los guantes estériles. El analista debe mostrar buenos hábitos de higiene personal y ser capaz de realizar la prueba usando una buena técnica aséptica.

La Muestra

Las muestras deben recogerse con un mínimo de manipulación para evitar cualquier contaminación microbiana proveniente del envase. Cualquier embalaje secundario debe ser removido antes de colocar las unidades en el cuarto de pruebas de esterilidad. Los procedimientos de descontaminación deben llevarse a cabo antes de colocar la muestra en el cuarto de prueba de esterilidad. La descontaminación puede ser mediante toallitas desinfectantes, inmersión en desinfectantes, o simplemente lavados de aire, dependiendo del embalaje y la necesidad de limpieza. Los vapores de algunos desinfectantes (como por ácido acético) pueden entrar en los paquetes porosas y afectará a los organismos viables en el producto de prueba, lo que invalidará la prueba. La luz ultravioleta también puede pasar a través de algunos materiales de embalado, lo que podría matar microorganismos viables. Se debe tener cuidado de no exponer paquetes porosos a los desinfectantes líquidos.

Equipos

Cualquier equipo que entra en el cuarto de prueba de esterilidad debe ser esterilizado. Cuando se emplea un doble envase estos se deben esterilizar en doble envase, el envase exterior se elimina cuando entra en el cuarto de pruebas, y la envoltura interior se quita cuando entra en el cuarto de prueba de esterilidad. Se debe tener cuidado para mantener el equipo en condiciones de funcionamiento con el fin de asegurar un funcionamiento sin problemas durante la prueba. El equipo que debe ser esterilizado es más fácil de procesar cuando se mantiene limpio y relativamente libre de contaminación microbiana.

Ensayo de Esterilidad

La USP describe pruebas para productos específicos, utilizando los dos métodos principales de pruebas de esterilidad: inoculación directa y filtración por membrana. Los ensayos descritos son lo suficientemente generales para una amplia gama de productos. El analista, sin embargo, debe seleccionar las pruebas que son más apropiados para el producto específico. Por ejemplo, las jeringas precargadas se incluyen en la sección sobre la inoculación directa, pero para las pruebas de su contenido una técnica de filtración de membrana puede ser las más adecuadas, especialmente si el contenido es bacteriostático o fungistático. El analista también debe seleccionar las partes más apropiadas de un medicamento o dispositivo médico para la prueba, a pesar de que la USP especifica las partes en su prueba. Las porciones especificadas puede ser poco práctico o tóxicas para el crecimiento, y porciones más pequeñas o una mayor dilución puede ser más apropiado.

Interpretación de los resultados

La USP permite dos etapas de prueba de los procedimientos descritos previamente.

Primera Etapa

Si todas las muestras permanecen negativas para el crecimiento durante todo el período de incubación, la muestra cumple los requisitos de la prueba de esterilidad. Cuando ocurren casos positivas y que se puede demostrar que el crecimiento puede haber sido el resultado por un mal control del medio ambiente o por una falla en los procedimientos, la prueba puede ser repetida repetir. Si el crecimiento se produce y no puede ser atribuida a una causa, la etapa 2 puede ser iniciada.

Segunda Etapa

Ensayo de la muestra de producto en ll segunda etapa requiere doble de unidades a ensayar usando los procedimientos de la primera etapa. Si no se observaron pruebas positivas, la muestra cumple los requisitos de la prueba. Si se encuentras muestras positivas y se puede demostrar que los resultados positivos se debieron al medio ambiente o a un procedimiento de prueba defectuoso, la prueba se puede repetir. Si se presentan casos positivas que no se pueden atribuir a una causa exterior, la prueba no cumple con los requisitos de la prueba, y el producto se considera contaminado. La interpretación de esta prueba se considera la probabilidad de aceptar un lote no estéril con un bajo nivel de contaminación. El fabricante debe considerar cuidadosamente todas las facetas del proceso de esterilización y balancear la probabilidad de rechazar un lote que es verdaderamente estéril.

Otras pruebas de esterilidad de productos específicos se incluyen en el Código de Regulaciones Federales (CFR). Las pruebas para antibióticos y biológicos se incluyen en CFR 21, parte 436.20 y 610.12, respectivamente (1995). Aunque estas pruebas requieren algunas medidas específicas, los procedimientos generales son comparables a las identificadas de la USP.

Las pruebas de esterilidad son esenciales para asegurar que un producto ha pasado por un proceso de esterilización, incluso aunque la probabilidad de que un producto no estéril no se puede determinar. También se utiliza durante la validación del proceso de esterilización para determinar si los parámetros de un proceso serán reducir la población microbiana a un nivel no detectable.

VALIDACIÓN DE PROCESOS DE ESTERILIZACIÓN

La validación se define en la Guía Industrial de Esterilización de dispositivos medico con óxido de (AAMI, 1994) como " el establecimiento de pruebas documentales que proveen un alto grado de seguridad de que un proceso específico cumple con todas sus características y especificaciones de calidad establecidos. "Este es un procedimiento que requiere un conocimiento detallado de los equipos y su capacidad para llevar a cabo de una manera consistente, la interacción esterilizante / producto y la documentación necesaria para demostrar que el proceso era repetitivo y eficaz. Un diagrama de flujo se presenta en la figura. 70.1.

Fig. 70.1. Diagrama de flujo de la validación del proceso de esterilización

Product specification: Especificación del producto. Process specification: Proceso de especificación

Validation Program: Programa de validación. Intallation qualification (no product): Calificación de la instalación (sin producto). Equipment testing: Prueba del equipo. Equipment calibration: calibración del equipo. Equipment documentation: Documentación del equipo

Performance qualification (with product): Calificación de desempeño (con el producto). Protocol preparation with minimum 3 runs: Protocolo de preparación con un mínimo de 3 pruebas. Product Equipment evaluation: Evaluación Equipos producto. Microbial functionality evaluation: Evaluación funcionalidad microbiana. Performance challenge: desafío de desempeño.

Certification: Certificación. Documentation accumulation: documentación acumulada. Review and approval: Revisión y aprobación

Hay tres métodos de validación básicas: -

1. ciclo de , en el que el proceso tiene el probado con indicadores biológicos en los tiempos de esterilización que son igual o menos de la mitad del ciclo completo. Este procedimiento se utiliza cuando se conoce poco acerca de las resistencias microbianas o la cantidad de microorganismos en el producto. El ciclo completo por lo general se considera aceptable cuando los indicadores biológicos son eliminados y el producto probado no presento crecimiento en el medio ciclo. Debido a que los indicadores biológicos generalmente tienen por lo menos 1.0 x 10 6 esporas por unidad, y la resistencia de los indicadores biológicos se considera que es mayor que la carga biológica del producto, la probabilidad de el producto no esterilizar el producto se consideran menos de 1 de cada millón después de una reducción 12-log del indicador biológico.

2. Validacion de Indicadores Biológicos combinados con una carga biológica (bioburden) (a) cuando la resistencia y la población de la carga biológica de un producto son conocidos y (b)cuando se establece una relación entre la resistencia total de la carga biológica y el indicador biologico. Este tipo de proceso requiere más conocimiento de la carga biológica que el método de overkill. La ventaja de este proceso es que permite que el fabricante acorte el tiempo de ciclo o para diseñar un ciclo para minimizar la exposición del producto al esterilizante.

3. Validación de una carga biológica solo se utiliza sólo cuando los indicadores biológicos no son adecuados y el proceso de esterilización deben mantenerse al mínimo. En este tipo de validación, la carga biológica y su resistencia al proceso de esterilización deben ser determinados. Se puede utilizar, por ejemplo, en un producto que esterilizado con vapor, pero puede deformarse cuando las temperaturas se mantienen durante tiempos prolongados y donde el nivel de carga biológica es menos del uno por unidad con resistencia relativamente baja con valores de reducción decimal (D valores) de menos de 0,5 minutos. Esto requiere extensas pruebas y control de la carga biológica para establecer y mantener una probabilidad aceptable de una unidad no estéril.

En laa sección de referencias de este capítulo se suministra listas de la Asociación para el Avance de la Instrumentación Médica (AAMI) documentos que describen en detalle los pasos necesarios para validar los productos que utilizan el método de overkill y los indicadores biológicos combinados / método de carga biológica y el uso adecuado del indicador biológico .

Indicadores biológicos

Indicadores biológicos se definen en la norma AAMI evaluación de resitencia de indicadores biológicos (BIER) los contenedores de gas de óxido de etileno como utilizados como una calibración de microorganismos (de alta resistencia a la esterilización que se está supervisando) en o sobre un portador, puesto en un paquete que mantiene la integridad portador inoculado y es de conveniencia para el usuario final, que sirve para demostrar que se cumplan las condiciones de esterilización. "Varias normas elaboradas por el Comité de Normas de Esterilización AAMI proporcionar orientación para la prueba y el uso de indicadores biológicos (IB) para vapor y esterilización con óxido de etileno (ANSI / AAMI, 1985; 1986; 1991). La USP XXIII (1995a, b) también proporcionó monografías para probar tira de papel de indicadores biológicos para calor

seco, vapor y óxido de etileno. Hay cuatro tipos comerciales básicos de indicadores biológicos: portadores de papel envasado en sobres de papel cristal, unidades autónomas, ampollas selladas y suspensiones de esporas. No todos los tipos de indicadores biológicos son apropiados para una aplicación específica: por ejemplo, un IB de esporas dentro de una ampolla herméticamente cerrada no debe ser utilizado para evaluar la esterilización de productos secos debido a que el líquido en el recipiente herméticamente cerrado produce su propio vapor y no indica si el producto ha tenido suficiente exposición al vapor para permitir que la esterilización se lleve a cabo. Cada tipo de IB está diseñado para su uso en aplicaciones específicas. La Guía ANSI / AAMI ST-34 (1991) para el uso de óxido de etileno y vapor industrial con Indicadores Biológicos describe el uso adecuado de los indicadores biológicos.

Las normas de la AAMI son los documentos fundacionales que permiten la calibración de indicadores biológicos con los estándares AAMI, monografías de USP, y la evaluación de productos médicos inoculados. Las normas de los IB / BIER proporcionan las tolerancias y parámetros de funcionamiento que permiten valores de resistencia comparativos que se obtuvieron. Las monografías USP XXIII permiten la variabilidad del 20% en el valor D desde el momento inicial de prueba a través de la fecha de caducidad. Sin embargo se encontro una considerable variación entre los valores-D determinados (Oxborrow et al 1983). La variación en los valores- D fue del 18% para los indicadores biológicos de óxido de etileno cuando se prueban en un solo medio de cultivo. Cuando los indicadores biológicos de vapor se probaron utilizando tres medios diferentes se encontró una variación que de 20%, 31% y 38%, respectivamente, lo que indica que las especificaciones de la USP son poco realista. La calibración de indicadores biológicos debe referirse a un proceso específico usando un medio especificado si los indicadores biológicos se van a utilizar para la liberación del producto o revalidación (Boris y Graham, 1985).

Variación de la resistencia de los indicadores biológicos. El valor D se puede ver afectado por la forma en que se producen las esporas, incluyendo los medios de esporulación, la temperatura de incubación, la solución de suspensión, y la limpieza de la suspensión de esporas. El material de soporte, el embalaje, y las condiciones de almacenamiento también pueden afectar el valor D. Los estudios que comparan un tipo de IB a otro muestran diferencias significativas.

Las especies de microorganismos formadores de esporas más comúnmente utilizados como Bacillus subtilis subespecie niger para procesos calor seco y de óxido de etileno, B. stearothermophilus para procesos de vapor y B. pumilus para radiación. Aunque estos son los microorganismos más utilizados, otros pueden ser utilizados, siempre que sus características de resistencia se determinan para el proceso de esterilización deseado (Caputo et al, 1979;. Moldenhauer et ah, 1995).

Cuando se usan indicadores biológicos para evaluar un proceso de esterilización, siempre hay un problema en la interpretación de los resultados. Esto es particularmente importante en la validación de un proceso de esterilización. Dos métodos de evaluación de un proceso de esterilización se pueden utilizar. Un método consiste en exponer los indicadores biológicos a un ciclo de esterilización parcial que permitirá esporas para sobrevivir, se recuperan las esporas

restantes, y se calcula una curva de resistencia. La tasa de muertes, se puede determinar contando los supervivientes para cada tiempo de exposición y la comparación de la cuenta con la población inicial. A continuación se puede establecer un tiempo de ciclo mediante la extrapolación de la tasa de muertes (D-valor) al Nivel deseado de Aseguramiento de Esterilidad. El tiempo de ciclo puede ser optimizado mediante la determinación del tiempo de exposición requerido para obtener aproximadamente un 10% de muertes de la población inicial, la determinación de la tasa de inactivación a partir de ese punto, y luego combinando el tiempo de "activación" con el tiempo de la curva de muerte se obtiene el nivel de aseguramiento de esterilidad deseada.

El segundo método consiste en exponer los indicadores biológicos a un proceso que reduzca la población a un punto en el que sólo algunas de las unidades sean positivas (fracción negativa). Se puede determinar el numero probable de supervivientes utilizando los métodos descritos en las normas de la AAMI o las monografías de USP. El valor D se puede determinar y el tiempo de ciclo establecido. Cuando se utilizan indicadores biológicos en los procesos de Overkill o para el seguimiento, los resultados suelen ser una respuesta negativa de los indicadores biológicos, asumiendo que el proceso de esterilización fue adecuado. Un indicador biológico negativo indica al operador sólo que el proceso era adecuado para matar a los indicadores biológicos. Cuando la biorresistencia de la carga biológica se sabe que es menor que la de los indicadores biológicos, un el IB colocado en el mismo lugar que la carga biologica también debería ser esterilizado.

Nota: En la documentación de la eficacia de un proceso de esterilización, el indicador biológico debe ser colocado en uno o más de los sitios más difíciles para esterilizar; Los indicadores biológicos deben ser colocados a lo largo de la carga del esterilizador, aproximadamente uno por cada 20 pies cúbicos, pero no menos de 20 No se puede asumir que si todos los indicadores biológicos son negativos que toda la carga es estéril. Los estudios preliminares deben demostrar que las ubicaciones de los indicadores biológicos son los más difíciles de esterilizar y los indicadores biológicos son más resistentes que la carga biológica cuando se somete a la misma serie de condiciones del proceso de esterilización (Berube, 1981).

Los indicadores biológicos positivos indican un proceso fallido, y, probablemente, el producto no es estéril. Los indicadores biológicos falsos positivos son raros. Cualquier resultado positivo debe considerarse un fracaso del proceso.

La USP tiene tres monografías para las probar y evaluacion de los indicadores biológicos: Los Indicadores biológicos para la esterilización seca en tiras de papel, indicadores biológicos para la esterilización con óxido de etileno en tiras de papel, y los indicadores biológicos para esterilización por vapor en tiras de papel (USP-NF XXIII, T995). Las monografías sobre indicadores biológicos de vapor y óxido de etileno son comparables a los estándares AAMI para indicadores biológicos de la salud y especificar la cepa de B. stearothermophilus o B. subtilis a utilizar. Alternativamente, cualquier cepa que ha sido totalmente documentado que muestre tener la resistencia necesaria para proporcionar desafío equivalente al proceso de esterilización puede ser utilizado.

Para cumplir los requisitos de los indicadores biológicos USP, los indicadores biológicos deben ser etiquetados de acuerdo con la monografía. Entre los requisitos de etiquetado son los valores de resistencia: el valor D y los tiempos de exposición al esterilizante requerido para obtener todos los supervivientes, el tiempo para lograr la destrucción completa, y el procedimiento utilizado para determinar la resistencia, recuento de esporas o fracción negativa. La USP también requiere que el etiquetado asegure que el valor D indicado es reproducible únicamente en las condiciones exactas en las que se determinó .... "Esta advertencia sirve de aviso a los usuarios de que los indicadores biológicos pueden no ser adecuados para aplicaciones en el que se utilizan los procesos de esterilización con otros parámetros físicos. También advierte que el usuario puede no ser capaz de replicar los valores del fabricante e indirectamente insta a los usuarios, siempre que sea posible, para determinar los valores de resistencia en su aparato de ensayo.

Los parámetros de prueba específicos y protocolos de ensayo para determinar la resistencia se definen en las monografías de la USP, junto con una técnica de cultivo específico. Se especifican los medios y condiciones de incubación de crecimiento para las especies IB apropiados para cada monografía. Los métodos para determinar el número total de esporas y los cálculos para determinar el valor D IB están en las monografías y en la Guía industrial de indicadores biológicos para el uso vapor de óxido de etileno y (ANSIMAMI ST 34-1991). La USP también requiere información de la supervivencia y muerte de los IB (basado en cálculos específicos), para la estabilidad, la pureza, y la eliminación.

Indicadores químicos (ANSI / AAMI ST-44 hasta 1992; ANSI / AAMI ST-45 a 1.992)

Los indicadores químicos (IC) son otra manera de supervisar los procesos de esterilización Se utilizan en todos los tipos de esterilización y son específicos para esterilización supervisada. La radiación ionizante utiliza dosímetros de varios tipos, y los dosímetros pueden ser específicos para el rango de dosis que deba controlarse y la sensibilidad requerida. El calor seco utiliza bandas de indicadores químicos que unidos al producto que indican cuando alcanzan la temperatura de esterilización deseada. No indica que el tiempo o la temperatura de exposición transcurrido hayan sido suficientes para esterilizar. Este tipo de indicadores está disponible para todos los tipos de procesos de esterilización, y puede indicar que algún parámetro del proceso se ha cumplido. Un tipo común de indicador químico es uno que cambia de color cuando el pH del ambiente cambia, como cuando se ponen en contacto con vapor de óxido de etileno.

Indicadores de temperatura son específicos para los procesos de esterilización con vapor. Estos indicadores tienen la capacidad de indicar cuándo hay un punto frío que puede ser debido al aire atrapado. No son capaces de integrar todos los parámetros del proceso. Indicadores "Bowie-Dick" son indicadores químico especialmente diseñados para ser utilizados para detectar fugas de aire o aire atrapado en procesos de esterilizacion de vapor de vacío . Estos indicadores están hechos de tinta que cambian fácilmente de color en presencia de vapor de agua. Se utiliza paquetes de toallas u otros materiales que desafían la penetración del vapor, el aire residual impide un cambio

de color completo; los indicadores químicos pueden ser extremadamente sensible, y la diferencia en el cambio de color puede ser dramático.

Indicadores de múltiples parámetros están diseñados para indicar todos o algunos de los parámetros de un proceso de esterilización. Numerosos reclamos han sido hechos por varios fabricantes (Lee et al., 1979). Algunos indicadores multiparamétricos proporcionan al usuario una garantía adicional de que el proceso era adecuado y que el producto expuesto en esa posición fue expuesta a condiciones de esterilización. Algunos de los indicadores químicos son similares a indicadores Biológicos en su respuesta al proceso de esterilización; es decir, el cambio de color responde a un cambio en la temperatura similar a un valor Z para los indicadores biológicos. Los valores Z pueden no ser los mismos, sin embargo (Bunn y Sykes, 1980; Danielson y Oxborrow, 1989; Hirsch y Manne, 1984). Los indicadores químicos deben ser utilizados como los indicadores ibiológicos se utilizan: colocando en sitios difíciles de esterilizar en la carga del esterilizador. También se pueden utilizar en cada paquete en una carga para indicar la exposición del producto al proceso de esterilización. Aunque son de fácil uso, la interpretación de los resultados puede ser un poco difícil: La respuesta puede estar incompletas cerca del punto final y el punto final puede no ser fácil de detectar.

En su capacidad para indicar el estado de la esterilidad, los indicadores químicos son similares a los indicadores biológicos: Indican que sólo se alcanzaron los parámetros de esterilización, no es que toda la carga este estéril. Como con indicadores biológicos, la interpretación de los resultados requiere el conocimiento de los datos físicos químicos y biológicos para evaluar la probabilidad de un producto no estéril.

Indicadores físicos

Indicadores físicos de un proceso de esterilización adecuada deben incluir la temperatura, presión, concentración de gas, la pureza del vapor, la humedad relativa, o la dosis administrada, según sea el caso, y el tiempo de exposición a un conjunto específico de condiciones. Estos parámetros pueden ser acumulados por los sistemas automatizados, por dispositivos electromecánicos, o por la observación manual. Sin embargo la instrumentación debe estar calibrada a las normas nacionales o internacionales. Los datos físicos suelen ser el primer indicador de la capacidad de un proceso de esterilización. Cualquier desviación de las lecturas normales debe ser tomado como signo de una alerta.

Cuando un proceso bien documentado tiene suficientes controles y lecturas reproducibles, el proceso no necesita ser monitoreado con indicadores biológicos o indicadores químicos. La carga de un proceso bien documentado puede ser liberada con solo los datos de los parámetros físicos. Cada vez más, hay procesos que cumplen estos los criterios.

Estudios de eficacia para esterilización y agentes esporicida

Estas pruebas han sido especificados por la Asociación de Químicos Analíticos Oficiales (AOAC, 1996). Ha habido muchas críticas en relación con la adecuación de la prueba, algunos de los cuales

están bien fundados. Esta prueba, sin embargo, se considera la prueba de referencia por el cual todos los nuevos esporicidas o los procesos de esterilización son desafiados y evaluado. Una de las mayores preocupaciones relacionadas con esta prueba es la variabilidad e inconsistencia de los resultados. Existen varias razones obvias para las inconsistencias. La prueba se realiza utilizando penicilindros de porcelana, acero inoxidable, o de vidrio como portadores para las esporas (Ascenzi et al, 1985;. Cole et al, 1987.). Los diferentes materiales retiene a los diversos organismos de la prueba a diferentes niveles y, por consiguiente, el efecto de esterilización para un desinfectante específico es diferente.

Es necesario evaluar la actividad esporicida en superficies de preferencia en superficies que se encuentran en los centros de salud. La inactivación de los contaminantes sobre superficies (instrumentos y equipos y la instalación) es donde se presenta el desafío no en los microorganismos suspendidos en un líquido.

Al cargar de esporas un portador y luego sumergiéndolo en un caldo de cultivo ofrece una gran oportunidad para la variación entre los portadores de la misma materia, en particular de una prueba a otra. Tiene un efecto el medio de crecimiento, la cantidad de expoliación, el grado de limpieza de las esporas,. Danielson y Oxborrow (1989) encontraron diferencias significativas entre las curvas de supervivencia valores D cuando se prepararon suspensiones de esporas de B. subtilis limpias con diferentes medios de crecimiento, a pesar de que las suspensiones de esporas pasaron el criterio de resistencia HC1. Variabilidad de efecto esporicida se ve agravada por el crecimiento de residuos medianos en las esporas y se agrava más por el grado de desecación después de la inoculación; si el portador inoculado es desecado, mayor será la resistencia al esporicida.

Mantener la esterilidad (PACKAGING)

Independientemente del nivel de garantía de esterilidad en la conclusión del proceso de esterilización, el producto esterilizado puede contaminarse si el envase es insuficiente o defectuosa. Placencia et al. (1986a) desarrollo pruebas para evaluar la integridad de la biobarrera de envases médicos para garantizar que los materiales utilizados mantendrán la esterilidad del producto. La mayoría de fabricantes de envoltorios grado médico aseguran que el material de envasado del producto se mantendrá estéril, siempre y cuando la integridad del envase no haya sido violada; es necesario garantizar que los materiales son adecuados para su aplicación (Stellon, 1986; ANSI / AAMI / ISO 11.607 a 1997).

CONCLUSIÓN

Los procesos de esterilización son cada vez más sofisticados así como el conocimiento en relación con el control y seguimiento de estos procesos. Las presentes normas de control de proceso utilizando sistemas físicos, químicos y biológicos proporciona el nivel de garantía de esterilidad se espera para el producto esterilizado. Monografías detallan el nivel de garantía de esterilidad necesaria para satisfacer a una agencia reguladora.

Las pruebas de esterilidad es el estándar utilizado para la liberación de productos. Es probable que siga siéndolo durante algún tiempo. Nuevos procedimientos y las modificaciones de los procedimientos existentes se están desarrollando y evaluando constantemente, pero las pruebas básicas no van a cambiar en el corto plazo. Las revisiones de la USP se llevan a cabo según las necesidades, y la versión actual debe revisados antes se intenta cumplir con la USP.

La aplicación de pruebas USP a un producto específico puede requerir la modificación de la prueba para dar cabida a las características únicas de un producto. El proceso de validación de esterilización de validción se ha convertido en el estándar para la industria de productos médicos. La selección de un proceso de validación debe ser adaptado al nivel seguridad de esterilidad aceptable para el producto específico:

El uso de indicadores biológicos para la calificación, validación y seguimiento de los procesos de esterilización es necesaria para garantizar que el proceso produce muertes biológica. La cinética de muerte de indicadores biológicos son específicos para cada proceso, y los indicadores biológicos expuestos a procesar parámetros distintos a los que están calibrados no podrán desempeñarse adecuadamente. Los equipos, procedimientos de producción las pruebas de resistencia de los indicadores biológicos se están, lo que permite el refinamiento en el control y la medición de la respuesta de un indicador biológico. La USP y AAMI proporcionan normas que dan orientación para la mejora de los procesos de esterilización.

Los indicadores químicos son cada vez más específicos para el parámetro crítico de los procesos de esterilización. Pueden ser utilizados para indicar la uniformidad delos parámetros de proceso, y su uso puede ayudar en la interpretación de la aceptabilidad de un proceso. Aunque los indicadores monitorean la presencia de un solo parámetro, que garantizan que el producto ha pasado por el proceso. Las mejoras en la respuesta mejorarán su aceptación.

La aplicación de los esterilizantes y esporicidas es cada vez más importante para los centros de salud como los nuevos materiales se utilizan en nuevos y más complicados productos que no pueden ser procesados por los métodos habituales. Los esterilizantes y esporicidas, y las formas específicas de su aplicación, encontrarán un uso limitado, pero no van a desplazar a los métodos habituales de esterilización.

Las pruebas de esporicidas es probable que mejoren debido al creciente interés mostrado por la FDA y por la Agencia de Protección del Medio Ambiente sobre su eficacia.

SIGLAS Y ABREVIATURAS

Bis Indicadores biológicos

CFR Código de Regulaciones Federales

IC Indicadores Químicos

FTM Medio tioglicolato liquido

SAL NIVEL de seguridad de esterilidad

SCD caldo digerido de caseína soya