encefalitis autoinmune revisada
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ENFERMEDADES INMUNOLOGICAS EN PEDIATRIAD R . F E L I P E C A D E N A S U Á R E Z
M É D I C O R E S I D E N T E S E G U N D O A Ñ O P E D I A T R Í A
D R A . M A R I A N A C A N S E C O H E R R E R A J E F E D E L S E R V I C I O
N U E V O S A N A T O R I O D U R A N G O
Caso clínicoNombre: NC.S.
Edad: 12 años
AHF:
-Padre: HAS, trabajador del STC
-Madre: Hipotiroidismo en tratamiento
-Hermana 16 años, sana
APNP:
-Sin importancia
APP:
-Resección de ostecondroma rodilla derecha 2015
-Crisis febriles: 2 años.
-Gastropatía crónica erosiva, ameritando hospitalización por 3 días dx noviembre 2016 tratado con omeprazol y dimeticona por 2 meses.
Perinatales:
-Sin importancia
PA:
- 12 horas: CRISIS CONVULSIVAS, tipo clónicas, afecta hemicuerpo derecho, 5-10 segundos de duración, pérdida del estado de alerta, sin periodo postictal, acompañado de cefalea occipital punzante, sin irradiaciones.
Aproximado de 20 episodios previo a su ingreso
Sin presentación previa
A su ingreso:
Impregnación con fenitoína 10 mg/kg/día
ABORDAJE DIAGNOSTICOBH, QS: normal
Toxicológico negativo ( refiere uso de tratamiento homeopático a base de fosfato de potasio una semana previa)
LCR: citológico, citoquímico, tinción Gram, cultivo normal.
EEG: actividad epileptiforme moderada en región fronto-temporal izquierda
TAC: sin alteraciones estructurales, edema u ocupación
RM: ligero reforzamiento en región temporal izquierda sugerente de edema.
Evolución:
36 horas: aumento en frecuencia de episodios convulsivos (10 episodios en 1 hora). Midazolam 200 µg/kg/dosis, (infusión), sin respuesta.
Estatus epiléptico: pasa a Terapia Intensiva
UTIP: 6 días
Sedación y relajación. Fase III de ventilación. Continúa con crisis convulsivas
Neurología: estado de crisis subintrante. Inicia coma barbitúrico con Tiopental
Tratamiento anticomicial con Levetiracetam 40 mg/kg/día +Fenitoína+ Midazolam
Sospecha de neuroinfección, inicio tratamiento con ganciclovir y ceftriaxona (Pb Urosepsis)
LCR: PCR VHS-1 y 6 y Epstein-Barr: Negativo
EEG: actividad paroxística fronto-temporal izquierda, aumento levetiracetam 50 mg/kg/día, se agrega ácido valproico
Remisión de estatus epiléptico, extubación al quinto día sin complicaciones.
Egreso de Terapia Intensiva, pasa a habitación; vigilancia por 5 días,
EEG con misma actividad epileptiforme, sin cambios clínicos
Egreso del servicio, seguimiento por Neurología pediátrica
2 días posteriores a egreso: REINGRESO
- 5 horas: crisis convulsivas clónicas, hemicuerpo derecho, desviación de la mirada hacia la derecha, sin pérdida del estado de conciencia, duración de 4-30 segundo, de 20 a 40 episodios (sic padres)
-Impregnación con DFH 10 mg/kg/día, retiro gradual, nuevo EEG con actividad epileptiforme fronto-temporal izquierda, agrega oxcarbazepina
-VALORACIÓN EN INP POR NEUROLOGÍA PEDIÁTRICA: Sospecha de epilepsia autoinmune. Se solicitan anti-GAD y anti-NMDA en LCR; seguimiento 15 días posteriores
-Punción lumbar: líquido claro, sin alteraciones morfológicas, citológico y citoquímico normales.
-Presencia de bandas oligoclonales positivo. DIAGNOSTICO: EPILEPSIA AUTOINMUNE
Reingresa una semana posterior:
- 4 días: sonambulismo (20 minutos a 7 horas); crisis de ausencia en 4 ocasiones de 30 segundos de duración, sin periodo posictal
-Cambios en la conducta, comportamiento agresivo, agresión física a los padres, presencia de ruidos guturales
-Sin presencia de crisis convulsivas
-Inmunología: episodio epiléptico de difícil manejo, presencia de bandas oligoclonales en LCR, deterioro en el comportamiento
Tratamiento con inmunoglobulina IV 2 g/kg/dosis
Responde favorablemente con disminución de componente psiquiátrico.
Solicitud de anticuerpos para descartar enfermedad autoinmune . Hipocomplementemia C4, ANA positivo
-Agrega haloperidol y disminución de levetiracetam, continuando con resto de tratamiento.
(Acido valproico y oxcarbazepina)
Video EEG: actividad epileptiforme fronto-temporal izquierda, sin manifestación clínica de convulsión
Egreso a los 7 días, seguimiento por Inmunología y Neurología
23/05/17 ultimo ingreso:
- 8 horas: crisis convulsivas clónicas, hemicuerpo derecho, 10-45 segundos, recuperación inmediata, sin pérdida del estado alerta
-10 días: cambios en el comportamiento, conducta agresiva
-Inmunología: Inmunoglobulina 2 g/kg/dosis. ◦ Estudios en INP: hipocomplementemia C4, ANA positivo, bandas oligoclonales séricas positivo
-Neurología: sin cambios en tratamiento anticomicial, video EEG: misma actividad epileptiforme
-Egreso a los 6 días, continuando seguimiento por Inmunología y Neurología
Encefalitis Autoinmune
Aguda
Debilitante
Rápidamente progresiva
Componente neuropisquiátrico
Sistema límbico
Graus et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol. 2016 April ; 15(4): 391–404.
Incidencia:
-5-10/100,000 casos al año
-4% todas la encefalitis
-Menores de 18 años (12-16 años)
-Predominio femenino 2.1:1
-Asociación con tumores: 56%
-NMDAR
Florance NR, Davis RL, Lam C, et al. Anti-N-methyl-D-aspartate receptor (NMDAR) encephalitis in children and adolescents. Ann Neurol. 2009;66:11–18.
EtiologíaDesconocida
Relación infección viral (rotavirus, VHS-1)
Asociación teratomas: 40%
NMDAR1, NMDAR2
Proceso madurez neuronal
Suárez, et al. Encefalitis por Anticuerpos contra el Receptor N-metil D-aspartato (NMDAR) en Pediatría. Acta Neurol Colomb. 2014; 30(3):193-199
Suárez, et al. Encefalitis por Anticuerpos contra el Receptor N-metil D-aspartato (NMDAR) en Pediatría. Acta Neurol Colomb. 2014; 30(3):193-199
Fisiopatología
ClínicaProceso prodrómico 70%
-Cefalea
-Fiebre
-Síntomas respiratorios o digestivos (viral)
Progresión 2 semanas:
-Neurológicos
Epilepsia generalizada
Discinesias
Trastornos de lenguaje mutismo
Inestabilidad autonómica
-Psiquiátricos
Agitación
Alteraciones visuales y/o auditivas
Alteración de la memoria
Alteraciones de la conducta: agresividad
Suárez, et al. Encefalitis por Anticuerpos contra el Receptor N-metil D-aspartato (NMDAR) en Pediatría. Acta Neurol Colomb. 2014; 30(3):193-199
DiagnósticoExclusión
Descartar:
-Neuroinfecciones
-Metabolopatías
-Intoxicaciones
LCR
-Pleocitosis linfocítica (90-95%)
-Bandas oligoclonales (60%)
RMN
Hiperintensidades
-Hipocampo
-Cerebelo
-Ganglios basales
-Leves y transitorios
Confirmación
-Ab’s NMDAR en LCR (100%)
Suárez, et al. Encefalitis por Anticuerpos contra el Receptor N-metil D-aspartato (NMDAR) en Pediatría. Acta Neurol Colomb. 2014; 30(3):193-199
Diagnóstico diferencialInfecciones virales
-VHS-1, 6, 7
-Rhabdovirus
Psiquiátricas
-Esquizofrenia
-Trastorno bipolar
-Depresión mayor
Encefalomielitis diseminada
-MOG (glucoproteína oligondendrocitos)
-Neuritis óptica
-Mielitis
Encefalitis anti-GABA
-Rápidamente progresiva
-Ataxia cerebelosa
-Micolonus
-Rigidez espástica
Dale, et al. Autoimmune encephalitis in children: clinical phenomenology, therapeutics, and emerging challenges.Curr Opin Neurol 2017, 30:000–000
Dale, et al. Autoimmune encephalitis in children: clinical phenomenology, therapeutics, and emerging challenges.Curr Opin Neurol 2017, 30:000–000
TratamientoInmunoglobulina intravenosa
-400-500 mg/kg/día (2-5 días)
Metilprednisolona
-30 mg/kg/día
Ciclofosfamida
-750 mg/m²
Rituximab
-375 mg/m²
SeguimientoRiesgo de recaídas 12%
Secuelas 25-30%
Seguimiento
-Neurología
-Inmunología
-Psiquiatría
Mejoría clínica 80%
Riesgo de aparición subyacente en un periodo de 4 años
Dale, et al. Autoimmune encephalitis in children: clinical phenomenology, therapeutics, and emerging challenges.Curr Opin Neurol 2017, 30:000–000