María Amada Lorenzo Meza

Embarazo Gemelar

Clasificación

Factores que influyen

*Raza: Nigeria 1 x 20

*Herencia: 2-4 con antecedente de GD

*Edad Materna y Paridad: Frecuencia de gemelismo natural a los 37 años, por estimulación máxima de FSH. Multigestas

*Factores nutricionales: Las mujeres más altas y con más peso tienen una tasa de gemelismo de 25 a 30% mayor que las mujeres de estatura corta y con deficiencia nutricional.

*Gonadotropina Hipofisaria

*Tx de la infecundidad: FSH + GCH o Citrato de clomifeno: 16 a 40% =75% gemelos

Dx de múltiples fetos

*Antecedentes y exploración clínica

Altura de fondo uterino +5 cm mayor que en los embarazos normales entre la semana 20 y 30

Dx:

1-Fetos múltiples 2-Elevación del útero por vejiga distendida

3-Antec. Menstruales inexactos 4-Hidramnios 5- Mola hidatiforme

6- Leiomiomas uterinos 7-Masa adherida en anexos 8-Macrosomía fetal

Ultimas etapas del 3er trimestre: acción cardiaca fetal con equipo Doppler

Ruidos cardiacos fetales desde las 18 a 20 semanas con Estetoscopio fetal

Valoración Ecográfica

Adaptación maternaA partir del 1er trimestre, por concentraciones séricas más elevadas de subunidad beta de hCG, tienen náuseas y vómito intensos.

Expansión del volumen sanguíneo 50 a 60% (500ml)

volumen sanguíneo + necesidades de hierro y folato = Mayor anemia materna

Hemorragia con parto vaginal de 1000 ml

GC 20% más (mayor volumen sistólico)

El útero y su contenido no fetal puede alcanzar un volumen de 10 L o más y un peso mayor a 9 kg

Hidramnios = FR alterada en grado importante, como resultado de uropatía obstructiva.

Resultados del embarazo

*Aborto espontáneo: monocoriónicos 18:1 con dicoriónicos

*Malformaciones: gemelos monocigotos = 3 categorías

1.-Las que se producen por el gemelismo en sí, como fenómeno teratógeno: gemelismo conjunto, anomalías no cardiacas, malformaciones del tubo neural, holoprocencefalia y siringomielia, que implica fusión de MI

2.-Anomalía originada del intercambio vascular entre gemelos monocoriónicos. las anastomosis vasculares pueden generar un flujo invertido con acardia en un gemelo: microcefalia, hidranencefalia, atresia intestinal, aplasia de la piel o amputación de una extremidad.

3.-Debidas a un apiñamiento fetal (pie varo o luxación congénita de cadera). los gemelos dicigotos tmb están sujetos a estos problemas.

*Peso al nacer: Bajo peso al nacer, a las 38 semanas, la frecuencia de restricción del crecimiento se cuadruplica.

Duración del embarazo

*Parto prematuro: Muy frecuente, aproximadamente la mitad se debe a la aparición espontánea de dinámica uterina y la otra a rotura prematura de membranas o finalización medica.

*Embarazo Prolongado: 40 sem o más, a las 39 sem el riesgo de óbito es mayor que el riesgo de muerte neonatal.

*Desarrollo del lactante: En gemelos monocigoticos cuyos pesos al nacer difieren, la estatura, el peso, el perímetro cefálico y la inteligencia a menudo se mantiene superior en el gemelo que pesa mas al nacer.

Complicaciones

*Gemelos monoamnióticos: Aprox 1% de los monocigotos. su alta tasa de mortalidad generalmente se debe a cordón enredado, anomalías congénitas, nacimiento prematuro o síndrome de transfusión gemelo-gemelo.

*Gemelismo anómalo: los gemelos conjuntos pueden deberse a anomalías en el proceso de gemelismo, atribuidos a un desdoblamiento incompleto de un embrión en dos gemelos separados.

Gemelos conjuntos

*Pueden identificarse mediante ecografía en el segundo trimestre del embarazo. la separación quirúrgica de los gemelos casi completamente unidos puede dar resultados si los órganos esenciales no están compartidos.

Anastomosis vasculares

Gemelo Acardiaco

Perfusión arterial inversa gemelar como secuencia es inusual, pero es una complicación grave del embarazo múltiple monocoriónico

Sx de transfusión gemelo-gemelo

La sangre pasa de un gemelo donante a su hermano receptor de manera que el donante se vuelve anémico y se restringe su crecimiento.

En cambio, el receptor se vuelve policitémico y quizá presente una sobrecarga circulatoria que se manifiesta como hidropesía. El gemelo donante está pálido y el hermano receptor pletórico.

En el gemelo receptor, el periodo neonatal puede complicarse con una sobrecarga circulatoria que incluye insuficiencia cardiaca, si la hipervolemia grave y la hiperviscosidad no se identifican de inmediato y se tratan.

Fisiopatología

La sangre desoxigenada de una arteria placentaria donante es bombeada hacia un cotiledón compartido por el receptor. Una vez que se completa el intercambio de oxígeno en la vellosidad coriónica, la sangre oxigenada abandona el cotiledón a travéz de una vena placentaria del gemelo receptor.

Si no se compensa, este flujo unidireccional lleva a un desequilibrio de los volúmenes sanguíneos.

óBITO GEMELAR

Se puede identificar un feto muerto pero puede estar notablemnte comprimido: Feto Comprimido

Se encuentre muy aplanado por la pérdida de líquido y la mayor parte del tejido blando: Feto Papiráceo

El pronóstico para el gemelo sobreviviente depende de la edad gestacional y el tiempo del deceso, la corionicidad y el periodo transcurrido entre la muerte y el nacimiento del gemelo sobreviviente.

Tratamiento prenatal

Para reducir las tasas de mortalidad y morbilidad es necesario:

1.-Se prevenga el nacimiento de neonatos muy prematuros

2.-Se identifique la restricción del crecimiento fetal y que los fetos afectados nazcan antes de hallarse moribundos

3.-Se evite el traumatismo fetal durante el trabajo de parto y el parto.

4.-Se disponga de una asistencia neonatal experta

Tratamiento prenatal

*DIETA: Aumentan las necesidades de calorías, proteínas, minerales, vitaminas y ácidos grasos esenciales.

El intervalo de aumento de peso es de 16 a 20 kg

*HIPERTENSION: Cuidar mucho las cifras tensionales ya que el embarazo gemelar, no solo presenta hipertensión con mas frecuencia sino tmb ésta tiende a aparecer en una etapa más temprana y a ser mas grave.

*VIGILANCIA PRENATAL: Exploraciones ecográficas seriales durante todo el tercer trimestre para vigilar crecimiento fetal. tmb valorar el volumen de líquido amniótico.

Complicaciones durante el parto

Parto prematuro

Disfunción contráctil uterina

Presentación anómala

Prolapso del cordón umbilical

Separación prematura de placenta

Hemorragias posparto inmediatas.

Gracias