EMBARAZO MULTIPLELUCIA MARQUEZ

INTRODUCCION

• Incidencia 1 a 1,5%.• Incremento debido a técnicas de

reproducción asistida y a la paridad en mujeres mayores.

• Los embarazos múltiples tienen mayor riesgo tanto para la madre como para el feto.

• Representan el 10% de toda la morbimortalidad perinatal.

INCIDENCIALEY DE HELLIN

• Dobles---------1 cada 80 RN

• Triples---------1/6400 RN (80)2

• Cuádruples---1/512000 (80)3

• Quíntuples----1/40960000 (80)4

FACTORES DE RIESGO

• EDAD MATERNA Y MULTIPARIDAD

• HERENCIA: Historia fliar.

• ESTIMULACION OVARICA: clomifeno, gonadotrofinas.

• TECNICAS DE REPRODUCCION ASISTIDA.

EMBRIOLOGIA DE LOS GEMELOS• Hay 2 tipos de gemelos:

DICIGOTICOS: Fecundación de 2 ovocitos separados. (mellizos, fraternos)

MONOCIGOTICOS: se originan a partir de un solo ovocito que con ulterioridad se divide. (idénticos)

CLASIFICACION

• Monocigóticos:– idénticos, uniovulares,

• Genotipos idénticos• Del mismo sexo

– Son el resultado de una división precoz de un óvulo fecundado por un espermatozoide

• 1/3 de los embarazos gemelares

• Dicigóticos:– Fraternos, biovulares, no idénticos,

• Genotipos diferentes• Pueden ser de distinto sexo

– Son el resultado de la fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides

DicigóticosDos placentas dos sacos amnióticos

Todas son dicoriónicas diamnióticas

MonocigóticosMomento de la división cigótica luego de la fecundación:

30 % dentro de las 72 hs. Dicoriónica diamniótica

65% entre 4 a 8 días Monocoriónico diamniótico

5% luego de los 8 díasMonocoriónico monoamniótico

1 cada 50.000 luego de los 13 días

siameses

25 %

MAS FREC75%

1 %MAS COMPLICACIONES

Cigosidad: ¿porqué es importante?• Monocigóticos

– Mayor riesgo de malformaciones– Mayor riesgo de comunicaciones

vasculares– Se quintuplica la mortalidad perinatal

DIAGNOSTICO

• ANAMNESIS

Antecedentes familiares

Uso de inductores de la ovulación

Síntomas de gestosis exagerados

EXAMEN FISICO• Mayor ganancia

Ponderal.

• Altura uterina mayor

a la EG esperada.

• Palpación de múltiples

partes fetales.

• Auscultación de 2 LF

ECOGRAFIA

• DIAGNOSTICO DE CORIONICIDAD Y AMNIOCIDAD1 trimestre: 1. contar el N° de sacos (n° de sacos = corionicidad)

1 saco---monocorial (bi o monoamniótico)2 sacos---bicorial---biamniótico 2. contar en n° de latidos 3. contar el n° de sacos

vitelinos. ( = amnionicidad)

BIAMNIOTICOS BICORIONICOS

MONOCORIAL BIAMNIOTICO

MONOCORIAL MONOAMNIOTICO

ECOGRAFIA

2 Y 3° trimestre:Determinar el sexo (si F-M---bicigóticos)N° de placentasEvaluar la presencia y espesor de la

membrana intergemelar ( gruesa---bicorial biamniótico)

LA ECOGRAFIA ADEMAS ES FTAL PARA CONFIRMAR POSICION, PRESENTACION Y PESOS FETALES.

BICORIALBIAMNIOTICO

MONOCORIAL BIAMNIOTICO

BICORIALBIAMNIOTICO

CRITERIOS PARA ESTABLECER CORIONICIDAD

SEGUIMIENTO

• Menor intervalo entre consulta• Ferroterapia todo el embarazo• Ecografía cada 3 a 4 semanas• Control cervical• Control infecciones• Maduración pulmonar a las 26

semanas• Monitoreo fetal• Doppler

MANEJO DEL PARTO

La elección de la vía de parto dpde de:• La EG• Peso estimado• Posición de los fetos.La frec de las distintas combinaciones de

presentaciones es la sig.• Cef-cef: 40%• Cef-pelv: 26%• Pelv.cef: 10%• Pelv-pelv: 10%• Cef-transv: 8%

Conducta intraparto

• Institución adecuada• Equipo multidisciplinario.• Buen apoyo neonatológico• Monitorización continua• Intervalo entre nacimientos < 30

minutos. La OMSOMS permite esperar hasta un intervalo de 2 hs intervalo de 2 hs siempre y cuando no haya alteraciones de la FCF.

• Disponibilidad de cesárea inmediata.• Prudencia en la amniotomía.

GEMELO A CEFALICAGEMELO B CEFALICA• Se recomienda PARTO VAGINAL.

• Complicaciones

1.Conversión del 2° gemelo a una situación transversa

2.Prolapso del cordón

3.Intervalo prolongado del periodo expulsivo del gemelo B.

GEMELO A CEFALICA GEMELO B NO CEFALICA• Si el PFE del gemelo B es menor a

1500 o mayor a 3500 gr. Se recomienda la CESAREA ABDOMINAL.

• Si el PFE está entre 1500 y 3500: parto en podálica, versión externa o versión interna con gran extracción pelviana (transversa). Dpde de la experiencia de quien atiende el parto.

GEMELO A NO CEFALICA

• Se debe realizar una cesárea abdominal.

Cronograma de decisionesEmbarazo múltipleTrabajo de parto

EcografíaEmbarazo doble

Embarazo triple o más

CESAREAPARTO

Feto 1cefálica

Feto 1No cefálica

CefálicaCefálica

Cefálicapodálica

Cefálicatransvers

a

Segunda elección

Peso estimadoMenor de 1800 grs.

Riesgos para el primer y segundo gemelo• Primer gemelo

– Procidencia de cordón• Segundo gemelo

– Mala situación o presentación– Distrés respiratorio– DPPN– Apgar bajo– Maniobras obstétricas– > incidencia de lesiones cerebrales

• Mortalidad: 1º: 57,1/00, 2º: 74,6/00Ware H.D., 1971

COMPLICACIONES

• I. Maternas:

– Aumenta de 3 a siete veces• Anemia• Enfermedades gestósicas

– Hiperemesis gravídica– Gestosis organopáticas– Hipertensión inducida por el embarazo

• Sepsis asociada a rotura prematura de membranas

• Hemorragia post parto• Infecciones urinarias

• II. Ovulares:– Amenaza de aborto, aborto espontáneo.

– Polihidramnios (PHA).

– Conexiones vasculares anómalas de la placentación:Sindrome de transfusión arteriovenosa feto fetal.Secuencia de perfusión arterial reversa de gemelos (TRAP).Secuencia feto muerto-feto vivo.

– Inserción velamentosa del cordón - vasa previa.

– Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: posterior a la salida del gemelo I.

– Accidentes del cordón: procúbito, prolapso, trenzado de cordones.

– Placenta previa

• III. Fetales:

– Prematurez

– RCIU

– RPM

– Malformaciones: la tasa de malformaciones fetales en los Dc es similar a la de los embarazos simples, pero en los Mc es el doble respecto a los Dc (4%), y se clasifican en tres grupos:Específicas: gemelos fusionadosMás frecuentes: hidrocefalia, cardiopatías congénitas, cordón bivascular, defectos del tubo neural y gastrointestinales.Mecánicas: deformación de cabeza, displasia de cadera.

• IV. Del parto:

- anomalías de presentación

- distocia dinámica

- atonía uterina

PREMATUREZ Y PARTO PRETERMINO• Responsable de la mayor morbimortalidad

fetal y neonatal.• 50% de los gemelares nace antes de las 37

sem.• PREVENCION23 – 26 semanas reposo domiciliario. Si hay contracciones:

– Hospitalización– Betamiméticos: ¡¡No sirven en forma preventiva!!– Corticoterapia

MUERTE DE UN GEMELO

• El riesgo de muerte fetal en uno de los gemelos es del 0.5 al 6.8%

• La muerte de un gemelo es bien tolerada por el otro en el 1° trimestre

• El riesgo es mayor si la muerte se produce en el 3° trimestre.

• La complicación mas frec es CID.• Lesiones cerebrales por trombosis

(tromboplastina tisular del FM) Encefalomalacia multiquística (20 %)

TROMBOPLASTINA TISULAR DEL FM PUEDE INVADIR LA CIRCULACION MATERNA O DEL FETO SOBREVIVIENTE Y ACTIVAR LOS PASOS DE LA COAGULACION EXTRINSECA

CRECIMIENTO FETAL DISCORDANTE• Diferencia en el peso al nacer del 20% o

mas.• Causas:

– masa placentaria desigual– anormalidades en el cordón umbilical– síndromes genéticos– síndrome de transfusión feto-fetal– gemelo acárdico

COMPLICACIONES DEEMBARAZOSMONOCORIONICOS

• SDME FETAL DEL TRANSFUSOR Y EL TRANSFUNDIDO:

Desequilibrio hemodinámico, agudo o crónico entre gemelos monocoriales, que comparten anastomosis vasculares placentarias, produciéndose transfusión sanguínea de un feto al otro (donante y receptor).

Incidencia: 5-17 % de los embarazos monocoriónicos y Mortalidad perinatal es 100% sin TTO antes de las 26 ss.

El Síndrome TFF requiere presencia de anastomosis vasculares entre los fetos (sólo existe en placentaciones monocoriónicas).

Discordancia severa en el peso de los fetos.

Polihidramnios alrededor del gemelo más

grande (receptor) y oligoamnios alrededor del

gemelo más pequeño (donante).

Anemia en el feto donante y policitemia en el

gemelo receptor.

Cardiomegalia y edema en el gemelo receptor

Palidez en placenta del donante y plétora

sanguínea en la placenta del receptor.

• Mortalidad perinatal elevada: (55 al 80 %)

– Receptor:• Cardiomegalia• Insuficiencia cardíaca

congestiva• Puede morir in útero• Polihidramnios

– Donante:• Retardo de crecimiento• Hidropesía• Anemia grave• Insuficiencia cardíaca de

alto gasto• Oligohidramnios

POLIHIDRAMNIOSOLIGOAMNIOS

CARDIOMEGALIA Y ASCITIS

TRATAMIENTO

– Reposo y parto pretérmino (mal resultado)– Amniocentesis seriadas

• Reducción de la mortalidad del 100 al 40 %

– Fetoscopía y coagulación con laser de las anastomosis

• DeLia y col.

– Si se logra la maduración pulmonar: extracción fetal por cesárea

– Consecuencias:• 26 al 55 % con daño cerebral (necrosis)

GEMELO ACARDICO (TRAP)

• Rara anomalía que afecta el 1% de los embarazos gemelares monocigóticos o a 1/35000 embarazos.

• Un gemelo se desarrolla normalmente (bomba), mientras que el otro (receptor) presenta un desarrollo cardíaco anormal.

• Uno de los gemelos no tiene estructuras cardíacas y su circulación es mantenida por el corazón del otro gemelo.

• Todos los casos se asocian con anastomosis placentarias.

• El gemelo normal (bomba) mantiene la circulación en el cuerpo del arcádico (receptor).

• La carga circulatoria para el gemelo normal es muy grande, siendo alta la posibilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva (mortalidad 50 %)

• El gemelo arcádico tiene la porción superior del cuerpo mal desarrollada, con cabeza pequeña o ausente y en gral con extremidades superiores ausentes o mal desarrolladas

SIAMESES

• Son monocigóticos– Mismo sexo y cariotipo– Tipos

• Toracópagos (tórax)• Onfalópagos

(abdomen anterior)• Pigópagos (nalgas)• Isquiópagos (isquión)• Craniópagos (cabeza)

• Diagnóstico – 1: ecográfico– Monoamniótico y mismo

sexo– Enfrentados– Muy próximos– No se modifica la

posición relativa de los fetos

– 2: fetografía, TC, RMN

• Cesarea abdominal– En institución adecuada

MUCHAS GRACIAS