complicaciones embarazo gemelar

COMPLICACIONES EMBARAZO GEMELAR

Carolina Mickman L.

Embarazo Múltiple

Proceso reproductivo que concluye con la generación de más de un descendiente en una misma gestación

E. Gemelar: presencia de 2 fetos E. Triple: presencia de 3 fetos E. Alto Orden: presencia de más de 3

fetos

Clasificación

CigocidadMonocigotos• Unión de un óvulo con un

espermio donde el cigoto se divide en una etapa temprana post fecundación

• Dos individuos con igual carga genética

• Sin factores de riesgo conocidos

Dicigotos• 2 óvulos fecundados 2

espermios• Distinta carga genética• > incidencia: Mujeres raza

negra, E. Multiple previo, Mujeres con Paridad mayor a 3, Edad materna mayor a 35 años, Técnicas Fertilización asistida

Clasificación

CorionicidadMonocoriales• Una placenta

anatómica y funcionalmente compartida

• Presentando casi en 100% de los casos, anastomosis vasculares entre ambos fetos

Bicoriales• Dos placentas

separadas ya sea de forma anatómica o funcional

Clasificación

Cigosidad Corionicidad/Amniocidad División Post Fecundación

Dicigotos (70%)

Bicorial Biamniótico (100%) No

Monocigotos (30%)

Bicorial Biamniótico (20-30%) 1-3 día

Monocorial Biamniótico (70-80%) 4-8 dia

Monocorial Monoamniótico (1%) 9-12 día

Gemelos Fusionados (1/30000-50000)

Después 12 día

Oyarzún, Enrique; Poblete, José; Alto Riesgo Obstétrico; Segunda Edición

Epidemiología

E. Gemelar 1 de cada 80 a 100 embarazos (1-1,2%) En aumento debido a las técnicas de fertilización asistida y al aumento

de la edad materna

E. Triple 1 en 8000 embarazos

Elevada frecuencia de complicaciones tanto maternas como perinatales Morbilidad materna aumentada 3-7 veces Responsable de 25% de los RN con bajo peso al nacer Responsable 10% del total de casos con parálisis cerebral Mayor riesgo de: prematurez ,RCF, Malformaciones Congénitas y

muerte fetal in utero

Mortalidad perinatal significativamente superior a la observada en embarazos únicos

3 a 10 veces mayor

Por lo anterior siempre se considera como embarazo patológico y de alto

riesgo que requiere cuidados prenatales rigurosos.

Diagnóstico E. Gemelar

Clínico: Altura uterina aumentada Auscultación de más de un tono fetal Palpación de más de un feto

Ecográfico Número de fetos y sexo Número de Placentas Número de Sacos Amnióticos Descartar fetos unidos

Diagnóstico Corionicidad

El diagnóstico de corionicidad señalará el pronóstico y manejo de los embarazos gemelares

Con ultrasonido entre las 11-14 semanas Lugar de placentación

Si placentas en zonas separadas: Bicorial Una sola masa placentaria: Buscar otros signos

Signo Lamba/ T: Lambda: en la zona de unión de dos placentas diferentes y sus

respectivos amnios: Bicorial T: Zona de inserción del amnios en corion 90º: Monocorial Sobre 14 semanas la sensibilidad de este signo disminuye

Diagnóstico Corionicidad

Gestaciones mayores: Grosor membrana interfetal (mayor a 2mm) Numero capas membrana interfetal (mayor a 4

capas)

Gemelos sexo distino: Dicigotos, bicoriales

Si no se logra establecer corionicidad, asumir la posibilidad de peor pronóstico, monocorial

Importancia Corionicidad

Monocoriales Bicoriales

N 123 106STFF (%) 8,1 0RCIU (%) 7,3 4,8Obito Fetal (%) 6,5 0,09

Morbilidad Neurológica (%)

11,9 1,4

Morbilidad CV (%)

13,7 4,9

Oyarzún, Enrique; Poblete, José; Alto Riesgo Obstétrico; Segunda Edición

Complicaciones E. Gemelar

Maternas•Anemia•SHE•Hiperemesis Gravídica•Hígado Graso Agudo•Edema Pulmonar Agudo•Alta frecuencia hemorragia postparto•DPPNI•Placenta Previa•Vasa Previa

Fetales•Parto Prematuro•Muerte de un gemelo•Polihidroamnios •RCF •Alteraciones Genéticas•Malformaciones Congénitas•Secuelas neurológicas•Mortalidad perinatal aumentada

MC•Síndrome de Transfusión Feto Fetal (STFF)•Secuencia Anemia Policitemia (SAP)•Transfusión feto fetal aguda•Secuencia Perfusión Arterial Reversa (TRAP)

MA•Accidentes de Cordón•Gemelos Fusionados

Parto Prematuro

Complicación más frecuente e importante del embarazo múltiple

Principal causa de elevada morbimortalidad del embarazo múltiple

50% de los embarazos dobles, 80% de los embarazos triples, 100% de las gestaciones de alto orden

Cervicometría menor a 25 mm a las 23-24 sem, es punto de corte para definir riesgo de PP antes de las 32 semanas

Ninguna estrategia ha podido disminuir su incidencia: Cerclaje: NO 17 alfa hidroxiprogesterona: NO Reposo desde el segundo trimestre: NO Restricción de actividades o abandono de trabajo: NO Tocólisis Profiláctica: NO

PP

Si paciente ingresa en TPP: Tocolísis hasta completar maduración pulmonar Evitar uso de betamiméticos por riesgo aumentado de

edema pulmonar agudo Con respecto a los corticoides no se ha demostrado

utilidad en dar dosis mayores

RCF

RCF Selectivo Definición no está universalmente aceptada

Gemelo pequeño creciendo bajo el percentil 10 +Discordancia de peso interfetal mayor 25% en base al peso del gemelo mayor*

10-15 % de los gemelos, de forma independiente a su corionicidad

*Oyarzún, Enrique; Poblete, José; Alto Riesgo Obstétrico; Segunda Edición

Presencia de un gemelo con peso estimado inferior al percentil 10 según la curva de edad gestacional.*

La presencia de una discordancia mayor a 25% entre ambos gemelos puede observarse pero no es necesaria para el diagnóstico*

25-40% de los embarazos gemelares

*Guía Perinatal 2013

RCF

RCF en E. Bicoriales La principal causa de RCF en gemelos bicoriales es

la insuficiencia placentaria RCF en E. Monocoriales

RCF afecta al 10% de los embarazos monocoriales La razón principal para su desarrollo es la

discrepancia en el tamaño de los territorios placentarios, tambien tiene injerencia la coexistencia e anastomosis interfetales

Riesgo significativamente mayor que en bicoriales para muerte fetal y daño neurológico con uno o ambos fetos vivos

RCF

Guía Perinatal 2013

RCF

Urbano, Javier; Complicaciones del embarazo gemelar monocorial: claves para el diagnóstico y tratamiento; Diagn Prenat, 2012; 23 (3): 93- 101

RCF

Pronóstico RCF 1: Buen Pronóstico RCF 2 y 3 : Alto riesgo de complicaciones graves,

parto prematuro, muerte fetal intrauterina y secuelas neurológicas

Manejo RCFs I:

Manejo expectante con seguimiento ecográfico semanal o bisemanal en busca de progresión a tipo II

En caso de mantener Doppler Normal, mantener embarazo hasta cercano al término

Interrupción electiva 34-35 semanas

RCF

Manejo RCF II

Grupo asociado a deterioro precoz intraútero en aproximadamente 90% de los casos

Tasas elevadas de mortalidad tanto en feto afectado (29%) como del feto sano (22%)

Ante DV normal, un seguimiento ecográfico semanal con Doppler es razonable, y controles más estrictos si hay alteración venosa fetal

Interrupción electiva dependiendo del deterioro DV (después de las 28 semanas)

RCF

Manejo RCF III

El manejo puede ser expectante o activo Manejo expectante debe ser similar al tipo II El manejo activo con mejores resultados de

sobrevida del gemelo sano es la coagulación del cordón del gemelo con RCF

Mortalidad gemelo afectado: 75% Reducción significativa mortalidad gemelo sano

Interrupción electiva: 32-34 semanas

RCF


Muerte de un Gemelo

Descrito hasta en un 6,2% de los gemelos

El riesgo de muerte in útero es hasta tres veces mayor en el embarazo monocorial comparado con el bicorial

Existe diferencia en el riesgo de mortalidad de un gemelo por la edad gestacional. Riesgo muerte primer trimestre: 29% Riesgo después de las 20 semanas: 3,7-5%

Muerte de un Gemelo

Definiciones: Gemelo evanescente

Corresponde a la reabsorción del gemelo muerto Generalmente se produce antes de las 14 semanas

Feto papiráceo Ocurre con la muerte de un gemelo a partir del segundo

trimestre, con reducción a un gemelo momificado por compresión, que puede pasar inadvertido dentro de la membrana corioamniótica

Maceración Necrosis estéril de un feto muerto que lleva a la disolución

parcial del mismo dentro de la cavidad amniótica Se constata en caso de feto muerto in utero del tercer

trimestre

Muerte de un Gemelo

Etiología Fetales

STFF, malformaciones o síndromes fetales, infecciones y RCF

Ovulares Infarto placentario, corioamnionitis, hematoma

retroplacentario por DPPNI, insercion velamentosa cordón y nudo verdadero de cordón

Maternas SHE, DG y trombofilias hereditarias o

adquiridas Desconocida

Muerte de un Gemelo

La muerte de un gemelo ocasiona consecuencias sobre el gemelo sobreviviente y con menor en la embarazada

Consecuencias Feto Sobreviviente Mortalidad: 12,5-27% Lesiones neurológicas: 72% Parto Prematuro: Riesgo de parto prematuro en los

gemelos monocoriales con un feto muerto es es de un 68 %

Se observa un mejor pronóstico en el feto sobreviviente cuando la muerte del hermano ocurre en el primer trimestre y cuando el embarazo es bicorial

Consecuencias Maternas CID materna por transferencia de tromboplastinas desde

el feto muerto a la madre lo que activaría la vía extrínseca de la cascada de coagulación, llevando al consumo de plaquetas y factores de coagulación

Muerte de un Gemelo

Placenta E. Monocorial

Presencia de anastomosis vasculares placentarias las cuales pueden ser arterio arteriales, veno venosa o arterio venosa

Estas conexiones ocasionan un flujo sanguíneo feto fetal en ambas direcciones lo que representa un especie de tercera circulación entre los gemelos

Pueden ocasionar las complicaciones del embarazo MC por sí mismas o por combinación de otros factores, tales como discordancia de los territorios placentarios y/o malformaciones fetales

Complicaciones E. Monocoriales

STFF

Exclusivo de los embarazos monocoriales

10-15% de ellos

Debuta en el segundo trimestre

Mortalidad ambos fetos en evolución espontánea: 80-100%

Discapacidad Neurológica en evolución espontánea: 40-80%

STFF

Desorden hemodinámico severo que determina cambios adaptativos importantes. La base para su desarrollo es la presencia de flujo neto desequilibrado de un gemelo a otro a través de anastomosis AV y VA

2 fetos irrigados por un solo lecho placentario

Anastomosis profundas A-V

Flujo Unidireccional

Desequilibrio HDN

Gemelo Donante vs Gemelo Receptor

STFF


STFF

Diagnóstico: Dg correcto corioncidad antes de las 16

semanas Dg enfermedad entre las 16-26 embarazo Feto receptor:

PHA: bolsillo liquido amniótico mayor a 8 cm entre 16-20 semanas; o 10cm entre 21-26 semanas

Imagen vejiga permanentemente distendida Feto donante:

OHA: bolsillo liquido amniótico inferior a 2 cm Vejiga colapsada durante la mayor parte de la

exploración

STFF

Diagnóstico Durante el primer trimestre se han podido

identificar hallazgos sugerentes de STFF en el examen de rutina de las 11+0 – 13+6 semanas. La combinación de ductus venoso anormal en alguno de los gemelos, combinado con una discordancia de Translucencia Nucal mayor a 0,6 mm intergemelar se asocia a un riesgo relativo de STFF de 21

Clasificación de Quinteros

Etapa Hallazgo Ecográfico

Etapa I Secuencia polihidroamnios/anhidramnios, vejigas visibles

Etapa II Vejiga de gemelo donante no visible en al menos 60 min de observación, doppler fetal de ambos gemelos dentro de límites normales

Etapa III Doppler críticamente alterado en cualquiera de los gemelos: arteria umbilical con flujo ausente o reverso al fin de diástole, ductus venoso con flujo reverso, vena umbilical con flujo pulsátil

Etapa IV Presencia de ascitis, derrame pleural o pericárdico, edema cutáneo o hídrops presente en uno o ambos fetos

Etapa V Muerte de uno o ambos gemelos

STFF

Manejo Opciones

Amniodrenaje agresivo seriado

Fetoscopía con coagulación láser de las anastomosis placentarias

STFF

Amniodrenaje agresivo seriado Sintomático para tratar PHA Prolongaría el embarazo hasta edades gestacionales de mejor

pronóstico, evitando PP por sobredistensión uterina Sobrevida: 50-55% para al menos un feto Secuelas neurológicas: 15-30% (3-4 veces mayor que los

tratados con fetoscopía) Mortalidad ambos: 40%

Fetoscopía con coagulación láser de las anastomosis Tratamiento de elección Elimina las comunicaciones vasculares que son la causa de la

enfermedad Sobrevida global: de 65%, 50-70% para ambos fetos, 80-90%

para por lo menos uno de los fetos Mortalidad de ambos 15-20% Secuelas neurológicas neonatales 5%

STFF


Síndrome Anemia Policitemia

3-5% de los monocoriales

Complicación del tercer trimestre

Discordancia severa en la concentración de hemoglobina fetal entre ambos fetos secundario a comunicaciones vasculares placentarias unidireccionales arterio venosas en vasos de pequeño calibre, sin discordancia de líquido amniótico.

Puede ocurrir en forma espontánea o post tratamiento con láser en STFF

El diagnóstico puede ser antenatal y postnatal

Debe buscarse activamente por medio del uso de doppler de ACM ya que no se presentan otras manifestaciones

SAP



SAP

Manejo No existe evidencia del manejo óptimo de

esta patología

Todo STFF que haya sido tratado con fotocoagulación láser debe ser evaluado periódicamente con Doppler de ambos gemelos en busca de signos sugerentes de SAP (no hay consenso en la periodicidad)

El uso de transfusiones intravasculares fetales en el feto anémico no ha demostrado mejorar el pronóstico

SAP

Manejo La fetoscopía láser selectiva no ha

demostrado efectividad ya que las comunicaciones vasculares del SAP son de pequeño calibre

Momento del parto: Menores de 30 semanas: realizar TIU para

aumentar edad gestacional Mayores de 30 semanas: administración de

corticoides y posterior interrupción

Algoritmo para Diagnóstico Diferencial


Secuencia Perfusión Arterial Reversa

Complicación de embarazo gemelar monocorial, en que uno de los gemelos con corazón no-funcional (acárdico) es perfundido por el otro gemelar (bomba)

1 de 35.000 embarazos o en 1% de los gemelos monocoriales

60% de sobrevida para el gemelo bomba con 80% de PP

TRAP

Fisiopatología Flujo sanguíneo desde la arteria umbilical

del gemelo bomba hacia la arteria umbilical del gemelo receptor en sentido retrógrado, secundario a comunicaciones arterio arteriales (grandes )

El traspaso de sangre poco oxigenada al feto receptor trae como consecuencia la alteración del desarrollo de estructuras como cabeza, corazón y extremidades superiores.

TRAP

Fisiopatología El gemelo bomba debe perfundirse a sí

mismo y además al acárdico, que sobrevive gracias a esto, pero le genera a su hermano una ICC, con Hidrops fetal y Polihidroamnios, lo que suele finalizar en PP u óbito del feto bomba

TRAP

Diagnóstico: Visión ecográfica de:

Gemelo Bomba: Feto con anatomía normal y biometría acorde

desde etapas tempranas de la gestación Pueden haber signos de cardiomegalia,

hidrops, etc. Gemelo Acárdico:

Feto severamente malformado donde habitualmente se reconocen extremidades inferiores, muchas veces defectuosas, hay algún esbozo de columna, y en el polo superior suelen observarse grandes imágenes quísticas, pero no es posible reconocer polo cefálico ni corazón.

Flujo reverso a través de la arteria umbilical

TRAP

Manejo Opciones Terapéuticas

Oclusión vascular del cordón Coagulación intrafetal (del vaso principal del

gemelo acardio) Tratamiento de elección Edades gestacionales mayores Tasas menores de rotura de membranas Menores tasas de fracaso Sobrevida del gemelo bomba 75-80%

TFFA

Caída repentina de la tensión arterial y/o de la frecuencia cardíaca de uno de los 2 fetos. Esto conduce a una masiva transfusión unidireccional y a una exanguinación aguda de un gemelo en la circulación del otro feto

Las consecuencias dependen de la magnitud y de la duración de la transfusión

TFFA

Ocurre en tres situaciones: Después de la muerte de un feto

Desde el feto que sobrevive al feto muerto Riesgo de lesión cerebral en feto sobreviviente: 18-34% Riesgo de muerte de feto sobreviviente: 15%

Con los dos fetos vivos Serían la causa de lesiones cerebrales postnatales inexplicables

en embarazos gemelares MC de evolución aparentemente normal

Una de las complicaciones típicas del RCFs La causa más probable es la aparición de un episodio de

bradicardia/hipotensión en uno de los gemelos El donante agudo estará expuesto a un alto riesgo de lesión

cerebral o muerte El receptor agudo puede tolerar la transfusión repentina o morir

a causa de la hipervolemia

Transfusión Feto Fetal Aguda

Durante el parto Incidencia 1,8-5,5% Se presenta en el segundo feto después del

nacimiento del primer gemelo, llevando a valores de hemoglobina muy discordantes

El diagnóstico diferencial con SAP se hace basado en el recuento de reticulocitos, el cual es normal en la transfusión intraparto debido a la naturaleza aguda del evento

Buen Pronóstico

Bibliografía

Guía Perinatal 2003 Guía Perinatal 2013Oyarzún, Enrique; Poblete, José; Alto Riesgo Obstétrico; Segunda EdiciónUrbano, Javier; Complicaciones del embarazo gemelar monocorial: claves para el diagnóstico y tratamiento; Diagn Prenat, 2012; 23 (3): 93- 101Lewi Liesbeth; The Vascular anastomoses in monochorionic twin pregnancies and their clinical consequences; American Journal of Obstetrics; 2013Barba, Susana; Pautas de manejo del embarazo mútliple complicado con la muerte fetal in útero de un gemelo; Rev Chil Obstet Ginecol 2012; 77 (2):159-168

complicaciones embarazo gemelar

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