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22 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 80 - 2017

Eficacia comparativa y aceptabilidad de psicoterapias para la depresión en niños y adolescentes: una revisión sistemática

y metaanálisis en red1 Xinyu Zhou, 2Sarah E. Hetrick, 3Pim Cuijpers, 1Bin Qin, 4Jürgen Barth,

5Craig J. Whittington, 6David Cohen, 7Cinzia del Giovane, 1Yiyun Liu, 8Kurt D. Michael, 1Yuqing Zhang, 9John R.Weisz, 1Peng Xie

1Department of Neurology, The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, China; 2 Orygen National Centre of Excellence in Youth Mental Health, University of Melbourne, Melbourne, Australia;

3 Department of Clinical Psychology, VU University Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands;4 Institute of Complementary and Integrative Medicine, University Hospital and University of Zurich, Zurich,

Switzerland; 5 Research Department of Clinical, Educational and Health Psychology, University College London, London, UK; 6 Department of Child and Adolescent Psychiatry, Hôpital Pitié-Salpétrière, Institut des Systèmes

Intelligents et Robotiques, Université Pierre et Marie Curie, Paris, France; 7 Department of Diagnostic, Clinical and Public Health Medicine, University of Modena and Reggio Emilia,

Modena, Italy; 8 Department of Psychology, Appalachian State University, Boone, NC, USA; 9 Department of Psychology, Harvard University, Cambridge, MA, USA

ResumenLos metaanálisis previos de las psicoterapias aplicadas en la depresión infantil y adolescente fueron limitados debido al pequeño número de ensayos con comparaciones directas entre dos tratamientos. Se realizó un metaanálisis en red, un nuevo enfoque que integra evidencia directa e indirecta de estudios controlados aleatorizados, para investigar la eficacia comparativa y la aceptabilidad de las psicoterapias para la depresión en niños y adolescentes. El resultado de las búsquedas sistemáticas fue de 52 estudios (N=3805 total) de nueve psicoterapias y cuatro condiciones de control. Se evaluó la eficacia en el post-tratamiento y en el seguimiento, así como la aceptabilidad (todas las causas de discon-tinuación) de las psicoterapias y las condiciones de control. En el post-tratamiento, sólo la terapia interpersonal (TIP) y la terapia cognitivo-conductual (TCC) fueron significativamente más eficaces que la mayoría de las condiciones de control (las diferencias de medias estandarizadas DME variaron de – 0,47 a – 0,96). Además, la TIP y la TCC fueron más beneficiosas que la terapia del juego o lúdica. En el seguimiento, la TIP y la TCC fueron significativa-mente más eficaces que la mayoría de las condiciones de control (las DMEs variaron de -0,26 a -1,05), aunque sólo la TIP mantuvo esta superioridad tanto en el seguimiento a corto como a largo plazo. Además, TIP y TCC eran más beneficiosas que la terapia de resolución de problemas. La lista de espera fue significativamente inferior a las otras condiciones de control. Con respecto a la aceptabilidad, la TIP y la terapia de resolución de problemas tuvieron un número significativamente menor de todas las causas de discontinuación que la terapia cognitiva y la TCC (las ORs oscilaron de 0,06 a 0,33). Estos datos sugieren que la TIP y la TCC deben ser considerados como las mejores psicote-rapias disponibles para la depresión en niños y adolescentes. Sin embargo, también debe tenerse en cuenta que varias psicoterapias alternativas han sido poco estudiadas en este grupo de edad. La lista de espera puede inflar el efecto de las psicoterapias, de modo que el placebo psicológico o el tratamiento usual pueden ser preferibles como condición de control en los ensayos de psicoterapia.

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 80 - 2017 23

Palabras clave:Psicoterapias, depresión, niños,

adolescentes, terapia cognitivo-conductual,

terapia interpersonal, terapia psicodinámica,

terapia de resolución de problemas, terapia lúdica, lista de espera,

metaanálisis en red.

La depresión en los jóvenes tiene implicaciones significativas en el desarrollo y representa la mayor carga de morbilidad en este grupo de edad1. La preva-lencia puntual de la depresión oscila entre 1,9 y 3,4% entre los escolares de primaria y de 3,2 a 8,9% entre los adolescentes, y la incidencia alcanza su punto máximo en la pubertad2-4. La duración media de un episodio depresivo en niños y adolescentes es de unos nueve meses, y el 70% de los pacientes en los que remite la depresión desarrollarán posteriormente otro episodio depresivo en los cinco años posteriores, lo que sugiere una continuidad sustancial entre la depresión infantil y adolescente y la depresión en la adultez3,4. Además, debido a la presentación atípica y a la alta frecuen-cia de comorbilidades5,6, muchos casos de depresión infantil y adolescente permanecen sin ser detectados y no reciben los tratamientos que necesitan7-9. Por lo tanto, los jóvenes con depresión experimentan un serio deterioro en el funcionamiento social, p.ej., el mal desempeño escolar y los problemas relacionales con los miembros de la familia y los compañeros10, y muestran un alto riesgo de autólisis y comportamien-tos suicidas11.

Las pautas de práctica clínica recomiendan que la psicoterapia sea considerada como el tratamiento de primera línea para el manejo de la depresión leve a mo-derada en niños y adolescentes12-15, y que los medica-mentos se reserven para casos severos y para aquellos en los que la psicoterapia no funciona12, 13. De los Esta-dos Unidos, se sabe que aproximadamente tres cuartas partes de los adolescentes tratados por depresión han recibido alguna forma de psicoterapia16. La controversia

sobre la eficacia y la seguridad de los medicamentos an-tidepresivos, junto con la evidencia de un mayor riesgo de comportamiento suicida en niños y adolescentes tra-tados con algunos de estos medicamentos ha centrado la atención en el uso de la psicoterapia para esta pobla-ción joven17-21.

Actualmente se dispone de psicoterapias para el tratamiento de la depresión en niños y adolescen-tes22,23. Aunque existe un amplio consenso de que va-rias psicoterapias son beneficiosas para la depresión en pacientes jóvenes, revisiones sistemáticas recientes y metaanálisis han cuestionado esta afirmación24-28. El tamaño de los efectos de la terapia cognitivo-conduc-tual (TCC) ha disminuido recientemente24 en compa-ración con aquellos documentados en metaanálisis an-teriores25. Algunos metaanálisis han informado que la TCC es superior a otras psicoterapias26,27, mientras que otros han sugerido que los tratamientos no cognitivos, como por ejemplo la TIP, resultan tan eficaces como las terapias cognitivas24, 28. Sin embargo, las conclu-siones de los metaanálisis tradicionales anteriores se basaron en un número limitado de ensayos con com-paraciones directas entre dos tratamientos, mientras que algunos tratamientos raramente o nunca se com-pararon directamente en un ensayo controlado aleato-rio (ECA).

Se implementó un metaanálisis de red, un nuevo enfoque metodológico que permite la comparación si-multánea de múltiples intervenciones psicoterapéuticas dentro de un solo análisis, a la vez que preserva la alea-torización29. Este enfoque se aplicó para integrar la evi-dencia directa (de los estudios que comparaban direc-tamente las intervenciones) con la evidencia indirecta (información sobre dos tratamientos derivados a través de un comparador común, por ejemplo, lista de espera) para estimar la eficacia comparativa y la aceptabilidad de todos los tratamientos30.

Anteriormente, en esta línea, se investigó la efi-cacia comparativa de las psicoterapias para pacientes adultos deprimidos31 y de los agentes de aumento en la depresión resistente al tratamiento para adultos32. El objetivo del metaanálisis en red actual era proporcionar


una evidencia exhaustiva y jerárquica de la eficacia y aceptabilidad de todas las psicoterapias para el trata-miento de la depresión en niños y adolescentes.

Métodos

Protocolo de estudio y estrategia de búsqueda

Esta revisión sistemática se reporta utilizando las guías PRISMA. El protocolo se ha registrado con PROSPERO (CRD42014010014) y publicado en BMJ Open33. Se registraron ocho bases de datos electróni-cas - PubMed, EMBASE, Cochrane, Web of Science, PsycINFO, CINAHL, LILACS, y ProQuest Disserta-tions - desde el 1 de enero de 1966 hasta el 1 de julio de 2014 con encabezamientos médicos y palabras de texto. También se revisaron informes de ClinicalTrials.gov, el portal de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y los informes de la Administración de Ali-mentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés). No se aplicaron restricciones de idioma ni restricciones por el tipo de publicación. Se buscaron estudios adicionales en las listas de referen-cias de todas las publicaciones identificadas, incluyen-do metaanálisis pertinentes y revisiones sistemáticas. Se contactó con autores relevantes para completar los informes incompletos en los trabajos originales o para proporcionar nuevos datos de estudios no publicados.

Selección de estudios

Dos investigadores independientes (BQ y YYL) se-leccionaron los estudios para su inclusión, resolviendo las divergencias mediante consenso. Examinaron citas a nivel de título / resumen y luego recuperaron una lista de posibles estudios relevantes en texto completo. Estos artículos fueron revisados en su totalidad para asegurar que cumplían con todos los siguientes criterios:

Sólo se seleccionaron ECAs prospectivos, inclu-yendo ensayos cruzados y de agrupación aleatoria. La población estudiada debía estar constituida por niños o adolescentes (de edades comprendidas entre los 6 y los

18 años cuando se incluyeron inicialmente en el estu-dio primario) que tenían un diagnóstico de depresión mayor, depresión menor, depresión intermitente o disti-mia basada en entrevistas diagnósticas estandarizadas o que habían superado un umbral predefinido para los síntomas depresivos, utilizando una medida validada de severidad de la depresión.

Las intervenciones incluyeron cualquier psico-terapia estructurada, como la terapia conductual, la terapia cognitiva, la TCC, la terapia familiar, la TIP, la terapia de juegos, la terapia de resolución de pro-blemas, la terapia psicodinámica y la terapia de apo-yo, independientemente de la duración y el número de sesiones de tratamiento. Los ECAs que comparaban diferentes modalidades del mismo tipo de psicoterapia (cara a cara, Internet o teléfono), diferentes condicio-nes de tratamiento (TCC o TCC con sesiones para los padres) o diferentes formatos de intervención (grupal o individual) se consideraron como el mismo nodo en el análisis de red.

Los comparadores incluyeron otra clase de psicote-rapia o una condición de control, como la lista de espe-ra, el no tratamiento, el tratamiento usual o el placebo psicológico.

Para reducir la inconsistencia entre los ensayos, se excluyeron los estudios que reclutaron pacientes con depresión resistente al tratamiento o psicótica; o que implicaban terapias combinadas (es decir, combinación de diferentes intervenciones psicológicas, combinación de psicoterapia con farmacoterapia u otra intervención no psicoterapéutica); o centrados en el tratamiento de mantenimiento o la prevención de recaídas; o en los que la intervención de psicoterapia no estaba específi-camente dirigida a tratar la depresión. Los estudios se consideraron elegibles si incluían pacientes con trastor-nos psiquiátricos comórbidos.

Medidas de resultado

El resultado primario fue la eficacia en el post-tratamiento, medida por las puntuaciones de cam-bio promedio en los síntomas depresivos (evaluados


por uno mismo o por un evaluador) desde el inicio hasta el post-tratamiento. Además, hemos extraído los datos de seguimiento a corto plazo (1 a 6 me-ses) y a largo plazo (6 a 12 meses) de cada estudio. Si un estudio reportó datos más de una vez durante los períodos de seguimiento predefinidos, se consi-deró el último punto de tiempo dentro del rango. Si los participantes recibieron tratamientos adicionales después del ensayo inicial (por ejemplo, tratamiento continuo o sesiones de refuerzo), no se incluyeron en el análisis de seguimiento. Cuando se midieron los síntomas de depresión en un ensayo que utilizó más de una escala, se extrajeron los datos de la escala con el rango más alto en una jerarquía predefinida, ba-sada en propiedades psicométricas y adecuadas para uso con niños y adolescentes y en la consistencia del uso en los ensayos18. La Escala de Evaluación de la Depresión de los Niños (CDRSR34) fue adaptada para niños y adolescentes de la Escala de Evaluación de la Depresión de Hamilton (HAMD35), una herra-mienta validada y usada comúnmente en poblacio-nes adultas. Tanto el CDRS-R como el HAMD tie-nen buena confiabilidad y validez36 y tenían el rango más alto de la jerarquía. El Inventario de Depresión de Beck (BDI37) y el Inventario de Depresión de los Niños (CDI38) fueron los más utilizados entre las es-calas de autoestima de la gravedad de los síntomas de depresión y fueron clasificados como el segundo más alto de la jerarquía. La aceptabilidad del trata-miento se definió operacionalmente como todas las causas de discontinuación, medida por la proporción de pacientes que interrumpieron el tratamiento hasta el punto de tiempo post-intervención.

Extracción de datos y evaluación del riesgo de sesgo

Dos investigadores independientes (BQ y YYL) clasificaron los enfoques de psicoterapia, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo con un buen acuerdo entre evaluadores (kappa = 0,86 a 0,90). Los investigadores extrajeron de forma independiente los parámetros clave del estudio utilizando un formulario estandarizado de extracción de datos y evaluaron el riesgo de sesgo en los ensayos utilizando el riesgo de

sesgo en el Manual Cochrane39. Cualquier desacuerdo fue discutido con un tercer investigador (XYZ).

Síntesis y análisis de datos

Se realizó metaanálisis de la red bayesiana para comparar la eficacia relativa y la aceptabilidad de di-ferentes psicoterapias y condiciones de control entre sí a partir de la mediana de la distribución posterior29,30. Se calcularon las estimaciones agrupadas de la dife-rencia de medias estandarizada (DME) con intervalos creíbles del 95% (CrIs) para los resultados continuos y la razón de momios (RM), con 95% de CrIs para los resultados categóricos. La DME es la diferencia en las puntuaciones de cambio promedio desde la basal hasta el post-tratamiento entre dos grupos divididos por la desviación estándar (DE) combinada de las medicio-nes, con un valor de DME negativo que indica mayor alivio sintomático39. En la presencia de priores míni-mamente informativos, los CrI pueden ser interpreta-dos de forma similar a los intervalos de confianza, y a niveles convencionales de significación estadística se puede suponer una p <0,05 de dos caras si el 95% CrI no incluye 030.

Se calculó el tamaño del efecto de Cohen con la corrección de Hedges para el sesgo de muestra pe-queño para todas las comparaciones contenidas en los estudios40. Si no se proporcionaban las medias y las DE, se calcularon a partir del valor de p u otros índices estadísticos como se describe en otra parte41. Los resultados del análisis por intención de tratar (ITT) o ITT modificado fueron preferidos frente a los resultados de los análisis completos. Las estima-ciones agrupadas se obtuvieron utilizando el método Monte Carlo de cadenas de Markov. Se ejecutaron dos cadenas de Markov simultáneamente con diferentes valores iniciales elegidos arbitrariamente. Para ga-rantizar la convergencia, se evaluaron las parcelas de rastreo y la estadística Brooks-Gelman-Rubin42. Se encontró que la convergencia era adecuada después de ejecutar 50.000 muestras para ambas cadenas. Es-tas muestras fueron descartadas como “rodaje” y los resúmenes posteriores se basaron en 100.000 simula-ciones ulteriores. Para calcular la inconsistencia del


modelo se empleó el método de división de nodos, que separó la evidencia de una comparación parti-cular en evidencia directa e indirecta43. Los valores de probabilidad fueron resumidos y reportados como superficie bajo la curva de clasificación acumulativa (SUCRA) y los rankogramas, una simple transforma-ción de la clasificación media utilizada para propor-cionar una jerarquía de los tratamientos y explicar la localización y la varianza de todos los efectos relati-vos del tratamiento44.

El metaanálisis de la red se realizó con el pa-quete de software Win-BUGS (versión 1.4.3, MRC Biostatistics Unit, Cambridge, Reino Unido) con modelos de efectos aleatorios para ensayos con múl-tiples brazos. Los otros análisis fueron realizados y presentados por los paquetes de software Stata 11.0 y R 2.11.1.

Se realizó análisis de subgrupos de datos del re-sultado primario (eficacia en el post-tratamiento) uti-

Figura 1. Diagrama de flujo de la selección del estudio

Archivos identificados por medio de búsqueda en bases de datos (n = 5273)

Títulos y resúmenes revisados (n = 2565)

Títulos y resúmenes excluidos (n = 2462)

Duplicados excluidos (n = 2708)

Artículos completos revisados (n = 103)

Artículos completos excluidos (n = 61) • Duplicados (n =8)• Diseño no aleatorizado (n = 5)• Imposible extraer datos (n = 8)• Revisiones o análisis agrupados (n = 2)• Protocolo de estudio (n = 4)• Inclusión de pacientes no deprimidos (n = 9)• No se puede obtener datos separados de niños/adolescentes y adultos (n = 13)• No se empleó psicoterapia según manual o estructurada (n = 7)• Comparativo con terapia combinada (n = 4)• Comparativo con pastilla placebo (n = 1)

Estudios no publicados (de base de datos de tesis doctorales) (n = 10)

52 ensayos clínicos aleatorizados elegibles para metaanálisis de red Reportaba mejoría media de los síntomas en el post-tratamiento (n = 49)Reportaba mejoría media de los síntomas en el seguimiento (n = 29) Reportaba todas las causas de discontinuación (n = 49)


lizando el modelo de meta-regresión y calculando el D de Somer (un coeficiente de correlación para una variable dicotómica y una variable ordinal)45. Se con-sideró la proporción de sexos (relación hombre-mujer >1 frente a <1); grupo de edad (niños de 6 - 12 años vs. adolescentes de 13-18 años); número de sesiones planificadas (ver imagen); formato de intervención (grupo vs. individuo); método para definir la presencia de depresión (diagnóstico de depresión mayor, depre-sión menor o distimia vs. severidad de los síntomas depresivos); trastornos psiquiátricos comórbidos (con vs. sin); riesgo de sesgo (“alto riesgo” vs. “riesgo poco claro” o “bajo riesgo”); tamaño de la muestra (< 50 vs. > 50 pacientes); y año de publicación (antes de 2000 vs. 2000 o siguiente).

Resultados

Se analizaron 52 ECAs46-97, incluyendo 116 condi-ciones (psicoterapias y condiciones de control) y 3.805 pacientes (ver diagrama de flujo en la Figura 1). En to-tal, 2.361 pacientes fueron asignados al azar a nueve psicoterapias (TCC, N = 1.149, TIP, N = 344, terapia de apoyo, N = 244, terapia cognitiva, N = 230, terapia familiar, N = 134, terapia de juego, N = 105, terapia con-ductual, N = 76, terapia de resolución de problemas, N = 44; o terapia psicodinámica, N = 35). Los restantes 1.444 pacientes fueron asignados al azar a cuatro con-diciones de control (lista de espera, N = 419, sin trata-miento, N = 284, tratamiento como de costumbre, N = 432 o placebo psicológico, N = 309).

Los ECAs se publicaron entre 1980 y 2013. Los ta-maños de las muestras oscilaron entre 9 y 399 pacientes por ensayo, con una mediana de 73. Cerca de tres quin-tas partes del total de participantes (59,9%) eran muje-res. Diez ensayos involucraron a niños solamente, 37 a adolescentes solamente y cinco a ambos. La edad media de los participantes fue de 14,7 años (rango: 7-18 años). El número medio de sesiones previstas para la psicote-rapia fue de 11,4 (rango: 5 - 36 sesiones).

En la Tabla 1 se presentan las informaciones des-

criptivas adicionales sobre los estudios incluidos.

Veintiún estudios (40%) investigaron trastornos de-presivos con evaluaciones diagnósticas estandarizadas, mientras que 27 (52%) exploraron los síntomas depresi-vos con una medida validada de gravedad de la depresión y los restantes cuatro utilizaron ambas metodologías. La duración media del tratamiento en fase aguda fue de 9,5 semanas (rango: 4 - 36 semanas); la del período de segui-miento fue de 8,1 meses (rango: 1 - 24 meses).

El riesgo de sesgo se puntuó como bajo en relación con la generación aleatorizada de la secuencia de asig-nación en 25 ECAs, ocultamiento de la asignación en 6 ECAs, enmascaramiento de evaluadores de resultados a la asignación de tratamiento en 20 ECAs, datos de resultados incompletos en 28 ECAs y notificación se-lectiva en 46 ECAs.

Hubo 13 nodos (nueve psicoterapias más cuatro condiciones de control) y 33 comparaciones en la trama de la red de evidencia (Figura 2). En cuanto a la efica-cia en el post-tratamiento, sólo dos psicoterapias (TIP y TCC) fueron significativamente más eficaces que la mayoría de las condiciones de control, incluyendo el placebo psicológico, el tratamiento habitual y lista de espera (DMEs varió de -0,47 a -0,96).

Respecto a la eficacia en el seguimiento, la TIP y la TCC fueron significativamente más efectivas que la mayoría de las condiciones de control, incluyendo el tra-tamiento como de costumbre, la lista de espera y, para la TCC, el no tratamiento (CMS varió de -0,26 a -1,05). Además, TIP y TCC fueron significativamente más beneficiosos que la terapia de resolución de problemas (DMEs = -1,10 y -0,90, respectivamente). La terapia psi-codinámica y la terapia de resolución de problemas no fueron significativamente más beneficiosas que la lista de espera. La lista de espera fue significativamente in-ferior a todas las demás condiciones de control, incluido el placebo, el tratamiento habitual y el no tratamiento (DME varió de -0,53 a -0,67).

Los datos sobre la aceptabilidad se muestran en la Figura 4. La TIP y la terapia de resolución de problemas


Tabla 1. Caraterísticas de los estudios incluidos

Definición de depesión

27-item CDI ≥ 10and 21-itemHAMD ≥ 10

Condiciones de tto. Y tamaño muestral

CT = 15 vs.WL = 15

Edad(años, rango)

7-12

Duracion tto.(semanas)

4

Númerode sesiones

NA

Duración seguimien-to (meses)

NA

Ensayo

Ackerson et al, 199846

Eficacia en post tto.DME (IC 95%)

CT vs. WL: –2,05(–3,12, –0,97)

Eficacia en elseguimientoDME (IC 95%)

NA

DSM-IV

APAI ≥ 32

DSM-III-R

Self-reportDepressionBattery ≥ 59

CES-D ≥ 24

DSM-III-R

CES-D ≥ 24

DSM-III-R

DSM-III-R

27-item CDI ≥ 12

DSM-III-R

DSM-III-R

21-item BDI ≥ 20

DSM-IV

DSM-IV

DSM-III-R

CBT = 11 vs.WL = 12

IPT = 105 vs.PT = 105 vs.WL = 104

CBT = 37 vs.FT = 35 vs.SUP = 35

CBT = 14 vs.CT = 14 vs.PBO = 14 vs.NT = 14

CT = 76 vs.TAU = 74

CBT = 87 vs.WL = 36

CT = 45 vs.TAU = 49

CBT = 41 vs.TAU = 47

CBT = 12 vs.WL = 11

CBT = 10 vs.NT = 9

CBT = 11 vs.WL = 11

FT = 16 vs.WL = 16

FT = 35 vs.TAU = 31

PST = 12 vs.WL = 11

CBT = 13 vs.WL = 12

BT = 30 vs.SUP = 36

4th to6th grade

14 - 17

13 - 18

5th to6th grade

9th to10th grade

14 - 18

13 - 18

13 - 18

estudiantessecundaria

8 - 13

9 - 11

13 - 17

12 - 17

15 - 18


13 - 17

5

16

12 - 16

10

5

8

8

8

8

4

16

12

12

6

8

12

10

16

NA

10

15

16

15

16

12

8

16

12

12

6

16

NA

NA

NA

NA

NA

12

24

24

24

NA

1

12

NA

6

12

NA

9

Asarnow et al, 200247

Bolton et al, 200748

Brent et al, 199749

Butler et al, 198050

Clarke et al, 199551




Curtis, 199255

Dana, 199856

De Cuyper et al, 200457

Diamond et al, 200258

Diamond et al, 201059

Eskin et al, 200860

Ettelson, 200361

Fine et al, 199162

NA

IPT vs. WL: –0,53( –0,81, –0,26);PT vs. WL: 0,19( –0,08, 0,46)

CBT vs. SUP: –0,29( –0,77, 0,19);FT vs. SUP: 0,25( –0,25, 0,75)

CBT vs. PBO: –1,12(–1,94, –0,30);CBT vs. NT: –0,68(–1,46, 0,10);CT vs. PBO: –0,77(–1,56, 0,01);CT vs. NT: –0,17(–0,92, 0,59)

CT vs. TAU: –0,21( –0,57, 0,15)

CBT vs. WL: –0,27(–0,72, 0,18)

CT vs. TAU: –0,33(–0,75, 0,10)

CBT vs. TAU: –0,21( –0,63, 0,21)

CBT vs. WL: –1,57(–2,63, –0,51)

CBT vs. NT: –0,07(–0,97, 0,83)

CBT vs. WL: 0,17(–0,71, 1,05)

FT vs. WL: –0,35(–1,05, 0,35)

FT vs. TAU: –0,47(–0,96, 0,02)

PST vs. WL: –1,26( –2,18, –0,35)

CBT vs. WL: –1,00( –1,84, –0,16)

BT vs. SUP: 0,46( –0,13, 1,04)

NA

NA

NA

NA

CT vs. TAU: –0,13(–0,51, 0,24)

NA

CT vs. TAU: –0,13(–0,5, 0,27)

CBT vs. TAU: 0,08( –0,34, 0,50)

NA

CBT vs. NT: 0,01(–0,89, 0,91)

CBT vs. WL: –0,57(–1,47, 0,33)

NA

FT vs. TAU: –0,30(–0,78, 0,19)

NA

NA

BT vs. SUP: –0,18(–0,81, 0,45)



Definición depesión

DSM-III-R


CBT = 8 vs.PBO = 8

Edad(años, rango)

12 -17

Duracion tto. (semanas)

5

Número de sesiones

5


NA

Ensayo

Fischer, 199563

Eficacia en post-tto. DME (IC 95%)

CBT vs. PBO:–0,47( –1,47, 0,52)


NA

CDRS-R ≥ 30

DSM-III-R

20-item CES-D ≥ 16

17-item HAMD ≥ 14

SCL-90-R

27-item CDI ≥ 15

MFQ ≥ 23

DSM-III

27-item CDI ≥ 19 y 17-itemCDRS-R ≥ 40

27-item CDI ≥ 15

21-item CDI ≥ 15

MFQ ≥ 14

CDRS-R ≥ 30

27-item CDI ≥ 15

24-item HRSD≥ 15

24-item HAMD≥ 10

21-item BDI ≥ 10

DSM-III-R

27-item CDI >10

20-item BDI ≥ 12

CBT = 20 vs.WL = 12

BT = 6 vs. TAU = 3

PST = 22 vs.WL = 23

FT = 11 vs.TAU = 9

PBO = 20 vs.WL = 20

BT = 17 vs.CBT = 17 vs.WL = 17


CBT = 45 vs.WL = 24

CBT = 11 vs.PBO = 10 vs.NT = 10

CBT = 10 vs.WL = 9

CBT = 15 vs.WL = 13

CBT = 58 vs.SUP = 62


CBT = 15 vs.PBO = 11

IPT = 24 vs.PBO = 24

IPT = 34 vs.TAU = 30

CBT = 33 vs.WL = 31

BT = 12 vs.PBO = 6CBT = 27 vs.SUP = 23 vs.NT = 24

BT = 11 vs.CBT = 9 vs.WL = 10

13 - 16

8 - 11

12 - 21

13 - 17


10 - 14

13,7 (2,2),14,1 (1,6)

14 - 18

7 - 12


14 - 17

11 - 15

12 - 19

12 - 17

12 - 18

12 - 18

15,5 - 20,5

14 - 19

10 - 12

Mean 15,65

5

10

5

12

12

6 - 8

8

7

8

7

6

12

4 - 7

6

12

12 - 16

6

12

12

5

7

10

5

12

36

12

8

14

8

13

12

12

7

6

12

12

6

6

12

10

NA

1

2,5

NA

NA

1

NA

24

3

3

2

NA

3

1

NA

NA

NA

2

4

5

Fleming et al, 201264

Hickman, 199465

Hoek et al, 201266

Israel & Diamond, 201367

Jeong et al, 200568

Kahn et al, 199069

Kerfoot et al, 200470

Lewinsohn et al, 199071

Liddle & Spence, 199072

Listug-Lunde, 200473

Marcotte & Baron, 199374

McCarty et al, 201375

Merry et al, 201276

Moldenhauer, 200477

Mufson et al, 199978

Mufson et al, 200479

Phillips, 200480

Reed, 199481

Reivich, 199682

Reynolds & Coats, 198683

CBT vs. WL: –1,41(–2,21, –0,60)

BT vs. TAU: –0,57(–2,00, 0,86)

PST vs. WL: –0,04(–0,78, 0,70)

FT vs. TAU: –1,26(–2,25, –0,28)

PBO vs. WL: –0,87(–1,52, –0,22)

BT vs. WL: –1,03(–1,75, –0,31);CBT vs. WL: –0,39(–1,07, 0,29)

CBT vs. TAU: 0,11(–0,47, 0,70)

CBT vs. WL: –0,89(–1,46, –0,32)

CBT vs. PBO: –0,57(–1,45, 0,31);CBT vs. NT: –0,45(–1,32, 0,42)

CBT vs. WL: 0,09(–0,86, 1,04)

CBT vs. WL: –0,44(–1,24, 0,36)

NA

CBT vs. TAU: –0,19(–0,48, 0,09)

CBT vs. PBO: –0,49(–1,29, 0,30)

IPT vs. PBO: –0,72(–1,31, –0,13)

IPT vs. TAU: –0,64(–1,15, –0,13)

CBT vs. WL: –0,36(–0,86, 0,13)

NA

CBT vs. NT: –0,19(–0,79, 0,42);SUP vs. NT: –0,24(–0,85, 0,37)BT vs. WL: –1,64(–2,75, –0,53);CBT vs. WL: –1,93(–3,20, –0,66)

NA

BT vs. TAU: –0,68(–2,13, 0,77)

PST vs. WL: 0,04(–0,73, 0,81)

NA

NA

BT vs. WL: –0,61(–1,30, 0,08)CBT vs. WL: –0,88(–1,59,–0,18)

NA

NA

CBT vs. PBO: –0,25(–1,11, 0,61)CBT vs. NT: –0,27(–1,14, 0,59)

CBT vs. WL: 0,27(–0,69, 1,23)

CBT vs. WL: –1,11(–1,97, –0,26)

CBT vs. SUP: –0,46(–0,84,–0,08)

CBT vs. TAU: –0,13(–0,42, 0,16)

NA

NA

NA

NA

NA

CBT vs. NT: –0,45(–1,04, 0,13);SUP vs. NT: 0,04(–0,56, 0,65)BT vs. WL: –1,29(–2,46, –0,13);CBT vs. WL: –1,91(–3,21,–0,61)


tuvieron un número significativamente menor de todas las causas de descontinuación que la TCC y la terapia cognitiva (ORs varió de 0,06 a 0,33). La terapia de re-

solución de problemas también tuvo un número signi-ficativamente menor de interrupciones que el placebo psicológico (OR =0,10; IC del 95%: 0,02 a 0,98).


APAI – Escala de síntomas de depresión del Instrumento de Evaluación psicosocial Acholi (APAI) BDI - Inventario de depresión de Beck; BT - terapia conductual, CES-D – Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos, IC - intervalo de confianza, CDI – Inventario de depresión en niños, CDRS-R Escala-Revisada de depresión en niños, CBT - terapia cognitivo-conductual, CT - terapia cognitiva, FT - terapia familiar, HAMD - Escala de Hamilton para la Depresión, IPT - terapia interpersonal, MFQ - Cuestionario de Depresión de Humor y Sentimientos, NT, sin tratamiento de control, OR, odds ratio, PBO - placebo psicológico, PT - terapia de juego, PST - terapia de resolución de problemas, DYN - terapia psicodinámica, SADS - Programa de trastornos afectivos y esquizofrenia, SMD – diferencia media estandarizada, SUP –terapia de apoyo, SCL-90 –R, Lista de comprobación de síntomas-90-Revisión, TAU - tratamiento habitual, WL - lista de espera

Definición depesión

27-item CDI ≥ 15



Edad(años, rango)

11 -13

Duracion tto. (semanas)

12

Número de sesiones

12


6

Ensayo

Roberts et al, 200384

Eficacia en post-tto. DME (IC 95%)

CBT vs. PBO: 0,08(–0,49, 0,66)


CBT vs. PBO: –0,17(–0,82, 0,47)

DSM-IV

DSM-III-R

DSM-III-R

21-item BDI ≥ 13

27-item CDI ≥ 16

CES-D ≥ 20

DSM-IV-TR

DSM-IV, Kiddie-SADS

DSM-III-R

26-item CDI ≥ 11

DSM-III-R

CES-D ≥ 16

CES-D ≥ 16


CBT = 25 vs.IPT = 23 vs.WL = 23

CBT = 52 vs.IPT = 60

CBT = 204 vs. NT = 195

CBT = 9 vs.PST = 10 vs.WL = 9

CBT = 89 vs.CT = 80 vs.SUP = 88 vs.PBO = 84


DYN = 35 vs.FT = 37


CBT = 16 vs.NT = 32




13 - 17

13 - 18

12 - 18

12 - 14

9 - 12

14 - 19

12 - 18

9 - 15

8 - 17

9,6

9 - 17

11 - 16

13-17

8

12

12

8

5

6

6

9

18

8

Mean 9,2

10 - 12

10 - 12

16

12

12

8

12

6

12

24,7/11

9

8

Mean 6,4

8

8

12

3

NA

12

2

24

NA

6

9

9

6

6

18

Rohde et al, 200485

Rossello & Bernal, 199986

Rossello et al, 200887

Spence et al, 200388

Stark et al, 198789

Stice et al, 201090

Tang et al, 200991

Trowell et al, 200792

Vostanis et al, 199693

Weisz et al, 199794

Wood et al, 199695

Young et al, 200696

Young et al, 201097

CBT vs. PBO: –0,48(–0,90, –0,06)

CBT vs. WL: –0,36( –0,99, 0,28);IPT vs. WL: –0,88(–1,56, –0,20)

CBT vs. IPT: –0,51(–0,89, –0,14)

CBT vs. NT: –0,51(–0,74, –0,28)

CBT vs. WL: –1,71(–2,83, –0,59);PST vs. WL: –0,88(–1,83, 0,08)

CBT vs. PBO: –0,65(–0,95, –0,34);CT vs. PBO: –0,07(–0,37, 0,24);SUP vs. PBO: –0,26(–0,56, 0,04)

IPT vs. TAU: –1,00( –1,48, –0,51)

DYN vs. FT: 0,65(0,18, 1,13)

CBT vs. PBO: –0,38( –0,91, 0,15)

CBT vs. NT: –0,70( –1,32, –0,08)

CBT vs. PBO: –0,86( –1.45, –0,26)

IPT vs. TAU: –1,04(–1,72, –0,35)

IPT vs. TAU: –1,09(–1,67, –0,51)

CBT vs. PBO: 0,20(–0,22, 0,62)

NA

NA

CBT vs. NT: –0,19(–0,45, 0,08)

NA

CBT vs. PBO: –0,17(–0,47, 0,13);CT vs. PBO: –0,05(–0,36, 0,25);SUP vs. PBO: –0,32(–0,62,–0,02)

NA

DYN vs. FT: 0,21(–0,26, 0,67)

CBT vs. PBO: –0,31( –0,83, 0,22)

CBT vs. NT: –0,63( –1,25, –0,02)

CBT vs. PBO: –0,11( –0,71, 0,49)

IPT vs. TAU: –0,60(–1,26, 0,06)

IPT vs. SUP: –0,90(–1,55,–0,25)


En cuanto a la eficacia a corto plazo, la TIP fue significativamente más eficaz que la terapia de reso-lución de problemas y la lista de espera (DME -0,99 y -0,95, respectivamente), y la TCC fue significa-tivamente más efectiva que la terapia cognitiva, la terapia de resolución de problemas, el placebo psi-cológico y la lista de espera (DME varió de -0,35 a -0,91). La terapia conductual y la terapia de apoyo fueron superiores a la lista de espera (DME= -0,71 y -0,67, respectivamente). La lista de espera fue signi-ficativamente inferior al placebo psicológico (DME= -0,52). En el análisis de la eficacia en el seguimiento a largo plazo, la TIP fue significativamente más be-neficiosa que la TCC, la terapia cognitiva, el placebo psicológico, el tratamiento usual y el no tratamiento (DME varió de -0,78 a -1,08), mientras que la TCC no era superior a cualquier condición de control.

No hubo heterogeneidad significativa en el metaa-

nálisis de la red con respecto a la eficacia en el post-tratamiento (DE =0,38, 95% CrI: 0,25 a 0,53), eficacia en el seguimiento (DE = 0,12, CrI 95%: 0,01 a 0,31), y Aceptabilidad (DE) =0,69; CrI 95%: 0,25 a 0,98), lo que sugiere una buena interpretabilidad de los resultados. Hubo muy poca evidencia de que los efectos directos e indirectos fueran inconsistentes (CrI 95% de las di-ferencias entre las estimaciones directas e indirectas incluyeron 0).

En la Figura 5 se muestran las gráficas (forest plot) de los resultados del metaanálisis de la red para la eficacia en el post-tratamiento y en el seguimiento, con el placebo psicológico como referencia. También se crearon jerarquías del tamaño del efecto en base a los rankings SUCRA para los resultados de eficacia. El mejor tratamiento, según las curvas, fue el TIP en el post-tratamiento (SUCRA = 90,5%) y en el segui-miento (SUCRA = 90,3%). El peor tratamiento, según las curvas, fue la lista de espera en el post-tratamiento (SUCRA = 9,39%) y en el seguimiento (SUCRA = 6,26%). No hubo evidencia de que el efecto del tra-tamiento fuera significativamente modificado por las características clínicas de los pacientes o el riesgo de sesgo en los ensayos. Sin embargo, el TIP y la TCC tuvieron efectos menos significativos en los estudios en los que los pacientes eran niños, los trastornos psi-quiátricos comórbidos estaban presentes y el año de publicación era el 2000 o posterior.

Discusión

Nuestra revisión de 52 ECAs sugiere que, entre las psicoterapias evaluadas en niños y adolescentes con depresión, sólo la TIP y la TCC son significati-vamente más beneficiosas que la mayoría de las con-diciones de control en el post-tratamiento y en el se-guimiento. En comparación con otras intervenciones psicoterapéuticas, la TIP y la TCC fueron significati-vamente más eficaces que la terapia de juego después del tratamiento, y resultaron más eficaces que la tera-pia de resolución de problemas en el seguimiento. La terapia psicodinámica y la terapia de juego no fueron

Figura 2. Gráfico de la red de pruebas de todos los ensayos.

El ancho de las líneas es proporcional al número de ensayos que compa-ran cada par de tratamientos, y el tamaño de cada nodo es proporcional al número de participantes asignados al azar. BT - terapia conductual, CBT - terapia cognitivo-conductual, CT - terapia cognitiva, FT - terapia familiar, IPT - terapia interpersonal, NT - control sin tratamiento, PBO - placebo psicológico, PT - terapia de juego, PST - terapia de resolución de problemas, DYN - terapia psicodinámica, SUP - terapia de apoyo, TAU - tratamiento como de costumbre, WL - lista de espera.

PBO

WLTAU

PST

IPT

NT

BT

CBT

PT

FT

CT

SUP

DYN


significativamente más eficaces que la lista de espera para reducir los síntomas de depresión en el post- tra-tamiento y el seguimiento, aunque el número limitado de ensayos disponibles sugiere la necesidad de nuevas investigaciones. La aceptabilidad de las psicoterapias para niños y adolescentes deprimidos rara vez ha sido investigada en metaanálisis previos. Hemos encontra-do que la TIP y la terapia de resolución de problemas tuvieron un número significativamente menor de todas las causas de interrupción que la TCC y la terapia cog-nitiva. Una posible interpretación es que un protocolo que ponga el énfasis en los cambios cognitivos es más difícil para los jóvenes.

Nuestro hallazgo de que la lista de espera era inferior a otras condiciones de control (incluyendo el no tratamiento, el tratamiento habitual y el placebo

psicológico) parece apoyar la idea de que la lista de espera puede actuar como una “condición nocebo” en los ensayos de psicoterapia. En el caso de la de-presión infantil y adolescente, se pueden proponer hipótesis alternativas para interpretar este hallazgo. En primer lugar, la respuesta placebo en la depre-sión infantil y adolescente puede ser particularmen-te alta17,99. En segundo lugar, los pacientes que no se asignan a ningún tratamiento pueden buscar activa-mente otros tratamientos, mientras que los que están en lista de espera no lo hacen, ya que están esperando la intervención para ser tratados98. De todos modos, el uso de la lista de espera puede inflar el efecto del tratamiento de las psicoterapias en los ensayos clí-nicos, y el uso de placebo o tratamiento psicológico es muy probable que proporcione una comparación más robusta. En nuestro análisis, la TIP y la TCC

Tratamiento Eficacia en post-tratamiento (DME con 95% CrI) Eficacia en el seguimiento (DME con 95% CrI)

Figura 3. Tamaños de efecto relativo de la eficacia en el post-tratamiento y en el seguimiento según el metaanálisis de la red.

Las comparaciones entre tratamientos deben leerse de izquierda a derecha y la estimación se encuentra en la celda en común entre el tratamiento que define la columna y el tratamiento que define la fila. Para la eficacia en el post-tratamiento, las diferencias de medias estandarizadas (DME) inferiores a 0 favorecen el tratamiento que define la columna. Para la eficacia en el seguimiento, las DME inferiores a 0 favorecen el tratamiento que define la fila. Para obtener las DME para las comparaciones en la dirección opuesta, los valores negativos deben convertirse en valores positivos, y viceversa. Los resultados significati-vos están en negrita y subrayados. BT - terapia conductual, TCC - terapia cognitivo-conductual, CT - terapia cognitiva, FT - terapia familiar, IPT - terapia interpersonal, NT - control sin tratamiento, PBO - placebo psicológico, PT - terapia de juego, PST - terapia de resolución de problemas, DYN - terapia psicodinámica, SUP - terapia de apoyo, TAU - tratamiento como de costumbre, WL - lista de espera.

-0,13(-0,72 a 0,34)

-0,19(-0,72 a 0,34)

-0,27(-0,75 a 0,23)

-0,29(-0,85 a 0,28)

-0,33(-1,05 a 0,39)

-0,36(-0,96 a 0,25)

-0,50(-1,01 a 0,01)

-0,60(-1,03 a 0,18)

-0,68(-1,04 a 0,32)

-0,95(-2 a 0,11)

-0,93(-1,66 a -0,20)

-0,96(-1,36 a -0,57)

-0,20(-0,67 a 0,31)

-0,07(.-0,49 a 0,36)

-0,14(-0,54 a 0,27)

-0,16(-0,66 a 0,35)

-0,20(-0,85 a 0,45)

-0,23(-0,74 a 0,29)

-0,37(-0,75 a 0)

-0,47(-0,76 a -0,19)

-0,55(-0,88 a -0,22)

-0,82(-1,84 a 0,21)

-0,80(-1,55 a -0,06)

-0,83(-1,09 a -0,58)

-0,44(-0,97 a 0,11)

-0,24(-0,51 a 0)

-0,08(-0,60 a 0,46)

-0,09(-0,69 a 0,50)

-0,13(-0,90 a 0,62)

-0,17(-0,75 a 0,42)

-0,31(-0,83 a 0,21)

-0,41(-0,89 a 0,07)

-0,49(-1 a 0,01)

-0,75(-1,82 a 0,32)

-0,74(-1,59 a 0,10)

-0,77(-1,25 a 0,30)

-0,47(-0,98 a 0,06)

-0,27(-0,56 a 0)

-0,03(-0,36 a 0,31)

-0,02(-0,62 a 0,58)

-0,06(-0,82 a 0,69)

-0,09(-0,72 a 0,53)

-0,23(-0,75 a 0,28)

-0,33(-0,79 a 0,11)

-0,41(-0,84 a 0)

-0,68(-1,76 a 0,39)

-0,66(-1,49 a 0,15)

-0,69(-1,15 a -0,25)

-0,22(-0,95 a 0,51)

-0,02(-0,67 a 0,59)

0,22(-0,46 a 0,88)

0,25(-0,40 a 0,87)

-0,04(-0,84 a 0,76)

-0,07(-0,76 a 0,62)

-0,22(-0,83 a 0,40)

-0,31(-0,88 a 0,24)

-0,39(-0,91 a 0,10)

-0,66(-1,55 a 0,11)

-0,64(-1,52 a 0,22)

-0,67(-1,20 a -0,15)

-1,10(-1,90 a -0,27)

-0,90(-1,56 a -0,23)

-0,66(-1,36 a 0,05)

-0,63(-1,34 a 0,09)

-0,88(-1,77 a 0,03)

-0,04(-0,77 a 0,83)

-0,18(-0,92 a 0,57)

-0,28(-0,97 a 0,43)

-0,35(-1,07 a 0,36)

-0,62(-1,81 a 0,58)

-0,61(-1,56 a 0,35)

-0,63(-1,25 a -0,02)

-0,33(-0,95 a 0,31)

-0,14(-0,54 a 0,27)

0,11(-0,32 a 0,55)

0,13(-0,34 a 0,62)

-0,12(-0,85 a 0,64)

0,76(-0,03 a 1,51)

BT

-0,14(-0,77 a 0,48)

-0,24(-0,82 a 0,33)

-0,32(-0,91 a 0,26)

-0,59(-1,71 a 0,54)

-0,57(-1,46 a 0,30)

-0,60(-1,12 a 0,09)

-0,46(-1,01 a 0,10)

-0,26(-0,53 a -0,01)

-0,02(-0,36 a 0,32)

0,01(-0,037 a 0,38)

-0,24((-0,91 a 0,45)

-0,64(-0,07 a 1,35)

-0,13(-0,61 a 0,35)

-0,10(-0,54 a 0,34)

-0,18(-0,67 a 0,30)

-0,45(-1,52 a 0,64)

-0,43(-1,26 a 0,39)

-0,46(-0,91 a -0,02)

-0,38(-0,91 a 0,17)

-0,19(-0,41 a 0,04)

0,06(-0,23 a 0,42)

0,09(-0,23 a 0,42)

-0,16(-0,81 a 0,52)

0,72(0,01 a 1,41)

-0,05(-0,50 a 0,41)

0,08(-0,24 a 0,42)

-0,08(-0,49 a 0,33)

-0,35(-1,39 a 0,71)

-0,33(-1,11 a 0,45)

-0,36(-0,72 a 0)

-0,52(-0,98 a -0,06)

-0,32(-0,60 a -0,08)

-0,08(-0,42 a 0,25)

-0,05(-0,34 a 0,21)

-0,30(-0,87 a 0,27)

0,58(-0,14 a 1,28)

-0,19(-0,67 a 0,26)

-0,06(-0,43 a 0,30)

-0,14(-0,48 a 0,17)

-0,27(-1,29 a 0,76)

-0,25(-1,02 a 0,52)

-0,28(-0,66 a 0,10)

-0,43(-1,35 a 0,49)

-0,23(-1,08 a 0,59)

0,01(-0,86 a 0,86)

0,04(-0,81 a 0,87)

-0,21(-0,76 a 0,34)

0,67(-0,42 a 1,72)

-0,09(-1,03 a 0,82)

0,03(-0,86 a 0,89)

-0,05(-0,92 a 0,80)

0,09(-0,70 a 0,88)

0,02(-1,23 a 1,26)

-0,01(-1,05 a 1,01)

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

-0,03(-0,76 a 0,70)

-1,05(-1,66 a -0,44)

-0,86(-1,24 a -0,49)

-0,61(-1,06 a -0,17)

-0,59(-1,05 a -0,12)

-0,84(-1,55 a -0,10)

-0,04(-0,59 a 0,68)

-0,72(-1,21 a -0,23)

-0,59(-1,05 a -0,14)

-0,67(-1,11 a -0,25)

-0,53(-0,97 a -0,08)

-0,63(-1,53 a 0,30)

--

IPT

CBT

SUP

CT

FT

PST

BT

NT

PBO

TAU

DYN

PT

WL


demostraron un efecto robusto sobre el seguimiento a corto plazo, pero sólo la TIP tuvo un efecto bene-ficioso sobre el seguimiento a largo plazo. La teoría detrás de la TIP puede resultar realmente verdadera para los jóvenes, ya que las dificultades interperso-nales pueden ser más propensas a impulsar la psico-patología a esta edad100. Sin embargo, este hallazgo se basó en pocos ensayos y requiere más validación. Los análisis de subgrupos sugirieron que no hubo moderación significativa del efecto del tratamiento por las diferentes características del paciente y los parámetros de intervención. No obstante, en compa-ración con el placebo psicológico, la TIP y la TCC mostraron efectos menos robustos en los estudios sobre niños con depresión o sobre pacientes con trastornos comórbidos y en ensayos publicados más

recientemente. Estos hallazgos son consistentes con los de la bibliografía anterior26, 101, 102, pero requieren mayor confirmación debido al tamaño relativamente pequeño de los subgrupos.

Hubo algunas limitaciones en el presente estu-dio. El meta-análisis de la red asume que algunos brazos de tratamiento son similares en justificación y procedimiento, permitiendo agruparlos como un nodo en la red103. Sin embargo, la clasificación de las intervenciones psicoterapéuticas para la depre-sión infantil y adolescente sigue siendo provisional. Por ejemplo, los tratamientos implementados en los ensayos que incluimos bajo el título “terapia fami-liar” fueron algo heterogéneos. Por otra parte, el tratamiento habitual puede ser muy diferente en di-

Tratamiento Resultado de aceptabilidad (OR con CrI 95%)

Figura 4. Tamaños de efecto relativo de aceptabilidad del metaanálisis de la red. Las comparaciones entre tratamientos deben leerse de izquierda a derecha y la estimación se encuentra en la celda en común entre el tratamiento que define la columna y el tratamiento que define la fila.

Para la aceptabilidad, las odds ratios (ORs) menores que 1 favorecen el tratamiento que define la columna. Para obtener ORs para comparaciones en la direc-ción opuesta, deben tomarse recíprocamente. Los resultados significativos están en negrita y subrayados. BT - terapia conductual, TCC - terapia cognitivo-conductual, CT - terapia cognitiva, FT - terapia familiar, IPT - terapia interpersonal, NT - sin tratamiento control, PBO - placebo psicológico, PT - terapia de juego, PST - terapia de resolución de problemas, SUP - terapia de apoyo, TAU - tratamiento habitual, WL - lista de espera

0,29(0,07 a 2,71)

13,56(0,02 a 48,71)

0,19(0,04 a 2,23)

0,15(0,03 a 2,45)

0,36(0,03 a 1,40)

0,31(0,05 a 1,02)

0,10(0,02 a 1,49)

0,12 (0,03 a 0,88)

0,27(0,02 a 1,11)

0,10(0,02 a 0,98)

0,08(0,02 a 1,23)

0,06(0,01 a 0,60)

20,60(0,07 a 84,43)

0,90(0,19 a 2,73)

0,88(0,13 a 3,12)

0,58(0,17 a 1,42)

0,57(0,19 a 1,33)

0,30(0,09 a 1,89)

0,33(0,14 a 0,93)

0,45(0,08 a 1,35)

0,31(0,12 a 1,06)

0,24(0,07 a 1,59)

0,16(0,06 a 0,71)

0,03(0,01 a 10,02)

0,02(0,01 a 11,94)

1(0,01 a 6,27)

1,07(0,01 a 6,83)

0,02(0,01 a 3,82)

0,02 (0 a 4,74)

0,79(0 a 5,16)

0,02(0 a 4,92)

0,01(0 a 5,32)

0,01(0 a 2,88)

1,43(0,14 a 5,97)

0,87 (0,19 a 2,51)

0,85(0,21 a 2,35)

0,42(0,12 a 2,72)

0,46(0,18 a 1,45)

0,63(0,11 a 1,90)

0,41(0,14 a 1,71)

0,37(0,12 a 1,79)

0,22(0,07 a 1,11)

1,16(0,13 a 4,41)

1,07(0,17 a 3,69)

0,37(0,08 a 4,90)

0,42(0,11 a 2,85)

0,86(0,07 a 3,49)

0,38(0,10 a 3,11)

0,30(0,07 a 3,92)

0,20(0,05 a 1,97)

1,15(0,36 a 2,90)

0,66(0,22 a 3,03)

0,67(0,30 a 1,84)

0,54(0,17 a 2,66)

0,60(0,24 a 2,22)

0,49(0,14 a 3,10)

0,35(0,14 a 1,18)

0,62(0,19 a 3,48)

0,70(0,37 a 1,44)

0,56(0,18 a 2,34)

0,63(0,27 a 1,88)

0,51(0,15 a 2,77)

0,34(0,13 a 1,24)

0,71(-0,23 a 3,52)

1,22(0,15 a 4,46)

0,64(0,19 a 4,01)

0,53(0,13 a 4,97)

0,36(0,10 a 2,36)

1,08(0,31 a 2,59)

0,89(0,44 a 2,11)

0,71(0,23 a 3,40)

0,62(0,19 a 1,58)

0,83(0,29 a 3,91)

0,67(0,18 a 5,30)

0,44(0,14 a 2,63)

1,24(0,20 a 4,07)

0,68(0,17 a 1,88)

0,86(0,12 a 3,15)

PST

IPT

DYN

SUP

PT

TAU

WL

FT

CBT

NT

AP

BT

CT


versos contextos de salud mental, y puede ser difícil diferenciar entre el no tratamiento y el tratamiento habitual en la práctica clínica, porque cuando a al-guien no se le asigna ningún tratamiento, puede bus-car algún tipo de atención habitual98. Para reducir la heterogeneidad y la incoherencia entre los ensayos se excluyeron los estudios sobre la depresión resis-tente al tratamiento y la depresión psicótica, Esto puede haber conducido, sin embargo, a una sobre-estimación del tamaño del efecto en el presente me-taanálisis, ya que no se consideraron los casos más difíciles. Además, no pudimos incluir datos sobre efectos adversos, coste-eficacia, calidad de vida y suicidio, ya que faltaban en casi todos los estudios, a pesa de que estas variables son importantes para que los clínicos y los pacientes tomen decisiones sobre la selección del tratamiento adecuado.

En conclusión, nuestra revisión apoya la idea de que, cuando estén disponibles, la TIP y la TCC, deben ser la elección inicial del tratamiento psicoló-gico para la depresión en niños y adolescentes. Sin

embargo, varias opciones de tratamiento alternati-vas están poco estudiadas en este grupo de edad, y se necesitan más investigaciones sobre los modera-dores del efecto del tratamiento. La lista de espera puede inflar el efecto del tratamiento de las psico-terapias, y el placebo psicológico o el tratamiento habitual es probable que proporcionen una compara-ción más sólida en los ensayos de psicoterapia.

La Bibliografía y las tablas se las pueden pedir a: [email protected].

Figura 5. Gráfica (forest plots) de resultados del metaanálisis de la red para la eficacia con el placebo psicológico como referencia

Las diferencias medias estandarizadas inferiores a 0 favorecen la psicoterapia. BT - terapia conductual, TCC - terapia cognitivo-conductual, CT - terapia cognitiva, FT - terapia familiar, IPT - terapia interpersonal, PT - terapia de juego, PST - terapia de resolución de problemas, DYN - terapia psicodinámica, SUP - terapia de apoyo, SMD - diferencia de medias estandarizada, CrI - intervalo de credibilidad

Eficacia en post-tratamiento DME (95% CrI)

-1 0 1

IPT -0,59 (-1 a -0,18)

CBT -0,46 (-0,74 a -0,18)

SUP -0,40 (-0,87 a 0,06)

CT -0,32 (-0,76 a 0,10)

FT -0,31 (-0,85 a 0,23)

PST -0,27 ( -0,94 a 0,41)

BT -0,23 (-0,79 a 0,32)

NT -0,09 (-0,52 a 0,33)

TAU 0,08 (-0,31 a 0,48)

PT 0,33 (-0,43 a 1,08)

WL 0,34 (0 a 0,69)

DYN 0,34 (-0,68 a 1,36)

Más eficacia con psicoterapia

Más eficacia conplacebo psicológico

IPT -0,51 (-0,99 a 0,01)

CBT -0,18 (-0,41 a 0,05)

FT -0,13 (-0,79 a 0,54)

BT -0,06 (-0,52 a 0,41)

SUP 0,06 (-0,24 a 0,39)

DYN 0,07 (-0,78 a 0,95)

NT 0,08 (-0,25 a 0,41)

CT 0,10 (-0,23 a 0,44)

TAU 0,16 (-0,16 a 0,51)

WL 0,64 (0,22 a 1,06)

PST 0,67 (0,01 a 1,35)

PT no hay datos

Eficacia en el seguimiento DME (95% CrI)

-1 0 1

Más eficacia con psicoterapia

Más eficacia conplacebo psicológico

eficacia comparativa y aceptabilidad de psicoterapias para ... · para niños y adolescentes de la...

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