early warning system in - respirologi.com
TRANSCRIPT
Early Warning System inRespiatory Disease
OLEH :YUDI ELYAS
PJT RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta
Curiculum VitaeNama : Ns. Yudi Elyas, S.Kep
NIRA : 31730118302
Lama Bekerja : 14 Tahun
Riwayat jab. struktural : Ka.Ruang ICU bedah Jantung PJT RSCM
Jabatan Saat ini :
Supv. Ruang Rawat, ICCU,ICU bedah jantung PJT RSCM Jakarta
Pendidikan :
• Ners Keperawatan FIK UI
• Pendidikan ICU Bedah Jantung (CCNP) Institute Jantung Negara (IJN) Malaysia
Pelatihan :
• Kardiologi Dasar
• Intensive Care Unit (ICU)
• BLS & ACLS AHA 2015
• TOT BLS & ACLS AHA
• Asesor Keperawatan
• TOT Keperawatan
Trainer :
• BLS & ACLS Certified by AHA
• Basic Trauma Cardiac Life Support
(BTCLS)
• Pelatihan ICU (RSCM & HIPERCCI)
• Pelatihan Code Blue system di RS
• Pelatihan Interpretasi EKG
• Seminar & Workshop Keperawatan
Organisasi :
• PPNI
• HIPERCCI DKI (Pengurus)
• INKAVIN (Anggota)
• Provider BTCLS
Outlines1. Pendahuluan
2. Definisi EWS
3. Komponen & Manfaat EWS
4. Cara Penggunaan EWS
5. Instrumen/ Tools EWS
6. Aplikasi EWS
7. Algoritme / Tatalaksana EWS
8. Tatalaksana lanjut perburukan pasien
The Process of Dying
Asphyxia:
(Airway Obstruction)
(Apnea)
Pulmonary Failure
Shock
Brain Failure
Circulatory Arrest5-12 min
*Safar P. Cerebral resuscitation after cardiac arrest: research initiatives and
future directions. Ann Emerg Med 22:324,1993
Primary ventricular
fibrillation
Primary Asystole
Alveolar anoxia 2-3 min
0 min
?Code blue
PENDAHULUAN
VS
Kondisi Manakah Yang Anda Pilih ?
PASIEN MANAKAHYANG DIKATAKAN KONDISI BAIK ?
Pasien Tn. A (50 thn)
Tek. Darah 140/70 mmHg
Pasien Tn. B (50 thn)
Tek. Darah 90/60 mmHg
Akral dingin
Kulit Motled
Lembab
CRT >2 dtk
Laktat meningkat
AGD Asidosis metabolik
Oliguri
Akral hangat
Kulit coklat (normal)
kering
CRT <2 dtk
Laktat < 2 (normal)
AGD normal
Urine 0.5-1 cc/kg/jam
Strategi Menurunkan Angka Kematian Pasien Henti jantung
1. Cegah Terjadinya Cardiac Arrest• Deteksi Perburukan kondisi pasien
• Tangani perburukan sebelum henti jantung terjadi
2. Jika Terjadi Cardiac Arrest lakukan BLS & ACLS
DalamRumah Sakit
LuarRumah Sakit
Bellomo R GD, Uchino S, Buckmaster J, Hart GK, Opdam H, et al. A prospective before-and-after trial of a medical emergency team. MJA. 2003;179:283-7.
Chen J, Ou L, Hillman K, Flabouris A, Bellomo R, Hollis SJ Assareh H. Cardiopulmoary arrest and mortality trends and their association with rapid response system expansion. MJA 2014; 201:
167-170
Pasien tiba-tiba gelisah..Bradikardia ..lalu tidak sadar...
Pasien tiba-tiba desaturasi dan kemudian bradikardia...
Pasien tiba-tiba apnoe...
Pasien tiba-tiba hipotensi....
Pasien Tiba-tiba meninggal .......
FenomenaPasien tiba-tiba ....
Tidak mengatakan “tiba-tiba” pasien....
Cardiac Arrest6-8 hrs before arrest
70% (45/64) of pts show evidence of respiratory deterioration within 8 hrsof arrest (Schein, 1990)
66% (99/150) of pts show abnormal signs and symptoms within 6 hrs ofarrest and MD is notified in 25% (25/99) of cases (Franklin, 1994)
Six abnormal clinical observations were found to be independentlyassociated with an increased high risk of mortality: decrease in level ofconsciousness, loss of conciousness, hypoxia, and tachypnea. Amongthese events, the most common were hypoxia (51%) and hypotension(17%) (Buist, 2004)
Kejadian code blue dapat dideteksi dini pada 6-8 jam sebelum kejadian (Duncan, Mc Mulan & Mills, 2012).
Cardiac Arrest6-8 hrs before arrest
Early Warning Scoring SystemStaf member worried about the ptsAcute change in :HR<40 or >130 bpmsBP<90 mmHgRR<8 or >28 bpmThreatened airwaySpO2<90%Concious stateUrin<50 77mL/hr
Reversible cause of arrest- Hypovolemia- Hypoxia- Hydrogen ion (acidosis)- Hypo-/Hyperkalemia- Hypoglycemia- Hypothermia- Toxins- Tamponade, cardiac- Tension pneumothorax- Thrombosis coronary- Thrombosis pulmonary- Trauma
Apa yang menjadi masalah ?
Perubahan TTV tidak terdeteksi, terdapat periode waktu yang lama pasien tidakdiobservasi (14 kasus)
Perubahan TTV dikenali dan dilaporkan namun lambat dalam penanganan
(17 kasus)
Abnormal TTV tidak dikenali sehingga tidak ada aksi lebih lanjut (30 kasus)
Kurangnya pengetahuan dan keterampilan perawat dalam mengenali risiko bahayasehingga lambat memulai resusitasi, gagal mengaktivasi kegawat daruratan medis,dan gagal melakukan resusitasi (43 kasus)
(The national patient safety agency (NPSA), Safer care for the acutely ill patient, 2007 | (from 104 cases)
KENDALA DALAM PEMERIKSAAN TTV
TTV tidak secara konsisten dikaji, dicatat dan diinterpretasikan
TTV diisi dengan mengandalkan ingatan
TTV diisi sebelum waktunya
Hasil pemeriksaan hanya dicatat, tidak di analisis
Hasil analisis tidak sama
Penyebab :
• Tingginya beban kerja
• Kurangnya kesadaran terhadap pentingnya monitoring TTV
• Tidak jelasnya kewenangan dalam pengambilan keputusan
• Tingkat pendidikan dan pengalaman kerja yang berbeda
Solusi...Dibutuhkan suatu sistem yang dapat menjadi:• Standar dalam deteksi perburukan kondisi pasien• Standar dalam menentukan tingkat perburukan kondisi pasien• Standar dalam pengambilan keputusan klinis dengan cepat dan tepat
Early Warning Score System (EWSS)
Early Warning Score (EWS)
EWS adalah sebuah sistem skoring yang digunakan sebelum pasienmengalami kondisi kegawatan.
Skoring EWS disertai dengan algoritme tindakan berdasarkan hasil skoringdari pengkajian pasien.
EWS lebih berfokus kepada mendeteksi kegawatan sebelum hal tersebutterjadi.
EWS Untuk memantau adanya perubahan keadaan umum pada pasien
(Duncan & McMullan, 2012)
EWS adalah sistem yang dikembangkan oleh Morgan, Williams dan Wright pada tahun 1997 dengan menyediakan penilaian sederhana yang mudah diterapkan oleh perawat dan dokter untuk membantu mengidentifikasikan kondisi pasien
Deteksi Perburukan dengan Monitoring TTV
Selama lebih dari 100 tahun, perawat telah melakukan pemeriksaan TTV:
Suhu Tubuh,
Nadi,
Tekanan Darah,
Frekuensi Napas,
Pemeriksaan Tambahan: Kesadaran, Saturasi Oksigen, Nyeri, Urine Output
(Ahrens, 2008).
Early warning Score (EWS)
EWS digambarkan sebagai kumpulan skoring dengan lima parameterfisiologis yaitu frekuensi pernapasan (respiration rate), tekanan darahsistolik (systolic blood pressure), suhu (temperature), statusneurologis (neurologicalsStatus), frekuensi nadi (heart rate).
( Kyriacos, Jennifer, Michael & Sue, 2014 )
Masalah Perubahan Kondisi Pasien
Gangguan Tekanan Darah: Hipotensi & Hipertensi
Gangguan Nadi: Bradikardi & Takikardi
Gangguan Suhu: Hipotermi & Hipertermi
Gangguan pernapasan: Takipneu & Bradipneu
Gangguan Kesadaran: Penurunan Kesadaran, Agitasi
(Silbernagl/Lang, Color Atlas of Pathophysiology © 2000 Thieme)
Patofisiologi Tachypnea and Bradypnea
Perjalanan oksigen dari udara ke sel
Oxygenation
Haemoglobin
Cardiac Output
Uptake in the Lung
Carrying capacity
Delivery
DO2
PaO2
SaO2
Flow rate
CaO2
OXYGEN DELIVERY(DO2)
Cardiac Output(CO) (SaO2 or SpO2)
Hemoglobin(Hgb)
Heart Rate(HR)
Stroke Volume(SV)
Preload Afterload Contractility
X X
X
Anatomi Saluran Pernafasan
Atas
• Hidung/Mulut
• Pharing
Naso pharing
Oro pharing
Laringo pharing
• Laring
Bawah• Trachea
• Bronchi
• Paru - paru
MANAJEMEN / PENGELOLAAN
JALAN NAFAS
Oksigen Jalan NafasAlveoli Kapiler Paru Pembuluh
darah Jaringan
Didalam jaringan O2 digunakan untukmembentuk ATP (Adenosin Triphospate) yang
sangan penting untuk semua proses metabolik
(Kreit & Rogers,2005)
Penyebab kematian adalah hipoxia,yang paling rentan adalah otak.Sehingga perlu dilakukanpengelolaan jalan nafas untukmenjamin oksigen dapat masuksampai tingkat sel
HIPOKSEMIA
DefinisiPenurunan tekanan parsial oksigen (PaO2) dalam darah arteri(normal PaO2 : 80-100 mmHg)
Tanda & Gejala
• Pasien mengeluh sesak & pusing
• Pasien gelisah
• Frekuensi nafas cepat
• Penggunaan otot-otot bantu pernafasan
• Nafas cuping hidung
• Ekstremitas dingin
• Takikardi
• Sianosis (kondisi memberat)
Diagnosis1. Gejala klinis2. Analisa Gas darah (AGD)3. Oksimetri
a. Gejala Klinis Hipoksemi1. Sesak nafas
2. Nafas cepat dan dangkal
3. Frekuensi nafas 35x/menit
4. Ada gerak cuping hidung
5. Retraksi sela iga
6. Sianosis (sudah terlambat)
7. Selain itu terdapat kelelahan, disorientasi, takikardia,bradikardia, aritmia, hipertensi, hipotensi, dll.
DIAGNOSIS HIPOKSEMIA
b. Analisa Gas Darah (AGD)
1. Gold standar : hipoksia
2. PaO2 dan SaO2
3. Saturasi O2: jumlah O2 yang berikatan dengan Hb
c. Pulse oksimetri
Akurasi cukup baik bila SaO2 > 95 %
Pengambilan darah arteriuntuk pemeriksaan AGD
Pulse Oxymetry
NILAI PAO2 & SAO2 PADA ORANG DEWASA
PaO2 SaO2 (%)
Normal 97 97
Kisaran Normal ≥ 80 ≥ 95
Hipoksemia < 80 < 95
Ringan 60 - 79 90 – 94
Sedang 40 – 59 75 - 89
Berat < 40 < 75
Metode pemberian
oksigen
Non Invasif
SISTEM ALIRAN RENDAH
(1) Nasal Canula
(3) Simple Mask
(4) Rebreathing Mask
(5) Non rebreathing Mask
SISTEM ALIRAN TINGGI
Sungkup muka dengan venturi
Suplementasi oksigen + noninvasive pressure support :
- Nasal CPAP
- Bag valve mask (BVM)
Invasif IntubasiVentilator
TERAPI
Aliran & Konsentrasi Oksigen
(ACLS Provider manual Supplementary material, American Heart Ascosiation (AHA),copyright 2016)
Tachypnea
Definisi :
Takipnea adalah pola nafas abnormal cepat dan dangkal, biasanyadidefinisikan lebih dari 20 kali/menit
Etiologi :
1. Kondisi akut : emboli paru, tersedak, syok, heatstroke , infeksi paru seperti pneumonia atau bronchiolitis.
2. Kondisi kronik : asma, penyakit paru, obesitas
Tatalaksana Tachypnea
1. Terapi oksigen
2. Cari penyebab nya :
nyeri --> analgetik
cemas --> sedasi
hipertermia --> antipiretik
infeksi paru --> inhaler
Bradypnea
Pernafasan kurang dari 10 x/menit. biasanya terjadi sebelum periode apnea atau gagal nafas.
Rentang Usia :
0–1 tahun = < 30 kali per menit
1–3 tahun = < 25 kali per menit
3–12 tahun = < 20 kali per menit
12–50 tahun = < 12 kali per menit
>50 thn = < 13 kali per menit
Etiologi Bradypnea
1. Depresi pada sistem pusat persyarafan sebagai akibat daripemberian sedasi yang berlebihan
2. Kerusakan jaringan
3. Koma diabetikum
4. Situasi lainnya seperti depresi otak bagian pusat pernafasan.
Tanda dan Gejala
Pasien merasa lelah persisten dan menderita karenaterganggu pernafasannya. Pasien mengalami letargi , lemas,sulit melakukan aktifitas hari-hari, pusing, dan nyeri dada.
Tatalaksana 1. Suplemen oksigen.
2. Atasi penyebab
3. Tindakan operatif untuk memperbaiki gangguan tekanan intrakranial
Algoritme / Tatalaksana EWS
- Stabil
- Observasi tiap 8 jam
- Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat Primer/ PJ Shift
- Perawat menentukan tindakan keperawatan yang dibutuhkan
- Pemantauan tiap 2 jam
- Pastikan kondisi pasien tercatat di catatan perkembangan pasien
- Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat Primer/ PJ Shift dan diketahui oleh dokter jaga residen.
- Dokter jaga residen harus melaporkan ke DPJP dan memberikan instruksi tatalaksana pada pasien tersebut.
- Perawat pelaksana harus memonitor tanda vital setiap jam
- Aktifkan code blue, TMRC melakukan tata laksana kegawatanpada pasien
- Dokter jaga dan DPJP hadir disamping pasien dan berkolaborasi untuk menentukan rencana perawatan pasien selanjutnya.
SKOR
> 6
Penilaian Klinis berdasarkan NEWS
Kasus 1...
Pasien Tn. A, Usia 56 thn, Diagnosa CHF NYHA IV, Kondisi saat ini Tek. Darah 150/90 mmHg, RR 26x/mnt, HR 140x/mnt, Tingkat kesadaran : compos mentis. Nafas spontan dgn terapi oksigen simple mask 5 lpm, SatO2: 96%, Suhu : 36.5C.
PARAMETER NILAI SKOR EWS
Tekanan darah 150 mmHG 0
HR 140 x/mnt 3
RR 26 x/mnt 3
Kesadaran Compos Mentis 0
Suhu 36.5 C 0
Suplai oksigen ya 2
Saturasi 96% 0
Total = 8
Kriteria Kegawatdaruratan MedisDewasa di RSCM
Kriteria Kegawatdaruratan MedisAnak di RSCM
Kriteria Kegawat daruratan MedisBayi di RSCM
Bellomo R GD, Uchino S, Buckmaster J, Hart GK, Opdam H, et al. A prospective before-and-after trial of a medical emergency team. MJA. 2003;179:283-7.
Chen J, Ou L, Hillman K, Flabouris A, Bellomo R, Hollis SJ Assareh H. Cardiopulmoary arrest and mortality trends and their association with rapid response system expansion. MJA 2014; 201: 167-170
AKTIVASI CODE BLUE (NEWSS Merah & Henti Jantung)
RSUPN Dr. CIPTOMANGUNKUSUMO
11541397
865
0
250
500
750
1000
1250
1500
1750
2000
Aktivasi Code Blue DI RSCM
Chart Title
2015 2016 2017Sumber Data : Tima medis rekasi cepat (TMRC) RSCM
Daftar Pustaka
• ACC/ AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventrikular Arrhytmias and ThePrevention of Sudden Cardiac Death. Europace.(2006). 8, 746-837. Doi:10,1093/europace/eul08
• AHA 2017 Focused Update on Adult BLS and Cardiopulmonary Resuscitation Quality -Circulation. 2018;137:e7-e13)
• Duncan, D.K., Mulan, M., Mills, M.B. Early Warning. (2012). www. Nursing 2012.com.
• Ealy Warning Score (EWS) Management Protocol. Volume: 11. June 2013.
• Early Warning System Score: A systematic Review. (2014 January). Evidence– Based Synthesis
• National Early Warning Score (NEWS). Standardising The Assesment of Acute – Illness Severity in The NHS.juli 2012. Royal College of Physician.
• National Early Warning Score. National Clinical Guideline No.1. Febuary 2013. An Roinn Slainte.Departement of Health. health.gov.ie/wp-content/uploads/2015/NEWSSFull ReportAgust2014.pdf.
