Dr. Linda MorosiDr. Linda Morosi

Medicina 1 ospedale di PistoiaMedicina 1 ospedale di Pistoia

Valutazione dei pazienti affetti da Scompenso

Cardiaco

Valutazione dei pazienti affetti da Scompenso

Cardiaco

Lo SC si verifica quando un’anomalia della funzione cardiaca fa sì che il cuore non sia in grado di pompare sangue in quantità sufficiente a soddisfare i bisognimetabolici dell’organismo o possa farlo solo a spese di un aumento della pressione di riempimento. L’incapacità del cuore a soddisfare i fabbisognitissutali può essere dovuta a riempimento inefficace e insufficiente e/o ad una anomala contrazione e svuotamento.

Cosa si intende per “scompenso

cardiaco”?

Braunwald: Heart Failure 1997

DEFINIZIONE

Insieme di segni e sintomi causati da un’inadeguata capacità del cuore di pompare sangue in rapporto alle richieste dell’organismo e/o a riempirsi in modo adeguato (senza aumentare le pressioni al suo interno)

INSUFFICIENZA CARDIACA

Termini descrittivi di scompenso cardiaco (1)

1.acuto (edema polmonare acuto, shock cardiogeno)

vs

cronico (frequenti riacutizzazioni)

Termini descrittivi di scompenso cardiaco (2)

1- acuto e cronico

2- sistolico (disfunzione sistolica del ventricolo sinistro)

vs diastolico (segni e sintomi di scompenso

cardiaco, ma con funzione sistolica conservata)

Tipi di disfunzione ventricolare sinistra

• Normale diametria del ventricolo sinistro

• FE normale o lievemente ridotta

• Alterato riempimento

• Dilatazione del ventricolo sinistro

• Ipocinesia parietale• Conservato riempimento

Prevalentemente Prevalentemente diastolicadiastolica Prevalentemente Prevalentemente sistolicasistolica

Forme associateForme associate

Scompenso cardiaco a funzione sistolica conservata

Nel 20-25% dei casi la funzione sistolica è preservata (si considera funzione sistolica preservata per valori di FE > 40- 50 %)

Il rilasciamento e quindi il riempimento ventricolare è anormale, la portata cardiaca è ridotta

Più frequente nelle donne e nei pazienti anziani

Nel pz anziano l’ipertensione arteriosa e la presenza di alterazioni strutturali miocardiche, come l’ipertrofia e la fibrosi, costituiscono il substrato fondamentale nel determinare una disfunzione di tipo diastolico

1. acuto (edema polmonare acuto, shock cardiogeno)

vscronico (frequenti riacutizzazioni)

2. sistolico (disfunzione sistolica del ventricolo sinistro)

vsdiastolico (segni e sintomi di scompenso cardiaco,

ma con funzione sistolica conservata)

3. destro (congestione venosa sistemica) vs sinistro (congestione venosa polmonare)

Termini descrittivi di scompenso cardiaco (3)

4. a bassa gittata (riduzione della portata cardiaca) vs

ad alta gittata (anemia, tireotossicosi, gravidanza, fistola artero-venosa)

5. retrogrado (il sangue si accumula “a monte” del cuore) vs

anterogrado (inadeguato apporto di sangue con il sistema arterioso)

6. lieve, moderato, severo

Termini descrittivi di scompenso cardiaco (4)

Classificazione secondo la New York Heart Association

Classe I nessuna limitazione: l’attività fisica abituale non causa astenia, dispnea o palpitazioni

Classe II limitazione lieve all’attività fisica: benessere a riposo ma l’attività fisica abituale causa affaticamento, palpitazioni, dispnea

Classe III limitazione notevole all’attività fisica: benessere a riposo ma attività fisiche di entità inferiore alle abituali causa la comparsa dei sintomi

Classe IV incapacità a svolgere qualsiasi attività fisica senza disturbi: i sintomi di scompenso sono presenti già a riposo ed aumentano ad ogni minima attività

Valutazione clinica

Fisiopatologia delle manifestazioni cliniche nello scompenso cardiaco

Disfunzione sistolica e/o ridotta compliance ventricolare sinistra (disfunzione diastolica)

Disfunzione sistolica e/o ridotta compliance ventricolare sinistra (disfunzione diastolica)

pressione telediastolica pressione telediastolica

di pressione determina il passaggio di fluidi nell’interstizio e negli alveoli

polmonari

di pressione determina il passaggio di fluidi nell’interstizio e negli alveoli

polmonari

Segni e sintomi di congestioneSegni e sintomi di congestione

Segni e sintomi di ipoperfusione

Segni e sintomi di ipoperfusione

OrtopneaRantoliEdema polmonare

OrtopneaRantoliEdema polmonare

Ipotensione/shockOttundimentoCute freddaRiduzione della pressione differenzialeAcidosi lattica

Ipotensione/shockOttundimentoCute freddaRiduzione della pressione differenzialeAcidosi lattica

gettata cardiaca gettata cardiaca

Scompenso Cardiaco AcutoValutazione Clinica

Segni/Sintomi

↑↑ Pressioni di riempimentoVdx

• Astenia

• Epigastralgie

• Turgore giugulare

• Epatomegalia

• Ascite

• Reflusso epatogiugulare

• Edemi declivi

↑ Pressioni di riempimento Vsin

• Dispnea

• Tosse

• Rantoli polmonari

• Ottusità polmonare

• Toni aggiunti

↓ Portata cardiaca

• Astenia

• Torpore

• Stato di agitazione

• Polso alternante

• Ridotta irrorazione mucose e sottocutaneo

• Oliguria, anuria

• Ipotensione severa

Definizione del profilo emodinamico:

Segni di congestione ?

Nohria A, Lewis E, Stevenson L. JAMA 2002; 287: 628

• Rantoli

• Edema

• Ascite

• Ortopnea

• Turgore giugulare

• Reflusso addomino giugulare

Stima della pressione atriale in mmHg¾ ( l’altezza della pressione venosa giugulare dall’angolo sternale in cm + 5 cm)

Se la pressione atriale calcolata con questo sistema ha valore >o< di 10 mmHg è predittiva di pressioni di incuneamento > o < di 22 mmHg

Definizione del profilo emodinamico:

Segni di ridotta perfusione ?

Nohria A, Lewis E, Stevenson L. JAMA 2002; 287: 628

• PA sistolica-PA diastolica/ PA sistolica <25% ( Indice cardiaco < 2.2 L /min /m2 v.n. 2.6-4.2 )

• Polso alternante

• Braccia e gambe fredde

• Paziente sonnolento

• Ipotensione sintomatica

• Iponatremia

• Peggioramento della funzionalità renale

Definizione del profilo emodinamico:

Nohria A, Lewis E, Stevenson L. JAMA 2002; 287: 628

Rid

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Congestione?

NO

NO

SI

SI

Warm and dry Warm and wet

Cold and dry Cold and wet

wet and warmcold and wetcold and dry

486 patients with low LVEF

Death / Transplantation at 1 year were twice as high in pts presentin as profile C compared with those with profile B

C

B

J Card Fail 2000; 6:64

67 %

28%5%

Terapia e provvedimentiper profilo emodinamico Terapia e provvedimentiper profilo emodinamico

A) Warm and Dry Ottimizzare la terapia ricercare cause extracardiache dei sintomi

B) Warm and Wet Diuretici, Nitrati

C) Cold and Wet Inotropi

L) Cold and Dry Eccesso di terapia?

A) Warm and Dry Ottimizzare la terapia ricercare cause extracardiache dei sintomi

B) Warm and Wet Diuretici, Nitrati

C) Cold and Wet Inotropi

L) Cold and Dry Eccesso di terapia?

Nohria A. modificata JAMA 2002

VALUTAZIONE STRUMENTALE