disturbios hemorragicos

7/27/2019 Disturbios hemorragicos

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Atualizao nos Distrbios Hemorrgicos

Prof. Lo 31/03/10

Digitada por: Jaurez, Katie, Mrio, Max, Nayron e Raphael

Revisada por: Lali

A gente vai trabalhar com doenas hemorrgicas que so doenas que assustam a todos. Ns temos trscomponentes que agem nos distrbios hemorrgicos: vaso, plaquetas e fatores de coagulao. E essescomponentes envolvidos nos fazem dizer que distrbio hemorrgico aquele. Quando tenho uma coisadiferente nesses componentes envolvidos eu comeo a ter desordem.

Caso clnico: Paciente com 53 anos; sexo feminino; relato de leses nos membros inferiores e mucosash mais ou menos 48 horas (foi sbito); passado de febre h 7 dias, dores em todo o corpo e cefalia; fezuso apenas de dipirona e paracetamol. Na verdade, ela tem um quadro passado, h 7 dias, de virose.

Ao exame fsico: vrias leses puntiformes umas maiores e outras menores, escurecidas e violcea, o quens chamamos de petquias. Essas petquias quando ultrapassam 5-10mm de dimetro, elas passam a

ser chamadas de equimoses.

Do ponto de vista fisiopatolgico, veja s o que aconteceu com ela: ela teve uma virose e a nesseprocesso viral minha clula apresentadora de antgeno (macrfago) codificou aquele eptopo viral, elaestimulou ao linfcito T que, por sua vez, ativou o linfcito B e este comeou a produzir anticorposantivrus. Algumas condies relacionadas quele indivduo, a plaqueta ao ser ativada emite pseudpodese na sua membrana a gente tem glicoprotenas (GP1, GP2, GP2A e assim sucessivamente). Essesreceptores de plaqueta se conectam de forma indireta ao endotlio. Esses anticorpos em algumascondies se conectaram na membrana da plaqueta (era contra vrus), s que talvez os anticorposcoincidiram com os receptores das plaquetas. Essas plaquetas agora esto cheias de anticorpos. Osistema imune entende que as plaquetas agora so antgenos e comea a produzir anticorpos anti-plaquetrios. 2/3 das nossas plaquetas so armazenadas no bao, como as plaquetas ficam cheias deanticorpos, o sistema retculo-endotelial esplnico tira todas as plaquetas de circulao e cai a plaquetade forma abrupta em menos de 24h, em 24h ou em 48h. Como as leses so puntiformes e roxas, o nomedado doena Prpura Trombocitopnica Imunolgica ou simplesmente PTI.

Primeiramente se faz um hemograma, que extremamente importante para fazer diagnstico diferencial,para saber a origem daquele sangramento.

Na prpura h comprometimento das plaquetas que pode ser pela quantidade (trombocitopnica) ou pelaqualidade (deficincia de receptores trombocitopatia).

Hemograma: A paciente no apresenta anemia, ento no h comprometimento medular, no hcomponente de malignidade. Tambm no h nada relacionada quantidade de leuccitos. A medula estnormal.

Aqui eu tenho vaso ntegro e vou pegar estilete padronizado que tem at 3 mm de dimetro. Eu vou pegarna polpa da orelha de um indivduo, vou fazer assepsia e pegar de uma forma que no aperte muito. Voupegar essa lanceta e perfurar at o fim dela e solta. Quando eu solto vou ter rea plida e depois comeaa ter o sangramento. Na hora que eu perfuro esse vaso eu tenho uma situao de estresse (liberao deadrenalina) e essa adrenalina faz vasoconstrio reflexa para tentar evitar que o indivduo sangre. Oproblema que a adrenalina no consegue manter essa vasoconstrio porque ela rapidamente

metabolizada e excretada. Se eu fiz uma leso aqui, dentro do meu vaso eu tenho plaqueta circulante.Quando acontece isso, essa plaqueta toca aqui (no colgeno do tecido subendotelial) e nesse momentoemite pseudpodes e outra plaqueta chega nela e vai formar o plug plaquetrio para parar o sangramento.


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Resumindo: eu tive uma leso no vaso, a plaqueta chega l e uma se junta a outra para formar um plug.Voc fura o indivduo, solta e pega papel de filtro. No pode pegar na leso porque no momento que pegarna leso eu vou tirar o plug. Ento o excesso de sangue que vem para o papel, sem tocar na leso a

quando pra o sangramento o tcnico de laboratrio fecha o cronmetro. Ento o tempo que oindivduo comeou a sangrar, que o tempo 0, ao tempo que o indivduo parou de sangrar, que o tempo 2 ou 3, eu chamo isso de tempo de sangramento. Ento do ponto de vista tcnico, otempo de sangramento avalia o tempo de formao do boto plaquetrio, do plug

plaquetrio. Quando ele se forma, ele funciona adequadamente. A gente vai falar em trs coisas:agregao plaquetria, adesividade plaquetria, fator de von Willebrand. Ento, o tempo desangramento no me avalia a agregao, o que me avalia a agregao o teste de agregaoplaquetria com ristocetina, ATP, e adrenalina. Eu vou pegar plaquetas, vou colocar em tubosdiferentes, cada um com uma substncia agregante. A eu jogo a plaqueta, se ela agregar, forma.Agora se o doente tiver um problema do ponto de vista de agregao, normalmente ele pode terum tempo de sangramento alargado, mas o que o tempo de sangramento avalia em quantotempo o organismo forma o plug plaquetrio. Lgico que se eu tiver plaquetas baixa, claro queainda posso formar o plug. Mas, se tiver muito baixa, ele no vai formar o plug. Ento, ela avalia

de forma relativa o nmero e a funo.Quando o indivduo tem sangramento, a imposio do tecido que est aqui em baixo,subendotelial, normalmente o colgeno, a plaqueta ativada porque o endotlio solta umasecreo. O nosso endotlio produz uma substncia chamada de multmeros de VonWillebrand. Esses multmeros, na verdade, o grupo protico que formado aqui. Ele produzido e jogado aqui dentro. Quando ele jogado aqui dentro, ele tem que ser clivado. Ento,tem uma enzima que chamada de protease clivadora de multmeros de von Willebrand, corta osmultmeros em monmeros de von Willebrand. Esses monmeros so a ponte entre a plaqueta eo endotlio vascular. A plaqueta jamais vai ter contato com o endotlio. Para ter uma relao de

funo, o monmero tem que existir. Para a plaqueta funcionar adequadamente, o indivduo temque ter monmeros de von Willebrand. Essa funo que a plaqueta tem de aderir ao vaso,atravs da molcula de von Willebrand chamada de adesividade plaquetria. Quando essaplaqueta se adere, ela estimulada, forma pseudpodes e outra plaqueta se aderem a ali. Isso euchamo de agregao plaquetria. Ento adesividade plaquetria a adeso da plaqueta aoendotlio atravs da molcula de von Willebrand. E agregao plaquetria a agregao deuma plaqueta a outra plaqueta. So duas coisas completamente diferentes.

O tempo de sangramento global avalia o plug plaquetrio. O tempo de sangramento do indivduovaria de 1 a 3 minutos. Se eu tiver a contagem de plaqueta muito baixa, eu no vou formar o plug

plaquetrio e o tempo de sangramento vai estar alargado. Se eu tiver a maioria das plaquetas quetenham comprometimento naquele receptor, meu tempo de sangramento vai estar alargado. Seeu tiver uma condio em que aquele indivduo produza poucas molculas de von Willebrand eque produza plaquetas normais, o meu tempo de sangramento tambm vai estar alargado. Issoquer dizer que o tempo de sangramento, no avalia na verdade se a plaqueta est baixa. Avalia aformao do plug plaquetrio. E esse plug pode no se formar por vrias coisas, ou por alteraoda quantidade de plaquetas, ou por alterao do receptor da plaqueta, ou por alterao damolcula de von Willebrand.

Existe uma doena chamada de doena de von Willebrand. Essa doena uma doena em que aproduo dos monmeros de von Willebrand, seja ela em quantidade ou em qualidade, estcomprometida. Dependendo da quantidade e da qualidade, eu tenho subclassificaes: von


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Willebrand 1, von Willebrand 2, von Willebrand 3, von Willebrand 4. Quanto maior a classificao,mais grave a condio de sangramento do doente. uma doena gentica.

OBS: A deficincia da enzima protease clivadora do multmero de von Willebrand leva omultmero a ter plaqueta l dentro e passa a se tornar trombo. Ento ele tem pouca plaquetaporque a plaqueta est envolvida, e ele tem trombo. A chamada de prpura trombocitopnicatrombtica.

Ento o tempo de sangramento de um indivduo normal varia de 1 a 3 minutos. Aqui (slide) estacima de 7, o que est acontecendo do ponto de vista patolgico que no est formando o plugplaquetrio porque tem pouca plaqueta. O tempo de coagulao est normal. Eu no falei emnada de fator de coagulao. Eu s falei em plaqueta e depois acrescentei o endotlio e depoisacrescentei a molcula de von Willebrand. Ento, o tempo de coagulao avalia os fatores decoagulao.

Olhem a quantidade de plaqueta dela. O normal de 150 a 400 mil plaquetas e ela tem 1500. Euvou falar mais na frente sobre o RNI (RNI= tempo de reatividade protombnica). Para esta

paciente, a primeira hiptese prpura trombocitopnica, provavelmente imunolgica, porque elatem histria de virose a 7 dias e esta virose deve ter estimulado a produo de anticorpos. Estesanticorpos se conectaram a plaquetas e a plaqueta se torna uma substncia antignica. Para eufazer diagnstico diferencial, eu tenho que pensar na possibilidade de malignidade da medulassea. Preciso fazer mielograma dessa paciente para saber se a medula tem clulascancerginas. A eu fao o mielograma, se o mielograma der normal, o diagnstico dessa pacientese chama prpura trombocitopnica imunolgica.

A minha conduta para essa paciente fazer imunossupressor, no deve nunca transfundirplaqueta. Se chega um paciente sangrando, e voc fizer s plaqueta naquele momento, ele pode

ter uma PTI (Prpura trombocitopnica imunolgica) e voc vai complicar ainda mais esse doente.A complicao mais grave nesse doente seria hemorragia no SNC, isso pode acontecer se eu notratar ou fizer transfuso de plaquetas. Porque se eu fizer transfuso de plaquetas, ela vaiproduzir mais anticorpos antiplaquetrios, ento ela vai baixar mais ainda as plaquetas. Como osvasos do crebro tm aquela particularidade, o sangramento vai comear por l. Voc fazcorticoterapia para essa doente, e na hora que ela comear a normalizar aquelas plaquetas, emtorno de 3 a 4 semanas, voc vai desmamando.

A PTI uma doena benigna, sobretudo em criana; no adulto pode ser um pouco maiscomplicada. Em alguns pacientes, voc consegue a remisso inicial, mas depois que voc diminui

o corticide, ele comea a fazer refratariedade, a cai a plaqueta. Nesses casos, quando a gentetem uma provvel etiologia imunolgica, a prxima conduta para melhorar essa doente (no curar,porque ela vai passar a ter uma PTI crnica) seria usar antiglobulina humana, posso usar outrosimunossupressores. Se ela no responder a nada, a teraputica definitiva para essa doente aesplenectomia. Eu no vou curar, mas eu vou melhorar muito essa doente. Quem tira asplaquetas da circulao o sistema reticulo-endotelial.

Caso clnico: Paciente, 12 anos, sexo feminino e com histria de relato de leses em membrosinferiores h cerca de 24 horas. Tem um passado de febre a 5 dias e fez uso de AAS. A febre e a

clnica bem aguda, somente 24 horas, assemelham-se muito ao caso anterior (48 horas). Agora, oque difere nesse caso o fato da paciente ter feito o uso de cido acetil saliclico. por isso quenos processos virais, o AAS est contra-indicado por vrias complicaes adversas. Se voc ver,


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ela tem essas leses que s vm at as ndegas, e elas no aparecem em outros lugares,comearam nos ps e foram ascendendo. Olhem que as leses dela no so aquelas lesesplanas, so leses em relevo. So prpuras, mas so leses maiores, mais afastadas e elasaparecem em relevo porque ela teve o processo viral e usou o AAS. A droga, quando foimetabolizada, conseguiu se unir com um anticorpo antiviral, criou imunocomplexos e fez umadeposio desses complexos na parede do vaso. tanto que, pela ao da gravidade, essadeposio de imunocomplexos se d predominantemente em membros inferiores, por conta do

retorno. Ento, na hora que caiu esses imunocomplexos do anticorpo com o AAS ( o que maisvocs vo ver em ambulatrios, principalmente no interior), eles se depositam no endotlio, fazemuma reao anafiltica e comeam a formar uma grande quantidade de fibronectina pela reaoanafilactide. Ento, isso aqui na verdade, uma grande quantidade de fibronectina. Ento isso chamado de Prpura Anafilactide de Henoch-Schnlein. E a principal complicao dessadoena renal.

A conduta : alm de voc hidratar e botar imunossupressor, a paciente tem que ser monitorizadaa cada 48 horas em funo renal, porque esses imunocomplexos saem do vaso, passam pelosrins (nfrons) e comeam a fazer as alteraes renais. O hemograma mandatrio, porque aprpura de Henoch-Schnlein pode ser de origem imunolgica por drogas, por viroses, ela podeser por HIV, distrbio de linfcitos, por lpus eritematoso sistmico, por doena mista docolgeno, ento, todas as doenas imunolgicas pode t-la como complicao.

Caso clnico: Paciente, 33 anos, sexo masculino, casado, apresentando uma adenopatiageneralizada. Foram feitas duas bipsias de dois cantos diferentes e deu reacional. E o pessoalficou dizendo que era HIV, tuberculose. Quando ele foi pra mim, que eu olhei, o cara num tinhaHIV, num tinha nada. Na outra semana, ele chegou l no HEMOAL com uma Henoch-Schnlein.Ele tinha um lpus eritematoso sistmico; ele morreu, lpus em homem grave. Eu nunca tinha

visto lpus com tanta adenomegalia, que no comum. Ento ele fez uma Henoch-Schnlein, efoi isso que nos orientou para pensar em lpus eritematoso sistmico. Ento toda doena que temcomprometimento auto-imune pode evoluir com um PTI (prpura trombocitopnica imunolgica)ou prpura de Henoch-Schnlein. Como uma doena de depsito, o perfil : o tempo desangramento normal, voc pode encontrar, s vezes, um pouquinho no limite superior, mas no o padro; plaqueta normal, porque eu no tenho consumo de plaqueta, eu tenho umadeposio de imunocomplexos na parede do vaso; e o resto dos exames normais. Odiagnstico aqui clnico, e o que voc poderia fazer aqui no mximo uma bipsia de pele,onde voc veria a deposio de imunocomplexos e a reao anafilactide, com grandequantidade de fibras reticulnicas.

A conduta teraputica de uma prpura bem diferente da conduta teraputica de outra. Naprpura trombocitopnica imunolgica hidratao, corticide em baixas doses e

monitorizao.Aqui, tem servios que no fazem corticide, tem servios que, quando criana,apenas observa. Se ela acelerar, eles fazem corticide, porque ela auto-limitada. Euparticularmente fao corticide, fao 1 mg/kg, 10 dias e fico monitorizando. Se eles no tiveremleso renal, eu vou diminuindo o corticide e o paciente fica indo no meu ambulatrio a cada 15dias, depois a cada 30, depois a cada 60, e depois eu libero.

Caso clnico: Paciente, 6 anos de idade, sexo masculino, com histria de edema de tornozelo na

deambulao que melhorava apenas com o repouso. Toda vez que esse menino andava, otornozelo ficava doendo e com edema. Ele foi encaminhado para o servio de reumatologia para


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avaliao de um diagnstico prvio de artrite reumatide juvenil (doena de Steel). Segundo ame, o menor apresentava episdios de febre, mas ela no mensurou. Fez uso deantiinflamatrios no-hormonais, com pouca melhora. Na reumatologia foi excluda a possibilidadede ser uma artrite reumatide juvenil, no havia nenhum critrio para preencher o diagnstico.Esse edema aparecia toda vez que o menino andava. Foi encaminhado para a hematologia. Olhaaqui o edema. [mostra imagens]

Aqui, o edema no p direito mais proeminente do que no p esquerdo. O direito maisproeminente porque ele mais utilizado, mais forado, ento quando ele joga bola ele colocamais presso pro p direito.

Exames: hemograma est normal. Para idade dele 11.000 leuccitos o padro. Tempo desangramento est normal, tempo de plaqueta est normal, prova do lao est negativa, tempo decoagulao normal, RM normal, TTPA alterado, pois ele tem 1.5 (normal at 1.2). A eu avalio 2fatores dele: induzir o fator VIII e induzir o fator IX, ento vocs to vendo aqui o fator IXdiminudo, logo o diagnstico aqui Hemofilia b leve.

Quando eu tenho sangramento pequeno, eu tenho proteo do meu vaso com um plugplaquetrio. Esse plug possui trs componentes: plaqueta, molcula de Von Willebrand eendotlio (endotlio que faz a vasoconstrico). Na hora que eu tenho esse comprometimentoaqui, a minha adrenalina uma substncia que (?) rpida, na hora que a plaqueta chega l e ativada pela via (?) ela forma outra substncia chamada de tromboxano A2. Ento, otromboxano A2 aqui vai agir como substncia vasoconstrictora duradoura, porque foiatividade da plaqueta. O endotlio, por sua vez, produz uma substncia que mantm, tambm fazum sinergismo com o tromboxano A2, e essa substncia chamada de endotelina. A endotelina uma substncia que produzida pelo vaso, que deixa a plaqueta agir livremente, diminuir

o sangramento at resolver o problema. Ento, eu tenho 2 substncias bsicas: o tromboxanoA2 e a endotelina (que produzida pelo vaso). E eu tenho outra substncia produzida pelaplaqueta chamada de serotonina, que tambm tem uma ao de vasoconstrico

duradoura. Se eu conseguir resolver isso, eu vou formar cada vez mais plaquetas aqui e vouresolver. Mas eu posso ter vrias possibilidades, entre elas eu posso ter uma leso muito grande,e o plug no vai dar conta disso, porque o plug instvel, malevel, como se fosse umagelatina. Ento quando ele vai formar aqui, a o sangue principalmente em artria (quando a gentesangra, para e depois de um tempo volta a sangrar, ento isso quando rompe o trombo, do plugplaquetrio), logo o plug passa a ser um componente instvel, ento nosso organismo vai tentarotimizar isso aqui, e ele vai formar uma coisa chamado de cogulo.

Cogulo diferente do plug plaquetrio. O cogulo tem 4 componentes: rede de fibrina,plaqueta, hemcias e leuccitos. Quando forma o plug, ele passa a ser instvel, ento oorganismo vai pegar essa plaqueta para formar o cogulo para dar estabilidade. Mas, para ter ocogulo, eu preciso ter fatores de coagulao, ento eu tenho enzimas, e essas enzimas soinativas, e elas esto circulando normalmente nos vasos. Essas enzimas tm vriasclassificaes, mas ns vamos trabalhar com essas como sendo iniciadoras, ou seja, aquelasenzimas que tem primeiro contato. Ento, quando tem aquele plug plaquetrio e tem a exposiodo colgeno, tudo ao mesmo tempo, a minha enzima reconhece ali, modifica a carga eltrica e ela ativada, ento chamamos isso de fator de coagulao ativado ou fator contato ativado, ento o

primeiro fator contato ativado o fator XII. Na hora que o fator XII modifica sua carga eltrica, elepassa a receber o nome de fator XII ativado. Quando ele ativado, vem outra enzima chamada


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de pr-calicrena. Ento a pr-calicrena uma enzima que ativa outra enzima chamada decininognio de alto peso molecular. Essas 2 substncias so catabolizadas em substnciasmenores e automaticamente ativa mais fator XII e mais fator XII ativa mais pr-calicrena, e apassa para outra enzima que chamada de fator XI. O fator XI, quando modifica sua cargaeltrica, comea a ativar outros que vem atrs para que se depositem em cima e comecem adesestabilizar o fibrinognio e formar rede de fibrina. Ento o fator XI agora vai ativar o fatorchamado de fator IX. O fator IX ativado vai ativar o fator chamado de fator VIII. Isso aqui est

acontecendo na membrana da plaqueta, por cima da plaqueta, naquele plug. Ento, a plaquetalibera 2 substncias: clcio ativado e o outro o fator plaquetrio III. Na hora que o fator XII ativado em cima da plaqueta, a plaqueta automaticamente libera o clcio e estimula o fatorplaquetrio III e ativa o fator VIII. Quando acontece isso, eles vo ativar os outros fatoreschamados de fator X, esse fator X modificando a carga eltrica passa a ativar o fator Va. O clcioe o fator plaquetrio III vo ativar o fator II que a protrombina. A protrombina, quando ativada,passa a receber o nome de trombina. Quando acontece isso aqui, finalmente chega ao fator I que o fibrinognio, esse fator I ativado forma a rede de fibrina. Ele pega hemcia, leuccito, plaquetae forma um cogulo, e ai eu vou parar o sangramento. Isso aqui a gente vai precisar pra gente

entender a doena, a teraputica e o exame complementar, no vou cobrar.

Ento, o rapazinho est aqui, deficincia de fator IX. Ento, a deficincia de fator IX leva ahemofilia B e a deficincia de fator VIII leva a hemofilia A. O endotlio quando expe aquidentro, ele libera uma substncia chamada de fator tecidual ou fator tissular. Quando ele liberaisso, essa substncia pega uma enzima chamada de fator VII e o fator VIIa. O fator VIIa encontratudo isso prontinho, que esse complexo aqui que chamado de tromboplastina. Ento, eleforma mais fibrina por essa condio aqui. As enzimas que comearam a desencadear a cascatada coagulao (enzimas de contato) esto dentro do vaso, na luz do vaso. Ento eu chamo issode via intrnseca. E o componente que estimula o fator VII que por sua vez estimula a


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tromboplastina, ou seja, fator tecidual est no endotlio, ento essa a via extrnseca. O fatortissular est na parede do vaso, no tecido subendotelial, ento ele est fora do vaso, viaextrnseca. O mais importante de ponto de vista laboratorial a via intrnseca.

Eu colhi sangue do Raphael e no quero que o sangue dele coagule, ento eu vou pegar umasubstncia que iniba o clcio, eu vou pegar o sangue dele e vou colocar uma substncia chamadacitrato de sdio, na proporo de 1 para 10, e vou misturar. O citrato de sdio vai inibir o clcio,

ele vai fazer com que ele no libere mais eltrons e o clcio no vai funcionar, ento o sangue vaificar no tubo sem criar cogulo. Ele s ativa outra parte da cascata de coagulao se tiver clcio.Agora eu vou pegar o sangue e vou centrifugar e vou tirar o plasma, que contm todos os fatoresde coagulao, inclusive o fibrinognio intacto.

Ento eu acho que o Jaurez um individuo normal, ento o Jaurez vai ser o meu padro, eu voucolher o sangue dele e vou fazer o mesmo que fiz com o sangue do Raphael, ento o Jaurez vaireceber o nome de controle padro. Ento eu vou pegar uma quantidade de plasma do Jaurez,vou jogar aqui dentro, as substncias que eu preciso para ativar a cascata de coagulao so oclcio e o fator plaquetrio 3 (FP3). Ento eu vou pegar o FP3, que eu tenho no laboratrio, e vou

pegar clcio, no momento que eu jogar o FP3 e o clcio no plasma do Jaurez, eu aciono ocronmetro. Ento ele vai ativar a cascata porque tem os fatores e eu coloco o FP3 e o clcio evai ser formada uma rede de fibrina que eu chamo de tromboplastina. Vamos supor que deu 43segundos. O cogulo no foi formado porque eu no tenho nem plaquetas, nem hemcias, nemtenho leuccitos, s tenho plasma. Ento o que eu fiz foi uma avaliao laboratorial in vitro datransformao do fibrinognio em fibrina apenas, o cogulo apenas de fibrina formado

atravs da tromboplastina, eu chamo isso de Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada

(TTPA). Ento o Jaurez para mim o paciente padro, normal, ele tem tudo funcionandoadequadamente. Eu vou pegar agora o plasma do Raphael e a gente vai fazer a mesma coisa,

deu 60 segundos, se eu dividir pelo tempo do Jaurez vai dar aproximadamente 1,5. Se eu tenhoum TTPA, isso quer dizer que dentro da minha avaliao de fator intrnseco, eu tive uma alteraoque pode ser de fator VIII, fator IX.

Como sexo masculino, ele tinha edema ao andar, porque ele faz compresso da articulao,ento eu fui pesquisar se ele tinha uma diminuio da quantidade de fator, que provavelmenteestaria discreta, e deu uma diminuio do fator IX. Ento o TTPA o exame laboratorial quenos avaliam a via intrnseca, ou seja, se eu tenho fibrinognio, calicrena, fator XII, fator XI, fatorVIII, fator IX, fator X, fator V dentro da normalidade.

No paciente hepatopata grave ou com cirrose grave, o TTPA vai estar alargado , pois osfatores de coagulao so produzidos no fgado, ento se eu tenho pouco hepatcito, eu vou terpouco fator, tendo assim um TTPA aumentado. Ento se na cirrose eu tenho morte de hepatcitoe no hepatcito que so produzidos os fatores de coagulao, ento vai ter menos fatores decoagulao, aparecendo um TTPA aumentado. O fgado produz todos os fatores de coagulao,o problema o fator VIII, que o mais estudado na coagulao e um dos fatores de maiscomplexidade. Ento no fgado eu tenho pr-enzimas e essas enzimas funcionam comocomplemento e esse funciona como co-enzima e a eu entro na estrutura toda, ento no caso dofator VII, do fator II, do fator IX e do fator X, no momento que a gente se alimenta, as bactriastrabalham e formam vitamina K, essa cai na veia porta e vai para o fgado e ela se acopla aqui,

assim eu chamo esses fatores de vitamina K dependentes. Ento eu tenho 4 fatores vitamina Kdependentes fator II, VII, IX e X (bizu: 2 + 7 = 9, parabns nota 10, gravem fator II, fator VII, fator


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IX e fator X). Esses fatores obrigatoriamente so sintetizados no fgado, o fator VIII tem umaparticularidade, aqui no fgado eu formo a pr-enzima que eu chamo de parte pr-coagulantedo fator VIII. O endotlio joga os multmeros de Von Willebrand, a eu tenho a protena clivadorada molcula de Von Willebrand que quebra os multmeros, parte do monmero vai auxiliar naadesividade plaquetria e outra parte vai para o fgado e vai formar o fator VIII. Ento detodos os fatores no fgado, o nico que no sintetizado 100% no fgado o fator VIII. Osvitamina K dependentes se formam a partir apenas do acoplamento, mas o fator VIII depende do

fator de von Willebrand, e a molcula de von Willebrand sintetizada no endotlio e nasplaquetas.

Eu vou colher agora o sangue do Max, o Jaurez continua sendo meu padro, eu vou pegar oplasma do Max e vou colocar duas coisas diferentes, vou colocar o fator tecidual, que eu tenho nolaboratrio, e vou colocar o clcio (inclusive vai tambm FP3), no momento que eu fao isso euativo o fator VII, que ativa o fator X, que ativa o fator V, que ativa o fator II, que ativa o fator I.Ento eu formei um cogulo pela via extrnseca, voc v que eu no trabalhei com os fatores davia intrnseca. Esses fatores tm em comum ser vitamina K dependente, ento do ponto de vistalaboratorial, eu chamo isso de Tempo de Atividade Protrombnica (TAP), que avalia a viaextrnseca e conseqentemente est avaliando os fatores vitamina K dependentes. Nopaciente com hemofilia A, o TAP vai estar normal e em um paciente com hemofilia B tambm vaiestar normal.

Ento olhem aqui: o tempo do Jaurez deu 12 segundos, o tempo do Max 12 segundos. Da eufao uma relao, denominada relao paciente controle, se tal relao for at 1,2 estepaciente possui o TAP normal. Se o Jaurez um indivduo que est normal e est produzindotodos os fatores da coagulao, eu vou avaliar a atividade heptica, a atividade protrombnica.Portanto, do ponto de vista percentual, a atividade heptica do Jaurez est 100% O dele deu 12

segundos, se eu tenho um paciente com 18 segundos esta atividade estar diminuda. Quantomaior o tempo, menor a atividade. E a a gente avalia a funo heptica.

A outra coisa que a gente faz o TAP, eu coloco o plasma em banho maria a 37C e eu tiro e olhopara verificar se tem cogulo de fibrina. Passa a ser uma coisa subjetiva, eu posso ver nummomento, o Raphael pode ver em outro momento, a Alzira em outro. O Comit Internacional deHematologia se reuniu e criou-se um padro internacional. Foram feitos testes em indivduosnormais, utilizaram fator VIII, fator IX, calicrena, fibrinognio. E aqueles indivduos que tinham umvalor bem prximo, por exemplo, um tinha 98%, outro 99%, outro 100% tiveram seus plasmasmisturados. E o valor do novo plasma foi considerado padro internacional. Eles criaram um

aparelho, que um banho maria de 37, seco, e voc coloca o tubo aqui e aqui eu tenho uma luz,na hora que eu coloco as substncias do plasma, na hora que forma a 1 rede de fibrina, oaparelho dispara. E ele d o tempo real, ou seja, nas mesmas condies de padro, temperaturae presso eu tenho uma avaliao da formao da fibrina. E isso que eu libero, RNI, razo denormatizao internacional. Aqui mostrando o RNI do paciente com hemofilia que est normal.Enquanto o TTPA est alargado.

O tempo de coagulao: eu vou colher o sangue do indivduo, colocarei no tubo sem anti-coagulante, vou colocar no banho maria e a cada 30 segundos eu tiro aquele tubo. O sangue nahora que corre na parede do vaso est ativando o fator de contato. A coloca no banho maria, na

hora que coagular, o tempo que iniciou o cogulo. Ele avalia a via intrnseca. S que um exame


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grosseiro. Ento, um paciente com hemofilia leve seja ela A ou B, ter tempo de coagulaonormal.

Num paciente que tem prpura trombocitopnica imunolgica (baixo nmero de plaquetas) otempo de sangramento est alargado. A plaqueta apresenta algumas funes, ela temglicoprotenas que se ligam as partculas de von Willebrand e ela se une ao endotlio, isso euchamo de adeso plaquetria. Quando a plaqueta se une a outra plaqueta, ela forma agregao

plaquetria. Olhe, so duas coisas diferentes. Aqui mostrando para vocs o fator se conectandona membrana da plaqueta e aqui a formao de tromboxano A2, porque ele um agreganteplaquetrio. Quando a gente utiliza o AAS ele inibe a agregao.

Aqui eu tenho uma plaqueta inativa e aqui eu tenho uma plaqueta ativa emitindo pseudpodos.Aqui eu tenho o monmero de von Willebrand, aqui eu tenho endotlio e aqui eu tenho plaqueta.E aqui eu tenho o receptor da plaqueta. Ento, a plaqueta no se une ao vaso diretamente, elaprecisa de uma ponte para formar a adesividade plaquetria. Quando eu tenho deficincia dereceptores, o paciente vai ter alterao de sangramento.

Um paciente que tem uma alterao da membrana da glicoprotena na plaqueta, a gente chamade prpura qualitativa ou trombocitopatia. Um paciente que tem uma alterao da quantidade deplaqueta, que a prpura trombocitopnica, a gente chama de prpura quantitativa. O tempo desangramento em um paciente com trombocitopatia est alargado e no paciente com prpuratrombocitopnica, o tempo de coagulao estar normal. Eu no tive nada com fator decoagulao. No teste laboratorial, eu tenho fator de coagulao funcionando normalmente, aquelepouquinho de plaqueta vai formar um cogulo porque laboratorial. O tempo de coagulaoestar normal nas duas. A contagem de plaqueta na PTI estar baixa e na trombocitopatia,normal. O TAP e o TTPA, na PTI e na trombocitopatia estaro normais.

A hemofilia separada em 3 grupos: hemofilia grave, moderada e leve. Isso relacionada com aquantidade de fator comprometido. Quanto menor a dosagem de fator mais grave a doena. Otempo de sangramento no paciente com hemofilia A grave est normal, assim como as molculasde von Willenbrand. Ento o tempo de sangramento estar normal.

No paciente com hemofilia A grave o TAP est normal e o TTPA est alargado. O TAP avalia avia intrnseca e o TTPA funciona como um avaliador de triagem da via intrnseca. Qualquerpaciente que tiver hemofilia A ou B, o TTPA estar alargado. Eu no posso confirmar que opaciente tem hemofilia A ou B s com TTPA, se A eu tenho que dosar o fator VIII, se B eutenho que dosar o fator IX.

A dosagem de fator VIII na doena de von Willebrand est baixa porque a parte do monmero vaiter de se ligar aquele precursor. E o tempo de sangramento no paciente com doena de vonWillebrand est alargado.

disturbios hemorragicos

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