DIAREEA ACUTA CU SI FARA SINDROM DE DESHIDRATARE

Conf. Dr. Ingrith MironClinica IV Pediatrie

Definitie

• Diareea este emisia de scaune de consistenta redusa , mai mult de 3-4 in 24h.

• Reprezinta 18% din cauzele de deces la nivel mondial.Dupa OMS-peste 700 milioane de episoade/an la copiii sub 5 ani in tarile dezvoltate.Decese prin dizenterie 160.000/an

• Decese prin rotavirus 500.000/an

ETIOLOGIE• Infectii enterale• Bacteriene: enteroinvazive : Shigella,

Salmonella, E.coli, Y. enterocolitica, C. jejuni enterotoxigene: E.coli, V.cholerae, S.aureus, C. perfringens endotoxigen: Y.enterocolitica, S. typhi

• Virale: rotavirusuri (35% din diareea apoasa), adenovirusuri, coronavirusuri, enterovirusuri, calicivirusuri etc.

• Paraziti: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum etc.

• Fungi: Candida albicans

• Infectii parenterale: rinofaringite, otite, adenoidite, pneumopatii, ITU, sepsis

• Boli digestive: enterocolita necrozanta, boala Crohn• Cauze medicale: *Hirschprung, limfangiectazie, colon iritabil,

postgastrectomie *hepatita, ciroza, insuficienta pancreatica *sdr malabsorbtie: galactozemie, deficienta de dizaharide,

intoleranta la lapte vaca/soia *imunodeficiente: imunodeficiente IgA, SIDA *endocriene: hipo/hipertiroidie, insuficienta

suprarenaliana

• Greseli alimentare: cantitative si calitative hipo/hiperdilutie, introducere de alimente noi

• Antibiotice: lincomicina, tetraciclina• Malnutritie• Intoxicatia cu metale grele ,organofosforate

FACTORI FAVORIZANTI

• VARSTA MICA• Tare organice: distrofii, anemie• Conditii sociale precare (educatie medicala

redusa)• Enteropatia exudativa

Patogenia• Mecanismul enterotoxigen ( E coli enterotoxigen, V.

cholerae, C. perfringens) - enterotoxinele duc la hipersecretie de lichid izoton in celulele criptice, depasind capacitatea de absorbtie intestinala (sodiul si glucoza se absorb normal).

• Clinic, diareea secretorie evolueaza fara febra, fara tenesme, sange si leucocite in scaun.

• In terapie, administrare lichidiana si electrolitica importanta, pe cale orala este foarte eficienta – deoarece absorbtia nu este afectata. Prin activarea adenilciclazei de catre toxina bacteriana se realizeaza tipul enterotoxic de diaree izotona, hipotona sau mai rar hipertona. Prin diaree se pierd sodiu, clor, potasiu si bicarbonat.

• Mecanismul invaziv ( Shigella, E. coli, C. jejuni, paraziti) : inflamatia mucoasei intestinale, uneori chiar pina la ulceratii, cu penetrare de bacterii in enterocite, in intestinul distal si colon.

• Patogenic exista o tulburare a absorbtiei sodiului si a apei, reabsorbtia este inhibata si exudatia electrolitica este sporita prin inflamatie.

• Clinic semne sistemice ; febra, iritabilitate, anorexie, tenesme, dureri abdominale, scaune frecvente, cu sau fara singe.

• Terapie : antibioterapie, rehidratare intravenoasa, deoarece calea orala are absorbtia diminuata pentru sodiu, glucoza si apa.

• Mecanismul enteropatogen al suselor de E. coli, care rupe microvilii, fara a penetra invaziv sau a crea toxine

• Diareea parazitara prezinta particularitati prin atasarea de mucoasa, leziuni locale cu scaderea enzimelor, cresterea IgA secretorii si reactii imune importante. Recurentele sunt intalnite la imunodeficienti

• 1.Intestinul are rol in mentinerea echilibrului hidroelectrolitic, 50% din apa extracelulara este absorbita zilnic normal si pierderile fecale nu reprezinta decit 3-8% din ingesta.

• Secretia si absorbtia apei sunt permanente la nivel intestinal. Miscarile de absorbtie si secretie sint pasive.Se realizeaza un ciclu enterosistemic al apei, dar diareea tulbura acest ciclu.

• 2.Inhibarea absorbtiei prin lezarea enterocitara (vilozitara in tipul

enteropatogen/ enteroinvaziv), la care se adauga fuga hidroelectrolitica fecala.

• 3.Hipersecretia prin activarea adenilciclazei de catre toxina bacteriana in celulele criptice jejunoproximale realizeaza tipul enterotoxic de diaree cu depletitie, fie hipotona, mai rar hipertona.

• 4.Diareea sta la baza unei absorbtii deficitare sau in urma unei alergii la proteinele alimentare.

Tabloul clinic

• Debut: acut, brutal, febril, cu varsaturi, tranzit intestinal accelerat, scaune apoase, cu sau fara mucus, puroi (in diareea invaziva).

• Clinic:• -intensitatea diareei este in functie de

numarul si cantitatea de lichid pierdute

• *semne de gravitate: aspect toxic, septic, cu febra, meteorism, varsaturi, soc

• *cautarea de elemente orientative pentru etiologie (ex.scaune apoase simple - etiologie virala)

• *debut foarte brutal: diaree, meteorism sugereaza infectia toxigena

• *diareea glerosangvina febrila invoca invazivitatea• *cautarea infectiei parenterale - semne asociate ale

infectiilor respiratorii superioare si inferioare(adenoidite, rinofaringite, otite, pneumonii), infectii urinare

Clasificare, dupa gravitate• Boala diareica acuta simpla: evolutie benigna, fara

semne de deshidratare, aspect clinic cvasinormal, deshidratare sub 5% din greutate

• BDA medie: sdr.de deshidratare sub 10% din greutate (moderat), diaree, stare generala alterata, anorexie, febra, pierdere ponderala intre 5-8% din greutate.Clinic se manifesta cu : sete, agitatie, iritabilitate, mucoase uscate, ochi incercanati, pliul cutanat se retrage lent, fontanele anterioara deprimata, puls rapid, diureza diminuata

• BDA forma foarte grava cu deshidratare peste 10% pina la 18% din greutate: scaune foarte numeroase, varsaturi, rehidratarea orala imposibila, meteorism important, deficit ponderal peste 10%, hipotensiune, soc anhidremic, polipnee, oligurie

LABORATOR• Coprocitograma: tipul de germeni, tipul si nr de

celule; -predominenta de PN de peste 10/camp +/- eritrocite = infectie bacteriana, predominenta limfocitara - cauze virale, -celule absente in mecanismul toxigen, -prezenta de fungi la imunodeprimati sau in cazurile in care s-au folosit ATB

• Coprocultura importanta daca sunt germeni patogeni

• + antibiograma• Examenul coproparazitologic

• Examene virusologice prin teste ELISA • -pH (scaunul acid sub 5,5 = BDA neinfectioasa

sau intoleranta la dizaharide; pH alcalin peste 7 pledeaza pentru infectie bacteriana)

• HLT – predominanta de PN in infectii bacteriene, Ly in cele virale

• Factorii de inflamatie: CRP, VSH, Fg, alfa 2 globuline, IL 6, procalcitonina cresc in infectii bacteriene, mai ales cu evolutie sistemica

• Ionograma si Astrup, uree, creatinina in diareele severe cu deshidratare

• Alte culturi: hemoculturi, uroculturi, ex LCR• Rar biopsia intestinala cu ex histopatologic

diferentiaza dizenteria ( fara semne de gravitate, PN-uri in lamina proprie, criptita superficiala, pastrarea structurii) de alte colite ulcerative idiopatice

Evolutie

-BDA simpla, evolutie 2-3 zile-BDA prelungite au drept cauze:• erori dietetice• persistenta factorului infectios (enteral sau

parenteral)• intolerante: lactoza, proteinele laptelui de

vaca, soia

SINDROMUL DE DESHIDRATARE ACUTA

• Lichid extra/intracelular la nn =1.2 sugar= 0,8 copil mare=0,6 • Necesar lichidian/kg corp crescut la sugar prin

raport Sc/G crescut, fatul are 90% apa, copilul are 80% apa, batranul 50% apa

• Imaturitatea renala• Riscul crescut de infectii digestive

CAUZE• Lipsa de aport: erori alimentare, infectii grave cu

anorexie, tulburari de constienta, malformatii• Pierderi :- cutanate : transpiratie, perspiratie din febra, arsuri,

mucoviscidoza- digestive: varsaturi organica sau functionale, diaree

infectioasa/neinfectioasa, fistule, enterostomii, erori alimentare

- renale: IRA, IRC, tubulopatii, diabet zaharat,diabet insipid, diuretice

- pulmonare: tahipnee

• SDA usoara pana la 5% din G medie: 5-10% severa: 10-15%100 ml diaree : 6 mEq Na, K, Cl varsaturi 10 mEq, Na, 2 mEq K, 10 mEq Cl transpiratie: 2 mEq Na, K, Cl

Deshidratarea izonatremica ( Na 135-145 mEq/l) hipernatremica ( intracelulara) peste

150 mEq/l hiponatremica ( salina, extracelulara)

sub 130 mEq/l

Deshidratarea hipernatremica intracelulara

• Pierderi apa, aport, metabolism crescut• Hipertonie extracelulara, apa iese din celule in

interstitiu pentru refacerea volumului circulant

• Creste ADH, scade FG, retentie azotata

DESHIDRATAREA HIPONATREMICA EXTRACELULARA

• Pierdere de ioni prin varsaturi, diaree, diuretice• Scade presiunea coloid-osmotica• Apa trece intracelular ( hiperhidratare)• Volumul plasmatic scade, scade TA, colaps, scade FG,

anurie• Pliu persistent , hipotonia globilor oculari, FA

deprimata, suturi incalecate, • Edem cerebral, convulsii• Colaps precoce

DESHIDRATAREA HIPERNATREMICAINTRACELULARA

• Mucoase uscate, aderente la spatula• Febra, sete vie• Turgor de cauciuc• Coma• Hemoragie intracraniana

TERAPIEMasuri profilactice

Sint importante si necesare pentru mame : corectia neregulilor igienice, alimentare, interes pentru copil in familii socio-ec precare, in colectivitati (crese, sectii de spital, gradinite).

Spitalizarea este indicata la:• -sugar sub virsta de 3 luni• -necooperare si nesiguranta pentru corectitudinea trat.la

domiciliu• -malnutriti, prematuri• -forme grave si severe cu diaree, varsaturi, meteorism,

scaune muco-purulente, diaree persistenta.

Obiectivele tratamentului

• Evaluarea gradului de deshidratare si tipul deshidratarii, pentru reechilibrare hidro-electrolitica

• Prevenirea diseminarii germenilor cu mecanism enteroinvaziv

• Identificarea etiologiei si tratament specific

Masuri dietetice• Exemplu: GE-Sol (90 mmol/L Na): • - 20 g glucoza; • - 3,5 g sare de bucatarie; • - 2,5 g bicarbonat de sodiu; • - 1,5 g sare de potasiu.Pentru sugarii sub 6 luni alimentati artificial, se recomanda

ORS cu osmolaritate redusa (75 mmol/L Na fata de 90 mmol/L Na) sau suplimentarea cu 100-200 ml apa fiarta si racita. In caz de varsaturi, se asteapta 5-10 minute si apoi se reincepe administrarea de ORS in cantitati mici (cu lingurita sau cu pipeta - 1-5 ml la 2-3 min.).

• Dieta de tranzitie mucilagiu de orez (0-2 luni: 3%); (2l - 1 an) -5% in cantitatea de 150ml – 180ml/Kgc zi sau mai putin folosita astazi supa de morcovi ( 3-5%).

• Se da pana la aparitia primului scaun de morcov• La sugarul sub 6 luni, alimentat natural cu forma

usoara/medie,se introduce laptele matern precoce, alternand cu gesol sau alimentele dietetice

• Alte alimente”medicament”: pulberea de roscove, cereale cu orez si roscove sau morcov

• Preparate de lapte pentru diaree -fara lactoza sau cu cantitati mici de lactoza: NAN delactozat, Humana HN, Milupa HN25

• Probiotice: Enterolactis, Ecoflorina, Biotics• Antisecretorii: Hidrasec (Racecadotril)

Tratament etiologic

• Salmonella, Shigella – cefalosporine gen. III, ampiciline regenerate, chinolone

• Campylobacter – macrolide, chinolone• E. coli – SMZ/TMP• V. cholerae – doxiciclina, tetracicline• C. perfringens – Vancomicina, Metronidazol• Giardia lamblia – Furazolidon, Metronidazol,

Albendazol

TERAPIA BDA CU SDA SEVER• Fiind o mare urgenta terapia se va efectua numai in sectiile de

urgenta spitalicesti!!!!!• In spital – rehidratare parenterala, venoasa sau intraosoasa-

canula, cu:- solutii de glucoza 5%, 100ml/kg/zi+- Na Cl 5,8%, 1ml=1mEq, 1-2 mEq/kg- KCl 7,4%, 1ml=1mEq, 1 mEq/kg- NaHCO3 8,4%, 1ml=1mEq, 3-4 mEq/kg , diluat 50% cu glucoza

5%.- Ca gluconic 10%, 2ml=1mEq, 1ml/kg- De mare urgenta la internare se poate injecta i.v.15-20ml/kgc

dintr-o solutie macromoleculara (Dextran 70, Macrodex sau ser fiziologic, Hemacel ) pentru a se umple patul vascular

•

• Corectia pentru perfuziile intravenoase, dupa urgenta din primele 2-4h, se face pe baza ionogramei: cate 3-5mEq/Kgc NaCl in deshidratarea hiponatremica (cu sodiu sub 130mEq sau 2ml/Kgc sau 2ml/Kgc in deshidratarea hipernatremica cu sodiu peste 150mEq/l, adaugat in glucoza 5-10%, cate 80-100ml/Kgc).

• Tratamentul antibiotic parenteral dupa germenul izolat, dar la inceput Ampicilina+Genta sau cefalosporine de generatia a 3-a sau chinolone 5-7 zile.

• Pentru imunodeprimati Gammaglobuline i.v. 100mg/Kgc doza unica.

• Terapia colapsului: 60 min• Hidratarea : ½ in primele 4 ore• Combaterea acidozei in primele 2 ore la pH

sub 7,2• Combaterea dezechilibrelor hidro-electrolitice• Calea i.v. vena periferica ( bazilica,

epicraniana), rar centrala ( jugulara, femurala)

• Realimentarea, pe cale orala, cu preparate delactozate, 2-3 saptamini.

• in unele situatii se poate agrava malnutritia preexistenta, germenele poate produce intoleranta la dizaharide si/sau proteinele laptelui de vaca

• lapte complet sau partial delactozat: Humana HN, NAN sau Morinaga fara lactoza, preparate din soia sau hidrolizate de proteine.

• Schema Thieffry de rehidratare, la peste 10% pierderi lichidiene

• Restabileste volemia• Combate acidoza• Compenseaza pierderile• Hidrateaza• Primele 4 h: ½ din pierderi :• 15 min : Dextran 70: 15-20 ml/kg• 45 min : Bicarbonat de sodiu izoton ( 1,4%) 15 ml/kg• 3 h : Glucoza 5% in parti egale cu Ser Fiziologic 0,9%:

15-20 ml/kg• 20 h : 100 ml/kg : G 5% , NaCl 5,8% 4mEq/kg,

KCl: 7,4 %:3 mEq/kg, Ca gluconic : 1mEq/Kg

• Nevoile de intretinere: ½ in 8 h1. G 5% 50 ml/kg2. Na 5,8%: 2,5 mEq/kg3. KCl 8,4%: 1,5 mEq/kg4. Calciu gluconic 10% 1 ml=0,5 mEq/kg½ in 12 h1. G 5% 50 ml/kg2. Na 5,8%: 2,5 mEq/kg3. KCl 8,4%: 1,5 mEq/kg4. Calciu gluconic 10% 1 ml=0,5 mEq/kg

• Corectia acido-bazicaNaHCO3 1,4% ( 6 ml= 1 mEq)=EB X G ( Kg) X 3

• Na ( mEq) = (135 – Na bolnavului) X G (Kg) X 6• Terapia starilor patogenice de gravitate1. Soc endotoxinic cu BGN: HHC: 10 mg/kg,

antibioterapie : cefalosporine de gen III ( ceftriaxona 100mg/kg in 1-2 prize), IV ( cefixima), carbapeneme

2. CID: plasma proaspata, factori de coagulare3. Hemoragii : transfuzii

COMPLICATIIPROGNOSTIC

• Insuficienta renala functionala se poate transforma in IR organica, tromboza, necroza corticala

• Convulsii hipocalcemice, hiponatremice, hipoglicemie

• Peste 60% decese la sugarul mic, sub 3 luni, in deshidratarea peste 10%- 30% decese, iar 15% sunt sechelari