diareea cronic ă
DESCRIPTION
Diareea cronic ă. eliminarea zilnică de >3scaune, cu un conţinut mare de apă şi în cantitate >200g >3 săpt. la adult, >4 săpt. la copii disconfort abdominal, dureri abdominale, urgenţă la defecaţie pseudodiareea – cantitateTRANSCRIPT
Diareea cronicDiareea cronicăă
eliminarea zilnică de >3scaune, cu un eliminarea zilnică de >3scaune, cu un conţinut mare de apă şi în cantitate conţinut mare de apă şi în cantitate >200g>200g
>3 săpt. la adult, >4 săpt. la copii>3 săpt. la adult, >4 săpt. la copii disconfort abdominal, dureri disconfort abdominal, dureri
abdominale, urgenţă la defecaţieabdominale, urgenţă la defecaţie pseudodiareea – cantitate<200gpseudodiareea – cantitate<200g
- N. Rectal, colopatie funcţională- N. Rectal, colopatie funcţională incontinenţa rectală – leziuni incontinenţa rectală – leziuni
neurologiceneurologice
AM, gen F, 34 ani, IaşiAM, gen F, 34 ani, Iaşi Diaree, semiconsistente, dureri Diaree, semiconsistente, dureri
abdominale, diurnă, apetit bun, abdominale, diurnă, apetit bun, uşoară scădere ponderalăuşoară scădere ponderală
Obiectiv: normalObiectiv: normal Hb 10g/dlHb 10g/dl ex coproparazitologic – normalex coproparazitologic – normal colonoscopie - normalăcolonoscopie - normală Trat: Smecta, Furazolidon, Trat: Smecta, Furazolidon,
Duspatalin – ameliorare parţialăDuspatalin – ameliorare parţială
PB, 25 ani, mediu urban, studentăPB, 25 ani, mediu urban, studentă diaree, 4-5 scaune semdiaree, 4-5 scaune semiiconsistente, consistente,
dureri abdominale, iniţial diurnă apoi şi dureri abdominale, iniţial diurnă apoi şi nocturnă, de 7 zile cu sânge, scădere nocturnă, de 7 zile cu sânge, scădere ponderalăponderală
obiectiv: normalobiectiv: normal Ex. coproparazitologic – negativEx. coproparazitologic – negativ tratament de la MF pentru colon iritabiltratament de la MF pentru colon iritabil colonoscopia – leziuni aftoide pe sărite colonoscopia – leziuni aftoide pe sărite
la nivelul colonului, bio – granulom la nivelul colonului, bio – granulom sarcoidsarcoid
MV, 45 ani, inginer, mediu urbamMV, 45 ani, inginer, mediu urbam Diaree, scaune semiconsistente, Diaree, scaune semiconsistente,
dureri abdominaledureri abdominale Stomac rezecat la 30 ani pentru Stomac rezecat la 30 ani pentru
ulcer perforatulcer perforat Internat în urgenţă pentru HDSInternat în urgenţă pentru HDS EDS: ulcere la nivelul stomacului (3), EDS: ulcere la nivelul stomacului (3),
pliurile gastrice hipertrofiate, 2 pliurile gastrice hipertrofiate, 2 ulcere duodenale – cu stigmate de ulcere duodenale – cu stigmate de sângeraresângerare
BV, 34 ani, muncitor, mediu ruralBV, 34 ani, muncitor, mediu rural Diaree, 4-5 scaune diurne şi nocturne, Diaree, 4-5 scaune diurne şi nocturne,
dureri abdominale, subfebrilitate, dureri abdominale, subfebrilitate, transpiraţii nocturne, scădere ponderală, transpiraţii nocturne, scădere ponderală, astenie fizicăastenie fizică
VSH accelerat, anemie uşoarăVSH accelerat, anemie uşoară Ex coproparazitologic - negativEx coproparazitologic - negativ Colonoscopic: uColonoscopic: ulcere cu diametrul de 2 cm, lcere cu diametrul de 2 cm,
de la 25 cm de marginea analde la 25 cm de marginea analăă, pe s, pe săărite, rite, ppâânnăă la 130 cm, transversale la 130 cm, transversale, s, stenoztenozăă ce ce nu poate fi depnu poate fi depăşăşitităă la 130 cm de marginea la 130 cm de marginea analanalăă
TV, 35 ani, agricultor, mediu urbanTV, 35 ani, agricultor, mediu urban Diaree cu sânge, diurnă şi nocturnă Diaree cu sânge, diurnă şi nocturnă
> 10 scaune, dureri abdominale, > 10 scaune, dureri abdominale, inapetenţă, scădere ponderalăinapetenţă, scădere ponderală
Pacient caşecticPacient caşectic Coprocultura negativăCoprocultura negativă colonoscopiecolonoscopie
PG, 45 ani, mediu rural, muncitor, PG, 45 ani, mediu rural, muncitor, consumă cronic alcoolconsumă cronic alcool
Dureri de etaj abdominal superior, Dureri de etaj abdominal superior, diurne şi nocturne, accentuate de diurne şi nocturne, accentuate de mese, calmate de alcoolmese, calmate de alcool
3-4 scaune grăsoase3-4 scaune grăsoase Scădere ponderală Scădere ponderală Caşectic, pliu cutanat leneşCaşectic, pliu cutanat leneş
Sindromul diareic cronicSindromul diareic cronic MalabsorbţieMalabsorbţie Sdr. Zollinger ElisonSdr. Zollinger Elison Pancreatită cronicăPancreatită cronică Afecţiuni ale colonuluiAfecţiuni ale colonului
- cancer colorectal- cancer colorectal- colită specifică, inclusiv tbc, colita - colită specifică, inclusiv tbc, colita pseudomembranoasăpseudomembranoasă
- BII nespecifice- BII nespecifice- diverticuloză- diverticuloză- colita ischemică- colita ischemică- colopatia funcţională- colopatia funcţională
BOALA CELIACĂBOALA CELIACĂ
boală cu predispoziţie genetică → boală cu predispoziţie genetică → poate apare sau nu pe parcursul poate apare sau nu pe parcursul vieţii, la diferite vârstevieţii, la diferite vârsteFactorul ecologic Predispoziţia genetică
modificareahomeostaziei
imuneumorale celulare
GLUTENULGLUTENUL
fracţiunea proteică a făinii de fracţiunea proteică a făinii de grâu, orz, grâu, orz, ovăz, secarăovăz, secară
glutenul – glutenina (insolubilă în alcool)glutenul – glutenina (insolubilă în alcool) - - gliadinagliadina (solubilă în al alcool) (solubilă în al alcool) →NOCIVĂ→NOCIVĂ
gliadinele → 40% din proteinele făinii de gliadinele → 40% din proteinele făinii de grâugrâu
gliadina →”captată” pe membrana gliadina →”captată” pe membrana enterocitului şi macrofagelor cu HLA specific enterocitului şi macrofagelor cu HLA specific → LT CD4 → LT CD4 →→ interleukină, interferon, TNF interleukină, interferon, TNF
Il →limfocit B →Ac → mecanisme imunologiceIl →limfocit B →Ac → mecanisme imunologice
efect toxic → activ. genelor efect toxic → activ. genelor proimflamatorii→ citokine (Il-15)proimflamatorii→ citokine (Il-15)
omologie gliadină - proteină omologie gliadină - proteină nestructurată a adenovirusului A12→ nestructurată a adenovirusului A12→ reacţie încrucişată la nivelul reacţie încrucişată la nivelul recunoaşterii de LCD4!?recunoaşterii de LCD4!?
Genele HLAGenele HLA
celulele se “recunosc” între ele ca selfcelulele se “recunosc” între ele ca self complexul major de complexul major de
histocompatibilitate → codează Ag de histocompatibilitate → codează Ag de histocompatibilitate (HLA) → braţul histocompatibilitate (HLA) → braţul scurt crs.6scurt crs.6
CMH cls.II→ la niv reg D → DR, DQ, CMH cls.II→ la niv reg D → DR, DQ, DP → genele A şi B → lanţuri DP → genele A şi B → lanţuri glicoproteice glicoproteice αα şi şi ββ → 2 domenii → 2 domenii extracelulare variabileextracelulare variabile
la subiecţii DQ (predispuşi genetic) → la subiecţii DQ (predispuşi genetic) → modificare spaţială a glicoproteinelor modificare spaţială a glicoproteinelor de suprafaţă (lanţul de suprafaţă (lanţul ββ) → leagă peptide ) → leagă peptide antigenice (gliadina) → celulele Tantigenice (gliadina) → celulele T
↑↑expresiei HLA la niv. enterocitelor expresiei HLA la niv. enterocitelor vilozitare şi în criptevilozitare şi în cripte
în sângele periferic, mucoasa în sângele periferic, mucoasa intestinală → celule T sensibilizate la intestinală → celule T sensibilizate la gliadină → citokinegliadină → citokine
TransglutamTransglutamiinanaza tisulară- autoantigen în za tisulară- autoantigen în EGEG
enzimă ubicvitară, Ca dependentă, enzimă ubicvitară, Ca dependentă, intracelularintracelular
agresiune celulară (inf., infl, mec.) → agresiune celulară (inf., infl, mec.) → extracelular → stabilizează ţesuturile extracelular → stabilizează ţesuturile agresate agresate ++ activarea fact. de creştere → activarea fact. de creştere → reparare matrice externăreparare matrice externă
tTG → deamidarea glutaminei → fragmente tTG → deamidarea glutaminei → fragmente peptice încărcate negativ → mare afinitate pt. peptice încărcate negativ → mare afinitate pt. legare HLA-DQ2/DQ8 → LT CD4legare HLA-DQ2/DQ8 → LT CD4
tTG modifică gliadina → imunogenă la tTG modifică gliadina → imunogenă la un subiect predispus genetic un subiect predispus genetic (HLADQ2 ...)(HLADQ2 ...)
tTG → noi determinanţi antigenici tTG → noi determinanţi antigenici
(gliadină-tTG)(gliadină-tTG)
Ac anti tTG → împiedică diferenţierea Ac anti tTG → împiedică diferenţierea epiteliului vilozitar → atrofie vilozitară epiteliului vilozitar → atrofie vilozitară
Factorii trigger în Factorii trigger în EGEG indivizi predispuşi genetic (HLA
DQ2/DQ8)Infecţii virale
INTERFERON ALFA
CREŞTE EXPRESIA
HLA
LEGARE GLIADINĂ DEAMIDATĂ
tTG
RĂSPUNS INFLAMATORCELULARUMORAL
INTERLEUKINA-15
INFECŢ. INTEST.AGENŢI
INTRACELULAIR
REŢINEŢIREŢINEŢI
predis. genetică → 95% HLA-DQ2, 5% HLA-DQ8predis. genetică → 95% HLA-DQ2, 5% HLA-DQ8 tipul HLA – exclude dg. tipul HLA – exclude dg. EGEG (familie) (familie) gene nonHLA implicate → studiigene nonHLA implicate → studii tTG → rol major → autoantigentTG → rol major → autoantigen descoperirile din ultimii 10 anidescoperirile din ultimii 10 ani
- noi tratament→ blocare epitopi HLA, blocare - noi tratament→ blocare epitopi HLA, blocare tTGtTG- noi metode de diagnostic- noi metode de diagnostic- alimente sigure pt. pacienţi → teste imunologice - alimente sigure pt. pacienţi → teste imunologice
Diagnosticul sindromului diareic de Diagnosticul sindromului diareic de cauză colonicăcauză colonică
RCH vs Boala CrohnRCH vs Boala Crohn boli colonice cu aceeaşi boli colonice cu aceeaşi
simptomatologie ca şi BIIsimptomatologie ca şi BII boli intestinale cu simptome şi boli intestinale cu simptome şi
aspect endoscopic similare cu BIIaspect endoscopic similare cu BII boli intestinale cu aspect endoscopic boli intestinale cu aspect endoscopic
asemănător cu cel din BIIasemănător cu cel din BII
RCHRCH Boala Crohn Boala Crohn diaree cu sângediaree cu sângerect şi colonrect şi colon
diaree cu dureri abd.diaree cu dureri abd.orice seg. al tubului orice seg. al tubului digestivdigestiv
lez. continue, lez. continue, concentriceconcentrice
lez. segmentare, lez. segmentare, asimetriceasimetrice
eroziuni, ulceraţii eroziuni, ulceraţii pleomorfe, sângerare pleomorfe, sângerare la atingerela atingere
ulceraţii aftoide, ulceraţii aftoide, ulceraţii întinse ulceraţii întinse înconjurate de înconjurate de mucoasă normalămucoasă normală
stenoze- reversibilestenoze- reversibile stenoze – lungi, stenoze – lungi, ireversibileireversibilefistule, fisurifistule, fisuri
PMN, criptita, PMN, criptita, abcesul croptic, abcesul croptic, depleţie de mucusdepleţie de mucus
LP, granulom sarcoid, LP, granulom sarcoid, fisuri, necroza fisuri, necroza axonală a neuronilor axonală a neuronilor autonomiautonomi
colangita sclerozantăcolangita sclerozantă spondilita spondilita ankilopoeticăankilopoetică
Boli intestinale cu simptome similare (diaree cu Boli intestinale cu simptome similare (diaree cu sânge/diaree cu dureri abdominale) – sânge/diaree cu dureri abdominale) – endoscopie dg.!!!endoscopie dg.!!!
boala hemoroidalăboala hemoroidală fisurile anale (în BC sunt lateral pe fisurile anale (în BC sunt lateral pe
circumferinţa anală, ant/post nespecifice)circumferinţa anală, ant/post nespecifice) cancerul colorectalcancerul colorectal diverticuloza/diverticulitadiverticuloza/diverticulita polipi colonici, polipoza colonicăpolipi colonici, polipoza colonică angiodisplaziaangiodisplazia llimfomul intestinalimfomul intestinal ccolita microscopiolita microscopică (colita colagenică şi că (colita colagenică şi
limfocitară)limfocitară) colonul iritabil colonul iritabil
Boli intestinale cu simptome şi aspect Boli intestinale cu simptome şi aspect endoscopic similar cu al BIIendoscopic similar cu al BII
diagnostic dificildiagnostic dificil proba timpuluiproba timpului Bolile inflamatorii specificeBolile inflamatorii specifice
- enterocolita cu Yersinia, tbc intestinal → BC- enterocolita cu Yersinia, tbc intestinal → BC- enterocolita cu Campylobacter, Shigella, - enterocolita cu Campylobacter, Shigella, Entamoeba, E.coli, Proteus, Chlamydia, herpes Entamoeba, E.coli, Proteus, Chlamydia, herpes simplex, Neisseria gonorea, Treponema simplex, Neisseria gonorea, Treponema palidum → RCHpalidum → RCH
!!!!! !!!!! pot complica o BIIpot complica o BII ANAMNEZĂ, coproculturi, diagnostic serologicANAMNEZĂ, coproculturi, diagnostic serologic
Enterocolita cu YersiniaEnterocolita cu Yersinia
Y. Pseudotuberculosis- ileonul terminalY. Pseudotuberculosis- ileonul terminal dureri în FID şi manifestări extradigestive dureri în FID şi manifestări extradigestive
(artrite, erupţii cutanate, sdr. Reiter)(artrite, erupţii cutanate, sdr. Reiter) 50% - ulceraţii aftoide similare celor din 50% - ulceraţii aftoide similare celor din
BC, dar sunt de dimensiuni egale şi BC, dar sunt de dimensiuni egale şi uniforme ca aspectuniforme ca aspect
diagnostic serologic (concludent la 10 zile diagnostic serologic (concludent la 10 zile de la debut), coprobacteriologicde la debut), coprobacteriologic
tratament antibiotic ( tetraciclină, tratament antibiotic ( tetraciclină, cloramfenicol)cloramfenicol)
Tuberculoza intestinalăTuberculoza intestinală
poate mima BC clinic şi endoscopicpoate mima BC clinic şi endoscopic Tbc pulmonară activă – dg. facilTbc pulmonară activă – dg. facil antecedente tbcantecedente tbc examenul histologicexamenul histologic
Enterocolita cu CampylobacterEnterocolita cu Campylobacter
5-11% din diarei în ţările dezvoltate5-11% din diarei în ţările dezvoltate produse animale contaminate produse animale contaminate
insuficient preparate termicinsuficient preparate termic dureri abdominale, febră, diaree dureri abdominale, febră, diaree
sanguinolentăsanguinolentă endoscopic- similar cu RCH, dizenteria endoscopic- similar cu RCH, dizenteria
bacilară, dizenteria amoebianăbacilară, dizenteria amoebiană coprocultură, diagnostic serologiccoprocultură, diagnostic serologic Eritromicină, chinoloneEritromicină, chinolone
Colita pseudomColita pseudomeembranoasămbranoasă diaree profuză zile-săpt.diaree profuză zile-săpt. endo.→ zone ulcerate acoperite de endo.→ zone ulcerate acoperite de
pseudomembranepseudomembrane Asociată bolilor grave (lez. medulare, şoc, Asociată bolilor grave (lez. medulare, şoc,
ocluzia intestinală, chirurgia colonică, arsuri ocluzia intestinală, chirurgia colonică, arsuri etc.) → etc.) → ↓↓TA şi CID → necroza mucoaseiTA şi CID → necroza mucoasei
Asociată antibioterapieiAsociată antibioterapiei- ampicilina, amoxicilina, clindamicina, - ampicilina, amoxicilina, clindamicina, lincomicina, eritromicina, cloramfenicolul, lincomicina, eritromicina, cloramfenicolul, biseptolul, tatraciclina, cefalosporinelebiseptolul, tatraciclina, cefalosporinele- orice antb. cu spectru larg adm. po se - orice antb. cu spectru larg adm. po se poate asocia cu diferite forme de colită !!!!poate asocia cu diferite forme de colită !!!!
Mecanisme de producereMecanisme de producere
acţiunea toxică sau alergică a acţiunea toxică sau alergică a droguluidrogului
schimbarea florei bacteriene saprofiteschimbarea florei bacteriene saprofite proliferarea unor germeni patogeni proliferarea unor germeni patogeni
- Clostridium difficile- Clostridium difficile- Klebsiela oxytoca, Stafilococul auriu- Klebsiela oxytoca, Stafilococul auriu
nu există relaţie dependentă de dozănu există relaţie dependentă de doză
Colita pseudomemb. cu Clostridium Colita pseudomemb. cu Clostridium difficiledifficile
vârsta înaintată – factor de riscvârsta înaintată – factor de risc 50-70% diareea postantb., 90-100% din CP50-70% diareea postantb., 90-100% din CP llezez.. segmentare, rect şi sigmoid distal segmentare, rect şi sigmoid distal diaree, pot fi şi asimptomatice ( dg. diaree, pot fi şi asimptomatice ( dg.
colono.!!!)colono.!!!) debut în timpul antibioterapiei sau la 2-3 debut în timpul antibioterapiei sau la 2-3
săpt după oprirea antb., recăderi frecventesăpt după oprirea antb., recăderi frecvente oprirea antibioticuluioprirea antibioticului Vancomicina, metronidazol, bacitracinaVancomicina, metronidazol, bacitracina
Colita ischemicăColita ischemică cea mai frecv. ischemie din tractul cea mai frecv. ischemie din tractul
digestivdigestiv 50% din pacienţii 50% din pacienţii >>60 ani, ats 60 ani, ats
generalizatăgeneralizată entităţi:entităţi:
-colopatia reversibilă-colopatia reversibilă- colita tranzitorie- colita tranzitorie- colita cronică- colita cronică- colita fulminantă- colita fulminantă- stenoze ischemice colonice- stenoze ischemice colonice- gangrena colonică (infarctul colonic)- gangrena colonică (infarctul colonic)
Incidenţa injuriei ischemice coloniceIncidenţa injuriei ischemice colonice- 27% colon descendent27% colon descendent- 23% flexura splenică23% flexura splenică- 23% sigmoid23% sigmoid- 15% colon transvers15% colon transvers- 8% colon drept8% colon drept- 4-6% rect ( respectat dat. circ. colat.)4-6% rect ( respectat dat. circ. colat.)
Segmente scurte (embolie) şi extinse Segmente scurte (embolie) şi extinse (ischemie nonocluzivă)(ischemie nonocluzivă)
vârstnic vârstnic ++ diaree cu sânge diaree cu sânge ++ dureri dureri abdominaleabdominale
edem, hiperemie, ulceraţii dispuse edem, hiperemie, ulceraţii dispuse segmentar, respectarea rectului → BCsegmentar, respectarea rectului → BC
debut acut, evoluţie autolimitată, debut acut, evoluţie autolimitată, recidivele ischemice rareori întâlniterecidivele ischemice rareori întâlnite
leucocitoză, Rx pe gol –”amprenta leucocitoză, Rx pe gol –”amprenta policelui”policelui”
pancolita ischemică severă – RCH, pancolita ischemică severă – RCH, colite infecţioasecolite infecţioase
Sindromul BehSindromul Behççetet ulceraţii aftoide în regiunea ileocecală, ulceraţii aftoide în regiunea ileocecală,
ulcere orale şi genitaleulcere orale şi genitale manifestări extradigestive (eritem manifestări extradigestive (eritem
nodos, artrită, uveită)nodos, artrită, uveită)Colita Colita rradicadicăă acută şi cronicăacută şi cronică 3 luni-ani, evoluţie ireversibilă3 luni-ani, evoluţie ireversibilă stenoza intestinalăstenoza intestinală colono – acut: hiperemie, edem, colono – acut: hiperemie, edem,
sângerare difuzăsângerare difuză - cronic: stenoze, rectită- cronic: stenoze, rectită
REŢINEŢIREŢINEŢI
Anamneza Anamneza Ex coproparazitologicEx coproparazitologic Tuşeul rectalTuşeul rectal ColonoscopieColonoscopie EDS cu bio pentru boala celiacăEDS cu bio pentru boala celiacă