9.diareea cronica 2013
DESCRIPTION
9.Diareea Cronica 2013TRANSCRIPT
DIAREEA CRONICA
CONSTIPATIA CRONICA
MEDICAŢIE ANTIDIAREICĂ
• Normix (Rifamixina) cp 200 mg 3 – 6 cp/zi.• Ercefuryl (Nifuroxazid) cp 200 mg 4 cp/zi.• Furazolidon cp 100 mg 4 cp/zi.• Saprosan (Clorchinaldol) cp 100 mg 3 – 6
cp/zi.• Ciprofloxacina cp 500 mg 2 cp/zi.• Metronidazol cp 250 mg 3 – 6 cp/zi.
MEDICAŢIE ANTIDIAREICĂ 2
• Smecta (Diosmectita) plic 3 g 3 plicuri/zi.
• Loperamid / Imodium cp 2 mg 2 – 4 cp /zi.
• Enterol (Saccharomyces boulardii) cps 250 mg 4 cps/zi.
• Eubiotics cp 3 cp /zi. Zirfos 1 plic / zi.
• Erceflora. Linex etc.
• Hidrasec (Racecadotril) cp 100 mg 3 cp /zi.
MEDICAŢIE PROKINETICĂ
• Metoclopramid cp 10 mg 3 cp/zi.
• Motilium (Domperidona) cp 10 mg 3 cp/zi.
• Ibutin / Debridat (Trimebutina) cp 100 mg, 300 mg; 300mg/zi.
• Agonisti serotonina:
• Zelmac (Tegaserod) cp 6 mg 2 cp/zi.
• Resolor (Prucaloprid) cp 1mg, 2 mg.
MEDICATIE ANTISPASTICĂ• Papaverină cp 100 mg 3 cp/zi.
• No-spa (Drotaverina) cp 40 mg 3 – 6 cp /zi.
• Colospasmin, Duspatalin (Mebeverina) cp 100 mg 3 – 4 cp/zi.
• Spasmomen (Otilonium bromid) cp 40 mg 2 – 3 cp/zi.
• Meteospasmyl (alverina + dimeticona) 1 cp x 3 /zi.
• Dimeticona / simeticon 1- 2 cp x 2- 3/zi
LAXATIVE OSMOTICE / DE VOLUM
• Lactuloză sirop 15 – 45 ml (aprox 10 – 30 g).
• Forlax (Macrogol - polietlenglicol) plic 10 g 3 – 4 plicuri/zi. Fortrans (Macrogol + NaSo4 + NaCl etc) 1 plic / 1 l apa 2 - 4 plicuri.
• Purgolax cp / Plantaben plic (Ispaghula – seminţe de psylla), 1 cp/zi sau 1 – 3 plicuri/zi
• Psyllium 2,5 – 30 g/zi.
• Sorbitol 15 – 30 ml x 1 – 2/zi.
LAXATIVE IRITATIVE
• Dulcolax (Bisacodyl) cp 5 mg 5 -20 mg/zi.
• Tiasen (Senna) cp 10 mg 1 – 3 cp/zi.
• Dulcopic (Picosulfat de natriu) soluţie 10 – 20 picaturi.
LAXATIVE EMOLIENTE. DIVERSE
• Supozitoare de glicerina (2 – 3g) 1/zi.
• Ulei mineral (parafina) 15 – 30 ml 1 / zi.
• Docusat de sodiu 100 mg x 2 – 3 /zi oral.
• Laxative saline: Mg. Sulfat Mg 15 – 30 g/zi. Citrat Mg 150 – 300 ml/zi. Hidroxid Mg 30 – 60 ml/zi.
• Clisme cu spuma de sapun, fosfati, ulei mineral.
DATE GENERALE• Scaun normal: 3/zi - 3/sapt; 100-200 g/zi.
Dietă bogată în fibre scaun normal > 400 ml / g / zi. 9 L – colon 1 L – scaun 0,2 L.
• Intestin subţire – MMC complex motor migrator 4 minute / 60-90 minute. Postprandial contracţii neregulate, mai lente, amplitudine mică.
DATE GENERALE
• Ileon, colon ascendent rol rezervor – tranzit 15 ore / colon descendent rol transport – 3 ore.
• Colon – contracţii fazice cu rol de amestecare 5 / zi; contracţii tonice.
• Postprandial - creşterea contracţiilor fazice si tonice pentru 2 ore.
DIAREE 2
• Diaree > 200 – 225 ml/g scaun/zi; consistenta scazuta, numar mare scaune. Cantitate mare de scaun: secretie marita de anioni / absorbtie scazuta de electroliti.
• Mecanisme: osmotic, secretor, lezional.
• “Diaree” cu cantitate normala de scaun.
• Diaree cronică 2 – 7% populaţie generală. F/B = 2/1.
MECANISM OSMOTIC• Laxative saline: saruri Mg, etc.
• Carbohidrati neresorbabili: lactuloza, sorbitol, polietilenglicol.
• Orlistat – inhibitor lipaza.
• Deficienta dizaharidaze (lactaza etc).
• Afectarea intestinului subtire (virala, Whipple, celiaca, mastocitoza, amiloidoza, ischemie, limfom).
MECANISM OSMOTIC 2
• Scaderea suprafetei intestinale.
• Insuficienţă pancreatică.
• Afectarea ciclului acizilor biliari (bacterii, Crohn, rezecţii ileale).
• Malabsorbtie / steatoree.
• Boli inflamatorii intestinale.
MECANISM SECRETORIU 1
• Laxative: bisacodil, ulei ricin.
• Medicatii: colchicina, teofilina, diuretice, neuroleptice.
• Toxine bacteriene: Vibrio, E. coli, Clostridium.
• Consum cronic de alcool.
• Cauze hormonale: VIP (WaDrhkAcl), serotonina, calcitonina (MEN), gastrina (alergatori), glucagon, PG.
MECANISM SECRETORIU 2
• Neuropatie vegetativa (DZ).
• Ciclu acizi biliari: postcolecistectomie, Crohn, proliferare bacteriana.
• Inflamatie mucoasa: colita limfocitara, colagenica.
• Tulburari transport: adenom vilos, clorhidroree congenitala.
MECANISM LEZIONAL 1
• Boli inflamatorii intestinale: BC, CU.
Infectii/parazitoze:
• Virale (rotavirusuri, Norwalk).
• Bacteriene (E. coli, Shigella, Salmonella, Yersinia, Clostridium).
• Parazitare (Giardia, Cryptosporidium , Ciclospora, Entamoeba).
MECANISM LEZIONAL 2
• Infectii cronice: Clostridium, Shigella, TBC.
• Ischemie: ateroscleroza, vasculite.
• Diverse: boala Behcet, iradiere, proctite, alergii proteine lapte, soia, gastroenterită eozinofilică.
“DIAREE” CU CANTITATE NORMALA DE SCAUN
• Sindrom de intestin iritabil.
• Hipertiroidism.
• Proctite infectioase, ulcerative.
• Incontinenta fecala: fisuri anale / perianale, postoperatorii, hemoroizi, neuropatii, sclerodermie.
• Fecaloame / tumori - falsa diaree.
DIAREEA CRONICA• Diaree cronica > 4 saptamani. De obicei
neinfecţioasă!
• AHC: boala celiaca, boala inflamatorie intestinală, pancreatită etc.
Factori de risc
• Viata personala, obiceiuri alimentare.
• Calatorii, consum alimente / apa potential contaminate.
ANTECEDENTE / ISTORIC• Profesie: contact potential germeni, toxine,
radiatii.
• APP: DZ, sclerodermie, boli endocrine, iradiere, ateroscleroza, etilism, boli psihice, infectii, HIV. Interventii chirurgicale.
• Tratamente cronice / recente.
• Fenomene asociate: febra, dureri abd, variatii TA, AV, sangerari, incontinenta.
EXAMEN FIZIC 1• Stare generala, TA, AV, temp, pliu cutanat.
• Tegumente , mucoase: icter, paloare, petesii / echimoze, ulceratii, noduli, cheilita, glosita.
• Edeme, scadere ponderala.
• Afectare neurologica, afectare cardiaca(sufluri, insuficienta cardiaca), pulmonara, oftalmologica (iridociclita, conjunctivita), artrite.
EXAMEN FIZIC 2
• Marire tiroida.
• Palpare abdomen: hepatosplenomegalie, mase palpabile.
• TR: hemoroizi, fisuri, colectii perianale, tonus sfincter, aspect scaun etc.
EVALUARE• HLG, VSH, CRP. Teste hepatice (TGO, TGP,
bilirubina, GGT, F. Alc., albumine / proteine, TQ).
• Fe, B12, folati, colesterol, T3, T4.
• ASCA, ANCA, ac antiendomisium, anti tTG.
• Test D-xiloză.
EVALUARE
• Test Schilling + variante.
• Dozare secreţii pancreatice.
• Sigmoido / colonoscopie + / - biopsii.
• Biopsii intestinale. Culturi intestinale.
• CT / RM abdominal.
• ERCP.
• Angiografie abdominală.
EVALUARE SCAUN
• Steatoree +/-. Calprotectină fecală. Hemoragii oculte. Coproculturi. Examen coproparazitologic.
• Electroliti (Na, K, Ca etc) serici si fecali.
• pH fecal.
• Osmolaritate scaun = 300 mosm = 2 X (Na + K fecale). Diferenţă > 50 = diaree osmotică;
< 25 = diaree de alte cauze.
EVALUARE
• Tip diaree: volum mare / normal?
• Volum normal – intestin iritabil.
• Volum < 1 L/24 ore – diaree osmotica sau lezionala.
• Volum > 1 L/24 ore – diaree secretorie.
• Raspuns la oprire alimentatie: stop diaree = osmotica; continua diareea = secretorie.
DIAREE ACUTĂ
• Neinfecţioasă – tratament adecvat.
• Infecţioasă:
o Reechilibrare hidroeletrolitică
o Agenţi antidiareici
o Coproculturi, tratament antibiotic.
DIAREE CRONICĂ
• Cu sânge + anemie, inflamaţie: colonoscopie + biopsie. Culturi etc.
• Steatoree /elemente de malabsorbţie: investigaţii specifice intestin subţire sau pancreas.
• Dureri prescaun, ameliorate după, senzaţie defecaţie incompletă – intestin iritabil.
• Hipo K – teste hormonale, diaree osmotică.
• pH acid – intoleranţă lactoză.
TESTE NEGATIVE / DIAREEA CONTINUA!
• Abuz de laxative nerecunoscut.
• Autoclisme.
• Reluarea anamnezei si a examenului fizic.
• Extinderea investigatiilor.
• Falsa diaree. Probleme psihice.
• ?
COMPLICATII
• Deshidratare.
• Malabsorbtie.
• Spitalizari.
• Tratamente / diete costisitoare.
• Interventii chirurgicale.
• Pierderea capacitatii de munca / zile de concediu medical.
• Costuri personale / sociale..
TRATAMENT
• Tratament etiologic.
• Restrictii alimentare.
• Tratament antibiotic local / general - antibiograma.
• Tratament probiotice – Biotics, Enterol, Zirfos etc.
• Antispastice.
TRATAMENT• Tratamente simptomatice: antidiareice
opioide (loperamid 2 mg x 2- 3/zi), argile (diosmectita 3 g x 2- 3/zi).
• Racecadotril 100 mg x 3 / zi – blocant pompa electroliţi.
• Tratamentul complicatiilor.
CONSTIPATIE CRONICA
• Definitie: < 3 scaune / saptamana.
• Cea mai frecventa acuza digestiva 12 – 19% populaţie generală. F/B = 2/1.
• Cauze: 90% fara cauza decelabila, obstructie mecanica, boli neurologice / musculare, boli endocrine / metabolice, medicatii,
OBSTRUCTIE MECANICA COLON
• Cancer colorectal.
• Boala inflamatorie intestinala.
• Stricturi colonice / anale.
• Corpi straini intrarectali.
• Hemoroizi, fisuri anale.
• Endometrioza.
BOLI NEUROLOGICE / MUSCULARE
• Neuropatie periferica si vegetativa.
• Sindrom de coada de cal. Leziuni mieloradiculare. Neurofibromatoza. Scleroza multipla.
• Sclerodermie, DM/PM. B. Parkinson
• Boala Chagas. Boala Hirschprung.
• Amiloidoza. Distrofii musculare.
• Pseudoobstructie intestinala.
BOLI ENDOCRINE / METABOLICE
• Diabet zaharat.
• Hipotiroidie.
• Feocromocitom.
• Insuficienta hipofizara.
• Glucagonom.
• Porfirie.
• Hipopotasemie. Hipercalcemie
MEDICATII
• Opioide. Anticolinergice. Antidepresive.
• Neuroleptice. Antiparkinsoniene.
• Anticonvulsive. Antihipertensive.
• Suplimente Fe / Ca. Antiacide cu Al.
• Sulfat de Ba.
• Intoxicatii metale grele (Pb, As, Hg).
IDIOPATICE
• Intestin iritabil.
• Megacolon, dolicocolon.
• Prolaps rectal.
• Dissinergie rectosfincteriana.
ANTECEDENTE ISTORIC
• Antecedente familiale.
• Durata / aparitie.
• Boli / medicatii concomitente / recente.
• Simptome / semne concomitente: genitourinare, cutanate, CV, etc.
• Scaun ?
EXAMEN FIZIC• Evidentiere cauze digestive / nondigestive.
• Palpare mase abdominale, hepatice etc.
• TR, tonus sfincter, aspect scaun.
• Prolaps mucoasa rectala, fisuri.
• Examen ginecologic / urologic.
EXAMENE DE LABORATOR
• Scaun.
• HLG, VSH, CRP.
• Teste tiroidiene.
• Na, K, Ca.
• Porfirine.
• Teste hepatice.
• Teste autoimunitate.
EXPLORARI
• Sigmoidoscopie, colonoscopie + biopsii.
• Irigografie.
• Manometrie anorectala.
• Defecografie.
• Ecografie abdominala.
• CT, RM.
COMPLICATII
• Hemoroizi.
• Prolaps mucoasa.
• Sangerari.
• Fisuri anale.
• Obstructie, perforatii.
EVALUARE
• Clinic + laborator + colonoscopie / tranzit = N = sindrom de intestin iritabil.
• Tranzit lent – evaluare patologie preexistentă şi medicaţie cronică.
• Manometrie anorectală, defecografie etc.
TRATAMENT• Exercitiu fizic.
• Aport fibre 15 – 30 g / zi.
• Aport adecvat lichide.
• Relaxare.
• Crestere volum scaun (psyllium, metilceluloza) macrogol – Forlax.
• Lubrifiante (ulei parafina).
TRATAMENT
• Laxative osmotice (lactuloza 5 – 10 g x 1 – 3 / zi). Solutii macrogol - Fortrans .
• Lubiprostone inhibitor canale Cl.
• Laxative emoliente – docusate.
TRATAMENT 2
• Laxative iritante (senna – Regulax, Rixative).
• Prokinetice: tegaserod (serotonina) - 2-6 mg x 2 / zi, trimebutine 100 mg x 3 /zi, PG, colchicina.
• Clisme. Supozitoare glicerina.
• Tratament chirurgical.
CONCLUZII• Diareea şi constipaţia cronică sunt frecvente.
• Femeile sunt mai frecvent afectate.
• Evaluarea riguroasa si individualizată permite în majoritatea cazurilor evidenţierea cauzelor şi stabilirea unui tratament eficient.