DIAREEA CRONICA . CONSTIPATIA CRONICA

MEDICAŢIE ANTIDIAREICĂ• Normix (Rifamixina) cp 200 mg 3 – 6 cp/zi.• Ercefuryl (Nifuroxazid) cp 200 mg 4 cp/zi.• Furazolidon cp 100 mg 4 cp/zi.• Saprosan (Clorchinaldol) cp 100 mg 3 – 6 cp/zi.• Ciprofloxacina cp 500 mg 2 cp/zi.• Metronidazol cp 250 mg 3 – 6 cp/zi.

MEDICAŢIE ANTIDIAREICĂ 2

• Smecta (Diosmectita) plic 3 g 3 plicuri/zi.• Loperamid / Imodium cp 2 mg 2 – 4 cp /zi.• Enterol (Saccharomyces boulardii) cps 250 mg 4 cps/zi.• Eubiotics cp 3 cp /zi. Zirfos 1 plic / zi. • Erceflora. Linex etc.• Hidrasec (Racecadotril) cp 100 mg 3 cp /zi.

MEDICAŢIE PROKINETICĂ• Metoclopramid cp 10 mg 3 cp/zi. • Motilium (Domperidona) cp 10 mg 3 cp/zi.• Ibutin / Debridat (Trimebutina) cp 100 mg, 300 mg; 300mg/zi.• Agonisti serotonina:• Zelmac (Tegaserod) cp 6 mg 2 cp/zi.• Resolor (Prucaloprid) cp 1mg, 2 mg.

MEDICATIE ANTISPASTICĂ• Papaverină cp 100 mg 3 cp/zi.• No-spa (Drotaverina) cp 40 mg 3 – 6 cp /zi. • Colospasmin, Duspatalin (Mebeverina) cp 100 mg 3 – 4 cp/zi. • Spasmomen (Otilonium bromid) cp 40 mg 2 – 3 cp/zi.• Meteospasmyl (alverina + dimeticona) 1 cp x 3 /zi.• Dimeticona / simeticon 1- 2 cp x 2- 3/zi

LAXATIVE OSMOTICE / DE VOLUM• Lactuloză sirop 15 – 45 ml (aprox 10 – 30 g).• Forlax (Macrogol - polietlenglicol) plic 10 g 3 – 4 plicuri/zi. Fortrans (Macrogol + NaSo4 + NaCl

etc) 1 plic / 1 l apa 2 - 4 plicuri.• Purgolax cp / Plantaben plic (Ispaghula – seminţe de psylla), 1 cp/zi sau 1 – 3 plicuri/zi• Psyllium 2,5 – 30 g/zi.• Sorbitol 15 – 30 ml x 1 – 2/zi.

LAXATIVE IRITATIVE• Dulcolax (Bisacodyl) cp 5 mg 5 -20 mg/zi.• Tiasen (Senna) cp 10 mg 1 – 3 cp/zi.• Dulcopic (Picosulfat de natriu) soluţie 10 – 20 picaturi.

LAXATIVE EMOLIENTE. DIVERSE• Supozitoare de glicerina (2 – 3g) 1/zi.• Ulei mineral (parafina) 15 – 30 ml 1 / zi.• Docusat de sodiu 100 mg x 2 – 3 /zi oral. • Laxative saline: Mg. Sulfat Mg 15 – 30 g/zi. Citrat Mg 150 – 300 ml/zi. Hidroxid Mg 30 – 60 ml/zi.• Clisme cu spuma de sapun, fosfati, ulei mineral.

DATE GENERALE• Scaun normal: 3/zi - 3/sapt; 100-200 g/zi. Dietă bogată în fibre scaun normal > 400 ml / g / zi. 9 L

– colon 1 L – scaun 0,2 L.• Intestin subţire – MMC complex motor migrator 4 minute / 60-90 minute. Postprandial

contracţii neregulate, mai lente, amplitudine mică.• Ileon, colon ascendent rol rezervor – tranzit 15 ore / colon descendent rol transport – 3 ore.• Colon – contracţii fazice cu rol de amestecare 5 / zi; contracţii tonice. • Postprandial - creşterea contracţiilor fazice si tonice pentru 2 ore.

DIAREE 2• Diaree > 200 – 225 ml/g scaun/zi; consistenta scazuta, numar mare scaune. Cantitate mare de

scaun: secretie marita de anioni / absorbtie scazuta de electroliti. • Mecanisme: osmotic, secretor, lezional.• “Diaree” cu cantitate normala de scaun.• Diaree cronică 2 – 7% populaţie generală. F/B = 2/1.

MECANISM OSMOTIC• Laxative saline: saruri Mg, etc.• Carbohidrati neresorbabili: lactuloza, sorbitol, polietilenglicol.• Orlistat – inhibitor lipaza.• Deficienta dizaharidaze (lactaza etc).• Afectarea intestinului subtire (virala, Whipple, celiaca, mastocitoza, amiloidoza, ischemie,

limfom).• Scaderea suprafetei intestinale.• Insuficienţă pancreatică.• Afectarea ciclului acizilor biliari (bacterii, Crohn, rezecţii ileale).• Malabsorbtie / steatoree.• Boli inflamatorii intestinale

MECANISM SECRETORIU 1• Laxative: bisacodil, ulei ricin.

• Medicatii: colchicina, teofilina, diuretice, neuroleptice.• Toxine bacteriene: Vibrio, E. coli, Clostridium.• Consum cronic de alcool.• Cauze hormonale: VIP (WaDrhkAcl), serotonina, calcitonina (MEN), gastrina (alergatori),

glucagon, PG.

MECANISM SECRETORIU 2• Neuropatie vegetativa (DZ). • Ciclu acizi biliari: postcolecistectomie, Crohn, proliferare bacteriana.• Inflamatie mucoasa: colita limfocitara, colagenica.• Tulburari transport: adenom vilos, clorhidroree congenitala.

MECANISM LEZIONAL 1• Boli inflamatorii intestinale: BC, CU.

Infectii/parazitoze:• Virale (rotavirusuri, Norwalk).• Bacteriene (E. coli, Shigella, Salmonella, Yersinia, Clostridium).• Parazitare (Giardia, Cryptosporidium , Ciclospora, Entamoeba).

MECANISM LEZIONAL 2• Infectii cronice: Clostridium, Shigella, TBC.• Ischemie: ateroscleroza, vasculite.• Diverse: boala Behcet, iradiere, proctite, alergii proteine lapte, soia, gastroenterită eozinofilică.

“DIAREE” CU CANTITATE NORMALA DE SCAUN• Sindrom de intestin iritabil.• Hipertiroidism.• Proctite infectioase, ulcerative.• Incontinenta fecala: fisuri anale / perianale, postoperatorii, hemoroizi, neuropatii, sclerodermie.• Fecaloame / tumori - falsa diaree.

DIAREEA CRONICA• Diaree cronica > 4 saptamani. De obicei neinfecţioasă!• AHC : boala celiaca, boala inflamatorie intestinală, pancreatită etc.

Factori de risc • Viata personala, obiceiuri alimentare. • Calatorii, consum alimente / apa potential contaminate.

ANTECEDENTE / ISTORIC• Profesie: contact potential germeni, toxine, radiatii.• APP : DZ, sclerodermie, boli endocrine, iradiere, ateroscleroza, etilism, boli psihice, infectii, HIV.

Interventii chirurgicale.• Tratamente cronice / recente. • Fenomene asociate : febra, dureri abd, variatii TA, AV, sangerari, incontinenta.

EXAMEN FIZIC • Stare generala, TA, AV, temp, pliu cutanat.• Tegumente , mucoase: icter, paloare, petesii / echimoze, ulceratii, noduli, cheilita, glosita.• Edeme, scadere ponderala.• Afectare neurologica, afectare cardiaca(sufluri, insuficienta cardiaca), pulmonara, oftalmologica

(iridociclita, conjunctivita), artrite.• Marire tiroida.• Palpare abdomen: hepatosplenomegalie, mase palpabile.• TR: hemoroizi, fisuri, colectii perianale, tonus sfincter, aspect scaun etc.

EVALUARE• HLG, VSH, CRP. Teste hepatice (TGO, TGP, bilirubina, GGT, F. Alc., albumine / proteine, TQ).• Fe, B12, folati, colesterol, T3, T4. • ASCA, ANCA, ac antiendomisium, anti tTG. • Test D-xiloză• Test Schilling + variante.• Dozare secreţii pancreatice.• Sigmoido / colonoscopie + / - biopsii.• Biopsii intestinale. Culturi intestinale.• CT / RM abdominal.• ERCP.• Angiografie abdominală.

EVALUARE SCAUN• Steatoree +/-. Calprotectină fecală. Hemoragii oculte. Coproculturi. Examen coproparazitologic. • Electroliti (Na, K, Ca etc) serici si fecali. • pH fecal. • Osmolaritate scaun = 300 mosm = 2 X (Na + K fecale). Diferenţă > 50 = diaree osmotică;

< 25 = diaree de alte cauze.

EVALUARE• Tip diaree: volum mare / normal?• Volum normal – intestin iritabil.• Volum (>) < 1 L/24 ore – diaree osmotica sau lezionala. • Volum (>>) > 1 L/24 ore – diaree secretorie.• Raspuns la oprire alimentatie: stop diaree = osmotica; continua diareea = secretorie.

DIAREE ACUTĂ• Neinfecţioasă – tratament adecvat.• Infecţioasă: o Reechilibrare hidroeletrolitică o Agenţi antidiareici o Coproculturi, tratament antibiotic.

DIAREE CRONICĂ• Cu sânge + anemie, inflamaţie: colonoscopie + biopsie. Culturi etc.• Steatoree /elemente de malabsorbţie: investigaţii specifice intestin subţire sau pancreas.• Dureri prescaun, ameliorate după, senzaţie defecaţie incompletă – intestin iritabil.• Hipo K – teste hormonale, diaree osmotică.• pH acid – intoleranţă lactoză.

TESTE NEGATIVE / DIAREEA CONTINUA!• Abuz de laxative nerecunoscut.• Autoclisme.• Reluarea anamnezei si a examenului fizic.• Extinderea investigatiilor.• Falsa diaree. Probleme psihice.

COMPLICATII• Deshidratare.• Malabsorbtie.• Spitalizari.• Tratamente / diete costisitoare.• Interventii chirurgicale.• Pierderea capacitatii de munca / zile de concediu medical.• Costuri personale / sociale..

TRATAMENT• Tratament etiologic.• Restrictii alimentare.• Tratament antibiotic local / general - antibiograma.• Tratament probiotice – Biotics, Enterol, Zirfos etc.• Antispastice.• Tratamente simptomatice: antidiareice opioide (loperamid 2 mg x 2- 3/zi), argile (diosmectita 3 g

x 2- 3/zi).• Racecadotril 100 mg x 3 / zi – blocant pompa electroliţi.• Tratamentul complicatiilor.

CONSTIPATIE CRONICA• Definitie: < 3 scaune / saptamana. • Cea mai frecventa acuza digestiva 12 – 19% populaţie generală. F/B = 2/1.• Cauze: 90% fara cauza decelabila, obstructie mecanica, boli neurologice / musculare, boli

endocrine / metabolice, medicatii, OBSTRUCTIE MECANICA COLON

• Cancer colorectal.• Boala inflamatorie intestinala.

• Stricturi colonice / anale.• Corpi straini intrarectali.• Hemoroizi, fisuri anale.• Endometrioza.

BOLI NEUROLOGICE / MUSCULARE• Neuropatie periferica si vegetativa.• Sindrom de coada de cal. Leziuni mieloradiculare. Neurofibromatoza. Scleroza multipla.• Sclerodermie, DM/PM. B. Parkinson• Boala Chagas. Boala Hirschprung.• Amiloidoza. Distrofii musculare.• Pseudoobstructie intestinala.

BOLI ENDOCRINE / METABOLICE• Diabet zaharat. • Hipotiroidie.• Feocromocitom. • Insuficienta hipofizara.• Glucagonom. • Porfirie. • Hipopotasemie. Hipercalcemie

MEDICATII• Opioide. Anticolinergice. Antidepresive.• Neuroleptice. Antiparkinsoniene.• Anticonvulsive. Antihipertensive.• Suplimente Fe / Ca. Antiacide cu Al.• Sulfat de Ba.• Intoxicatii metale grele (Pb, As, Hg).

IDIOPATICE• Intestin iritabil.• Megacolon, dolicocolon.• Prolaps rectal.• Dissinergie rectosfincteriana.

ANTECEDENTE ISTORIC• Antecedente familiale.• Durata / aparitie.• Boli / medicatii concomitente / recente.• Simptome / semne concomitente: genitourinare, cutanate, CV, etc.

EXAMEN FIZIC• Evidentiere cauze digestive / nondigestive.• Palpare mase abdominale, hepatice etc.• TR, tonus sfincter, aspect scaun.• Prolaps mucoasa rectala, fisuri.• Examen ginecologic / urologic.

EXAMENE DE LABORATOR• Scaun.• HLG, VSH, CRP. • Teste tiroidiene.• Na, K, Ca. • Porfirine.• Teste hepatice. • Teste autoimunitate.

EXPLORARI• Sigmoidoscopie, colonoscopie + biopsii.• Irigografie.• Manometrie anorectala.• Defecografie.• Ecografie abdominala.• CT, RM.

COMPLICATII• Hemoroizi.• Prolaps mucoasa.• Sangerari.• Fisuri anale.• Obstructie, perforatii.

EVALUARE• Clinic + laborator + colonoscopie / tranzit = N = sindrom de intestin iritabil.• Tranzit lent – evaluare patologie preexistentă şi medicaţie cronică.• Manometrie anorectală, defecografie etc.

TRATAMENT• Exercitiu fizic. • Aport fibre 15 – 30 g / zi.• Aport adecvat lichide.• Relaxare.• Crestere volum scaun (psyllium, metilceluloza) macrogol – Forlax.• Lubrifiante (ulei parafina).• Laxative osmotice (lactuloza 5 – 10 g x 1 – 3 / zi). Solutii macrogol - Fortrans .• Lubiprostone inhibitor canale Cl.• Laxative emoliente – docusate.• Laxative iritante (senna – Regulax, Rixative). • Prokinetice: tegaserod (serotonina) - 2-6 mg x 2 / zi, trimebutine 100 mg x 3 /zi, PG, colchicina. • Clisme. Supozitoare glicerina.• Tratament chirurgical.