SISTEMA RESPIRATORIO

Diagnstico diferencial de los sndromes repiratorios 1

1. Resumen2. Introduccin3. Sindromes respiratorios4. BibliografaResumen Nuestro propsito al realizar este trabajo es ofrecerle fundamentalmente a los estudiantes de medicina, as como a los residentes de medicina interna un material de consulta, adems encontrarn orientaciones claras y precisas sobre el diagnstico diferencial de los sndromes repiratorios, lo cual le facilitar o ayudar a la hora de realizar las discusiones diagnstica en las salas de medicina o reas de salud. En este material abordamos los sndromes ms frecuentes en la prctica clnica, y de ellos revisamos el concepto, clasificacin, cuadro clnico, diagnstico etiolgico y diferencial. Es el resultado del esfuerzo de varios especialistas que han puesto su experiencia y conocimientos a su disposicin; estamos seguros que tambin le sern de mucha utilidad a otras especialidades afines. IntroduccinYa que la medicina clnica comienza con reconocer los sntomas y signos del enfermo, luego se plantean el sndrome o los sndromes que presenta el paciente, para poder orientar la discusin diagnstica y finalmente llegar a detectar la enfermedad que lo aqueja y su etiologa; sin embargo, este proceso no siempre es fcil y requiere de conocimientos que el estudiante o mdico debe dominar antes de ver a los pacientes. El diagnstico ha sido, es y ser siempre un reto intelectual fascinante para los mdicos, y una fuente inagotable de satisfacciones en su vida profesional, siempre y cuando se dominen sus bases y procedimientos. El diagnstico es una de las tareas fundamentales de los mdicos y la base para una teraputica eficaz. En s mismo no es un fin sino un medio, e indispensable para establecer el tratamiento adecuado. Hay quienes lo sealan como la parte ms importante del trabajo mdico, pero a pesar de eso conlleva muchas dificultades cuando se explica y se ensea cmo realizarlo. Se ha planteado que en los programas y planes de estudios no se brindan conocimientos detallados de cmo se efecta el razonamiento diagnstico y los estudiantes lo aprenden empricamente vindolo hacer y copiando de residentes, especialistas y profesores. Como el diagnstico es, sin duda, la piedra angular de la medicina, dominarlo y conocerlo tiene que ser la finalidad esencial de todo mdico. El diagnstico derivado etimolgicamente del griego, da: a travs; gnignoskein: conocer es la identificacin o el conocimiento de la enfermedad, es decir, el juicio por el que se afirma la existencia de un determinado proceso morboso que se distingue de otros procesos morbosos con los que puede guardar analoga, es decir que al plantear o pensar en un diagnstico, hay que hacer el diagnstico diferencial, en que el mdico compara los sntomas del enfermo con los de aquellas enfermedades ms similares, precisando mentalmente las analogas y diferencias, hasta diagnosticar aquella enfermedad cuyos sntomas coinciden casi exactamente con los del paciente que se estudia. Mientras que el trmino sndrome (de la palabra griega syndrome "simultaneidad") se defini originalmente como estado caracterizado por un conjunto especfico de signos, luego se ampli para designar las complejidades especiales y, en ocasiones, indefinidas (caractersticas del sndrome?) de enfermedades ya designadas. La utilizacin de la palabra sola tener un carcter provisional, con la esperanza de que una vez confirmado ese estado, se remplazara por un trmino ms preciso. En la actualidad entendemos por sndrome un grupo de sntomas y signos que se presentan formando un conjunto clnico que le da individualidad, pero que puede obedecer a mltiples causas. Por ejemplo el sndrome ictrico, el sndrome hemoltico, etctera. No debemos confundirlo con enfermedad o entidad nosolgica en la cual el conjunto sintomtico se debe a una sola causa.Este material parte de los sndromes que aparecen en el inventario de habilidades diagnosticas del sistema de habilidades del Medico General Bsico de la Carpeta Acadmica para Jefes de Departamentos Docentes (ISCM-H / CECAM/2002) y del libro de Propedutica clnica y semiologa mdica de Raimundo Llanio Navarro y colaboradores (2007). Nuestro propsito al realizar este trabajo es ofrecerle fundamentalmente a los estudiantes de medicina, as como a los residentes de medicina interna un material de consulta, adems encontrarn orientaciones claras y precisas sobre el diagnstico diferencial de los sndromes respiratorios, lo cual le facilitar o ayudar a la hora de realizar las discusiones diagnstica en las salas de medicina o reas de salud. En este material abordamos los sndromes ms frecuentes en la prctica clnica, y de ellos revisamos el concepto, clasificacin, cuadro clnico, diagnstico etiolgico y diferencial. Es el resultado del esfuerzo de varios especialistas que han puesto su experiencia y conocimientos a disposicin de estos estudiantes; estamos seguros que tambin le sern de mucha utilidad a otras especialidades afines. Debo agradecer a todos aquellos que de una forma u otra colaboraron en la realizacin de este trabajo, especialmente a mi esposa Leonor M. Oliveros Fonseca; por su preocupacin, entrega y ayuda incondicional.DESARROLLOSindromes respiratoriosLa agrupacin en sndromes de los distintos sntomas y signos facilita, y a veces permite establecer, el diagnstico nosolgico de una afeccin de este sistema. Adems nos demuestra el valor de la semiologa estudiada anteriormente y constituye la verdadera esencia de la clnica, que nunca desaparecer, ni podr ser sustituida por la tecnologa.1.1.- SNDROMES BRONQUIALESCuando ocurre una inflamacin u obstruccin de un bronquio por espasmo, aspiracin de un cuerpo extrao, o cualquier otra causa, se produce por supuesto, una disminucin del calibre de la luz bronquial que trae por consecuencia la dificultad para la entrada o salida del aire, en cuyo caso puede ocasionar la formacin de vesculas enfisematosas, si el bronquio no se obstruye totalmente, o de una atelectasia, si la obstruccin es total.Entre los sndromes bronquiales trataremos:1. Sndrome obstructivo bronquial.2. Sndrome enfisematoso. 3. Sndrome bronqutico agudo. 4. Sndrome bronqutico crnico. 5. Sndrome de asma bronquial.6. Sndrome bronquiectsico.1.1.1.- SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL Se caracteriza por una obstruccin total o parcial de los bronquios, que puede aparecer sbitamente o de forma ms lenta, de acuerdo con la causa que lo produjo.Cuadro clnicoSi se trata de una obstruccin aguda, como cuando se aspira un cuerpo extrao, la sintomatologa es ruidosa con tos paroxstica, disnea y a veces cianosis o rubicundez exagerada de la facies. Si la obstruccin es lenta, el cuadro es al comienzo menos llamativo; aparece una tos no tan pertinaz, pero que puede llevar a un enfisema o a una atelectasia localizada, en dependencia de si la obstruccin es parcial o total.El examen fsico variar de acuerdo con la causa de la obstruccin, la forma de instalacin y las consecuencias de la misma.DIAGNOSTICO ETIOLGICO SEGN LOCALIZACIN Vas reas altas: Parlisis lateral de la cuerda vocal, estenosis traqueal, tumores traqueales, policondritis traqueal. Vas reas de tamao intermedio: Bronquiectasias asociadas con bronquiolitis, que puede ser idioptica o asociada con fibrosis qustica o discinesia ciliar (a veces con situs inversus). Bronquiolos: Bronquiolitis fibrosa obliterativa asociada con infeccin (como en el sndrome de Sweyr-James-Macleod), inhalacin de txicos (dixido de sulfuro, dixido de nitrgeno), enfermedades del tejido conjuntivo o transplante. Panbronquitis difusa. Bronquiolitis de la bronquitis crnica. Asma. Parenquima: Enfisema, linfangiomiomatosis asociada o no con esclerosis tuberosa.El enfisema, la bronquitis crnica y el asma causan >95% de la morbilidad y mortalidad por obstruccin crnica de las vas areas. (Ver ms adelante). Otras causas incluyen las bullas gigantes (enfisema bulloso), la bronquiolitis, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la linfangiomiomatosis y la bronquiolitis obliterante.Las bullas gigantes, que afectan al menos a 1/3 de uno o ambos hemitrax, pueden alterar gravemente la funcin del lado afectado y pueden llegar a comprimir el otro pulmn; la ciruga para resecarlas puede aliviar los sntomas y mejorar la funcin pulmonar. En general la reseccin se considera ms beneficiosa cuando los pacientes tienen bullas que comprometen >1/3 del hemitrax y un valor de FEV1 aproximadamente correspondiente a la mitad del valor normal terico. Las mejoras en la funcin se relacionan con la cantidad de pulmn normal o con enfermedad leve. Las radiografas seriadas de trax y la TC resultan las tcnicas ms tiles para determinar si el estado funcional del paciente se debe a la compresin del pulmn viable por bullas gigantes o a un enfisema generalizado. En pocas ocasiones, las bullas se infectan por organismos pigenos u hongos, como Aspergillus spp., que producen los micetomas. Las infecciones pigenas deben ser tratadas con antibioterapia apropiada, mientras que los micetomas no suelen requerir tratamiento salvo cuando existan evidencias de invasin tisular por el hongo, en cuyo caso se necesita un tratamiento antifngico, o cuando se acompaan de una hemoptisis que amenaza la vida; entonces se debe considerar la reseccin quirrgica o la embolizacin de la arteria bronquial. Bronquiolitis. Infeccin vrica aguda del aparato respiratorio inferior que afecta a lactantes y nios pequeos y que se caracteriza por sufrimiento respiratorio, obstruccin espiratoria, respiracin sibilante y estertores crepitantes. La bronquiolitis suele aparecer en forma de epidemias, afectando principalmente a nios menores de 18 meses de edad, con una incidencia mxima en los lactantes menores de 6 meses, las edades predilectas del VRS y del virus parainfluenza 3. Se calcula que la incidencia anual durante el primer ao de vida es de 11 casos/100 nios. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC): es un estado de enfermedad caracterizado por la presencia de obstruccin en el flujo areo debido a lesiones bronquiales crnicas o a enfisema; dicha obstruccin es, en general, progresiva, puede acompaarse de hiperreactividad de la va area, y es parcialmente reversible. Para algunos, aqu deben incluirse la bronquitis crnica obstructiva, el enfisema pulmonar, el asma bronquial de larga y mala evolucin, la bronquiectasia y la mucoviscidosis. En la prctica clnica un paciente con EPOC habitualmente es mayor de 50 o 55 aos y ha sido o es un fumador importante (30 cigarrillos/ da) por largo tiempo. En ciertos pases en desarrollo existen otros factores ambientales ligados a la inhalacin continuada de humos, polvo, etctera, que son determinantes en la aparicin de la enfermedad.Linfangioleiomiomatosis. Es una enfermedad infrecuente caracterizada por la proliferacin de msculo liso en vasos linfticos, bronquiolos y vasos pulmonares. Afecta de forma exclusiva a mujeres jvenes en edad frtil. Las manifestaciones clnicas consisten en tos, disnea de esfuerzo, hemoptisis, neumotrax recurrente y derrame pleural quiloso. En raras ocasiones se asocia a ascitis quilosa, quiluria, quilopericardio, quiloptisis y linfedema de las extremidades inferiores. A diferencia de la mayora de las enfermedades intersticiales, la exploracin de la funcin respiratoria se caracteriza por un patrn ventilatorio obstructivo o mixto. El diagnstico puede establecerse por biopsia transbronquial, aunque en muchos casos debe practicarse biopsia pulmonar abierta. La bronquiolitis obliterante es una enfermedad inflamatoria que afecta de forma selectiva los bronquiolos y cursa con un cuadro obstructivo de las vas areas de rpida instauracin. La bronquiolitis es el resultado de la reaccin inflamatoria producida tras la lesin del epitelio bronquiolar y del subsiguiente proceso de reparacin, que da lugar a una proliferacin excesiva de tejido de granulacin. Clsicamente se ha reconocido que la bronquiolitis obliterante es una complicacin que se presenta tras la inhalacin de txicos o tras infecciones vricas del tracto respiratorio. Sin embargo, una de las formas de presentacin ms frecuente en la actualidad es la que se asocia a los trasplantes de mdula sea, de pulmn y de corazn-pulmn.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL1. Obstruccin de vas respiratorias altas:a) Compresin extrnseca: Neoplasia de mediastino, Bocio retroesternal, Absceso retrofarngeo, Mediastinitis fibrtica, Aneurisma torcico de la aorta.b) Obstruccin intraluminal: aspiracin de cuerpo extrao.c) Trastornos estructurales intrnsecos: Enfermedades infecciosas, Tumores orofarngeos, larngeos o traqueales, Disfuncin de las cuerdas vocales, Parlisis de las cuerdas vocales, Crecimiento de amgdalas y adenoides, Tejido de granulacin farngeo o traqueal, Artritis cricoaritenoidea, Amiloidosis traqueobronquial, Sarcoidosis, Laringomalacia, Traqueomalacia, Estenosis traqueal o larngea, Policondritis recidivantes, Laringospasmo funcional.2. Enfermedades cardiovasculares: Tromboembolismo pulmonar, Insuficiencia cardiaca congestiva, Hipertensin pulmonar primaria.3. Enfermedad endobronquial: Estenosis bronquiales, Cuerpos extraos endobronquiales.4. Sndromes aspirativos.5. Sndrome carcinoide.8. Fibrosis pulmonar.9. Fibrosis qustica.10. Sarcoidosis.11. Eosinofilia pulmonar.12. Aspergilosis broncopulmonar alrgica.13. Sndrome de Churg-Strauss.14. Tos crnica.Causas frecuentes: Estenosis cicatrizales, Aspiracin de cuerpo extrao, Insuficiencia Cardiaca congestiva, Fibrosis qustica, Neumona eosinoflica.Las estenosis cicatrizales constituyen la causa ms frecuente de obstruccin crnica de las vas areas superiores en adultos. Merecen especial atencin las asociadas a la intubacin endotraqueal o la traqueostoma, producidas por la presin que ejerce el baln inflable sobre la pared traqueal o por el roce y la presin de las cnulas sobre el estroma. Cuando esta presin se mantiene durante varios das ocasiona inflamacin de la pared, seguida de fibrosis y retraccin, que es la responsable de la estenosis. Las lesiones producidas por quemaduras o inhalacin de humos txicos pueden originar estenosis larngeas por edema, que se manifiestan en las primeras 24 h, o bien estenosis cicatrizales, preferentemente localizadas en la trquea, que aparecen de forma tarda y tienen una evolucin crnica.La obstruccin por aspiracin de cuerpos extraos: Cuadro de carcter agudo, con tos, disnea, cianosis con rubicundez exagerada y antecedente de haber ingerido cuerpos extraos.La insuficiencia cardaca, de cualquier origen, puede tambin producir sntomas respiratorios similares a las enfermedades que acabamos de ver. Consiste en una dificultad del corazn para bombear la sangre de forma adecuada para las necesidades del organismo. Los sntomas ms frecuentes de esta enfermedad son variados. Existe disnea al realizar ejercicio fsico, limitando las actividades de la persona enferma. La disnea suele empeorar al acostarse, y el individuo necesita habitualmente elevar la cabecera de la cama para mejorar la sensacin de ahogo. Es habitual la aparicin de hinchazn inicialmente en los tobillos y despus en las piernas, sobre todo a ltimas horas del da. Por la noche, en la cama pueden aparecer crisis de ahogo e incluso sibilantes, simulando ataques de asma, debido a una acumulacin de lquido en los pulmones. Es lo que en medicina se denomina asma cardiaca o pseudoasma. Esta situacin puede llegar a ser grave si llega a convertirse en un edema agudo de pulmn. Fibrosis qustica (Mucoviscidosis, enfermedad fibroqustica del pncreas, fibrosis qustica pancretica). Enfermedad hereditaria de las glndulas exocrinas, que afecta fundamentalmente a los aparatos digestivo y respiratorio y que suele caracterizarse por EPOC, insuficiencia pancretica exocrina y niveles excesivamente altos de los electrlitos del sudor. El 50% de los pacientes tienen manifestaciones pulmonares que consisten, en general, en tos y respiracin sibilante crnicas asociadas a infecciones pulmonares crnicas o recidivantes. El sntoma ms molesto es la tos, que suele ir acompaada de expectoracin, nuseas, vmitos y trastornos del sueo. Cuando la enfermedad progresa, se observan retracciones intercostales, uso de los msculos accesorios de la respiracin, un trax en barril, acropaquias y cianosis. La afectacin de las vas respiratorias altas se traduce en poliposis nasal y sinusitis crnica o recidivante. Los adolescentes pueden sufrir retraso del crecimiento, retraso de la aparicin de la pubertad y disminucin de la tolerancia al ejercicio.Las neumonas eosinoflicas se suelen asociar con asma bronquial. Entre las causas se incluyen parsitos (p. ej., nematelmintos, larvas de Toxocara, filarias), frmacos (penicilina, cido aminosaliclico, hidralazina, nitrofurantona, clorpropamida, sulfonamidas), sensibilizadores qumicos (p. ej., carbonilo de nquel inhalado en forma de vapor) y hongos (p. ej., Aspergilus fumigatus, que produce aspergilosis broncopulmonar alrgica). La mayor parte de las neumonas eosinoflicas, sin embargo, son de etiologa desconocida, aunque se sospecha un mecanismo de hipersensibilidad.1.1.2.- SNDROME ENFISEMATOSOEn el enfisema generalizado de tipo obstructivo hay una dilatacin anormal y permanente de los alvolos pulmonares con disminucin de la elasticidad pulmonar secundaria a obstruccin bronquial, acompaado por destruccin de sus paredes (tabiques interalveolares) y sin fibrosis obvia.El rasgo fundamental de la destruccin es la ausencia de uniformidad en el patrn de agrandamiento de la va area; la apariencia ordenada del cino y sus componentes est alterada e incluso puede estar perdida.Clasificacin segn la forma clnica del enfisema:1.1. Enfisema bulloso o enfermedad bullosa:

Bullas congnitas: Bullas adquiridas:

nicas Mltiples: Localizadas o generalizadas. Unicas. Mltiples: localizadas o generalizadas. En pulmn sano o enfisematoso.

1.2 Enfisema obstructivo difuso. Segn su distribucin: Homogneo o Heterogneo. 1.3 Enfisema compensatorio: No es un verdadero enfisema por no haber destruccin pulmonar. Ej. Hiperinflacin pulmonar post reseccin quirrgica o atelectasia. Enfisema unilateral (Sndrome de Sawyer-James o de Mc Leod): Se ve en el adulto, existen antecedentes de una importante infeccin en la niez o juventud y a veces se acompaa de bronquiectasias en el pulmn comprometido, hipoplasia del pulmn, arteria pulmonar pequea del lado afectado y cambios qusticos en los bronquios proximales. La obstruccin al flujo areo es debida a obliteracin bronquiolar ms que al enfisema. Si ste est presente, es del tipo panacinar. Enfisema senil: Depende de la edad, no hay prdida del tejido elstico ni destruccin del tejido pulmonar. 2. Clasificacin anatmica: segn localizacin en el acino pulmonar:2.1 Enfisema acinar proximal o centroacinar: Frecuente en lbulos superiores y pacientes fumadores. 2.2 Enfisema distal acinar o paraseptal: Aparece junto a las zonas de fibrosis, cicatrizacin o atelectasia y suele ser ms intenso en la mitad superior de los pulmones. Es el responsable de muchos casos de neumotrax espontneo de adultos jvenes. Los espacios respiratorios aumentados de tamao y continuos de 0.5 mm a ms de 2cm de dimetro pueden coalescer y originar bullas gigantes subpleurales. 2.3 Enfisema panacinar o panlobular: Toma todo el acini, progresa irregularmente de forma ms agresiva y altera la estructura del pulmn apenas reconocible originando el enfisema difuso, aprecindose igualmente en pacientes fumadores y en el dficit de alfa-1 antitripsina donde siempre es ms severo en las bases. Tambin puede verse en ancianos no fumadores.2.4 Enfisema irregular: Afecta irregularmente al acini, se asocia casi invariablemente a procesos cicatrizales; estos focos habitualmente son asintomticos.En la mayora de los pacientes no se acostumbra, ni es necesario hacer un diagnstico preciso del tipo de enfisema. En algunas situaciones clnicas particulares o cuando se considera un tratamiento quirrgico puede requerirse un diagnstico preciso.3. Segn nmero de bullas y calidad del parnquima pulmonar de base: Grupo 1. Unica en parnquima normal. Grupo 2. Mltiples bullas en uno o ambos pulmones con parnquima normal. Grupo 3. Mltiples bullas en parnquima enfisematoso difuso. Grupo 4. Mltiples bullas en enfermedad pulmonar difusa no enfisematosa: histoplasmosis, fibrosis pulmonar idioptica, neumoconiosis, escleroderma, silicosis. Las que asientan en tejido pulmonar normal son grandes, bien demarcadas y ubicadas preferentemente en los lbulos superiores, las que asientan en parnquima enfisematoso son pobremente delimitadas, a menudos mltiples, bilaterales y de variable tamao. Se consideran una exageracin del enfisema panacinar.Cuadro clnicoPuede arrastrar una historia de disnea de esfuerzo al principio, y constante, despus; con poca tos, que aparece cuando han transcurrido varios aos de evolucin de la enfermedad, y escasa produccin de esputo mucoide. La disnea puede ser de tipo espiratoria como en el asma bronquial. Las infecciones respiratorias la empeoran, pueden aparecer fiebre, tos y expectoracin. Pocas veces se presenta cianosis, y esto, unido a la disnea, constituyen las razones de la denominacin de soplador rosado.Examen fsico:El hbito corporal es astnico, con adelgazamiento porque el gasto energtico excede las caloras ingeridas. La polipnea con espiracin relativamente prolongada a travs de los labios fruncidos, es la regla. Con frecuencia el trax es como un tonel; su expansin est disminuida, con tiraje intercostal inferior y es evidente el empleo de los msculos accesorios de la respiracin. Las vibraciones vocales tambin estn disminuidas. Hay aumento de la sonoridad percutoria pulmonar, reduccin de la matidez cardiaca y descenso de las bases pulmonares. A la auscultacin se aprecia una disminucin acentuada del murmullo vesicular. Pueden aparecer estertores sibilantes y hasta de tipo hmedo cuando se asocia un cuadro infeccioso. Las venas del cuello suelen distenderse durante la espiracin y colapsarse con la inspiracin. El latido de la punta, de verse, sera en la regin xifoidea o subxifoidea.Factores de riesgoFactores genticos. El dficit de a1-antitripsina (tambin denominada a1-antiproteasa). La tasa de 1-antitripsina est determinada genticamente por el alelo Z, y su concentracin est marcadamente disminuida en los individuos homocigotos y moderadamente en los heterocigotos. La presencia de un fenotipo homocigoto para el alelo Z es el factor gentico ms importante para el desarrollo de enfisema.Hiperreactividad bronquial y atopia. Distintos estudios sugieren que pueden ser factores de riesgo individual que aumenten la predisposicin a padecer enfisema si estos individuos se exponen al tabaco o a otros factores ambientales.DIAGNSTICO DIFERENCIALDebe hacerse con otras causas de disnea.

1.1.3.- SNDROME BRONQUTICO AGUDO. Se origina por la inflamacin aguda de la mucosa bronquial, por diversas causas (infecciosas, irritativas, alrgicas) y casi siempre se acompaa de inflamacin de la mucosa traqueal (traqueobronquitis).Cuadro clnicoSuele presentarse como un cuadro catarral de vas areas superiores que cursa con fiebre, rinitis y tos seca. A los 3-4 das la tos comienza a ser productiva, con esputo claro o purulento, y puede aparecer un dolor urente retroesternal. La tos, principal y a veces nico sntoma, puede permanecer hasta 3 semanas en el 50% de los casos, y en una cuarta parte de los pacientes persiste durante ms de un mes. Esta situacin de hiperreactividad bronquial tras la bronquitis, o sndrome de hiperreactividad bronquial postviral o postinfeccin, aparece tambin en individuos no asmticos y, adems de la tos no productiva, se puede acompaar de disnea y sibilancias. Examen fsico.Inspeccin: normal. Palpacin: en ocasiones, frmito bronquial, en especial por los estertores roncos y vibraciones vocales normales. Percusin: sonoridad pulmonar normal. Auscultacin: murmullo vesicular normal o rudo. Estertores secos roncos y sibilantes, escasos en la fase inicial y luego abundante, en ambos hemitrax. Ya en el perodo de estado pueden aparecer, de modo especial en las bases, estertores subcrepitantes, sobre todo grueso y mediano, en relacin con la movilizacin de secreciones. Auscultacin de la voz normal.Clasificacin etiolgicaA. Primaria. Es muy rara; no existe ninguna lesin respiratoria previa.B. Secundaria. Es ms frecuente. La bronquitis aguda (BA) aparece como una extensin de un proceso primario de la nariz, faringe, laringe o trquea, en pacientes con una enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), o una bronquiectasia, o la complicacin de una enfermedad infecciosa general, como sarampin y fiebre tifoidea; dentro de sta se encuentra de manera especial la posviral.1. Infecciosaa. Viral: Entre el 50% y el 90% de los episodios son de origen viral. El virus parainfluenza (tipos 1 y 3) es el ms frecuente, seguido del influenza (tipos A, B y no serogrupable), virus respiratorio sincitial (VRS) y adenovirus. Otras causas frecuentes son rinovirus y coronavirus. Por el contrario, los enterovirus, y los virus del sarampin y la rubola son agentes etiolgicos ms raros.b. Bacteriana: suele aparecer tras lesiones focales del epitelio respiratorio, en ocasiones debidas a una infeccin viral previa. Los organismos ms habitualmente implicados son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophylus influenzae y Moraxella catarrhalis. Menos frecuentes son las infecciones bacterianas primarias por Bordetella pertussis, Corynebacterium diphtheriae y Legionella sp. c. Otras causas: Mycoplasma pneumoniae (ms frecuente) y Chlamydia pneumoniae puede ser una causa frecuente. 2. Irritacin bronquial (Traqueobronquitis): exposicin a txicos, irritantes o contaminantes atmosfricos. 3. Inflamacin inmunolgica. DIAGNSTICO DIFERENCIAL La Bronquitis Aguda (BA) y la neumona pueden presentar un cuadro clnico semejante. La radiografa de trax ayudar a diferenciar ambas situaciones, especialmente ante un cuadro de fiebre alta, expectoracin purulenta, disnea, afeccin del estado general y auscultacin anormal. El asma y determinadas enfermedades ocupacionales o exposiciones ambientales tambin pueden confundirse con una BA. Adems, puesto que los pacientes con BA pueden desarrollar una cierta hiperreactividad bronquial transitoria o no, y la infeccin es una causa frecuente de exacerbacin del asma, sta siempre debe considerarse en pacientes con episodios recidivantes de BA. En estas situaciones puede ser necesaria la realizacin de una espirometra con prueba broncodilatadora o la prueba de hiperreactividad bronquial. Tambin deben incluirse las infecciones de las vas areas superiores, la sinusitis y otras causas de tos y disnea de origen no pulmonar, como la insuficiencia cardaca o el reflujo gastroesofgico. 1.1.4.- SNDROME BRONQUTICO CRNICO. Sndrome clnico originado por inflamacin crnica de la mucosa bronquial, a punto de partida de diversos factores infecciosos e irritantes. Se caracteriza por la presencia de tos productiva crnica por lo menos durante tres meses al ao y durante dos aos consecutivos.Calsificacin:La bronquitis crnica simple es un proceso caracterizado por la produccin de un esputo mucoso.La bronquitis crnica mucopurulenta se caracteriza por la presencia de purulencia persistente o recurrente en el esputo en ausencia de enfermedades supurativas, como bronquiectasias. La bronquitis crnica obstructiva es aquella en la que hay obstruccin. sta se determina a travs de la prueba de la capacidad espiratoria forzada.Existe un subgrupo adicional de pacientes con bronquitis crnica y obstruccin que experimentan intensa disnea y sibilancias tras la inhalacin de irritantes o durante las infecciones respiratorias agudas. Estos pacientes padecen de bronquitis asmtica crnica o asma crnica infecciosa.Cuadro clnico: (Sntomas)Tos, el primer sntoma que aparece, es frecuente y a veces paroxstica, ms intensa en horas de la maana y de la noche, casi siempre productiva (mucosa o mucopurulenta). En caso de infeccin sobreaadida puede ser purulenta y con estras de sangre o francamente hemoptoica. Durante los accesos intensos de tos, el enfermo puede perder el conocimiento y hasta tener convulsiones o sufrir una relajacin de esfnteres (ictus tusgeno de Charcot). En los primeros aos de evolucin de la enfermedad, el paciente no aqueja disnea, pero cuando el proceso avanza y se produce hipoxemia e hipercapnia, aparece falta de aire al esfuerzo (ahora ya existe un grado importante de obstruccin). Cuando se aade un episodio infeccioso, la disnea suele ser grave, lo que demuestra el severo compromiso respiratorio. Estos estadios presentan cianosis.Con frecuencia los enfermos son pcnicos y obesos, tienen poca o ninguna alteracin en el trax, la amplitud respiratoria y las vibraciones vocales son normales, y la sonoridad pulmonar a la percusin est poco modificada. La auscultacin permite percibir estertores bronquiales, especialmente roncos gruesos y sibilantes. Puede verse el latido de la punta en el borde inferior izquierdo del esternn, debido a la hipertrofia del ventrculo derecho. Con frecuencia se aprecia abotagamiento facial, que junto a la cianosis han dado lugar a denominar al paciente abotagado azul.ETIOLOGA1. La bronquitis crnica, per se, est dada por hipersecrecin bronquial (hipertrofia de las glndulas mucosas), metaplasia e inflamacin, que se puede definir en trminos clnicos por la presencia de tos y expectoracin diaria, o casi diaria, por tres meses al ao, por lo menos durante dos aos consecutivos, en ausencia de otras enfermedades que puedan explicar estos sntomas. Es un proceso asociado con la exposicin a irritantes bronquiales (tabaco, contaminacin ambiental, exposicin laboral) e infeccin respiratoria. Tiene dos grandes extremos del espectro clnico:a) Bronquitis crnica simple, sin limitacin crnica al flujo areo.b) Bronquitis crnica con limitacin crnica al flujo areo.2. Bronquitis crnicas sintomticas, acompaantes o secundarias a enfermedades respiratorias y no respiratorias, como son:a) Causas respiratorias: fibrosis pulmonar, neumoconiosis, bronquiectasias, tuberculosis, absceso del pulmn, estenosis bronquiales, tumores broncopulmonares.b) Causas no respiratorias: algunas cardiopatas, nefropatas, enfermedades diastsicas, como la diabetes, la obesidad y la mucoviscidosis.DIAGNSTICO DIFERENCIALDebe hacerse con la bronquitis aguda, el asma bronquial, la tuberculosis pulmonar, la neumona y el cncer pulmonar.

1.1.5.- SNDROME DE ASMA BRONQUIAL Esta afeccin se expresa clnicamente por un sndrome obstructivo bronquial con caractersticas especiales, ya que en el asma bronquial, adems de la obstruccin de las vas areas, reversible espontneamente o con tratamiento, existe inflamacin bronquial e hiperreactividad de estos a diversos estmulos.Cuadro clnicoSe caracteriza por una bradipnea sbita de tipo espiratorio sin relacin con los esfuerzos, a veces, acompaada de tos molesta y seca que obliga al paciente a adoptar la posicin sentada, la cual le permite ampliar lo ms posible la caja torcica; en la fase final de la crisis puede expulsar esputos mucosos adherentes, perlados, coincidiendo su aparicin con el alivio del paciente.Examen fsico:Inspeccin: inspiracin corta y espiracin larga (bradipnea espiratoria), ortopnea y trax en inspiracin forzada con presencia de tiraje. Palpacin: disminucin de la amplitud del trax con ronquidos palpables y vibraciones vocales normales o disminuidas. Percusin: normal, ligera hipersonoridad con disminucin de la matidez cardiaca por distensin de las lengetas pulmonares.CLASIFICACIONES DEL ASMA SEGN CAUSAS Asma alrgica, atpica o extrnseca. Asma estacional. Asma producida por esfuerzo. Entre 40% y 90% de la poblacin asmtica infantil, presenta broncoconstriccin durante el ejercicio, de breve duracin. Asma nocturna. Es otra presentacin, ms frecuente en pacientes mal controlados cuya mortalidad (70%) alcanza pico en la madrugada. Asma ocupacional. Asma inestable o catica. POR NIVELES DE GRAVEDAD. Asma intermitente: el sntoma aparece menos de una vez por semanas con sntomas nocturnos menos de 2 veces cada mes. Las exacerbaciones tienden a ser breves y entre una crisis y la prxima, el paciente est asintomtico. En las pruebas de respiracin pulmonar, la PEF o FEV1 son mayores de 80% Asma persistente: tiene tres variedades: La presistente leve con sntomas ms de una vez por semana y PEF o FEV1 >80%, La persistente moderada con sntomas diarios y PEF o FEV1 entre 50%-80% y, La persistente grave con sntomas continuos, limitacin de las actividades fsicas y un PEF o FEV1 de 2 veces por semana, con 1 o ms crisis por ao. No controlado: 3 o ms caractersticas del asma, con exacerbaciones semanalesExisten varios factores de riesgo ambientales que estn asociados al asma: Aire de pobre calidad, producido por contaminacin automovilstica o niveles elevados de ozono, tiende a estar repetidamente asociado a un aumento en la morbilidad asmtica y se ha sugerido una asociacin con la aparicin por primera vez de asma en un individuo. Humo de cigarrillo ambiental, en especial por fumadoras maternas, se asocia a un mayor riesgo de prevalencia y morbilidad asmtica incluyendo infecciones respiartorias. Infecciones virales a una edad temprana, junto con exposicin a otros nios en guarderas puede resultar protector en contra del asma, aunque los resultados son controversiales y puede que esta proteccin aparezca en el contexto de una predisposicin gentica. El uso de antibiticos temprano en la vida puede causar la aparicin de asma al modificar la flora microbiana normal de un individuo, predisponiendolo a una modificiacin del sistema inmune. Las cesreas tienden a asociarse con el asma con ms frecuencia que el parto vaginal, aparentemente por razones similares a los antibiticos, es decir, una modificacin del componente microbiano e inmunitario del individuo nacido por una cesrea. Estrs psicolgico. Infecciones virales. Varias infecciones virales como HSV, VSV, CSV, han sido correlacionadas con diversos tipos de asma. ETIOLOGA Extrnsecas. Iniciada en la infancia con antecedentes familiares positivos para alergias y se asocia con una hipersensibilidad tipo 1 y otras manifestaciones alrgicas (IgE), inducidas por agentes alrgenos como el polen, lana, polvo, etc., o contaminacin atmosfrica, materias irritantes, variaciones meteorolgicas, aspergilosis y otros. En aproximadamente 50% de los nios con asma y un porcentaje menor de adultos, la exposicin a alrgenos es responsable parcial o sustancialmente de la inflamacin asmtica por medio de reacciones de hipersensibilidad. Las crisis son sbitas, autolimitadas y breves en duracin. Cursan con buen pronstico, responden a la inmunoterapia y a esteroides a largo plazo por va inhalada con absorcin sistmica minscula, de modo que los efectos sobre el resto del cuerpo son virtualmente inexistentes. Intrnsecas o idioptica. Por lo general comienza en mayores de 35 aos y sin antecedentes personales ni familiares. Se inicia por estmulos no inmunolgicos, sin elevar IgE, representados por microbios, hongos, tos, trastornos psquicos, estrs, etc. Mixtas. Combinacin con frecuencia de naturaleza bacteriana de factores intrnsecos y extrnsecos.

Aspergilosis broncopulmonar alrgica. Reaccin alrgica contra Aspergillus fumigatus, que se produce en pacientes asmticos como una neumona eosinoflica. Otros grmenes menos frecuentes, como Penicillium, Candida, Curvularia o Helminthosporium spp., pueden producir sndromes idnticos, que se denominan de forma ms precisa micosis broncopulmonares alrgicas. Sntomas y signos El paciente suele presentar una exacerbacin del asma bronquial y puede referir fiebre intermitente de poca intensidad y sntomas sistmicos. En la exploracin torcica se reconocen signos de obstruccin area (prolongacin de la espiracin y sibilancias). Las radiografas seriadas de trax muestran sombras transitorias que migran de un lbulo a otro. Los tapones de moco pueden producir atelectasias. La TC puede detectar las bronquiectasias, que suelen afectar a la porcin proximal de las vas areas. No se deben realizar broncografas. El estudio del esputo puede demostrar pequeos tapones o copos amarillentos o parduzcos que contienen micelios de A. fumigatus, espirales de Curschmann (cilindros mucosos), cristales de Charcot-Leyden (cuerpos eosinfilos elongados formados por grnulos eosinfilos), moco y eosinfilos. Todos estos hallazgos, excepto los micelios, se producen tambin en el esputo de los asmticos. Los cultivos de esputo pueden ser positivos para Aspergillus, pero de forma inconstante; en algunas ocasiones puede resultar difcil demostrar la presencia de hongos. Las pruebas de funcin pulmonar muestran un patrn obstructivo con disminucin de los flujos. La eosinofilia en sangre suele ser >1.000/ml y los niveles de IgE total y del anticuerpo IgE especfico contra A. fumigatus pueden ser muy elevados. Las pruebas serolgicas suelen detectar anticuerpos precipitantes contra A. fumigatus. Las pruebas cutneas con antgeno de Aspergillus pueden producir una reaccin positiva bifsica con una reaccin evanescente inmediata de tipo I, seguida de una reaccin tarda (eritema, edema y dolor mximo a las 6 a 8 h). Se desconoce el significado de esta reaccin tarda, aunque se considera tanto innecesaria como insuficiente para el diagnstico. Diagnstico Las caractersticas diagnsticas incluyen el asma extrnseco (atpico o alrgico), en general de larga evolucin, los infiltrados pulmonares, la eosinofilia en sangre y esputo y la hipersensibilidad frente a Aspergillus u otros hongos importantes, como se demuestra por una reaccin cutnea evanescente, presencia de anticuerpos precipitantes en suero y niveles elevados de IgE total y especfica. La presencia de estas caractersticas hace que el diagnstico sea muy probable. Las caractersticas de presentacin recuerdan a las del asma no complicada y pueden parecerse a las de una granulomatosis alrgica y otras neumonas eosinoflicas crnicas. En las neumonitis por hipersensibilidad las alteraciones siguen un patrn restrictivo, ms que obstructivo y la eosinofilia es poco frecuente. La aspergilosis invasiva se suele producir como una neumona oportunista en los pacientes inmunodeprimidos. Los aspergilomas se producen sobre una cavidad antigua (TBC) o, en menos casos, en pacientes con espondilitis reumatoidea por colonizacin de los espacios areos de los lbulos superiores. Asma ocupacional. Es el estrechamiento variable de las vas respiratorias relacionada de manera causal con la exposicin en el ambiente de trabajo a polvos, gases, vapores o humos contenidos en el aire, o como enfermedad caracterizada por limitacin variable el flujo de aire, con hiperreactividad bronquial o sin ella, por causas y trastornos atribuibles a un ambiente ocupacional particular y no a los estmulos encontrados fuera del sitio de trabajo.

1.- En general se piensa que los compuestos de alto peso molecular inducen asma profesional por un mecanismo alrgico.2.- Los compuestos de bajo peso molecular inducen asma al actuar como haptenos, existen otros mecanismos que todava no se conocen con precisin.Se han reconocido dos tipos de Asma Ocupacional: 1) Asma Ocupacional en la que el perodo de latencia es ms frecuente y que requiere un intervalo de exposicin para que ocurra sensibilizacin y 2) Asma Ocupacional sin perodo de latencia que es aquella que se produce por la accin de los irritantes y que incluye a su vez al denominado sndrome de disfuncin de vas respiratorias reactivas (RADS).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL ASMA BRONQUIAL

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL ASMA BRONQUIAL EN NIOS Se debe valorar la obstruccin por un cuerpo extrao, sobre todo en nios con sibilancias unilaterales o de comienzo sbito sin antecedentes de sntomas respiratorios. La radiografa de trax en inspiracin y espiracin ayuda a diagnosticar la aspiracin de un cuerpo extrao, ya que los opacos se ven con facilidad en la radiologa, mientras que la radiografa en espiracin muestra alteraciones en la salida del aire del pulmn afectado, siendo de especial importancia cuando el cuerpo extrao no es opaco. La presencia de un cuerpo extrao no opaco se puede establecer por los antecedentes de tos y sibilancias de instauracin brusca en un nio previamente sano, combinado con el movimiento diafragmtico asimtrico o el desplazamiento mediastnico en las radiografas de trax en inspiracin o espiracin. Las malformaciones congnitas del sistema vascular (anillos y bandas vasculares) o de los tubos digestivo o respiratorio (fstula traqueoesofgica) pueden comprimir la trquea y los bronquios, produciendo sibilancias en los lactantes y los nios pequeos. Se debe realizar un esofagograma como parte de la valoracin de un lactante con sospecha de asma para descartar estas malformaciones. Las IRA vricas que afectan a la epiglotis, la glotis y la subglotis suelen determinar sntomas y signos de crup (estridor inspiratorio, tos aguda y ronquera; que son diferentes a los signos y sntomas de la va respiratoria baja presentes en el asma. Cuando se sospecha una epiglotitis, se debe valorar la epiglotis directamente con mucho cuidado y con la posibilidad de realizar una intubacin inmediata si se produjera una obstruccin aguda de la va area durante la exploracin. En los nios, los virus, sobre todo el virus sincitial respiratorio (VSR), pueden causar bronquiolitis, cuyo cuadro clnico es prcticamente idntico al del asma. La bronquiolitis, sobre todo la debida a VSR, puede ser un indicador de asma en el futuro. Cuando se pregunta a nios mayores, muchos de los que refieren antecedentes de bronquiolitis durante la lactancia tienen alteraciones en las pruebas de funcin pulmonar y en las respuestas bronquiales frente a la provocacin con histamina y metacolina y durante el ejercicio. Los lactantes y los nios pequeos no suelen desarrollar ms de uno o dos episodios de infeccin por VSR, de manera que los antecedentes de sntomas de obstruccin de la va area recidivantes y desencadenados por una infeccin viral respiratoria deben sugerir el diagnstico de asma. La fibrosis qustica es una enfermedad hereditaria que se transmite de padres a hijos, aunque no es necesario que los padres presenten la enfermedad para que puedan tener un hijo que la padezca. Afecta a las glndulas del organismo, por lo que hay muchos rganos que se ven involucrados: piel, bronquios, pncreas, hgado, intestino, etc. La enfermedad se suele diagnosticar en los primeros aos de vida, ya sea por problemas digestivos o respiratorios. Las manifestaciones respiratorias vienen determinadas por alteraciones en el moco bronquial. ste es demasiado espeso y difcil de eliminar. Se producen infecciones bacterianas recurrentes, a veces neumonas y a la larga las bacterias acaban viviendo permanentemente en los bronquios de estos pacientes produciendo una inflamacin persistente similar a la que ocurre en la bronquitis crnica. Se pueden producir bronquiectasias como secuelas de estas infecciones. Los pulmones se van deteriorando hasta que finalmente se llega a la insuficiencia respiratoria. DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN ADULTOS Bronquitis crnica. Se caracteriza principalmente por producir tos y expectoracin mantenidas a lo largo del tiempo. Las glndulas productoras de moco de los bronquios aumentan en nmero y se hacen ms grandes debido al efecto irritante del tabaco sobre las paredes bronquiales. Esto produce un aumento del moco bronquial que para ser eliminado fuerza la produccin de tos. Los enfermos que la padecen suelen ser obesos y presentan congestin facial y torcica. En ocasiones tienen una coloracin azulada de los labios y los dedos, que traduce el dficit de oxgeno. Suelen tener abundantes infecciones respiratorias en forma de catarros intercurrentes que se acompaan de aumento de la tos y la expectoracin, fatiga, percepcin de ruidos en el pecho (sibilancias y roncus) y en ocasiones fiebre. Con frecuencia tienen tambin edemas (retencin de lquidos) en las piernas, apareciendo stas hinchadas, sobre todo en las ltimas horas del da.Enfisema. Se caracteriza por una destruccin progresiva del pulmn, que hace que se formen pequeos agujeros llenos de aire, que impiden un buen funcionamiento del mismo. Los enfermos que lo padecen suelen ser delgados, a veces marcadamente desnutridos. No presentan tos ni expectoracin llamativas. Tienen un trax muy voluminoso, debido a la gran cantidad de aire atrapado en sus pulmones. Tienen ms fatiga o dificultad respiratoria que los enfermos con bronquitis crnica, y menos infecciones respiratorias. Por ello la evolucin es ms uniforme, sin altos y bajos, hasta que en fases terminales presentan una fatiga muy llamativa e incapacitante. Existe una forma de enfisema, muy rara, no producida por el tabaco, sino debida a un defecto gentico, que es por un dficit de una protena llamada "alfa-1 antitripsina". Esta protena protege a nuestros pulmones de ser destruidos a consecuencia de distintas agresiones. Los enfermos que carecen de esta protena, padecen un enfisema con unas caractersticas similares a lo descrito, aunque a una edad ms temprana de la vida: hacia los 30 aos. La EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica) (bronquitis crnica o enfisema pulmonar) es, el diagnstico ms difcil de excluir, porque en los momentos que estas enfermedades se agudizan, hay cierto grado de obstruccin reversible, aunque en general, en menor grado que en el asma. Otro elemento que se debe tomar en cuenta es que en el asma de larga evolucin hay componentes de obstruccin irreversibles, por lo que los antecedentes de ser fumador, sufrir episodios respiratorios frecuentes, la presencia de tos productiva, trax hiperinsuflado, etc., ayudan.

Las bronquiectasias son dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios. Pueden ser producidas por mltiples causas. Generalmente son secuelas de alguna enfermedad acontecida previamente; por ejemplo, una tuberculosis o alguna otra infeccin producida preferentemente durante la infancia (sarampin, tosferina, neumonas, etc.). Suelen localizarse en una zona concreta del pulmn, respetando al resto. Las dilataciones de los bronquios se llenan de secreciones mucosas que no pueden ser totalmente eliminadas mediante la tos. La expectoracin suele ser abundante, de aspecto mucopurulento y a diario, principalmente por la maana tras levantarse de la cama. Sin embargo parte de las secreciones quedan retenidas en las dilataciones bronquiales, dando lugar a la aparicin de infecciones recurrentes. Es habitual que distintas bacterias aniden en estos lugares de forma continuada, aumentando el dao ya existente sobre los bronquios. Estas bacterias pueden hacerse cada vez ms resistentes a los distintos antibiticos, siendo muy difciles de erradicar con el paso de los aos. Es relativamente frecuente que la expectoracin contenga sangre, sobre todo en los momentos en que se reactiva la infeccin bronquial. Raramente se puede producir un sangrado intenso, aunque cuando ello ocurre puede llegar a suponer una autntica emergencia. En esta enfermedad es muy importante la fisioterapia respiratoria para intentar eliminar esas secreciones que quedan retenidas mediante distintas tcnicas, as como el tratamiento de las infecciones recurrentes. Tambin es posible el tratamiento quirrgico, extirpando el trozo de pulmn ms afectado cuando se considere adecuado.Con el pseudoasma cardaco (la edad, el antecedente de enfermedades cardiovasculares, la forma de comienzo y evolucin, as como la presencia de alteraciones del ritmo cardaco y la aparicin de humedad pulmonar, permitirn establecer la diferencia), aunque la presencia cada vez mayor de asma entre los ancianos (4,5 % pobremente percibida, reconocida y mal tratada), complica el diagnstico. Los pacientes con neumonitis por hipersensibilidad tienen un cierto parecido clnico con los asmticos, pero en general refieren ms sntomas constitucionales tras la exposicin al agente responsable y no suelen desarrollar sibilancias, salvo en la aspergilosis broncopulmonar alrgica. Los pacientes con obstrucciones bronquiales secundarias a tumores malignos, aneurismas de aorta, TB o sarcoidosis pueden presentar en ocasiones sibilancias. Neoplasia del pulmn y adenopatas: Se observan sntomas generales como anorexia y perdida de peso, astenia, puede dar manifestaciones de enfisema, atelectasia, dedos en palillo de tambor, se observa en pacientes de edad avanzada, sobre todo fumadores del sexo masculino.Sndrome carcinoide. Los tumores carcinoides constituyen un grupo de neoplasias procedentes de las clulas neuroendocrinas, potencialmente malignas, pero de crecimiento lento. Por la amplia dispersin de estas clulas, los carcinoides tienen una localizacin muy variada (tubo digestivo, pncreas, bronquios, gnadas, timo, etc.). Sin embargo, la mayora (90%) surgen de las clulas enterocromafines de Kulchitsky, por lo que su asiento preferente es el tracto gastrointestinal, particularmente el apndice, leon y ciego. De los carcinoides extradigestivos los de mayor relevancia clnica son los de origen bronquial. Este tipo de tumores segregan aminas vasoactivas, como cininas y serotonina, que son causantes de diversas alteraciones como el enrojecimiento facial sbito, diarrea, broncoconstriccin y labilidad de la presin arterial. Las crisis de broncospasmo con sibilancias y disnea suelen asociarse a las de rubor y slo aparecen en el 10 al 20% de los casos, pero pueden ser graves. Su origen parece ser la bradicinina y la histamina, por lo que son ms frecuentes en los carcinoides del intestino primitivo anterior.El Sndrome de Churg-Strauss o granulomatosis alrgica es un trastorno poco frecuente caracterizado por una inflamacin de los vasos sanguneos (vasculitis) autoinmune que puede conllevar a muerte celular o necrosis. Por lo general, afecta a los vasos sanguneos en los pulmones, comenzando de manera insidiosa como una forma de asma o del tracto gastrointestinal. El epnimo viene de los mdicos Jacob Churg y Lotte Strauss, quienes describieron el trastorno en 1951.Las neumonas eosinoflicas se suelen asociar con asma bronquial. Entre las causas se incluyen parsitos (p. ej., nematelmintos, larvas de Toxocara, filarias), frmacos (penicilina, cido aminosaliclico, hidralazina, nitrofurantona, clorpropamida, sulfonamidas), sensibilizadores qumicos (p. ej., carbonilo de nquel inhalado en forma de vapor) y hongos (p. ej., Aspergilus fumigatus, que produce aspergilosis broncopulmonar alrgica). La mayor parte de las neumonas eosinoflicas, sin embargo, son de etiologa desconocida, aunque se sospecha un mecanismo de hipersensibilidad. Las formas asociadas con asma y las de etiologa desconocida se pueden clasificar en tres grupos generales: asma bronquial extrnseco con sndrome de infiltrados pulmonares con eosinofilia (IPE), que con frecuencia es una aspergilosis broncopulmonar alrgica; asma bronquial intrnseco con sndrome IPE (neumona eosinoflica crnica), con frecuentes infiltrados perifricos caractersticos en la radiografa de trax, y granulomatosis alrgica (sndrome de Churg-Strauss), una variedad de poliarteritis nodosa con predileccin por los pulmones (sndrome de Lffler), se pueden asociar en ocasiones con un asma leve. La disfuncin de las cuerdas vocales puede simular un episodio asmtico pero la localizacin de las sibilancias en el cuello, el componente inspiratorio de la disnea, la presencia de antecedentes de trastornos psquicos y la visualizacin del estrechamiento en el mbito de las cuerdas vocales con un fibrobroncoscopio, confirman el diagnstico. 1.1.6.- SNDROME BRONQUIECTSICO Son dilataciones bronquiales permanentes de uno o ms bronquios, de distinto tipo que suelen acompaarse de un proceso infeccioso, debida a destruccin de los componentes elsticos y musculares de la pared bronquial. CLASIFICACINEn las bronquiectasias cilndricas los bronquios tienen un contorno regular, el dimetro distal est algo ensanchado y la luz bronquial se halla ocluida por tapones mucosos. Afecta los bronquios de sexta a dcima generacinLas bronquiectasias qusticas o saculares reciben este nombre porque los bronquios se dilatan a medida que progresan hacia la periferia, terminando en estructuras redondeadas que se rellenan de moco. Afectan principalmente los grandes bronquios proximalesEn las bronquiectasias varicosas los bronquios estn ms dilatados y tienen un contorno irregular, parecido al de las venas varicosas, debido a la presencia de constricciones fibrosas localizadas. Intermedia entre las dos anterioresCuadro clnicoPueden dar lugar a tos con expectoracin que es abundante por las maanas al levantarse y que es de carcter purulento y a veces ftida. Este tipo de expectoracin no se presenta en las llamadas bronquiectasias secas hemoptoicas que con frecuencia asientan en los lbulos superiores. Como toda bronconeumopata crnica que se acompaa de anoxia mantenida, puede dar lugar a dedos en palillos de tambor.El examen fsico variar de acuerdo con la localizacin de la bronquiectasia, el tipo de la misma (sacciforme, tubular), el grado de infeccin del bronquio o del parnquima circundante (neumona peribronquiectsica) y el grado de replecin de la misma por las secreciones.La radiografa de trax puede ser normal o mostrar imgenes sugestivas de bronquiectasias. Entre stas, cabe mencionar la prdida de definicin de los mrgenes bronquiales, la presencia de lneas paralelas que parten del hilio y las imgenes qusticas, a menudo formando grupos, con niveles hidroareos en su interior. La TC de trax proporciona mayor sensibilidad y especificidad en la deteccin de las bronquiectasias y ha sustituido a la broncografa como principal medio diagnstico. En la TC las alteraciones bronquiales se distinguen ms fcilmente, observndose con claridad los bronquios dilatados, las reas qusticas y las alteraciones parenquimatosas peribronquiales. La realizacin de broncografas slo est indicada cuando se considere la posibilidad de reseccin quirrgica de las bronquiectasias, y su prctica requiere que la funcin pulmonar del paciente sea adecuada.EtiologaLas bronquiectasias pueden ser congnitas o primarias y adquiridas o secundarias. Las congnitas se deben a una detencin en el desarrollo bronquial que conduce a la formacin de quistes bronquiales o a un desarrollo defectuoso del sostn cartilaginoso bronquial (traqueobroncomegalia); son formas infrecuentes de enfermedad. La mayor parte de las bronquiectasias son adquiridas despus del nacimiento. Se han planteado dos causas fundamentales en su etiopatogenia: la inflamacin y la obstruccin bronquial, lo que unido a factores del husped que lo predisponen para su desarrollo, explican la gnesis de la enfermedad.Factores predisponentes de las bronquiectasias.I. Factores congnitos hereditarios: Fibrosis qustica, Sndrome de los cilios inmviles, Disquinesia ciliar, Sndrome de Kartagener, Deficiencia de inmunoglobulinas, Agammaglobulinemia, Deficiencia de antitripsina, Traqueobroncomegalia (Sndrome de Meunier-Kuhn), Deficiencia del cartgalo bronquial (Sndrome de Williams-Campbell), Sndrome de las uas amarillas, Sndrome de Young (azoospermia obstructiva), Secuestro pulmonarII. Factores adquiridosa. Infecciones broncopulmonares: Bacterianas: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Moraxella catarrhalis, Fngicas: histoplasma capsulatum Micobacterianas: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium no tuberculosis Vricas: Adenovirus, Sarampin, Tos ferina, Varicela, Virus de la influenza, Virus de la gripe, Herpes simpleb. Obstrucciones bronquiales: Aspiracin de cuerpo extrao, Neoplasias, Adenopatas hiliares en el curso de tuberculosis o sarcoidosis, Aneurismas, EPOC, Quistes pulmonares.c. Inmunodeficiencias adquiridas: Dficit de inmunoglobulinas, Enfermedades granulomatosas.d. Factores alrgicos: Inhalacin de irritantes txicos (Amonaco, Cloro, Dixido de nitrgeno), Aspergilosis pulmonar, Neumonas recurrentes por aspiracin.e. Enfermedades del tejido conjuntivo: AR, LES, Policondritis recidivante, Sndrome de Sjgren.f. Otras: Enfermedad inflamatoria intestinal, Trasplante.Las infecciones pulmonares inadecuadamente tratadas o las causadas por microorganismos que producen lesiones necrotizantes son causa frecuente de bronquiectasias. En los nios pueden asociarse a infecciones por Bordetella pertussis. En los adultos pueden aparecer tras la tuberculosis pulmonar o infecciones producidas por Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae o Pseudomonas aeruginosa. La aspergilosis broncopulmonar alrgica constituye un caso especial, dado que en la formacin de las bronquiectasias est implicada una respuesta inmunolgica (de tipos I y III) y stas tienen una localizacin proximal (vase Eosinofilias pulmonares). Las obstrucciones bronquiales localizadas producen retencin de secreciones, que favorecen la infeccin endobronquial y la formacin de bronquiectasias focales. Este tipo de bronquiectasias a menudo se asocia a la inhalacin de cuerpos extraos o a tumores endobronquiales benignos. En la bronquitis crnica existe hiperproduccin de moco y son frecuentes las infecciones bronquiales, factores que predisponen a la formacin de bronquiectasias. La fibrosis qustica es la enfermedad autosmica recesiva de mayor prevalencia en la infancia. Los pacientes con fibrosis qustica presentan una conduccin anmala del cloro a travs de la membrana de las clulas epiteliales que da lugar a la formacin de secreciones espesas, que obstruyen los bronquios y favorecen la formacin de bronquiectasias. En las inmunodeficiencias humorales la formacin de bronquiectasias se debe a la mayor incidencia de infecciones bacterianas recurrentes. El dficit de IgA puede ser selectivo, asociarse a dficit de subclases de IgG o bien formar parte de una panhipogammaglobulinemia o inmunodeficiencia comn variable. Los trastornos de la motilidad ciliar tambin son responsables de bronquiectasias al provocar una dificultad para el aclaramiento de las secreciones bronquiales. Estos trastornos se deben a alteraciones estructurales de los cilios de origen congnito y habitualmente afectan todos los sistemas ciliares del organismo, por lo que las bronquiectasias suelen asociarse a sinusitis, otitis, infertilidad (espermatozoides inmviles) y, en algunos casos, a dextrocardia o situs inversus (sndrome de Kartagener). Existen tambin otras enfermedades de presentacin infrecuente en las que las bronquiectasias forman parte del cuadro clnico: En el dficit de 1-antitripsina pueden existir bronquiectasias por la disminucin en los mecanismos de inhibicin de las enzimas proteolticas que destruyen la pared bronquial. En el sndrome de Young se asocian azoospermia, secundaria a la obstruccin del epiddimo, y bronquiectasias. Sndrome de Mounier-Khn (La traqueobroncomegalia). Se caracteriza por la dilatacin de la trquea y del rbol bronquial, que se asocia a bronquiectasias y cursa con episodios repetidos de infeccin broncopulmonar. El sndrome de las uas amarillas, causado por hipoplasia de los conductos linfticos, se caracteriza por la asociacin de linfedema primario, uas amarillas y distrficas, derrame pleural y bronquiectasias. EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL Deber establecerse con enfermedades respiratorias que cursan con obstruccin al flujo areo, tos, expectoracin y hemoptisis: tuberculosis pulmonar, neoplasia del pulmn, absceso pulmonar, bronquitis crnica y neumonas.Entre el 15 y el 25% de los pacientes con EPOC pueden tener bronquiectasias, pero stas son localizadas y a menudo asociadas a enfisema, por lo que no suele ser difcil distinguir entre ambas enfermedades. El diagnstico de EPOC se reserva para los pacientes fumadores en los que las bronquiectasias no alcanzan gran relevancia. Por el contrario, el diagnstico de bronquiectasias se establece en los pacientes no fumadores que presentan dilataciones bronquiales difusas y graves o bien cuando stas se deban a una etiologa definida.1.2.- SINDROME PARENQUIMATOSO PULMONAR:El parnquima pulmonar puede ser lesionado por varias enfermedades, las cuales producen habitualmente diversas formas de alteracin bronquial e intersticial conjuntamente con la patologa alveolar. En este grupo incluimos aquellos sndromes en los cuales prevalece el componente parenquimatoso: Sndrome de condensacin inflamatoria. Sndrome de condensacin atelectsica. Sndrome de condensacin tumoral. Sndrome Cavitario.1.2.1.- SNDROME DE CONDENSACIN INFLAMATORIAEste sndrome comprende las neumopatas inflamatorias de tipo neumnico siendo la de tipo lobar (lobular) la ms florida en sus manifestaciones clnicas. En la prctica deben considerarse tres sndromes:1. Sndrome de condensacin inflamatoria lobar (lobular) o neumnica. 2. Sndrome de condensacin inflamatoria lobulillar, multifocal o bronconeumnica. 3. Sndrome de condensacin inflamatoria intersticial o neumopatas intersticiales difusas.1.2.1.1.- SNDROME DE CONDENSACIN INFLAMATORIA LOBAR (LOBULAR) O NEUMNICA. Consolidacin del proceso inflamatorio en todo o parte de un lbulo pulmonar. Los sntomas corresponden a los de un proceso infeccioso del sistema respiratorio.Es frecuente en pacientes jvenes, pero es relativamente rara en lactantes y ancianos. Del 90 al 95 % de los casos son causados por neumococos. Tambin pueden producirla, sobre todo en el individuo vulnerable, Klebsiella pneumoniae, estafilococos, estreptococos, H. influenzae, Pseudomonas y Proteus.Los pacientes pueden presentar escalofros, punta de costado, fiebre, tos seca al comienzo y productiva despus con expectoracin de tipo purulento, herrumbroso que a veces puede llegar a ser hemoptoica. Con frecuencia los sntomas no son tan manifiestos. Los signos fsicos variarn de acuerdo con la extensin y profundidad en que se encuentre el foco neumnico, ya que si la condensacin neumnica est alejada de la superficie pulmonar puede ser normal el examen fsico y si es de poca extensin, aunque est prxima a la superficie, podremos encontrar un discreto aumento de las vibraciones vocales, una ligera submatidez y estertores hmedos.Si la condensacin neumnica es extensa y ocupa todo un lbulo pulmonar, encontraremos:Inspeccin: disminucin o retardo de la respiracin en el lado afectado. Palpacin: aumento de las vibraciones vocales. Percusin: matidez. Auscultacin: ausencia de murmullo vesicular, soplo tubario, estertores crepitantes y subcrepitantes, broncofona aumentada y pectoriloquia fona.1.2.1.2.- SNDROME DE CONDENSACIN INFLAMATORIA LOBULILLAR, MULTIFOCAL O BRONCONEUMNICA. Los focos inflamatorios se hayan diseminados por uno o ambos pulmones y generalmente se corresponden a la extensin de un bronquitis o bronquiolitis previa. Puede ocurrir una confluencia de varios focos y producirse una consolidacin lobar completa. Es una forma muy frecuente que tiende a ocurrir en los sujetos ms susceptibles: nios y ancianos. Si bien casi todos los microrganismos patgenos pueden producirla, los ms frecuentes son estafilococos, estreptococos, neumococos, H. influenzae, Pseudomona aeruginosa y colibacilos. A veces la enfermedad es producida producida por hongos, sobre todo monilias, aspergillus y mucor.Cuadro clnicoa) Antecedentes.Pacientes ancianos, encamados, desnutridos, con infecciones de vas respiratorias previas, o con aspiracin de contenido gstrico (broncoaspiraciones).b) Sntomas y signos generales.Disnea, que puede variar segn el compromiso respiratorio; desde ligera hasta intensa. Tos frecuente. Expectoracin mucopurulenta. Fiebre, por lo general entre 38 y 39,5 C. Toma del estado general. Pulso acelerado.c) Examen de respiratorio.Inspeccin: disminucin global de la expansibilidad torcica bilateral o unilateral, segn el grado de afectacin. Polipnea. Palpacin: vibraciones vocales aumentadas. Percusin: submatidez, si hay confluencia de focos (ms evidente en la forma pseudolobar).Puede haber resonancia timpnica, si los focos estn diseminados en medio de un tejido pulmonar que suple la funcin de las reas enfermas. Auscultacin: respiracin broncovesicular o soplo tubario poco intenso, variable y mvil. Focos dispersos de estertores crepitantes y sobre todo, subcrepitantes finos. Broncofona. Estertores roncos y sibilantes, segn la participacin bronquial.Factores de riesgo para Neumonas extrahospitalarias o ambulatorias Edad mayor de 60 aos. Hbito de fumar. Alcoholismo. Hospitalizacin actual o reciente. Antibioticoterapia previa. Comorbilidad: insuficiencia cardaca, EPOC, bronquiectasias, mucoviscidosis, hepatopatas, diabetes mellitus, fallo cardaco, trastorno mental, esplenectoma, malnutricin, enfermedades neoplsicas, insuficiencia renal, enfermedad cerebrovascular, inmunodeficiencias.Factores de riesgo para neumonas nosocomiales

Para ver trabajos similares o recibir informacin semanal sobre nuevas publicaciones, visite www.monografias.com1. Disminucin del nivel de conciencia2. Enfermedades neurolgicas3. Disfagia4. Traqueotoma5. Intubacin endotraqueal6. Intubacin nasogstrica7. Alcoholismo8. Obstruccin intestinal9. Enfermedades periodontales10. Ciruga torcica o abdominal alta11. Ventilacin mecnica12. Hospitalizacin prolongada13. Estancia en UCI14. Edad superior a 70 aos15. Enfermedad pulmonar subyacente16. Tratamiento antimicrobiano previo17. Inmunodeprimidos o tratados con esteroidesDIAGNOSTICO ETIOLGICO:I.- Causas infecciosas de condensacin pulmonar Neumonas extrahospitalarias o ambulatorias. Aparece en pesrsonas que tienen un contacto escaso o nulo con instituciones o contextos mdicos. Los principales grmenes son: Streptococcus pneumoniae (neumococo), que por lo general se expresa como una neumona, con un sndrome de condensacin inflamatoria lobar, estafilococos, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Anaerobios orales, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Especies de Nocardia, virus, hongos, Mycobacterium Tb, Chlamydia psittaciCausas frecuentes de las neumonias extrahospitalarias segn la edad Infancia: Virus, H. influenzae, S. pneumoniae Jvenes: M. pneumoniae, S. pneumoniae, Virus Adultos: S. pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Virus. Ancianos: S. pneumoniae, H. influenzae, BGN, virus de la gripe. Neumona o Bronconeumonas intrahospitalarias o nosocomiales. Aparece al menos 48 horas depus del ingreso hospitalario. Los principales grmenes son los bacilos gramnegativos por enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, Escherichia coli. Pueden producirse tambin por cocos grampositivos como Staphylococcus aureus y pneumoniae, y en menor proporcin, anaerobios orales, hongos y Legionella pneumophila. Neumona adquirida en residencia de ancianos. Los patgenos frecuentes son habitualmente bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus y pneumoniae, Haemophilus influenzae, anaerobios y el virus de la gripe. Los sntomas y signos son similares a los de las neumonas en otras situaciones, aunque muchos pacientes ancianos puden tener alteraciones menos llamativa de los signos vitales. Neumona en el hesped inmunodeprimido. Est producida con frecuencia por ptogenos poco habituales. Los sntomas y signos dependen del ptogeno. (Ver tabla)

II.- Causas no infecciosas de condensacin pulmonar Neumopatas intersticiales idiopticas Alveolitis alrgica extrnseca (Neumonitis por hipersensibilidad) Vasculitis y sndrome eosinfilo. Neumonitis qumica por aspiracin. Edema pulmonar cardiognico y distress respiratorio del adulto. Infartos pulmonares. Neoplasias. I.- CAUSAS INFECCIOSAS DE CONDENSACIN PULMONAR.a)- Neumona Viral: Se caracteriza por tener manifestaciones respiratorias altas, un comienzo lento, apenas hay sntomas de la enfermedad, tos seca e irritativa con escasa expectoracin de color blanquecino, fiebre sin escalofro, cefalea, astenia, mialgias y no hay punta de costado. Son causadas principalmente por el virus de la gripe, virus sincitial respiratorio, adenovirus. El Herpes es una causa rara de neumona excepto en recin nacidos. El citomegalovirus puede causar neumona en inmunodeprimidos.

Sndrome respiratrio agudo severo (SARS): Es una forma grave de neumona, causada por un virus aislado en el ao 2003. La infeccin con el virus del SARS provoca una molestia respiratoria aguda (dificultad respiratoria intensa) y, algunas veces, la muerte. Es causado por un miembro de la familia coronavirus (la misma familia que puede causar el resfriado comn). Los sntomas distintivos son fiebre superior a 38 C (100.4 F), tos, dificultad respiratoria u otros sntomas respiratorios. Los sntomas en el orden de frecuencia de aparicin han sido: Fiebre, Escalofro y temblor, Dolores musculares, Tos y Dolor de cabeza. Los sntomas menos comunes abarcan (tambin en orden): Mareo, Tos productiva (esputo), Dolor de garganta, Rinorrea, Diarrea, Nuseas y vmitos. Sndrome gripal es el cuadro ms tpico y frecuente de una gripe no complicada. En los primeros das las manifestaciones sistmicas predominan sobre las respiratorias. El espectro de sntomas de la gripe es muy amplio, aunque los cuatro sntomas bsicos son: fiebre, cefalea, quebrantamiento general y sntomas respiratorios. Habitualmente es autolimitada, producida por los virus gripales A, B o C (virus influenza tipo A, B y C) pertenecientes a la familia Orthomyxovirus para los tipos A y B. El diagnstico clnico es fcil cuando existe un ambiente epidmico y notificacin de aislamiento de virus por el laboratorio, pero puede resultar ms difcil fuera de perodos epidmicos, en instituciones cerradas o por alterarse la sintomatologa en funcin de parmetros tales como la edad, los procesos gripales sufridos anteriormente, la virulencia de determinadas cepas vricas y los antecedentes patolgicos y hbitos de la persona. La enfermedad se trasmite de persona a persona y aparece en ambos sexos y a cualquier edad. Ejemplo: La gripe A H1N1 de 2009 es una pandemia causada por una variante del Influenzavirus A de origen porcino (subtipo H1N1). Esta nueva cepa viral es conocida como gripe porcina (nombre dado inicialmente). El 30 de abril de 2009 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) decidi denominarla gripe A (H1N1). sta es una descripcin del virus en que la letra A designa la familia de los virus de la gripe humana y de la de algunos animales como cerdos y aves y las letras H y N (Hemaglutininas y Neuraminidases) corresponden a las protenas. Los sntomas de este virus nuevo de la influenza A H1N1 en las personas son similares a los sntomas de la influenza o gripe estacional. Incluyen fiebre muy alta (38 y 40), tos seca recurrente, dolor de garganta, moqueo o secrecin nasal, dolores en el cuerpo, dolor de cabeza, escalofros, fatiga, dolor en los ojos, prdida del apetito, problemas para respirar como falta de aliento. Una cantidad significativa de personas infectadas por este virus tambin ha informado tener vmito y diarrea.b)- Neumona por Bacterias Gram negativos: (NBGN) Estas neumonas se caracterizan por su elevada mortalidad y asociacin con enfermedades crnicas graves: insuficiencia cardaca congestiva, alcoholismo, EPOC, hipotiroidismo, enfermedad renal crnica, epilepsia, etc. Representan una importante forma de infeccin en los pacientes hospitalizados, (nosocomiales o intrahospitalarias), afectan a los individuos agudamente enfermos u operados, tengan o no una afeccin crnica de base. En su cuadro clnico predomina un estado de toxinfecin severa, donde pueden encontrarse estertores en la mayora de los pacientes pero no signos clsicos de consolidacin pulmonar. Con frecuencia evolucionan con leucopenia, aunque en algunos casos suele haber leucocitosis marcada, casi siempre coexistiendo con complicaciones locales purulentas, como el absceso pulmonar y el empiema. Las ms frecuentes son: Neumona por Pseudomona aeruginosa, es la ms frecuente y temible. Ocurre casi exclusivamente en pacientes hospitalizados con: a) Deficiencia o alteracin de un mecanismo de defensa, como: las alteraciones progresivas de vas respiratorias en la fibrosis quistica, neutropnicos por enfermedades, quimioterapa, o ambas. b) Derivacin de un mecanismo de defensa normal: dispositivo de apoyo respiratorio (intubacin) que inocula directamente los microorganismos en el rbol bronquial, en tanto limita o daa de manera concurrente el mecanismo mucociliar. c) En paciente recien operados o en quienes requieren cuidados intensivos por otras razones. d) En caso de dao pulmonar adicional, como: traumatismo contuso, atelectasia importante o hemotrax. Neumona por Klebsiella: Se caracteriza por ser frecuente en varones viejos, tos de aparicin brusca, productiva, con esputos gelatinosos y hemoptoicos, afecta generalmente la parte superior de los pulmones por ser esta la parte ms mal ventilada. Neumona por Haemophilus influenzae: Ocupa el segundo lugar en frecuencia entre las infecciones de esta ndole en pases en desarrollo, y constituye una causa principal de muerte en nios menores de 5 aos de edad. Neumona por Legionella pneumophila (Enfermedad de los legionarios): Se caracteriza por un cuadro respiratorio agudo que suele acompaarse de diarreas y postracin. En algunos casos adopta un curso fulminante con insuficiencia cardaca y renal. Puede presentarse en pacientes immunodeprimidos y en aquellos que han recibido tratamiento con glucocorticoides de forma prolongada.c)- Neumona por Gram positivos: Neumona por Estafilococo: Ataca preferentemente a los nios, personas debilitadas, ancianos y pacientes hospitalizados, es una causa comn en pacientes con traumatismo craneoenceflico. Es un cuadro de instalacin brusca, fiebre, escalofros, dolor pleural, gran toma del estado general y signos auscultatorios. Neumona por Estreptococo: Se caracteriza en forma tpica por comienzo repentino, con escalofros y fiebre alta, dolor pleurtico, disnea, taquipnea, tos que produce esputo herrumbroso, estertores crepitantes y subcrepitantes, generalmente se encuentran antecedentes de infeccin faringoamigdalina. El comienzo puede ser menos repentino, especialmente en los ancianos, y a veces en las radiografas de trax se advierten los primeros signos de la neumona. En lactantes y nios de corta edad, las manifestaciones iniciales pueden consistir en fiebre, vmitos y convulsiones. La consolidacin puede ser bronconeumnica, en vez de segmentaria o lobar, especialmente en los nios y en los ancianos. La neumona neumoccica es causa importante de muerte en los lactantes y los ancianos. Neumona por neumococo: Es la ms frecuente, por lo general de iniciacin en pacientes jvenes con buena salud, escalofros iniciales, fiebre de instalacin brusca, tos, expectoracin, punta de costado de tipo pleural que se exacerba con los movimientos respiratorios, estado general bueno y existe disociacin entre estado general y signos auscultatorios.f)- Neumona atpica primaria (Mycoplasma pneumoniae): El comienzo es gradual, con cefalalgia, malestar general, tos (a menudo paroxstica), dolor farngeo y, con menor frecuencia, dolor subesternal que puede ser pleurtico. El esputo, en el comienzo escaso, puede aumentar despus. La infiltracin pulmonar temprana en forma dispersa e irregular a menudo es ms extensa en las radiografas de lo que indican los signos clnicos. En los casos graves, la neumona puede avanzar de un lbulo a otro y ser bilateral. La duracin de la enfermedad vara de das a un mes o ms. g)- Neumona por Chlamydia pneumoniae, cepa TWAR: se manifiesta en el comienzo con tos, a menudo dolor de garganta y ronquera y fiebre. El esputo es escaso y unos cuantos pacientes se quejan de dolor retrosternal. Por lo comn se advierten estertores pulmonares. En las radiografas se identifican diversas anormalidades que incluyen infiltrados bilaterales y a veces derrames pleurales. La enfermedad suele ser leve, pero el restablecimiento es relativamente lento y la tos persiste por dos a seis semanas; en los adultos de ms edad, la bronquitis y la sinusitis pueden tornarse crnicas. Rara vez sobreviene la muerte en los casos no complicados.h) -Neumona por histoplasma: Se ve en pacientes que estn en cuevas o lugares hmedos y cursa con tos, disnea, dolor toracico, hemoptisis, hepatomegalia, pericarditis, meningitis, insuficiencia renal y ulceraciones mltiples de boca, faringe y laringe.l)- Neumona por Pneumocystis carinii. Enfermedad pulmonar aguda o subaguda, a menudo mortal, especialmente en los lactantes desnutridos, con enfermedades crnicas, y en prematuros. En los nios mayores y en los adultos se presenta como una infeccin oportunista que acompaa al empleo de inmunosupresores y a enfermedades del sistema inmunitario. Constituye un grave problema en las personas con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Clnicamente se advierte disnea progresiva, taquipnea y neumona, con o sin fiebre. Los signos en la auscultacin, excepto los estertores, pueden ser mnimos o inexistentes. De manera tpica, las radiografas de trax muestran infiltrados intersticiales bilaterales.Patrones radiolgicos de neumonas y microorganismos causantes

Diagnstico diferencial de la condensacin pulmonar inflamatoria neumnica y bronconeumnica1-Absceso pulmonar: una infeccin pulmonar supurativa del parnquima que conduce a la destruccin de este pulmn, con formacin de una cavidad que contiene aire y material liquido. Generalmente se produce por: aspiracin de material purulento, obstruccin bronquial, embolia sptica, traumatismo pulmonar, absceso meta parenquimatoso. Se caracteriza por sntomas generales como: anorexia, astenia, fiebre con escalofros, sntomas locales como tos seca, o con expectoracin purulenta, ftida y abundante que puede ser vmica y hemoptoica, punta de costado, disnea. Examen fsico: signos de condensacin pulmonar: crepitantes; fundamentalmente se observa en pacientes con antecedentes de extraccin de piezas dentarias, sepsis orales severas, anestesia, epilepsia, amigdalectomia y es de comienzo agudo pero casi siempre de evolucin subaguda y crnica.2-Absceso metaneumnico: se caracteriza por sntomas generales como anorexia, astenia, fiebre con escalofros, tos seca o con expectoraciones purulentas, ftidas y abundantes que pueden ser vmica y hemoptoica, punta de costado, disnea. Examen fsico: signos de condensacin pulmonar, crepitantes. Se observa con frecuencia en pacientes con extraccin de piezas dentales, sepsis oral, anestesia, epilepsia, amigdalectomia, y es de comienzo agudo pero casi siempre de evolucin subaguda y crnica.3- Bronquiectasia infectada: Tos con expectoracin abundante (broncorrea) por la maana y al cambiar de posicin el paciente, expectoracin purulenta, hemoptoica, de carcter ftido, el esputo es generalmente purulento con olor a yeso hmedo, adems se presenta disnea, punta de costado subaguda, astenia, debilidad muscular, toma del estado general y dedos en palillo de tambor.4- Neoplasia de pulmn: Se observa frecuentemente en pacientes fumadores y de edad avanzada, cursa con anorexia, astenia, perdida de peso, toma del estado general, disnea, expectoraciones purulentas, hemoptoicas, punta de costado subaguda y deformidades seas (dedos en palillo de tambor).5- TB. pulmonar: Se debe pensar en ella en un paciente sintomtico respiratorio con mas de 14 das, cursa con disnea, fiebre, con expectoraciones escasas, adelgazamiento, esputo hemoptoico, sudoracin nocturna, anorexia, estertores crepitantes y prdida de peso. Tienen varias formas de presentacin: Insidiosa. Prdida de peso, prdida de fuerzas y fatiga o decaimiento, generalmente imputados a exceso de trabajo. Catarral. Tos crnica, expectoracin, resfriados repetidos o prolongados, a menudo atribuidos al cigarro. Aguda respiratoria. Comienzo brusco, con fiebre, malestar y tos hmeda, por lo comn es confundida con la gripe epidmica, resfriado o una neumona. Hemoptoica. Con estras de sangre o hemorragias francas. Pleural. Con inflamacin y dolor pleural, con derrame o sin l. Combinada. Con la presencia de dos o ms de las formas mencionadas.6- Tromboembolismo pulmonar con infarto: Es secundario a un foco emblico o tromboflebitis de miembros inferiores, en pacientes con antecedentes de postoperatorio reciente, encamamiento prolongado, que cursa con disnea, punta de costado, taquicardia, ansiedad, manifestaciones del 2do ruido y soplos.7- Sndrome torcico agudo. Se manifiesta por fiebre, tos, taquipnea y sibilancia. Es producido por un infarto pulmonar secundario a vaso oclusin local o embolia en nios con anemia de clulas falciforme, es potencialmente letal.8- Aspergilosis broncopulmonar alrgica. Reaccin alrgica contra Aspergillus fumigatus, que se produce en pacientes asmticos como una neumona eosinoflica. Otros grmenes menos frecuentes, como Penicillium, Candida, Curvularia o Helminthosporium spp., pueden producir sndromes idnticos, que se denominan de forma ms precisa micosis broncopulmonares alrgicas. 9 - Sndrome de Goodpasture. Trastorno por hipersensibilidad de etiologa desconocida, que se caracteriza por la presencia en sangre de anticuerpos circulantes contra la membrana basal glomerular y por el depsito lineal de inmunoglobulinas y complemento a lo largo de la membrana basal glomerular, y que cursa con hemorragia pulmonar y una glomerulonefritis grave y progresiva. 10 - Hemosiderosis pulmonar idioptica. Enfermedad poco frecuente, de etiologa desconocida, que se caracteriza por episodios de hemoptisis, hemorragia intrapulmonar, infiltracin pulmonar y anemia por deficiencia de hierro secundaria. Se debe distinguir hemosiderosis pulmonar idioptica del sndrome de Goodpasture y de la hemorragia pulmonar del LES o, en menos ocasiones, de la granulomatosis de Wegener. Se produce con ms frecuencia en nios pequeos, aunque se puede dar en adultos. La infiltracin difusa por macrfagos cargados de hemosiderina se considera caracterstica, aunque en otros procesos tambin se deposita hemosiderina. Se puede producir capilaritis pulmonar (infiltracin neutroflica de los septos alveolares). Las hemorragias pulmonares son generalmente leves y continuas, aunque pueden ser graves. La presencia de sangre en el intersticio provoca fibrosis pulmonar. Los pacientes pueden vivir varios aos, desarrollan fibrosis pulmonar e insuficiencia respiratoria con anemia secundaria crnica. 11.- Proteinosis alveolar pulmonar. Una enfermedad poco frecuente de etiologa desconocida que se caracteriza morfolgicamente por la ocupacin de los espacios areos alveolares por un material granular positivo con el cido perydico de Schiff (PAS), constituido sobre todo por fosfolpidos y protenas. La proteinosis alveolar pulmonar (PAP) se produce sobre todo en varones y mujeres previamente sanos, de 20 a 60 aos. En ocasiones, la PAP se ha desarrollado despus de la exposicin a polvos inorgnicos (p. ej., slice, aluminio, titanio) y en pacientes con infecciones crnicas por Pneumocystis carinii, diversos tumores malignos hematolgicos, procesos mieloproliferativos e inmunosupresin. Se ignora la significacin de estas asociaciones. Los hallazgos patolgicos se limitan a los pulmones. Es caracterstico que el revestimiento alveolar y las clulas intersticiales sean normales, pero los alvolos estn rellenos de grnulos amorfos PAS positivos que contienen una serie de protenas sricas y no sricas. La concentracin de lpidos en el espacio alveolar es alta, posiblemente por alteraciones en la eliminacin de los fosfolpidos alveolares. En pocas ocasiones se produce fibrosis intersticial. El proceso patolgico puede ser difuso o local y suele afectar con ms frecuencia a los segmentos basales y posteriores del pulmn, aunque en ocasiones afectan de forma exclusiva al segmento anterior. 12 - Neumopatas intersticiales difusas. Grupo de enfermedades de etiologa desconocida que comparten unas caractersticas clnicas parecidas, determinando cambios morfolgicos difusos, sobre todo en el tejido intersticial interalveolar.13 - Neumoconiosis o enfermedades pulmonares de origen ocupacional son afecciones relacionadas directamente con la inhalacin de diversas sustancias del medio ambiente profesional pueden ser polvos de origen mineral o inorgnico, orgnico, o gases irritantes que se manifiestan despus de un contacto persistente con una concentracin determinada de alguna de ellas, y provocan la inflamacin y la fibrosis pulmonar:14 - Neumonitis por hipersensibilidad. (Alveolitis alrgicas extrnsecas) Enfermedad pulmonar granulomatosa intersticial difusa por la respuesta alrgica frente a polvos orgnicos inhalados y, con menos frecuencia, a sustancias qumicas sencillas: El pulmn del granjero, que se debe a la inhalacin repetida de polvo del heno que contiene actinomicetos termfilos, es el prototipo. 15- Neumona eosinoflica: Entre las causas se incluyen parsitos (p. ej., nematelmintos, larvas de Toxocara, filarias), frmacos (penicilina, cido aminosaliclico, hidralazina, nitrofurantona, clorpropamida, sulfonamidas), sensibilizadores qumicos (p. ej., carbonilo de nquel inhalado en forma de vapor) y hongos (p. ej., Aspergilus fumigatus, que produce aspergilosis broncopulmonar alrgica). La mayor parte de las neumonas eosinoflicas, sin embargo, son de etiologa desconocida, aunque se sospecha un mecanismo de hipersensibilidad. Los signos y los sntomas pueden ser leves o amenazar la vida. El sndrome de Lffler se caracteriza por fiebre de poca intensidad, escasos o nulos sntomas respiratorios y recuperacin rpida. Otras formas del sndrome infiltrados pulmonares con eosinofilia (IPE) pueden producir fiebre y sntomas de asma bronquial, como tos, sibilancias y disnea de reposo. Sin tratamiento, la neumona eosinoflica crnica suele ser progresiva y compromete la vida, igual que la neumona eosinoflica aguda. La marcada eosinofilia en sangre (entre 20 y 40% e incluso mucho mayor) suele resultar sorprendente. La radiografa de trax muestra unos infiltrados de aparicin y desaparicin rpida en varios lbulos (infiltrados migratorios). 16 - La neumona por aspiracin: es un cuadro respiratorio propio de pacientes con un estado de consciencia disminuido (coma, embriaguez extrema u otros), ancianos y en personas que presentan disfagia, enfermedad por reflujo gastro-esofgico o divertculo de Zenker. Es tambin frecuente en intubados y en aquellos pacientes en los que el vmito es repetido. La causa de esta neumona es una aspiracin por regurgitacin del material bien de la orofaringe, bien del tracto digestivo; material que pasa al rbol bronquial por un fallo en los mecanismos fisiolgicos de defensa contra la aspiracin. Si se trata de un cuerpo ms o menos grande, el reflejo tusgeno puede expulsarlo; pero si es pequeo o el sujeto est en un estado de consciencia deprimido, el material puede progresar hasta los bronquiolos de menor calibre. Dado que se trata de material sptico (contiene bacterias), pueden provocar una neumona lobar o segmentaria. Las bacterias ms comunes son Pseudomonas Spp., E. Coli y bacterias Gram negativas, as como Neumococo o Klebsiella, Serratia o Proteus. Los sntomas son los tpicos de una neumona atpica con escasa fiebre en contraste con un deterioro general.17 - Sarcoidosis pulmonar: Es una enfermedad granulomatosa sistmica que se presenta con lesiones cutneas poliformes (placas infiltrativas, hepatoesplenomegalia, ndulos, artropatia, agrandamiento de partidas y glndulas lagrimales, adenopatias), en ocasiones sntomas generales como fiebre, malestar, astenia, tos poco productiva y disnea. 18- Sndrome de Sjgren: La alteracin ms frecuente respitaria es la neumopata intersticial con caractersticas clnicas, radiolgicas y funcionales respiratorias similares a las de la fibrosis pulmonar idioptica. El lavado broncoalveolar suele mostrar linfocitosis que, cuando se asocia a neutrofilia, indica una mala evolucin de la enfermedad respiratoria. Se aconseja la prctica de biopsia pulmonar, ya que las entidades clnicas que pueden provocar afeccin intersticial en los pacientes con sndrome de Sjgren son variadas y tienen diferente pronstico y distinta respuesta al tratamiento. El defecto secretor glandular del aparato respiratorio puede ocasionar sntomas variados, como sequedad nasal, epistaxis, disfona o tos seca, y facilitar la aparicin de bronquitis crnica obstructiva, bronquiectasias o neumonas de repeticin. El diagnstico diferencial de la Neumonas intrahospitalarias debe realizarse con todas las enfermedades que pueden producir fiebre e infiltrados pulmonares. Las ms importantes son el infarto pulmonar despus de tromboembolia pulmonar, la atelectasia por retencin de secreciones, la hemorragia y el edema agudo de pulmn, las reacciones pulmonares a frmacos y la bronquiolitis obliterante con neumona organizada. Tambin en la fase fibroproliferativa del sndrome del distrs respiratorio agudo se manifiesta con infiltrados pulmonares y fiebre en bastantes ocasiones. El diagnstico diferencial es difcil en los pacientes ventilados de forma mecnica porque stos presentan a menudo retencin de secreciones acompaada de infiltrados pulmonares, el sndrome del distrs respiratorio agudo es una entidad frecuente, y adems reciben mltiples tratamientos y estan encamados de forma permanente, por lo que deben siempre descartarse la tromboembolia pulmonar y las reacciones pulmonares por frmacos. 1.2.1.3.- SNDROME DE CONDENSACIN INFLAMATORIA INTERSTICIAL O NEUMOPATAS INTERSTICIALES DIFUSAS. Constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones clnicas, radiogrficas y funcionales respiratorias similares, en las cuales las principales alteraciones anatomopatolgicas afectan las estructuras alveolointersticiales. El trmino enfermedad intersticial difusa no describe realmente el substrato anatomopatolgico de dichas entidades clnicas, puesto que stas afectan no slo las estructuras alveolointersticiales sino tambin, en muchas ocasiones, las pequeas vas areas, as como las arterias y venas pulmonares. Las enfermedades pulmonares profesionales, por hipersensibilidad y la sarcoidosis, son tambin neumopatas intersticiales.

CAUSAS DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL.1.- Enfermedades de etiologa conocida. Cabe destacar las siguientes: a) Enfermedades producidas por polvos inorgnicos o neumoconiosis, entre las cuales las ms frecuentes son la silicosis, la asbestosis pulmonar y la neumoconiosis de los mineros de carbn. b) Enfermedades producidas por polvos orgnicos o alveolitis alrgicas extrnsecas, causadas por la inhalacin repetida de partculas orgnicas (protenas sricas de animales, bacterias termoflicas, hongos). Las ms f