diagnóstico clínico de valvulopatías

Diagnóstico clínico de valvulopatías: Válvula aórticaR1C Javier Domínguez

Estenosis aórticaSÍNTOMAS

Síntomas

Angina, lipotimias y síncope, especialmente con el esfuerzo

Primera manifestación puede ser muerte súbita Si la estrechez es importante puede tardíamente llegar a hacer claudicar al ventrículo izquierdo.• Falla ventricular izquierda

Guadalajara J.F. et al. Cardiología. 6ta Ed. 2006. Méndez Editores. Cap. 17 pp. 555-615

Síntomas

Presentación clínica más común es la reducción de tolerancia al ejercicio.

Mann DL. Et al. Braunwald’s Heart Disease. A textbook of cardiovascular Medicine. 10th ed. Elsevier Saunders. Chap. 63. pp 1446-1515

Angina

Hipoperfusión subendocárdica debida a la disminución del gradiente de presión diastólica entre la aorta El ventrículo izquierdo que puede tener elevación de la presión telediastólica • Disminución de su distensibilidad, consecutivo a

hipertrofia• Prolongación de la sístole a expensas de la diástole• Hipertrofia inapropiada • Disminución de la perfusión coronaria


Síncope

Isquemia cerebral

Incapacidad del corazón para aumentar el gasto cardiaco a través de la válvula aórtica

Duración mayor de 20 segundos aparece fibrilación ventricular o asistolia

Pérdida transitoria de la conciencia

Cuando es menos grave, aparece sólo una lipotimia • Sensación de desvanecimiento


Muerte súbita

La muerte súbita puede ser el primer síntoma de una estenosis aórtica • Aproximadamente en el

3 %

Más comúnmente en pacientes que

ya previamente han presentado

lipotimias o síncope

Cuando un episodio de síncope se torna irreversible culmina

con muerte.


Estenosis aórtica SIGNOS

Signos centrales

Ápex en su sitio normal con levantamiento sistólico sostenido Sobrecarga sistólica del ventrículo

izquierdo Frémito sistólico en el foco aórtico. Su presencia traduce estenosis

importante.


Signos centrales

Soplo sistólico en el foco aórtico Rudo Romboidal Intenso Granuloso Irradiación a los vasos del cuello y

frecuentemente al ápex


Auscultación

Alexánderson E. Exploración cardiovascular. Bases fisiopatológicas. 1era Ed. Editorial El Manual Moderno. 2010. Cap. 9. pp. 65-70.

Auscultación


Auscultación dinámica

Intensidad del soplo varía de latido a latido

En estenosis mitral es invariable Se aumenta con posición en

«cuclillas» Se reduce durante la fase de presión

de maniobra de Valsalva y al pararse Reducción de flujo transvalvular


Sokolow M. McIlroy M. Cardiología clínica. 1era Ed. Editorial Manual Moderno 1979. Cap 13. pp 423-460.

Signos centrales

Soplo protosistólico

• Esclerosis aórtica

• Aorta bicúspide sin obstrucción

• Estenosis aórtica ligera

Soplo mesosistólico

• Estrechez moderada

Acmé del soplo

telesistólico• Invariableme

nte la estenosis aórtica es grave


Signos centralesEn el ápex se escucha él primer ruido, duplicado por un chasquido protosistólico de origen aórtico • Apertura valvular

En el ápex frecuentemente se ausculta IV ruido• Traduce hipertrofia miocárdica


Signos centrales

• II ruido desdoblado en inspiración y único en espiración

El desdoblamiento fisiológico del II ruido, traduce

estenosis aórtica ligera.

• II ruido desdoblado en espiración y único en inspiración

El desdoblamiento paradójico del II ruido traduce

estenosis aórtica grave

El II ruido único traduce estenosis aórtica moderada.


Signos periféricos

Pulsos periféric

os Poca amplitud

Presión diferenci

al Normal o

disminuida

Frémito sistólico

Hueco supraesternal

y vasos carotídeos

Pulso carotídeo

Poca amplitud (parvus) y de

aparición tardía (tardus)


Parvus tardus


Exploración física

Levantamiento sistólico sostenido Frémito sistólico S4 Soplo S2 único o con desdoblamiento paradójico Pulso carotideo parvus et tardus. En la Eao calcificada puede haber

fenómeno Gallavardin En aorta bivalva hay chasquido de

aperturaGuadalajara J.F. et al. Cardiología. 6ta Ed. 2006. Méndez Editores. Cap. 17 pp. 555-615

Fenómeno de Gallavardín Transmisión de los componentes de

alta frecuencia del soplo aórtico al ápex


Sitio de obstrucción

Estenosis aórtica valvular• Soplo en epicentro en foco aórtico.• Presencia de chasquido protosistólico con epicentro en el ápex.

• Pulso carotídeo anacrótico con ascenso vibrado ("cresta de gallo") cima tardía.

Estenosis aórtica valvular calcificada• Edad mayor de 40 años.• Soplo sistólico con epicentro en foco aórtico.

• Ausencia de chasquido protosistólico.• Frecuente soplo de insuficiencia aórtica agregada.

• IIa apagado o incluso ausente.• Pulso carotídeo con ascenso vibrado ("cresta de gallo") y cima tardía


Sitio de obstrucción

Estenosis aórtica supravalvular

• Soplo sistólico con epicentro en foco aórtico.

• Ausencia de chasquido protosistólico.

• IIa conservado.• Pulso carotídeo con

ascenso y cima vibrada, con incisura particularmente baja.

Estenosis aórtica subvalvular fibrosa fija

• Soplo sistólico con epicentro en el foco accesorio aórtico.

• Ausencia de chasquido protosistólico.

• Frecuentemente se acompaña de insuficiencia aórtica ligera.

• Pulso carotídeo con ascenso y cima vibrada.Guadalajara J.F. et al. Cardiología. 6ta Ed. 2006. Méndez Editores. Cap.

17 pp. 555-615

Subvalvular

Membranosa Membrana estirando de la valva mitral

anterior al septum Hipertrófica

Hipertrofia del VI asociada al septum Obstrucción dinámica

Ranganathan N. et al. The Art and Science of Cardiac Physical Examination. 2006. Humana Press. Ch. 7. pp. 211-274

Subvalvular

Soplo de mismas características que estenosis valvular

Puede desaparecer en reposo Maniobras para diferenciar


Subvalvular: Aumento Aumento en

contractilidad

Descenso en resistencias periféricas

Cambiar al paciente de

posición supina a sedente

rápidamente

Disminución de retorno venoso

Descenso de volumen

ventricular

Maniobra de Valsalva en fase

de presión

Taquicardia

Subvalvular: disminución

Colocando al paciente en “cuclillas” Aumento del retorno venoso Aumento de tamaño ventricular Maniobra de MullerElevación pasiva de extremidades pélvicasHandgrip


• Maniobra para producir una presión intratorácica negativa• Después de la espiración se pide al paciente que haga una inspiración

manteniendo la glotis cerrada.

Supravalvular

Afección por encima de senos de Valsalva

Estenosis focal, hipoplasia o membrana

Foco máximo de auscultación en hueco esternal

Irradiación mayor al lado derecho

Hipertensión arterial MTD

Mayor desarrollo MTD


Grado de obstrucción

Ligera• Soplo protosistólico.• Desdoblamiento

fisiológico del II ruido.• Periodo expulsivo

normal.• Sin signos de

crecimiento ventricular izquierdo en el apexcardiograma.

Moderada• Soplo mesosistólico.• II ruido único.• Periodo expulsivo no

mayor de 110% (tabla de Mainers).

• Signo de crecimiento ventricular izquierdo en el apexcardiograma con onda " a " discretamente aumentada

• IV ruido presente.


Grado de obstrucción

Apretada • Soplo mesotelesistólico con acmé tardío.• Desdoblamiento paradójico del II ruido.• Periodo expulsivo prolongado (> 110 % ) .

Signos de crecimiento del ventrículo izquierdo en el apexcardiograma con gran onda " a "

IV ruido presente


Insuficiencia aórticaSÍNTOMAS

Síntomas

Asintomático por largo tiempo

Etapas tardías puede aparecer la insuficiencia cardíaca izquierda • Hipertensión

venocapilar o angor pectoris.

La insuficiencia aórtica aguda

lleva al enfermo rápidamente al

edema pulmonar y a la falla cardiaca

irreversible


Insuficiencia aórticaSIGNOS

Centrales: Ápex

Desplazado hacia abajo del 5to espacio intercostal

Amplio "Como si un globo se inflara en la

palma de la mano" (choque en cúpula de Bard) Dilatación del VI secundaria a

sobrecarga diastólica.


Auscultación

Paciente sentado Inclinado al frente Espiración sostenida

Ranganathan N. et al. The Art and Science of Cardiac Physical Examination. 2006. Humana Press. Ch. 8 pp. 211-274

Centrales: auscultación

• Foco accesorio aórtico• Suave• Aspirativo • Irradia hasta el ápex

Soplo diastólico

• Retumbo funcional en el ápex• Retumbo de Austin-Flint sin que

exista lesión orgánica de la válvula mitral

Insuficiencia aórtica important

e


Soplo: causa

Gradiente de alta presión entre aorta y VI durante la diástole


Soplo

Localización del pico auscultatorio puede variar entre 2do y

tercer espacio intercostal

En ocasiones mejor auscultado en area

axilar izquierda (soplo de Cole-Cecil)

Se puede extender desde el 2do espacio intercostal de lado

derecho, por el borde esternal

izquierdo hasta el ápex.


Auscultación


Periféricos

Aumento de la presión

diferencial

Válvula aórtica insuficiente

Permite la regurgitación

hacia VI

La presión diastólica

aórtica disminuye

progresivamente

Se completa el llenado del ventrículo izquierdo.

Sobrecarga diastólica del VI

Incremento en la fuerza de contracción miocárdica

Aumento de la presión sistólica

desarrollada por el VI


Signos periféricos: cabeza Signo de Musset

Latido de la cabeza Signo de Müller

Latido de la úvula Becker

Pulsaciones visibles en arterias de retina


Signos periféricos

Pulso Celler, colapsante o de Corrigan Saltón Intenso, que se colapsa rápidamente

Signo de Quincke Latido de los lechos subungueales


Signos periféricos

Pulso bisferiens. Doble levantamiento sistólico que se

percibe al palpar tanto el pulso carotídeo como los periféricos

1. Brusco llenado de arteria 2. máxima distensión vascular y tensión

en pared del vaso


Signos periféricos: extremidad torácica Lian

Pulso saltón se acentúa al elevar el brazo por encima de la cabeza

Mayne Disminución de TA diastólica al elevar

brazo por encima de la cabeza


Signos periféricos: extremidad pélvica Doble soplo de Duroziez

Ausculta en la arteria femoral Soplo sistólico al realizar compresión

proximal Soplo diastólico al realizar compresión

distal Traube o pistoletazo

Intenso ruido sistólico y otro diastólico en arteria femoral al realizar compresión sobre la misma


Signos periféricos: abdomen Rosenbach

Pulsaciones hepáticas Gerhardt o marinero

Pulsaciones del bazo en presencia de esplenomegalia


Signos periféricos

Hill Incremento desproporcionado de las

cifras de presión arterial en las piernas (más de 30 mmHg) con relación a las cifras encontradas en los brazos.

Shelley Pulsaciones en cuello uterino


Grado de lesión

Leve• Soplo protodiastólico• Periodo expulsivo

normal• Incisura del pulso

carotídeo conservada• Sin signos de

crecimiento izquierdo

Moderada• Soplo

protomesodiastólico• Periodo expulsivo

prolongado• Fase isosistólica corta • Incisura del pulso

carotídeo poco marcada

• Retumbo de Austin-Flint

• Crecimiento ventricular izquierdoGuadalajara J.F. et al. Cardiología. 6ta Ed. 2006. Méndez Editores. Cap.

17 pp. 555-615

Retumbo de Austin-Flint

Soplo diastólico mitral por vibración del velo anterior de la mitral


Grado de lesión: Severa

Soplo holodiastólico

Periodo expulsivo muy prolongado o de duración normal (bajo gasto)

Desdoblamiento paradójico del II ruido

Pulso carotídeo bisferiens con incisura borrada

Signos de crecimiento ventricular izquierdo en el apexcardiograma con gran onda " a " (hipertensión

telediastólica)

Retumbo de Austin- Flint


diagnóstico clínico de valvulopatías

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