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Caso clínico 1 Juan Carlos Aguirre Rodríguez
Caso clínico. Fisiopatología, diagnóstico y prevención de la diabetes mellitus Juan Carlos Aguirre Rodríguez
Médico de familia del Centro de Salud de Casería de Montijo en Granada y miembro del grupo de diabetes de SEMERGEN
Diapositiva 4.1 – Caso clínico
Datos clínicos
Juan tiene 58 años de edad, es hipertenso desde hace tres años y está en tratamiento con dosis fija de enalapril 20 mg e hidroclorotiazida 12,5
mg
Historia actual
Acude a recoger los resultados de su analítica de control.
En la analítica de la revisión de su empresa ha tenido una glucemia basal de 132 mg/dL.
De esta primera aproximación a nuestro paciente, Juan, destaca el hecho de ser hipertenso ya
diagnosticado y en tratamiento, lo que debe hacernos reflexionar acerca del riesgo cardiovascular que
puede plantear para hacer un abordaje integral del mismo. Asimismo destaca la cifra elevada de glucemia
Caso clínico 2 Juan Carlos Aguirre Rodríguez
basal obtenida en su revisión de empresa (superior a 126 mg/dL), por lo que debemos descartar el posible
diagnóstico de diabetes tipo 2.
Diapositiva 4.2 – Caso clínico
Antecedentes personales y familiares
• Trabaja como conductor
• Fumador desde los 20 años de edad
• Padre con IAM a los 54 años
• Vida sedentaria
• No sigue recomendaciones dietéticas
Exploración
• Peso: 87 kg
• IMC: 30,08 kg/m2
• PA: 152/96 mmHg
• Talla: 168 cm
• Perímetro abdominal: 103 cm
De los datos reflejados en su historia clínica, de la mínima exploración realizada: datos antropométricos
(peso, perímetro abdominal, talla e índice de masa corporal – IMC -) y de la toma de tensión podemos
sacar más conclusiones acerca del riesgo cardiovascular de Juan:
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1º) Es hipertenso con cifras fuera de control (>140/90).1
2º) Fumador.
3º) Vida sedentaria.
4º) Antecedentes familiares de eventos cardiovasculares precoces (<55 en mujeres; <65
años en varones) 1,2.
5º) Obesidad abdominal (P. abdominal >102 cm)1.
6º) Glucemia basal elevada: 132 mg/dL.
1 2007 European Society of Hypertension‐European Society of Cardiology, Guidelines for the manegement of aterial hypertension.
J Hypertens 2007; 25: 1105‐87 2 Alonso FJ, Divisón JA, Lou A, Llisterri JL, Rodríguez G. Hipertensión arterial. En: Semergen doc. Documentos Clínicos Semergen.
Factores de Riesgo Cardiovascular. Edicomplet, Madrid, 2005: 7‐22
Diapositiva 4.3 – Pruebas complementarias
Analítica
• GPA* : 118 mg/dL
• CoT: 261mg/dL; cHDL: 43mg/dL; cLDL: 186 mg/dL; TGL: 159 mg/dL
• Creatinina: 0,86 mg/dL
• HbA1c: 7,2%
• Resto de analítica: normal
ECG: normal, sin criterios de HVI
* GPA: glucosa plasmática en ayunas
Caso clínico 4 Juan Carlos Aguirre Rodríguez
No hay evidencias que justifiquen el cribado poblacional de la diabetes. Se recomienda efectuar cribado
en adultos asintomáticos mayores de 45 años y en menores de 45 años si su IMC es mayor o igual a 25
Kg/m2 y tiene 1 o más factores de riesgo de desarrollar diabetes. Por tanto, el cribado se recomienda entre
otros en aquellos individuos con alto riesgo de padecer diabetes o enfermedad cardiovascular4, como es el
caso de nuestro paciente.
De los datos de la analítica podemos sacar las siguientes conclusiones:
1º) Cifras de glucosa elevadas, pero no de forma llamativa (glucemia basal alterada: 100-
125 mg/dL, o “prediabetes”) 4.
2º) Alteración del perfil lipídico (aunque los triglicéridos -TGL- y el colesterol total -CHO-
también están alterados, quízá,lo más llamativo sean las cifras de LDL).
3º) La cifra de creatinina aporta poco valor por sí sola, y quizá deberíamos realizar una
estimación del filtrado glomerular mediante ecuaciones como la basada en el MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease) 5.
4º) ¿Qué nos dice una HbA1c de 7,2% en este contexto? Hasta ahora este parámetro era
exclusivamente utilizado para valorar el grado de control del diabético ya diagnosticado4,
pero este no es el caso de Juan. ¿Cómo se diagnostica la diabetes? ¿Ha habido algún
cambio reciente?
4. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl 1): S13-S61. 5. Fernández-Fresnedo G, De Francisco AL, Rodrigo E, Piñera C, Herráez I, Ruiz JC y otros. Insuficiencia renal oculta por valoración de la función renal mediante la creatinina sérica. Nefrología 2002; 2: 144-151.
Caso clínico 5 Juan Carlos Aguirre Rodríguez
Diapositiva 4.4 – Caso clínico
ESH/ESC. J Hypertens. 2007;25:1105‐87
Si dejamos aparte los valores de la glucemia y de la HbA1c que hemos obtenido en nuestro paciente y
consideramos de forma global el resto de datos que hasta ahora tenemos: PA grado 1 + todos los factores
de riesgo señalados: tabaco, antecedentes familiares, dislipemia, obesidad… podemos concluir señalando
que el riesgo cardiovascular –RCV- de Juan es, como mínimo, ALTO6, con todas las implicaciones que
ello conlleva no solo para completar el diagnóstico sino para plantearnos, además, el tratamiento más
adecuado y los objetivos de control que queremos conseguir.
Además, con los datos que ya tenemos podemos hacer un diagnóstico, que aunque algunos ponen en
duda, sí que define un especial perfil de riesgo y una relación directa con la posibilidad de desarrollar
diabetes en un futuro próximo; se trata del síndrome metabólico7,8,9.
Según criterios de la ATP-III7 se considera que existe síndrome metabólico cuando se cumplen tres o más
de los siguientes criterios:
– Obesidad abdominal (perímetro abdominal) superior a 102 cm en los varones a 88 cm en las mujeres.
– Triglicéridos ≥150 mg/dL. – HDL <40 mg/dL en hombres o < 50 mg/dL en mujeres. – Presión arterial ≥130/85 mmHg. – Glucemia en ayunas ≥110 mg/dL.
6ESH/ESC. J Hypertens. 2007;25:1105‐87
Caso clínico 6 Juan Carlos Aguirre Rodríguez
7Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert Panel on detection ,
evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III ‐ATP III‐). JAMA 2001; 285: 2486‐97 8 Aguirre Rodríguez JC y Mediavilla Bravo JJ. Síndrome metabólico: ¿principio del fin o fin del principio? (I). Siete Días Médicos 711:
58‐61. 11 Mayo 2007. 9 Aguirre Rodríguez JC y Mediavilla Bravo JJ. Síndrome metabólico: ¿principio del fin o fin del principio? (II). Siete Días Médicos 712:
40‐43. 18 Mayo 2007.
Diapositiva 4.5 – Diagnóstico de diabetes
• Glucemia al azar ≥200 mg/dL en presencia de síntomas clásicos.
• Glucemia plasmática en ayunas ≥126 mg/dL*.
• Glucemia tras 2 horas de sobrecarga con 75 g de glucosa ≥200 mg/dL*.
* Los 2 últimos criterios deben repetirse en un día distinto para confirmar el diagnóstico. Sin embargo…
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in diabetes.. Diabetes Care 2009; 32: S13‐S61. 4
Hasta ahora, los criterios diagnósticos de la diabetes se centraban exclusivamente en las cifras de
glucemia4.
Diapositiva 4.6 – Nuevos criterios diagnósticos de diabetes ADA 2010
• Hba1c ≥6,5%*.
• Glucemia en ayunas en plasma venoso ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L)*
• Glucemia en plasma venoso a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L)*
• Paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o de crisis hiperglucémica y glucemia al azar en plasma venoso ≥200 mg/dL. (11,1 mmol/l).
* En ausencia de síntomas de hiperglucemia los criterios 1 a 3 deben confirmarse repitiendo la determinación.
9.International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care, 2009; 32: 1327‐
34
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10.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2010;33(1): S11‐S61.
11.Avances en Diabetología 2010; 26 (2): 133.
Sin embargo, desde enero de 2010 las últimas Recomendaciones para la Práctica Clínica de la American
Diabetes Association (ADA)9,10 aconsejan la utilización de la HbA1c para el diagnóstico y la
identificación de situaciones de riesgo de padecer diabetes, denominadas mayoritariamente “prediabetes”.
Las personas con HbA1c ≥6,5% pueden ser consideradas como diabéticas, mientras que las que tengan
valores entre 5,7 y 6,4% deben ser consideradas de alto riesgo para desarrollar la enfermedad. A partir de
estas recomendaciones, la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) (11) considera que
la utilización de la HbA1c para el diagnóstico y la estimación de riesgo en la diabetes es ventajosa porque
no es necesario el ayuno nocturno, no requiere la obtención de una nueva muestra en caso de glucemia
<200 mg/dL y por la posibilidad de omitir la prueba de sobrecarga oral de glucosa.
La SEEN coincide con la ADA en afirmar que, con el tiempo, este método probablemente sustituirá a la
glucemia en el diagnóstico de la diabetes. Sin embargo, todavía existen ciertos aspectos metodológicos y
epidemiológicos que deben estudiarse en profundidad antes de recomendar su utilización como método
diagnóstico preferente11. El análisis deberá realizarse en un laboratorio utilizando un método certificado
por el Programa Nacional de Estandarización de la Glucohemoglobina (NGSP) de Estados Unidos y
estandarizado para el estudio sobre el control de la diabetes y sus complicaciones.
Por último, es importante resaltar que la HbA1c no debe reemplazar a la glucemia para el diagnóstico de
la diabetes tipo 1 en pediatría ni en mujeres gestantes. Por tanto, los criterios más recientes de la ADA
conviven con los conocidos hasta ahora.
9 International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care, 2009; 32: 1327‐
34 10 American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2010;33(1): S11‐S61.
11 Avances en Diabetología 2010; 26 (2): 133.
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Diapositiva 4.7 – Algoritmo diagnóstico de diabetes
Si retomamos el valor de la glucemia que hemos obtenido en Juan (118 mg/dL) y lo trasladamos al
algoritmo de diagnóstico4, veremos que la siguiente acción recomendada sería repetir la glucemia y,
según estos nuevos resultados, podríamos considerar “glucemia basal alterada” o diabetes, dependiendo
de una nueva prueba: la sobrecarga oral de glucosa, ya que Juan, como hemos visto, tiene un elevado
riesgo cardiovascular.
Pero ya tenemos un valor previo de la glucemia: en su revisión laboral presentaba 132 mg/dL. Por tanto,
según este esquema, podría diagnosticarse glucemia basal alterada y, al tener Juan un riesgo
cardiovascular elevado, sería necesario realizar una sobrecarga oral de glucosa para descartar la
posibilidad de diabetes.
Pero en nuestro paciente tenemos otro valor analítico que, hasta ahora, no hemos considerado: HbA1c de
7,2%.
Algoritmo elaborado por el autor basado en las Recomendaciones para la Práctica Clínica de la American
Diabetes Association (ADA)- 201010.
10 American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2010;33(1): S11‐S61
Caso clínico 9 Juan Carlos Aguirre Rodríguez
Diapositiva 4.8 – Diagnóstico de diabetes utilizando la HbA1c
Necesitamos 2 valores elevados:
• O bien 2 glucemias plasmáticas en ayunas ≥126 mg/dL
• O bien 2 HbA1c ≥ 6,5%
• O bien un valor de glucemia plasmática en ayunas elevado y un valor de HbA1c elevado
10 American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2010;33(1): S11‐S61
En el documento de recomendaciones para el manejo de la diabetes 201010, se indica la necesidad de
repetir las pruebas diagnostica en ausencia de síntomas clásicos y glucemia ≥ 200 mg/dl. Dichas
recomendaciones señalan que es preferible repetir la misma prueba para confirmar el diagnóstico ya que
existirá una mayor probabilidad de concurrencia, pero añaden que igualmente se confirmará el
diagnostico de diabetes si los valores de dos pruebas diferentes son superiores al valor determinado como
criterio diagnóstico en cada una de ellas.
La Sociedad Española de Diabetes (SED) se adhirió a las recomendaciones de la ADA12.
12 Rius Riu F. La hemoglobina glucosilada como criterio diagnóstico de diabetes mellitus. Endocrinol Nutr.2010.
doi:10.1016/j.endonu.2010.01.010
Caso clínico 10 Juan Carlos Aguirre Rodríguez
Diapositiva 4.9 – Factores que apoyan el uso de la HbA1c como método diagnóstico de diabetes
1. No se precisa de ayuno previo.
2. Refleja el valor de la glucemia a más largo plazo que una glucemia basal.
3. Los actuales métodos son fiables y estandarizados.
4. Los posibles errores causados por factores externos a la glucemia que afecten a la HbA1c, como las hemoglobinopatías, son infrecuentes y pueden ser minimizados por la confirmación del diagnóstico de la diabetes con la glucemia posprandial.
13 Saudek CD et al. A New Look at Screening and Diagnosing Diabetes Mellitus. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 2447–2453.
Como vemos en la presente diapositiva, el uso de la HbA1c como método diagnóstico, e incluso de
cribado de la diabetes, parece tener ciertas ventajas: 1) Para la determinación de HbA1c no hace falta que
los pacientes estén en ayuno. 2) Refleja la glucemia a largo plazo mas que la glucemia plasmática o basal.
3) Los métodos de determinación actuales de la HbA1c son fiables y están estandarizados. 4) Los errores
causados por factores externos a la glucemia que afectan a la HbA1c, como las hemoglobinopatías, son
infrecuentes y pueden ser minimizados por la confirmación del diagnostico de la diabetes con la GP
(Glucosa Plasmática)13.
13 Saudek CD et al. A New Look at Screening and Diagnosing Diabetes Mellitus. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 2447–2453.
Caso clínico 11 Juan Carlos Aguirre Rodríguez
Diapositiva 4.10 – ¿Por qué 6,5% de HbA1c es el punto de corte para el diagnóstico de diabetes?
* NPDR: Retinopatia diabética no proliferativa
International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care, 2009; 32: 1327‐
34
La pregunta es lógica: ¿por qué situamos el punto de corte en 6,5% y no en 7 o en 6,2, por ejemplo?
La base de la respuesta está en un análisis de los datos procedentes del estudio DETECT-214, que incluyó
aproximadamente a 28000 pacientes de nueve países distintos, que señalan que esta es la cifra a partir de
la cual comienzan a observarse las primeras alteraciones microvasculares (“cualquier grado de
retinopatía”), siendo excepcional hallar este tipo de alteraciones cuando la HbA1c es inferior al 6,5%. La
representación de esta idea la podemos ver en la gráfica de esta diapositiva9.
14Colagiuri S, Borch‐Johnsen K. DETECT‐2:early detection of type 2 diabetes and IGT. Diabetes Voice 2003;48:11‐13.
Caso clínico 12 Juan Carlos Aguirre Rodríguez
Diapositiva 4.11 – Caso clínico
Con la analítica realizada podemos considerar que
Juan presenta una diabetes tipo 2
¿Otros diagnósticos?
…/…
Por tanto, con la analítica que tenemos, sin necesidad de realizar una sobrecarga oral de glucosa, podemos
diagnosticar a Juan como diabético y, por tanto, plantearnos iniciar el tratamiento correspondiente,
independientemente de insistir en la recomendación de hábitos dietéticos adecuados y práctica de
ejercicio regular.
Pero también hay que abordar el resto de problemas que plantea nuestro paciente, ya que debemos pasar
de una visión “glucocéntrica” del diabético a una visión integral; así tendremos que plantearnos, además,
controlar la tensión arterial, la dislipemia, la obesidad, el consumo de tabaco, etc.
Caso clínico 13 Juan Carlos Aguirre Rodríguez
Diapositiva 4.12 – Caso clínico
En esta diapositiva se resumen todas las actuaciones que debemos de plantearnos cuando identificamos el
elevado riesgo cardiovascular de nuestro paciente, antes, incluso, de hacer el diagnóstico de diabetes.