DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

APPLICATE ALLA PRATICA CLINICA

DI MEDICINA ONCOLOGICA ONCOLOGICA

Dott.ssa Giuseppina Michielli

Infermiera presso U.O.C. Oncologia ed Ematologia Ospedale Generale

Regionale «F.Miulli»

NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ

Il sottoscritto Michielli Giuseppina

ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo

Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con

soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

Il processo di NURSING

È composto da una serie di fasi ed azioni pianificate che mirano ad individuare e a risolvere i problemi degli individui (soddisfacimento dei bisogni)(soddisfacimento dei bisogni)

Alla base metodologia del problemsolving

3

Le fasi del processo:

1) Accertamento

2) Definizione del problema – Diagnosi infermieristica

3) Pianificazione degli interventi (obiettivi)

4) Attuazione degli interventi

5) Valutazione dell’esito

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La Diagnosi Infermieristica

«Un giudizio clinicogiudizio clinico riguardante la RISPOSTA DI UNA PERSONA (famiglia o comunità) a

problemi di salute reali o potenziali o a processi vitali: esso costituisce la base per processi vitali: esso costituisce la base per

un trattamento definitivo che mira a risultati di cui gli infermieri sono

responsabili»

(NANDA: North American Nursing Diagnosis Association)

Punti chiave

Competenza nel ragionamento clinico e nell’uso delle categorie diagnostiche

Linguaggio univoco

Punti chiave

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Maggiore autonomia professionale

Maggiore responsabilità

Classificazione NANDA

� NANDA pioniera nel processo di ordinamento dei concetti diagnostici in ambito infermieristico

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1973

1°conferenza sulla Diagnosi

infermieristica per definire un sistema di classificazione

Prende origine uno specifico gruppo:

National Group for the Classification of Nursing Diagnosis

2002

Tale gruppo ha ricevuto la

denominazione di NANDA

La tassonomia

La tassonomia II NANDA-I utilizza come modello di riferimento i Modelli funzionali della salute di M. Gordon ed è composta da 3 livelli

La tassonomia II NANDA-I utilizza come modello di riferimento i Modelli funzionali della salute di M. Gordon ed è composta da 3 livelli

Ogni dominio contiene due o più classi, in cui sono inserite le rispettive D.I. Ogni dominio contiene due o più classi, in cui sono inserite le rispettive D.I. tassonomia

II NANDA-I

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in cui sono inserite le rispettive D.I. in cui sono inserite le rispettive D.I.

Ogni classe contiene un certo numero di D.I. Ogni classe contiene un certo numero di D.I.

Modelli funzionali

della salute di “M.Gordon”

Ripartizione dei dati raccolti con l’accertamento raccolti con l’accertamento di base in 11 diverse aree.

� Carattere olistico

� Si applica considerando che le entità distinte vanno ricollegate all’unicità della persona.

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10NANDA International, Diagnosi infermieristiche, definizioni e classificazione 2012-2014. Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2012

Dominio-Classe-Diagnosi

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Herdman T.H. & Kamitsuru S. (a cura di) (2018) Diagnosi infermieristiche: Definizioni e classificazione 2018-20. Edizione italiana a cura di Rigon L. Milano, Casa Editrice Ambrosiana

NIC e NOC

La tassonomia NANDA si completa con NIC e NOC.

NIC (Nursing InterventionClassification) è una classificazione complessiva standardizzata di tutti gli

NIC e NOC

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complessiva standardizzata di tutti gli interventi infermieristici possibili.

NOC (Nursing OutcomesClassification) è una terminologia standard per la definizione dei risultati ottenuti.

Tipologie di Diagnosi

Reali

Di rischio

PossibiliDiagnosi Infermieristiche

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Possibili

Di promozione della salute

A sindrome

Diagnosi infermieristiche Reali/Di rischio

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NANDA International, Diagnosi infermieristiche, definizioni e classificazione 2012-2014. Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2012

Diagnosi infermieristiche possibili

Dopo aver raccolto ulteriori dati

Confermare la presenza dei segni e sintomi principali,

Enunciati che descrivono un problema che si sospetta, per il cui accertamento occorrono ulteriori dati.

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ulteriori dati l’infermiere può:

sintomi principali, formulando una diagnosi reale.

Confermare la presenza di fattori di rischio potenziali, con l’enunciazione di una diagnosi di rischio.

Escludere per il momento la presenza di una diagnosi.

Diagnosi infermieristiche di promozione della salute

16NANDA International, Diagnosi infermieristiche, definizioni e classificazione 2012-2014. Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2012

Diagnosi infermieristiche a sindrome

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Esempio: Sindrome da immobilizzazione, sindrome post-traumatica

NANDA International, Diagnosi infermieristiche, definizioni e classificazione 2012-2014. Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2012

Problemi collaborativi

«Certe complicanze che gli infermieri controllano per

individuarne l’insorgenza o una modifica.

Gli infermieri gestiscono i Gli infermieri gestiscono i problemi collaborativi con

interventi di prescrizione medica o infermieristica volti a ridurre al

minimo le complicanze di determinati eventi»

(Carpenito, 1999)

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Flow chart per identificare una D.I. rispetto ad un P.C.

SITUAZIONE IDENTIFICATA Problema, stato di salute

L’infermiere è abilitato a prescrivere gli interventi principali in vista dell’obiettivo?

SI NOSI NO

Diagnosi infermieristica Sono necessari interventi medici-infermieristici

Prescrivere e attuare interventi definitiviper prevenzione e trattamento SI NO

Problemi collaborativi Prescrivere ed attuare interventi infermieristiciMonitorizzare condizioni, mettere in atto prescrizioni mediche

Assistenza Infermieristica

Complessità assistenziale

Trattamento chemioterapico (preparazione, somministrazione, osservazione del paziente durante la terapia, prevenzione stravasi)

Carico fisicoInfermieristica in Oncologia

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Capacità dell’infermiere di integrare la parte scientifica e assistenziale con quella umana ed empatica

Fase terminale della malattia, qualità fine vita e supporto famiglia

Assistenza Infermieristica in Oncologia

DOLORE MALNUTRIZIONE EFFETTI INFEZIONI ASPETTO

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DOLORE MALNUTRIZIONE EFFETTI COLLATERALI

CHEMIOTERAPIA

INFEZIONI ASPETTO PSICOLOGICO

DEAMBULAZIONE FEBBRE FUNZIONALITÀ

RESPIRATORIA

CURA DI SÉ ACCESSI VENOSI

APPLICAZIONE ALLA PRATICA ALLA PRATICA

CLINICA

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Caso di studio 1

Il signor Rossi, di 67 anni, è ricoverato con diagnosi medica di lesioni secondarie multiple cerebrali in soggetto con neoplasia primaria occulta. Dall’anamnesi medica emerge che il riscontro di tali lesioni è stato casuale a seguito di una TAC eseguita per Trauma cranico post caduta accidentale.

All’osservazione dell’infermiere il paziente presenta Deficit All’osservazione dell’infermiere il paziente presenta Deficit Motorio e lieve disfagia.

- Dopo alcuni giorni di degenza il paziente manifesta Dolore e Agitazione psicomotoria con disorientamento temporo-spaziale.

A seguito dell’accertamento mirato emergono i seguenti dati:

Indice di Barthel: 55 Scala di Conley: 3 Scala NRS: 0

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Caso di studio 1

Durante la notte il paziente tenta più volte di scendere dal letto in maniera pericolosa con il rischio di procurarsi delle lesioni, senza rendersi conto di essere in ospedale.

Pertanto l’infermiere prosegue con la pianificazione assistenziale formulando la seguente Diagnosi:

Rischio di caduta correlato ad alterata capacità di giudizio secondaria a Rischio di caduta correlato ad alterata capacità di giudizio secondaria a deficit cognitivi (confusione mentale)

Obiettivi: controllo dei rischi, comportamenti volti alla sicurezza

Interventi: identificazione dei fattori di rischio, gestione dell’ambiente Sorvegliare attentamente il paziente durante la notte, tenere le spondinedel letto sempre sollevate, mantenere il letto al suo livello più basso, utilizzare le luci notturne

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Caso di studio 2

La signora V, di 55 anni, è ricoverata con diagnosi medica di versamento pleurico.

All’accettazione della paziente l’infermiere rileva i seguenti dati:

PA 165/80 mmHg- FC 77 bpm- SpO2 94% in A.A.- TC: 38 °C

Indice di Barthel: 100 Indice di Barthel: 100

La paziente manifesta Dispnea e Dolore toracico

Diagnosi infermieristica reale: Modello di respirazione inefficace correlato a ridotta espansione toracica secondaria a versamento pleurico

NOC: la paziente mostrerà una riduzione della dispnea con una FR nella norma (18/20 atti/min) entro breve termine

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Caso di studio 2

� NIC:

� Monitorare parametri vitali (FR e SaO2)

� Collaborare con il medico durante la toracentesi

� Rassicurare il pz

� Aiutare il pz a mantenere la corretta posizione e � Aiutare il pz a mantenere la corretta posizione e accertarsi che abbia compreso a pieno il fine della procedura

� Rilevare pv ogni 15 minuti per le successive 2 ore

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Caso di studio 3

La signora F, di 85 anni, si ricovera per eseguire Chemioterapia per diagnosi di Microcitoma polmonare.

Durante l’accertamento diagnostico e la raccolta dati l’infermiere rileva i seguenti problemi:

1. Dolore

2. Inappetenza 2. Inappetenza

3. Difficoltà nella deambulazione, richiede ausilio di un deambulatore o bastone

4. Ansia, paura, solitudine

L’infermiere diagnostica un problema reale:

Dolore acuto correlato al processo degenerativo infiltrante secondario ad eteroplasia polmonare

NOC: la paziente riferirà la riduzione dell'intensità del dolore (da 7 a 5) sulla scala VAS entro 2/3 h.

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Caso di studio 3

NIC:

� Sostenere il paziente a livello emozionale;

� Gestione della corretta terapia antalgica;

� Valutare efficacia della terapia farmacologica somministrando la scala VAS ogni 30 min nella prima ora ed ogni ora nelle successive due.ogni 30 min nella prima ora ed ogni ora nelle successive due.

La 2° Diagnosi Infermieristica è: Ansia correlata a cambiamento ambientale reale secondario a ospedalizzazione che si manifesta con palpitazioni e dispnea

Obiettivi: la paziente riferirà di stare meglio sul piano psichico e fisico

Interventi: garantire un ambiente tranquillo, parlare lentamente, trasmettere un senso di comprensione empatica, mantenere un atteggiamento calmo e non frettoloso, consultare il medico per eventuale terapia farmacologica

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Caso di studio 4

Il sig. C., di 35 anni, è ricoverato con diagnosi medica di Linfoma in trattamento chemioterapico.

Durante l’anamnesi infermieristica il paziente riferisce di percepire dolore durante la deglutizione, sensazione di corpo estraneo in bocca, lingua ovattata e perdita del gusto.

Inoltre presenta Nausea post trattamento chemioterapico.Inoltre presenta Nausea post trattamento chemioterapico.

Dunque l’infermiere nell’esecuzione dell’esame obiettivo riscontra la presenza di placche biancastre che ricoprono la lingua, le gengive e la parte interna delle labbra.

Pertanto formula la seguente Diagnosi Reale:

Dolore acuto correlato alla candidosi del cavo orale secondario a neutropenia

NOC: il paziente riferirà un’intensità della sintomatologia inferiore a 5 su scala VAS entro 1 ora

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Caso di studio 4

� NIC:

Determinare l’intensità del dolore adottando la scala VAS

Somministrare terapia analgesica secondo prescrizione

Garantire adeguata igiene del cavo orale con bicarbonato(0,9%), clorexidina(0,25%), mycostatinbicarbonato(0,9%), clorexidina(0,25%), mycostatin(sospensione orale), dopo i pasti principali per almeno 90 sec e preferibilmente ogni giorno alla stessa ora

Rivalutare l’intensità del dolore con scala VAS ogni ora

Valutare l’utilizzo della crioterapia

Valutare l’utilizzo di uno spazzolino in spugna o tampone di garza se il paziente è piastrinopenico

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Caso di studio 4

� Infine l’infermiere formula anche una Diagnosi di Rischio:

Rischio di nutrizione inferiore al fabbisogno, correlato a difficoltà alla deglutizione secondario a candidosi

NOC: l’assistito manterrà un’alimentazione e un apporto calorico adeguato, evidenziato da: assenza di calo ponderale, valori ematochimici nella norma

NIC:

Offrire pasti piccoli e frequenti (es ghiaccioli)

Valutare apporto nutrizionale giornaliero

Consultare il nutrizionista/dietista per stabilire il fabbisogno calorico giornaliero appropriato, nonché la tipologia di alimenti da assumere.

Educare il paziente a mantenere un’adeguata igiene del cavo orale

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Caso di studio 5

� La signora V. di anni 58 lamenta febbre persistente, eccessiva stanchezza e pallore cutaneo, sanguinamenti spontanei, sudorazione eccessiva, gengive ipertrofiche e facilmente sanguinanti, dolori ossei, nel sospetto di malattia ematologica, il medico programma una biopsia del midollo osseo.

DIAGNOSI INF. REALE: Deficit della cura di sé correlato ad eccessivo affaticamento secondario a malattia ematologica.

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eccessivo affaticamento secondario a malattia ematologica.

NOC: la persona parteciperà fisicamente alle attività di cura di sé a breve termine.

NIC:

� Utilizzare una scala per valutare la capacità della persona di prendersi cura di sé;

� Promuovere l’autostima e l’autodeterminazione;

� Dare informazioni dettagliate sulla biopsia ossea;

� Valutare il grado di conoscenza del paziente riguardo la procedura.

Caso di studio 5

PROBLEMA COLLABORATIVO: Rischio di complicanze per emorragia correlato a sanguinamenti spontanei secondario a malattia ematologica

NOC: l’infermiere gestirà e ridurrà al minimo gli episodi di sanguinamento.

NIC:

Controllare i PV (PA, FC, FR, diuresi);� Controllare i PV (PA, FC, FR, diuresi);

� Reperire un accesso venoso di grosso calibro;

� Eseguire esami ematochimici, EGA e prove crociate per un’eventuale emotrasfusione;

� Raccogliere un campione di urine per esame chimico-fisico;

� Assicurare una diuresi oraria di 0,5ml\kg\h;

� Rilevare segni e sintomi dello shock (oliguria, alterazione dello stato di coscienza, cute fredda e pallida, ipotensione, riduzione della saturazione).

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La cartella La cartella infermieristica

La corretta documentazione dell’attività infermieristica

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Definizione

Strumento organizzativo imprescindibile per ottimizzare e sistematizzare le informazioni riguardanti l’intero processo assistenziale.

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assistenziale.

È necessario per rendere visibile e misurabile il processo di assistenza infermieristica.

Nel mio studio di tesi ho sperimentato l’utilizzo di una cartella infermieristica DIDATTICA (già adoperata dal CDL in Infermieristica

Studio di tesi

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Infermieristica dell’Università Politecnica delle Marche) contestualizzata nella realtà dell’Ospedale “F.Miulli”.

Raccolta sistematica di tutti i dati attraverso:• Colloquio/intervista con

il paziente e/o i familiari;

• Osservazione, esame

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• Osservazione, esame obiettivo del paziente;

• Consultazione della cartella clinica o altre fonti documentative personali.

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Approfondimento dei problemi emersi dall’accertamento di base

Uso di scale

Accertamento mirato

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Uso di scale valutazione e/o indici di rischio, per identificare con maggior precisione l’alterazione dei bisogni del paziente.

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In questa fase l’infermiere analizza, raggruppa ed interpreta gli indicatori emersi nell’accertamento, al fine di formulare l’ipotesi diagnostica più verosimile.

Processo diagnostico

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diagnostica più verosimile. Due tipi di giudizi clinici:- Diagnosi infermieristiche (elencate in ordine di priorità- alta, media, bassa)- Problemi collaborativi

Pianificazione

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Pianificazione

È la fase di concretizzazione di quanto pianificato.

Si mettono in pratica gli interventi programmati al fine

Attuazione

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programmati al fine di raggiungere gli obiettivi prefissati.

Sono necessari:ProcedureProtocolli

Vengono riportati durante l’arco della giornata, i dati oggettivi e soggettivi rispetto a variazioni dello stato del paziente che

Diario infermieristico

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stato del paziente che possono essere trattati direttamente dall’infermiere o in collaborazione con altri professionisti.

SCHEDE DI MONITORAGGIO

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Verifica e dimissione

� Valutazione raggiungimento degli obiettivi assistenziali programmati.

� L’obiettivo può essere: completamente raggiunto, parzialmente raggiunto, non raggiunto. In quest’ultimo caso il piano assistenziale deve essere quest’ultimo caso il piano assistenziale deve essere rieseguito.

� Se l’obiettivo è raggiunto, occorre ipotizzare un piano di dimissione, per garantire la continuità assistenziale che comprenda anche aspetti educativi rivolti al paziente e alla famiglia.

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50

Risultati

Dallo studio effettuato nel 2014 è emerso che tale modello garantiva:

� Presa in carico personalizzata,

� Migliore qualità dell’assistenza,� Migliore qualità dell’assistenza,

Criticità:

� Schede troppo lunghe,

� Troppo tempo per la compilazione,

� Campione di studio limitato.

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La cartellainfermieristicanella nostra nella nostra realtàoncologica

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Anamnesiinfermieristicainfermieristica

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Indice di Barthel Barthel

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�Scala di Conley

Scala di �Scala di Exton-Smith

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Scala del Dolore Dolore

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Diarioassistenzialeassistenziale

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Conclusioni

� Non esiste una cartella infermieristica unica e funzionale ma necessariamente dovrà essere costruita dall’equipe infermieristica a seconda dello specifico contesto. infermieristica a seconda dello specifico contesto.

� È fondamentale documentare il piano di assistenza infermieristica al fine di: misurare l’attività infermieristica, valutare il carico di lavoro e fornire dati per la ricerca infermieristica.

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Nursing Diagnoses, Interventions, and Activities asDescribed by a Nursing Minimum Data Set: A Prospective Study in an Oncology Hospital Setting.

Sanson, G., Alvaro, R., Cocchieri, A., Vellone, E., Welton, J., Maurici, M., Zega, M. and D’Agostino, F. (2019)

� An NMDS can depict patient needs and nursing care deliveredin oncology patients. Such data can effectively describe nursing contribution to patient care

� The use of an NMDS raises the visibility of nursing care in the

Nursing Minimum Data Set (NMDS)

Nursing Interventions

(NIs)

Nursing Diagnosis

(NDs)

Nursing Activities

(NAs)

� The use of an NMDS raises the visibility of nursing care in the clinical records. Such data enable comparison and benchmarking with other healthcare professions and international data.

� This study finds that nurses actually practice nursing care, but they may omit records. To correct for omitted nursing records, development of a systematic nursing record system, continuous education and feedback is recommended

Prospettive future

GRAZIE PER

L’ATTENZIONE!!L’ATTENZIONE!!

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