guida alla formulazione della diagnosi...
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Guida alla formulazionedella diagnosi infermieristica
Codifica del linguaggio infermieristico
PremessaPremessaPremessaPremessaPremessa
L’ospedalizzazione per il bambino e i suoifamiliari rappresenta un’esperienza alquantocomplessa, che assume significati diversificatie toni emotivi intensi in relazione alla faseevolutiva entro cui si manifesta nonché allaqualità delle relazioni familiari. D’improvvisoil calore dell’ambiente domestico, la sicurezzadella quotidianità e la continuità delle relazio-ni interpersonali si sospendono per lasciarespazio ad uno scenario, quello ospedaliero,abitato da ritmi alterati, “personaggi” perico-losi ed estranei, luoghi anonimi privi di privacy.
Il bambino impara ad associare al tempodella salute ricordi e vissuti di piacere, tenerez-za e amore e al momento della degenza inospedale emozioni contrastanti di paura, diffi-denza e impotenza. Solitamente, nel corsodell’età prescolare, qualsiasi condizione di ma-lattia, anche se banale e di breve durata, puòscombussolare i ritmi biologici del bambino(sonno- veglia, alimentazione) e di fatto puòperturbare la relazione di attaccamento, cre-ando ansie e preoccupazione nei genitori conl’effetto di interferire con i processi di crescitapsicologica del bambino. Diversi studi hanno
sottolineato le possibili involuzioni nello svilup-po raggiunto poiché nel bambino la dimen-sione emotiva e quella cognitiva si influenzanofortemente. Le conoscenze sulle problematicheassociate all’ospedalizzazione del bambinosono ampiamente diffuse e condivise. Lenormative nazionali e regionali richiamano agran voce la necessità “di adeguare l’assisten-za alle esigenze psicofisiche peculiari del bam-bino”.
Per comprendere come il bambino interpretala sua malattia, come la vive e quali risorseattiverà per fronteggiarla è necessario consi-derare lo stadio di sviluppo raggiunto (corpo-reo, cognitivo, affettivo, sociale) . I piccoli de-genti hanno un’idea limitata di ciò che succe-de in ospedale, per questo le procedure assi-stenziali sono percepite come aggressioni gra-tuite di fronte alle quali il bambino si sente im-potente.
Nei lattanti la percezione della malattia ri-sulta fortemente condizionata dall’atteggia-mento materno, che trasmette al neonato lapropria modalità affettiva e comportamentalereattiva a tale situazione. Possono verificarsicomunque perturbazioni o turbe della relazio-ne di attaccamento , che in condizioni di sicu-
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rezza e conforto tendono a regredire. Ancheper i fanciulli e gli adolescenti, l’ospeda-lizzazione e l’esperienza di malattia el’ospedalizzazione, assume il significato di osta-colo dell’autonomia e dell’espressione perso-nale, interferendo con i processi di costruzionedi un solido sentimento di Identità personale.
Al fine di favorire un buon adattamento allamalattia e all’ospedalizzazione è importante chegli operatori sanitari stabiliscano una relazio-ne terapeutica centrata sull’ascolto del bambi-no e dei suoi familiari e, rispettosa dei bisognidi cura tipici dell’infanzia. In quest’ottica, un’as-sistenza coordinata tra gli operatori coinvolti,rappresenta una condizione da garantire comerisposta al bisogno di integrazione che il bam-bino sperimenta durante l’ospedalizzazione.
Allo scopo di promuovere un’assistenzaospedaliera “a misura di bambino”, in ma-niera uniforme ed omogenea, su tutto il territo-rio regionale, l’Agenzia Regionale Sanitaria haadottato uno specifico programma, denomi-nato “ Os…pedaliamo: i diritti dei bambini inmovimento” che, attraverso la costituzione diuna rete di referenti (un dirigente medico e uninfermiere professionale) trasversale a tutte lepediatrie previste dal Riordino della reteOspedaliera in Puglia, sta attuando strategiediversificate per implementare i “diritti” deibambini in ospedale. Sono state previstesinergie con la rete nazionale degli ospedalipediatrici, con le Istituzioni scolastiche regio-nali, le società scientifiche e le associazioni divolontariato accreditate, sono stati costituitigruppi di lavoro su problematiche assistenzialispecifiche per dare velocità ad una strategiaritenuta prioritaria per la politica sanitariapugliese.
IntroduzioneIntroduzioneIntroduzioneIntroduzioneIntroduzione
Quando si ha a che fare con un bambino,è assai importante la collaborazione dello stes-so e dei suoi genitori, per questo è necessarioun approccio assistenziale con un metodo di-sciplinare.
Il processo di assistenza infermieristica è
strutturato in due momenti fondamentali: il pro-cesso diagnostico e la pianificazione. Il pro-cesso diagnostico ha la principale finalità diorientare l’infermiere nella sistematizzazionedelle informazioni raccolte, nella formulazionedella diagnosi infermieristica e nell’identificazionedei bisogni di assistenza infermieristica. La pia-nificazione orienta l’infermiere nella scelta deimezzi necessari ad assicurare prestazioniinfermieristiche in un percorso che abbia comefinalità il recupero della risposta autonoma aipropri bisogni da parte della persona.
Il processo diagnostico e la pianificazionesono costantemente sottoposti a procedure diverifica e di valutazione, che pertanto non rap-presentano singole o particolari fasi, ma sonoconcepite come una dimensione continua e tra-sversale del processo di assistenzainfermieristica: l’applicazione del metodo nel-la prassi invita costantemente l’infermiere allasua continua integrazione e, se necessario, allaripercorrenza di tali fasi secondo una logicache è tipica dei percorsi reticolari e non lineari.
L’ottica quindi, con cui guardiamo all’uo-mo bisognoso di assistenza diventa molto piùvasta e completa se consideriamo il pazientepediatrico.
Compito dell’assistenza infermieristicapediatrica è quello di osservare e valutare lacondizione del piccolo paziente riguardo al suostato di salute o malattia, alle sue forze e debo-lezze e ai suoi meccanismi di reazione e di inter-venire per favorire il conseguimento, il manteni-mento ed il miglioramento della salute.
Questo approccio, relativamente nuovo nelnostro sistema sanitario, richiede la perfettaconoscenza delle condizioni assistenziali delpaziente, del supporto familiare, dei servizi di-sponibili.
In virtù di questi elementi, in questi anni l’at-tenzione si è concentrata sulla individuazionedi percorsi ad hoc per il paziente, nella messaa punto di modelli organizzativi più consonialle mutate esigenze del cittadino, nella realiz-zazione di una più completa documentazioneinfermieristica e nella individuazione di indica-tori che possono valutare l’assistenzainfermieristica ed i suoi risultati.
Motivazione del documento di indirizzoMotivazione del documento di indirizzoMotivazione del documento di indirizzoMotivazione del documento di indirizzoMotivazione del documento di indirizzo
L’Agenzia Regionale Sanitaria (A.Re.S.) condelibera n. 125 del 25 novembre 2004, in at-tuazione delle disposizioni di cui all’art. 14 delD.L.vo 502/92 e successive modifiche e
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integrazioni ha adottato un Programma Regio-nale di Umanizzazione delle PediatrieOspedaliere, nonché la Carta dei Diritti delBambino. Obiettivo del Programma Regiona-le è quello di sostenere le buone pratiche non-ché l’omogenea diffusione di un’assistenzapediatrica rispettosa dei bisogni psicofisici pe-culiari dell’infanzia e dell’adolescenza. Per lapromozione di “Ospedale a misura di Bambi-no”, l’Agenzia Regionale Sanitaria ha indivi-duato, tra le azioni strategiche prioritarie, l’ado-zione della cartella infermieristica pediatrica.
La scelta di tale obiettivo è stata guidatadalla considerazione di promuovere un pro-cesso di adeguamento dei sistemi di raccolta etrasmissione delle informazioni inerenti l’assisten-za infermieristica pediatrica a standard struttu-rali adeguati alla specificità della domanda disalute e dei correlati bisogni assistenziali.
L’A.Re.S. con la collaborazione dei referentiinfermieristici ha voluto verificare lo stato d’es-sere della cartella infermieristica pediatrica nellaRegione.
I referenti sono stati convocati il giorno 16febbraio 2006, h.10.00, presso l’Aula Papadiadell’Ospedale Giovanni XXIII – AziendaOspedaliera Policlinico, per avviare una inda-gine conoscitiva sui sistemi/modelli di docu-mentazione infermieristica pediatrica attraver-so un “Questionario di rilevazione della docu-mentazione sanitaria infermieristica in uso nellerealtà pediatriche in Puglia”.
I dati sintetici delle domande del questio-nario sono riportati graficamente in tabella 1,per una facile lettura con una discussione edapprofondimento degli stessi.
Dalla indagine è stato evidenziato comel’adozione della “Cartella infermieristicapediatrica nella Regione Puglia” non ha an-cora riscosso una totale adesione e si presentaa “macchia di leopardo”. I dati rilevati dall’in-dagine effettuata sono da considerarsi indub-biamente positivi, in riferimento alla partecipa-zione dei colleghi e agli obiettivi.
Durante l’incontro è emerso che una delledifficoltà maggiori nella adozione della car-tella infermieristica è quella della formulazio-formulazio-formulazio-formulazio-formulazio-ne della diagnosi infermieristicane della diagnosi infermieristicane della diagnosi infermieristicane della diagnosi infermieristicane della diagnosi infermieristica e quindila conseguente identificazione degli obiettivi as-sistenziali; per cui, al termine dell’incontro si ècostituito un gruppo di lavoro che provvederàalla strutturazione di una “Guida alla formula-zione della diagnosi infermieristica” e sosterràil processo di adozione della cartella.
La cartella infermieristica non è semplice-
mente “uno strumento cartaceo” in quanto ciòche la caratterizza non è tanto la sua grafica ola sua composizione, ma l’applicazione deicontenuti mentali che hanno portato l’infermie-re a ragionare sui fatti, a porsi un program-ma, a realizzarlo e a valutarlo.
Oggi l’evoluzione dell’assistenza, il ricono-scimento di una maggiore centralità della per-sona nel percorso di cura e l’affermazione delnursing come disciplina autonoma fa sì chesempre più l’infermiere sia consapevole delragionamento diagnostico che lo porta adidentificare i problemi della persona o a for-mulare le diagnosi infermieristiche, adipotizzarne un percorso di risoluzione e, quin-di, ad avvertire la necessità di uno strumentonuovo e più completo.
Storia del concetto di diagnosiStoria del concetto di diagnosiStoria del concetto di diagnosiStoria del concetto di diagnosiStoria del concetto di diagnosi
Il contesto in cui si è sviluppato l’approcciodiagnostico infermieristico è quello americano;in tempi relativamente più recenti il dibattito si èallargato al contesto europeo e, da circa quin-dici-vent’anni anche nel contesto italiano.
Il termine “diagnosi infermieristica” è statointrodotto da Virginia Fry in un articolo appar-so nel 1953 su una rivista specializzata, perdescrivere un passaggio necessario allo svilup-po del piano di assistenza. Il concetto tardòad affermarsi soprattutto perché si riteneva chela diagnosi fosse attività peculiare della pro-fessione medica.
Nei vent’anni successivi i riferimenti alla dia-gnosi infermieristica comparsi nella letteraturaprofessionale sono stati sporadici (Carpenito,1996).
Nel 1973, l’ANA (American NursesAssociation) adottò, e quindi legittimò, le com-ponenti del processo di assistenzainfermieristica, tra le quali compariva la dia-gnosi infermieristica, definendole in termini distandard della pratica professionale (Tab. 2).
Gli standard previsti dall’ ANA consistono inotto specifiche attività infermieristiche che descri-vono il processo di assistenza infer-mieristica. Tut-tavia, durante gli anni Settanta, per molti infer-mieri insegnanti il processo di assistenzainfermieristica era composto soltanto da quat-tro fasi; nello stesso periodo diversi infermieridescrivevano le diagnosi infermieristiche comeuna fase separata da quella dell’accertamentoe della pianificazione. Altri autori, infine, asso-ciavano alla fase dell’accertamento la raccoltadi informazioni, l’analisi e la diagnosi.
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Legenda: * n.2 U.O. sono servizi (Pronto soccorso ed ambulatorio di oculistica), n.1 U.O. ha strutturato lacartella infermieristica pediatrica ma non è stata ancora utilizzata
Tab. 1 Dati sintetici “Questionario di rilevazione della documentazione sanitaria infermieristica in uso nellerealtà pediatriche in Puglia”
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1. 1. 1. 1. 1. La raccolta dati sullo stato di salutedel paziente/utente è sistematica e continua.I dati devono essere accessibili, comunicabilie registrabili.
2.2.2.2.2. La diagnosi infermieristica deve esse-re ricavata dai dati raccolti sullo stato di sa-lute del paziente/utente
3.3.3.3.3. Il piano di assistenza infermieristicadeve comprendere obiettivi che derivanodalla diagnosi infermieristica
4.4.4.4.4. Il piano di assistenza infermieristicadeve comprendere le priorità e gli interventiinfermieristici per conseguire gli obiettivi de-rivanti dalla diagnosi infermieristica
5.5.5.5.5. L’intervento infermieristico deve offrireal paziente/utente la possibilità di parteci-pare alla promozione, al mantenimento eal ripristino della salute
6.6.6.6.6. L’intervento infermieristico aiuta il pa-ziente/utente a trarre il massimo beneficiodalle sue capacità di gestire la salute
7.7.7.7.7. Il raggiungimento o il mancatoraggiungimento di un obiettivo è determi-nato dal paziente/utente e dall’infermiere
8.8.8.8.8. Il raggiungimento o il mantenimentodi un obiettivo porta a un’ulteriore raccoltadati e definizione delle priorità, all’individua-zione di nuovi obiettivi e alla revisione delpiano di assistenza
Tab . 2. Standards of nursing practice, ANA, 1973
Nei primi anni Settanta un gruppo di infer-miere diede impulso a un lavoro di classifica-zione delle diagnosi infermieristiche; Gebbie eLavin erano alla testa del movimento e orga-nizzarono la Prima Conferenza Nazionale delgruppo sulla classificazione delle diagnosiinfermieristiche, svoltasi a S.Louis nell’ottobre1973 (Yura, Walsh, 1992).
A partire dal 1975, gran parte degli statiamericani approntarono delle revisioni alle leg-gi sull’esercizio professionale, per adattarle aicambiamenti occorsi nella pratica dell’assisten-za infermieristica. Nel 1982 venne rivisto an-che il National Council State Board ofExamination; da allora gli esami di abilitazio-ne si basano su cinque fasi del processo diassistenza infermieristica. Lo studio delle com-ponenti del processo di assistenza infermieristicaè spesso sviluppato in modo frammentario, inquanto diversi istituti di formazione hanno rico-nosciuto fasi diverse del processo stesso. Alcu-ni infermieri hanno approfondito gli aspetti ri-
levanti e i fattori importanti da considerare nel-l’accertamento infermieristico; successivamen-te a queste riflessioni sono stati elaborati nu-merosi strumenti per valutare la situazione delcliente, della famiglia e della comunità. Laquantità di informazioni registrate disponibiliha così conosciuto un aumento considerevole.
A partire dai primi anni Ottanta le diagnosiinfermieristiche si sono evolute come fase se-parata del processo di assistenza infermieristica.
Il Gruppo di lavoro sulla classificazione del-le diagnosi infermieristiche si ritrovò di nuovonel 1975, nel 1982, nel 1984 e, più di recen-te, nel 1990. Durante la seconda conferenzavennero approvati 37 titoli diagnostici. Ulte-riori diagnosi vennero aggiunte nelle conferen-ze successive.
Nel 1982, il Gruppo per la classificazionedelle diagnosi infermieristiche si trasformò nelNorth American Nursing DiagnosisNorth American Nursing DiagnosisNorth American Nursing DiagnosisNorth American Nursing DiagnosisNorth American Nursing DiagnosisAssociation (NANDA)Association (NANDA)Association (NANDA)Association (NANDA)Association (NANDA).
La lista delle diagnosi infermieristiche ap-provate dalla NANDA descrive i fenomeni chegli infermieri trattano e propone un linguaggiocomune per aiutare la pratica infermieristica;secondo gli infermieri americani queste dia-gnosi distinguono l’assistenza infermieristicadalla medicina e costituiscono il quadro entroil quale si svilupperà, in futuro, la ricercainfermieristica.
Nel 1987 l’ANA ha riconosciuto ufficialmen-te la NANDA come l’organizzazione deputataa controllare lo sviluppo di un sistema di clas-sificazione delle diagnosi infermieristiche; que-sto tempestivo e importante intervento dell’ANAha agevolato la creazione di un sistema di clas-sificazione uniforme per la professioneinfermieristica.
Dal 1990 oltre 160 diagnosi infermieristicheappaiono nella lista approvata dalla NANDAe, a partire dal marzo dello stesso anno, l’as-sociazione ha iniziato la pubblicazione diNursing Diagnosis, la rivista ufficiale dell’as-sociazione, con lo scopo di promuovere lo svi-luppo, il perfezionamento e l’applicazione del-le diagnosi infermieristiche e di offrire una tri-buna per il dibattito sulla tassonomia propo-sta (Carpenito, 1996).
Dal 1980 le conferenze della NANDA sisono svolte ogni due anni e ulteriori revisionivengono via via adottate relativamente all’elen-co delle diagnosi approvate.
Le diagnosi infermieristiche riconosciute dal-la NANDA sono, come già detto, aumentatenel tempo; il processo alla base dell’approva-
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zione di un titolo diagnostico, che all’inizio erasemplicemente rappresentato dalla votazionea maggioranza dei partecipanti alle conferen-ze dell’associazione (convocati a invito), dal1982 è aperto al mondo infermieristico in ge-nerale ed è basato su linee guida di validazioneche prevedono un’analisi sistematica dei nuovititoli diagnostici proposti.
È necessario sottolineare che il lavoro dellaNANDA ha stimolato la nascita di associazionieuropee nate con l’intento di studiare unatassonomia europea delle diagnosiinfermieristiche, quali l’AFED (Associazionefrancofona europea di diagnosi infermieristica),l’ENDA (Associazione europea per le diagnosiinfermieristiche, fondata nel 1993 aCopenaghen) e l’ACENDIO (Associazione eu-ropea per la diagnosi infermieristica, l’attivitàe i risultati, fondata a Bruxelles nel 1995).
La diagnosi infermieristica:La diagnosi infermieristica:La diagnosi infermieristica:La diagnosi infermieristica:La diagnosi infermieristica:scopi e definizioniscopi e definizioniscopi e definizioniscopi e definizioniscopi e definizioni
La diagnosi infermieristica è la secondafase del processo infermieristico; ma che cosavuol dire diagnosidiagnosidiagnosidiagnosidiagnosi?
Dalla consultazione del dizionario emergo-no più definizioni, tra cui:• “definizione di una malattia attraverso
l’anamnesi, i segni e i sintomi, gli esami dilaboratorio e quelli strumentali…”
• “esame critico dei sintomi per individuaremalattie…”
• “valutazione di un fenomeno, dopo averconsiderato ogni aspetto…”
• “analisi dello stato di funzionamento di unsistema con individuazione degli eventualiproblemi…”In definitiva, la diagnosi è l’accuratola diagnosi è l’accuratola diagnosi è l’accuratola diagnosi è l’accuratola diagnosi è l’accurato
studio critico di qualcosa allo scopo distudio critico di qualcosa allo scopo distudio critico di qualcosa allo scopo distudio critico di qualcosa allo scopo distudio critico di qualcosa allo scopo dideterminarne la naturadeterminarne la naturadeterminarne la naturadeterminarne la naturadeterminarne la natura.
Dall’analisi della letteratura infermieristicaemergono almeno quattro definizioni:
1.1.1.1.1. Una funzione infermieristica indipendente;una valutazione delle risposte personali delcliente alle sue esperienze umane attraverso ilcicli dell’esistenza, siano esse crisi di sviluppoo accidentali, malattie, avversità o altri stress(Bircher, 1975)
2.2.2.2.2. Problemi di salute attuali o potenziali chegli infermieri, in virtù delle loro preparazioneed esperienza, sono capaci di trattare ed abi-litati a farlo (Gordon, 1982)
3. 3. 3. 3. 3. Un giudizio clinico riguardante una per-sona, una famiglia o una comunità al quali si
giunge mediante un processo deliberato e si-stematico di raccolta ed analisi dei dati. Essocostituisce la base per la prescrizione di tratta-menti risolutivi di cui l’infermiere è responsabi-le (NANDA).
4.4.4.4.4. Un’affermazione che descrive una rispo-sta umana di una persona o di un gruppo,che l’infermiere è abilitato a riconoscere e perla quale può prescrivere interventi risolutivi chemirano a mantenere lo stato di salute o a ri-durre, eliminare o prevenire le alterazioni(Carpenito, 1988).
Il modello assistenziale elaborato da LindaJ. Carpenito utilizza la tassonomia NANDA perla definizione delle diagnosi infermieristiche erappresenta uno sviluppo delle teorie di M.Gordon, che ha elaborato i modelli funzionalidi salute e rientra tra gli autori di teorieinfermieristiche olistiche e sistemiche, in cui l’uo-mo viene percepito come sistema in costanteinterazione con altri sistemi, che esercitanoun’importante influenza sulla sua salute.
L’ utilizzo della tassonomia NANDA permettedi identificare e classificare uniformemente ifenomeni specifici che fanno parte dell’attivitàquotidiana in ambito infermieristico, facilitan-do un linguaggio analitico e sistematico uni-versale.
Carpenito, nel suo modello assistenziale,identifica due aspetti infermieristici peculiari:- il primo è la diagnosi infermieristica, che siriferisce all’ambito autonomo e decisionale delruolo dell’infermiere in quanto professionista;- il secondo è il problema collaborativo (o com-plicanza potenziale) in cui la figura infermieristicacollabora con altri professionisti della salute.
L’utilizzo di una cartella infermieristica rea-lizzata riferendosi a tali elementi, permette inprimis una visione olistica e sistemica dell’utente,che spesso nell’attività ospedaliera di ogni gior-no rischia di venir meno per l’azione di fattoriorganizzativi problematici (l’assenza di modellidi riferimento, i carichi di lavoro pesanti, ritmilavorativi rapidi, ecc.), minando fortemente lapresa in carico del paziente in favoredell’erogazione di un tipo di assistenzainfermieristica minimale.
Nel marzo del 1990, nel corso della nonaconferenza della North American NursingDiagnosis Association (NANDA), l’assembleagenerale ha approvato una definizione uffi-ciale della diagnosi infermieristica, partendodalla convinzione che essa costituisce la basesulla quale scegliere gli interventi infermieristicivolti a raggiungere dei risultati di cui l’infer-
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miere è responsabile. La formulazione della diagnosi infermieristica
è il logico ampliamento della raccolta dati rela-tivi all’accertamento, attraverso:
• • • • • Analisi dei dati• • • • • Interpretazione dei dati raccolti• • • • • Individuazione del problema• • • • • Formulazione degli obiettivi.Per diagnosi infermieristica, la NANDA in-
tende un giudizio clinico sulle risposteun giudizio clinico sulle risposteun giudizio clinico sulle risposteun giudizio clinico sulle risposteun giudizio clinico sulle rispostedate dall’individuo, dalla famiglia o dal-date dall’individuo, dalla famiglia o dal-date dall’individuo, dalla famiglia o dal-date dall’individuo, dalla famiglia o dal-date dall’individuo, dalla famiglia o dal-la società ai problemi di salute e ai pro-la società ai problemi di salute e ai pro-la società ai problemi di salute e ai pro-la società ai problemi di salute e ai pro-la società ai problemi di salute e ai pro-cessi vitali, reali o potenziali. La diagno-cessi vitali, reali o potenziali. La diagno-cessi vitali, reali o potenziali. La diagno-cessi vitali, reali o potenziali. La diagno-cessi vitali, reali o potenziali. La diagno-si infermierist ica fornisce le basi persi infermierist ica fornisce le basi persi infermierist ica fornisce le basi persi infermierist ica fornisce le basi persi infermierist ica fornisce le basi pereffettuare una scelta degli interventi as-effettuare una scelta degli interventi as-effettuare una scelta degli interventi as-effettuare una scelta degli interventi as-effettuare una scelta degli interventi as-sistenziali infermieristici che porterannosistenziali infermieristici che porterannosistenziali infermieristici che porterannosistenziali infermieristici che porterannosistenziali infermieristici che porterannoal conseguimento degli obiettivi dei qualial conseguimento degli obiettivi dei qualial conseguimento degli obiettivi dei qualial conseguimento degli obiettivi dei qualial conseguimento degli obiettivi dei qualiè responsabile l’infermiere.è responsabile l’infermiere.è responsabile l’infermiere.è responsabile l’infermiere.è responsabile l’infermiere.
La struttura struttura struttura struttura struttura della diagnosi infer-diagnosi infer-diagnosi infer-diagnosi infer-diagnosi infer-mieristicamieristicamieristicamieristicamieristica si compone di elementi utili essen-zialmente per l’adozione di un linguaggioinfermieristico condiviso.
Per ogni diagnosi vengono identificate at-tualmente delle componenti fondamentali, chesono: il titolo, la definizione, le caratteristichedefinenti, i fattori correlati, i fattori di rischio.
Gli elementi componenti sono:• titolotitolotitolotitolotitolo: deve “qualificare” la tipologia del
problema;• definizionedefinizionedefinizionedefinizionedefinizione: ci permette di comprendere in
modo chiaro e preciso il significato della dia-gnosi, contribuendo così a differenziarla daquelle che le assomigliano;
• caratteristiche definenticaratteristiche definenticaratteristiche definenticaratteristiche definenticaratteristiche definenti: si articolano inmaggiori (presenti nell’80-100% dei casi) eminori (presenti nel 50-70% dei casi), sonol’equivalente dei segni e dei sintomi sogget-tivi e oggettivi presenti in relazione a una de-terminata diagnosi;
• fattori correlatifattori correlatifattori correlatifattori correlatifattori correlati: sono i fattori eziologici chedeterminano una certa situazione, raggrup-pati in quattro categorie:· fisiopatologici (biologici o psichici),· situazionali (ambientali, sociali, personali),· fasi maturative (legati all’età),· trattamenti (terapie, interventi).
• fattori di rischio: sono fattori ambientali edelementi che aumentano la vulnerabilità diuna persona nei confronti di un evento chepuò danneggiare la salute.Nella tabella 3 si illustra schematicamente
il significato di ciascuna componente fonda-mentale e si esemplificano, attraverso la dia-gnosi infermieristica “difficoltà di adattamen-to”, le “ diverse componenti”.
Universalità delle diagnosi infer-Universalità delle diagnosi infer-Universalità delle diagnosi infer-Universalità delle diagnosi infer-Universalità delle diagnosi infer-mieristiche e loro utilizzomieristiche e loro utilizzomieristiche e loro utilizzomieristiche e loro utilizzomieristiche e loro utilizzo
Un importante documento dell’Associazio-ne Professionale The American Nurses’Asso-ciation Social Policy Statement, (1980) defini-sce l’infermieristica come :”la diagnosi e il trat-tamento delle risposte umane a problemi disalute reali o potenziali”.
Anche se da anni gli infermieri diagnosti-cano i problemi dei pazienti, il termine di “dia-gnosi infermieristica” è relativamente recente.Nel passato l’impegno diagnostico è stato osta-colato dalla mancanza di un lessico specificoper i problemi infermieristici.
L’utilizzo delle diagnosi infermieristiche pre-senta alcuni vantaggi vantaggi vantaggi vantaggi vantaggi (Bemareggi, Colleoni,Pe- di rispa rom, 1997, modificato):• facilita la comunicazione tra gli infermieri at-
traverso l’utilizzo di un linguaggio comune;• facilita la collaborazione;• stimola l’approfondimento della conoscen-
za del cliente;• permette un incremento dello spazio di au-
tonomia e di responsabilità professionale;• facilita l’acquisizione del metodo diagnosti-
co da parte degli studenti; facilita la ricercainfermieristica.
Gli svantaggi e i limiti risultanti dall’utilizzo del-le diagnosi infermieristiche risultano invece es-sere:· la complessità dell’approccio diagnostico;· la possibile incongruenza/incompatibilità tramodello concettuale infermieristico e diagnosidell’infermieristiche;
· la modalità di validazione di tipo prevalente-mente induttivo;
· il riferimento a una tassonomia che ha avutoorigine in un’altra cultura, con riferimenti pro-fessionali e legislativi diversi;
· l’esistenza di una pluralità di tassonomie che,se da un lato rappresentano una ricchezza,dall’altro rischiano di allontanare la prospet-tiva di un linguaggio disciplinare comune;
· il rischio di limitare la loro finalità alla collo-cazione del cliente in categorie.
Modello bifocale: diagnosi infer-Modello bifocale: diagnosi infer-Modello bifocale: diagnosi infer-Modello bifocale: diagnosi infer-Modello bifocale: diagnosi infer-mieristiche e problemi collaborativimieristiche e problemi collaborativimieristiche e problemi collaborativimieristiche e problemi collaborativimieristiche e problemi collaborativi
La discussione sulle diagnosi infermieristicheha sollevato il dibattito su quali siano gli am-biti di autonomia degli infermieri e su come sipossano definire quegli ambiti in cui i medesi-mi agiscono in collaborazione con altre figu-
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Tab . 3. Componenti fondamentali delle diagnosi infermieristiche NANDA, loro descrizione ed esemplificazione.
re, in particolare sanitarie, nello specifico me-diche. In tutto il mondo una parte dell’esercizioprofessionale infermieristico è connotato dal-l’effettuazione di attività che prevedono la pre-scrizione medica e dalla necessità di integrarel’analisi e la gestione dei problemi la cui ri-sposta chiama in campo competenze multi-di-sciplinari o, meglio, multiprofessionali.
In Italia, da qualche anno, esistono delle
pubblicazioni che parlano di problemi col-problemi col-problemi col-problemi col-problemi col-laborativilaborativilaborativilaborativilaborativi, cioè di “certe complicazioni chegli infermieri controllano per individuarne lacomparsa o una modificazione; gli infermierigestiscono i problemi collaborativi con inter-venti di prescrizione medica o infermieristica voltia ridurre al minimo le complicazioni di talieventi” (Carpenito, 1996).
Anche Bizier parla di problemi di assistenza
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infermieristica, o diagnosi infermieristica, e diproblemi che saranno trattati in collaborazio-ne con altre figure (1992); Holloway proponedei piani assistenziali centrati essenzialmentesulla patologia del cliente, prevede i problemicollaborativi ma non ne precisa, in modo ap-profondito, gli aspetti concettuali.
È Carpenito che cerca di affrontare la que-stione da un punto di vista concettuale, senzaperaltro riuscire a risolvere alcuni problemi difondo che probabilmente richiedono ancoraanni di evoluzione a diversi livelli.
Il modello bifocalemodello bifocalemodello bifocalemodello bifocalemodello bifocale dell’attività clinica vie-ne proposto da Carpenito sostiene che “consi-derati congiuntamente, le diagnosi infermieri-stiche e i problemi collaborativi comprendonola gamma di risposte che l’infermiere è abilitatoa trattare, definendo così la natura unica del-l’assistenza infermieristica” (1996),
In particolare, se Holloway ha previsto lapossibilità che tali tipi di problemi possano es-sere sia potenziali sia reali, Carpenito, sostieneche essi possono essere solo potenziali.
Nelle esperienze di formazione infer-mieristica di base, ove il modello bifocale vie-ne utilizzato, è riscontrabile che i problemi col-laborativi non possono essere intesi solo comepotenziali, in quanto essi si presentano comeproblemi che richiedono collaborazione anchequando sono reali.
Ulteriori aspetti problematici sono rappre-sentati dalle modalità di identificazione e didenominazione dei problemi collaborativi non-ché dalle tipologie di obiettivi e di criteri di ri-sultati utilizzabili.
La modalità di identificazione dei problemicollaborativi è basata sulla possibilità o meno,da parte dell’infermiere, di prescrivere gli in-terventi principali in vista dell’obiettivo(Carpenito,1996); ciò sta a indicare che è iltipo di abilitazione all’esercizio professionaleche porta alla distinzione dei problemi checonfluiscono nelle diagnosi infermieristiche daquelli che costituiscono problemi collaborativi.
Se però l’analisi della situazione della perso-na assistita (raccolta dati) viene effettuata conun’ottica disciplinare, vuol dire che l’oggetto diattenzione degli infermieri non è esaustivo, op-pure che serve una raccolta dati parallela, di or-dine biofisiopatologico, che permetta di inqua-drare meglio questi problemi di natura clinica.
Ma è chiaro che questo porta a una valu-tazione fisiopatologica delle diverse disfunzio-ni, peraltro già oggetto di approfondita anali-si da parte dei medici; è quindi evidente che
anche la terminologia utilizzata non può cheessere quella delle diagnosi mediche, se quel-lo è il campo di analisi; ancor più complessasi articola la riflessione sull’esaustività dell’elen-co dei problemi collaborativi previsti daCarpenito, e su quale possa essere la modali-tà di definizione, anche terminologica, di ulte-riori problemi non previsti.
L’utilizzo di terminologia medica comportala possibilità di confusione relativamente al-l’oggetto e al soggetto dell’assistenzainfermieristica.
Carpenito propone inoltre che gli obiettivirelativi ai problemi collaborativi non venganocentrati sul cliente, proprio perché i risultati nondipendono solo dall’attività degli infermieri, esuggerisce di centrare la loro formulazione su-gli infermieri, che sapranno gestire o ridurre alminimo tali complicanze.
Evidentemente gli obiettivi così formulati ri-schiano di valutare la performance degli infer-mieri e questo risulta essere un aspetto critico enon idoneo ai fini della pianificazione assisten-ziale.
Rimanendo questo un aspetto da appro-fondire a livello sia internazionale sia naziona-le, è interessante notare che l’autrice sottolineacome sia la cultura professionale presente inciascun paese a influenzare la distinzione deiproblemi che sono di diagnosi infermieristicadai problemi collaborativi; tale distinzione èperaltro in evoluzione in ciascun paese, pari-menti all’evoluzione delle competenzeinfermieristiche.
Tutto ciò avrà i suoi riflessi nella documen-tazione assistenziale che tenderà a includere insé, in misura sempre maggiore, le registrazionidi più professionisti, principalmente gli infer-mieri e i medici, anche al fine di avere un ba-gaglio di dati, o ancor meglio di informazioni,che faciliti l’integrazione, la continuità e laglobalità della presa in carico, senza rinuncia-re alla chiara definizione, anche documenta-le, delle diverse competenze professionali ingioco e delle relative responsabilità.
La struttura dei modelli funzionale diLa struttura dei modelli funzionale diLa struttura dei modelli funzionale diLa struttura dei modelli funzionale diLa struttura dei modelli funzionale diMarjory GordonMarjory GordonMarjory GordonMarjory GordonMarjory Gordon
L’accertamento infermieristico consiste nel-la raccolta e classificazione dei dati e conducealla fase successiva che è la formulazione del-la diagnosi. In seguito l’infermiere stabilisce ilpiano di assistenza, seguito dall’esecuzione (ointervento). La valutazione dei risultati è l’ulti-
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ma fase del processo assistenziale e conducenon solo ad un’ulteriore raccolta di dati, maanche ad una ridefinizione dei problemi delpaziente e alla pianificazione di nuovi inter-venti.
La raccolta e la classificazione dei dati sonoguidate dai concetti fondamentali della disci-plina infermieristica e sono finalizzate ad otte-nere informazioni relative al paziente, consi-derando i fattori fisici, psicologici, socioculturalied emotivi che possono influenzare il suo statodi salute.
L’accertamento serve inoltre a indagare ilgrado di autonomia dell’individuo nelsoddisfacimento del bisogno, al fine di poteresprimere un giudizio infermieristico clinico epianificare così azioni che siano di sostegno,guida, compensazione o sostituzione.
La raccolta dei dati avviene durante ogniinterazione tra infermiere e paziente e tramitela consultazione delle altre fonti disponibili.
I dati dell’accertamento devono essere rac-colti e ordinati in modo da prevenire l’omis-sione di informazioni utili per la formulazionedella fase successiva del processo di nursing ecioè la diagnosi.
Per organizzare i dati si possono usare deimodelli di riferimento tra cui il modello del-l’accertamento fisiologico sviluppato daGordon.
Gordon propone che l’infermiere ripartisca idati raccolti in 11 diverse aree e poi le valuti perdeterminare se l’area o il modello sia funziona-le o non funzionale per un particolare utente.
La struttura dei modelli funzionali di Gordonha carattere olistico e si applica alla personain considerazione del fatto che le entità distintevanno ricollegate all’unicità e complessità del-la persona.
I modelli funzionali (fisiologici) spe-I modelli funzionali (fisiologici) spe-I modelli funzionali (fisiologici) spe-I modelli funzionali (fisiologici) spe-I modelli funzionali (fisiologici) spe-
cificati da Gordon includonocificati da Gordon includonocificati da Gordon includonocificati da Gordon includonocificati da Gordon includono:
· percezione e gestione della salute· nutrizione e metabolismo· eliminazione· attività e esercizio fisico· riposo e sonno· cognitivo e percettivo· sessualità e riproduzione· ruolo e relazioni· percezione e concetto di sé· adattamento e tolleranza allo stress· valori e convinzioni
PPPPPercezione e gestione della saluteercezione e gestione della saluteercezione e gestione della saluteercezione e gestione della saluteercezione e gestione della salute Si focalizza sulla percezione e la conce-
zione di salute che la persona ha di sé; i para-metri dell’accertamento indagano sullo statodi salute del paziente e sui suoi comportamentisanitari abituali, come per esempio l’abitudi-ne al fumo, l’adesione a pratiche di preven-zione riguardanti la salute mentale o fisica ealla volontà di seguire le prescrizioni medichee infermieristiche. In base all’indagine di que-sto modello potrebbero rendersi necessari op-portuni interventi infermieristici di educazionealla salute.
La raccolta dati intende quindi verificare:• lo stato di salute e di benessere percepito
dalla persona;• il comportamento generale nei confronti
della salute (come gestisce la salute);• stato di salute in rapporto alla formula-
zione di piani per il futuro.
Modello percezione/gestione della sa-Modello percezione/gestione della sa-Modello percezione/gestione della sa-Modello percezione/gestione della sa-Modello percezione/gestione della sa-lute: diagnosi infermieristichelute: diagnosi infermieristichelute: diagnosi infermieristichelute: diagnosi infermieristichelute: diagnosi infermieristiche
• Alterazioni nel mantenimento dello statodi salute
• Gestione inefficace del regime terapeutico• Non conformità alla terapia• Alterazione dei processi protettivi• Alto rischio di infezioni• Alto rischio di lesioni• Alto rischio di trauma• Alto rischio di avvelenamento• Alto rischio di asfissia• Comportamenti specifici volti al manteni-
mento della salute
Nutrizione e metabolismoNutrizione e metabolismoNutrizione e metabolismoNutrizione e metabolismoNutrizione e metabolismo Evidenzia le abitudini alimentari del pazien-
te, valuta il consumo di cibo e di liquidi in rela-zione ai bisogni metabolici; i parametri del-l’accertamento comprendono quindi le abitu-dini alimentari come cadenza, tipo e quantitàdei pasti; l’aumento o la perdita di peso, l’ap-petito, le preferenze riguardo al cibo, l’uso omeno di integratori vitaminici o nutritivi.
Infine sono compresi le condizioni dellapelle, delle mucose delle unghie, dei capellidei denti, la misurazione della temperaturacorporea, del peso e dell’altezza.
La raccolta dati intende quindi verificare:• consumo di alimenti e bevande in rela-
zione al fabbisogno metabolico;• tipi, quantità e preferenze di alimenti e di
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bevande;• lesioni cutanee e capacità di cicatriz-
zazione;• indicatori dello strato nutrizionale (quali
le condizioni dei capelli, cute e unghie).
Modello nutrizione/metabolismo: dia-Modello nutrizione/metabolismo: dia-Modello nutrizione/metabolismo: dia-Modello nutrizione/metabolismo: dia-Modello nutrizione/metabolismo: dia-gnosi infermieristichegnosi infermieristichegnosi infermieristichegnosi infermieristichegnosi infermieristiche
• lterazioni della nutrizione: Alto rischio diassunzione di quantità superiori alfabbisogno dell’organismo
• Interruzione dell’allattamento al seno• Allattamento al seno inefficace• Alimentazione inefficace del bambino• Allattamento al seno efficace• Alto rischio di aspirazione• Deficit della deglutizione• Alterazione della mucosa del cavo orale• Alto rischio di carenza di liquidi• Carenza di liquidi causata dal mancato
funzionamento dei meccanismi regolatori• Carenza di liquidi conseguente a perdita
attiva dell’organismo• Eccesso di liquidi• Alto rischio di danneggiamento dell’inte-
grità cutanea• Danneggiamento dell’integrità cutanea• Alto rischio di alterazione della tempera-
tura corporea• Termoregolazione inefficace• Ipertermia• Ipotermia
EliminazioneEliminazioneEliminazioneEliminazioneEliminazione
Interessa la funzione escretoria di intestino,vescica e pelle; i parametri dell’accertamentoindagano le abitudini di eliminazione intesti-nale e urinaria (uso di lassativi, diuretici o so-stanze che controllano l’escrezione) e le funzio-ni escretorie della pelle, come per esempio l’ec-cessiva traspirazione.
La raccolta dati intende verificare:·modelli di funzione escretoria;·abitudini e mezzi che la persona adotta.
Modello eliminazione: diagnosiModello eliminazione: diagnosiModello eliminazione: diagnosiModello eliminazione: diagnosiModello eliminazione: diagnosiinfermieristicheinfermieristicheinfermieristicheinfermieristicheinfermieristiche
• Stipsi• Sensazione di stipsi• Diarrea• Incontinenza intestinale• Alterazione del ciclo dell’eliminazione
urinaria• Incontinenza funzionale• Incontinenza riflessa• Incontinenza da sforzo• Incontinenza impellente• Incontinenza totale• Ritenzione urinaria
Attività ed esercizio fisicoAttività ed esercizio fisicoAttività ed esercizio fisicoAttività ed esercizio fisicoAttività ed esercizio fisico Riguarda le abitudini del paziente circa at-
tività, svaghi e pratiche ricreative; i parametridell’accertamento esplorano la mobilità, le at-tività abituali di lavoro (lavoro, fare la spesa,curare la casa, provvedere all’igiene persona-le, ecc.), le attività sportive e ricreative.
Comprende il riconoscere i fattori che influ-iscono con il modello desiderato per quellapersona (deficit neuromuscolari, dispnea, an-gina, ecc.).
La raccolta dati intende verificare:• esercizio fisico, attività fisiche, tempo li-
bero;• attività di vita quotidiana;• sport;• fattori che interferiscono con l’attività fisica.
Modello esercizio/attività fisica: diagnosiModello esercizio/attività fisica: diagnosiModello esercizio/attività fisica: diagnosiModello esercizio/attività fisica: diagnosiModello esercizio/attività fisica: diagnosiinfermieristicheinfermieristicheinfermieristicheinfermieristicheinfermieristiche
• Alterazioni della crescita e dello sviluppo• Affaticamento• Carenza di autocura riguardo all’igiene
personale• Carenza di attività ricreative• Alto rischio di intolleranza all’attività• Intolleranza all’attività• Deficit motorio• Alto rischio di sindrome da disuso• Disriflessia• Clearance inefficace delle vie aeree• Attività respiratoria inefficace• Alterazione dello scambio dei gas• Incapacità di sostenere la respirazione
spontanea• Risposta non funzionale allo svezzamento
dal respiratore artificiale• Riduzione della gittata cardiaca• Alto rischio di disfunzione neurovascolare
periferica• Alterazione della perfusione dei tessuti:
renale, cerebrale, cardiopolmonare,gastrointestinale, periferici
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Riposo e sonnoRiposo e sonnoRiposo e sonnoRiposo e sonnoRiposo e sonno
Descrive i modelli di riposo, sonno, rilassa-mento; i parametri dell’accertamento compren-dono la percezione che la persona ha dellaquantità e della qualità di sonno e di riposo edel suo livello di energia. Vi sono incluse poi leabitudini notturne e gli eventuali ausili utilizzatiper dormire, come farmaci.
La raccolta dati intende verificare:• modello di sonno, riposo e rilassamento;• percezione della quantità e qualità del
proprio riposo;• aiuti e problemi relativi al sonno.
Modello riposo/sonno: diagnosi infer-Modello riposo/sonno: diagnosi infer-Modello riposo/sonno: diagnosi infer-Modello riposo/sonno: diagnosi infer-Modello riposo/sonno: diagnosi infer-mieristichemieristichemieristichemieristichemieristiche
• Disturbi del sonno
Cognitivo e percettivoCognitivo e percettivoCognitivo e percettivoCognitivo e percettivoCognitivo e percettivo Analizza le funzioni cognitive come l’orien-
tamento, il linguaggio, la memoria, il ragio-namento, e le abilità sensoriali/percettive comel’udito, le vista, l’olfatto, il gusto e il tatto. I pa-rametri dell’accertamento sondano le funzionicognitive (perdita di memoria), la presenza deldolore e di altre sensazioni.
La raccolta dati intende verificare:• adeguatezza delle funzioni sensoriali;• percezione e trattamento del dolore;• capacità funzionali nell’ambito cognitivo.
Modello cognizione/percezione: diagno-Modello cognizione/percezione: diagno-Modello cognizione/percezione: diagno-Modello cognizione/percezione: diagno-Modello cognizione/percezione: diagno-si infermieristichesi infermieristichesi infermieristichesi infermieristichesi infermieristiche
• Dolore• Dolore cronico• Alterazioni sensoriali percettive (visive, udi-
tive, cinestesiche, gustative, tattili, olfattive)• Negligenza monolaterale• Alterazione dei processi cognitivi• Carenza di conoscenze
Sessualità e riproduzioneSessualità e riproduzioneSessualità e riproduzioneSessualità e riproduzioneSessualità e riproduzione
Valuta l’espressione sessuale del pazientein relazione al suo stadio di sviluppo, alla suasoddisfazione e al modello riproduttivo; i pa-rametri per l’accertamento comprendono lapercezione da parte del paziente del proprioruolo e della propria salute sessuale, lo stadioriproduttivo della donna (pre-post menopau-sa), e in rapporto ad esso gli eventuali proble-
mi percepiti.La raccolta dati intende verificare:• soddisfazione o disturbi nel campo della
sessualità;• fase relativa alla riproduzione (pubertà,
menopausa, ecc.);• modello riproduttivo (desiderio di avere
figli, uso di contraccettivi, ecc.).
Modello sessualità/riproduzione: dia-Modello sessualità/riproduzione: dia-Modello sessualità/riproduzione: dia-Modello sessualità/riproduzione: dia-Modello sessualità/riproduzione: dia-gnosi infermieristichegnosi infermieristichegnosi infermieristichegnosi infermieristichegnosi infermieristiche
• Disfunzione sessuale• Alterazione dei modelli sessuali
Ruolo e relazioniRuolo e relazioniRuolo e relazioniRuolo e relazioniRuolo e relazioni
Descrive il modello degli impegni legati airuoli e il tipo di relazioni con gli altri. I parame-tri dell’accertamento indagano la percezioneche la persona ha dei propri ruoli e delle pro-prie responsabilità nella situazione di vita at-tuale. Sono comprese gratificazioni e proble-mi in famiglia, nelle relazioni sociali e nel la-voro con le responsabilità correlate a tali ruoli.
La raccolta dati intende verificare:• impegni di ruolo (famigliari, professio-
nali, sociali);• percezione delle proprie responsabilità.
Modello ruolo/relazione: diagnosiModello ruolo/relazione: diagnosiModello ruolo/relazione: diagnosiModello ruolo/relazione: diagnosiModello ruolo/relazione: diagnosiinfermieristicheinfermieristicheinfermieristicheinfermieristicheinfermieristiche
• Alterazione della comunicazione verbale• Isolamento sociale• Difficoltà di interazione sociale• Alto rischio di violenza contro se stessi o
gli altri• Alto rischio di alterazione del rapporto
genitori-figli• Alterazione del rapporto genitori-figli
PPPPPercezione e concetto di séercezione e concetto di séercezione e concetto di séercezione e concetto di séercezione e concetto di sé
Si focalizza sui sentimenti riferiti al valore disé e alla propria immagine corporea; i para-metri dell’accertamento indagano gli atteggia-menti della persona nei confronti di se stessa,la percezione che essa ha delle proprie capa-cità (cognitive, affettive, fisiche), della propriaidentità, del valore di se stessa e del suo gra-do di partecipazione emozionale in genere.
La raccolta dati intende verificare:• atteggiamenti verso se stessi;• percezione delle proprie capacità;
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• immagine corporea, identità, modelloemozionale generale;
• modello di postura e di linguaggio.
Modello percezione/concezione di sè:Modello percezione/concezione di sè:Modello percezione/concezione di sè:Modello percezione/concezione di sè:Modello percezione/concezione di sè:diagnosi infermieristichediagnosi infermieristichediagnosi infermieristichediagnosi infermieristichediagnosi infermieristiche
• Paura• Ansia• Disperazione• Impotenza• Alterazione dell’immagine corporea• Alterazione dell’identità personale• Alterazione dell’autostima• Bassa stima di sé cronica• Bassa stima di sé situazionale• Alto rischio di autolesionismoAdattamento e tolleranza allo stressAdattamento e tolleranza allo stressAdattamento e tolleranza allo stressAdattamento e tolleranza allo stressAdattamento e tolleranza allo stressSi concentra sui modelli di stress e di adat-
tamento del paziente; i parametri si focalizzanosulle capacità di sostenere le sfide dell’integri-tà del sé, sulla percezione che la persona hadelle proprie capacità di controllare e gestirele situazioni, sul sostegno che riceve da altrerisorse (familiari o di altro tipo), e sulle mo-dalità per affrontare lo stress.
La raccolta dati intende verificare:
• modo generale di affrontare le situazionie sua efficacia;
• capacità percepita di gestire le situazioni;• capacità e risorse personali su cui poter
sempre contare.
Modello affronto/tolleranza allo stress:Modello affronto/tolleranza allo stress:Modello affronto/tolleranza allo stress:Modello affronto/tolleranza allo stress:Modello affronto/tolleranza allo stress:diagnosi infermieristichediagnosi infermieristichediagnosi infermieristichediagnosi infermieristichediagnosi infermieristiche
• Affronto difensivo• Negazione inefficace• Incapacità di adattamento• Risposta post-traumatica
VVVVValori e convinzionialori e convinzionialori e convinzionialori e convinzionialori e convinzioni Analizza i valori e le credenze che guidano
la persona nella vita: i parametri per l’accerta-mento valutano le convinzioni, le aspettative egli eventuali conflitti correlati alla salute; inoltrecomprendono l’orientamento del paziente nellaricerca di persone significative per il sostegnoe la pratica religiosa.
La raccolta dati intende verificare:• valori, scopi, credenze che guidano le
scelte;
• conflitti relativi allo stato di salute.
Modello valori/convinzioni: diagnosiModello valori/convinzioni: diagnosiModello valori/convinzioni: diagnosiModello valori/convinzioni: diagnosiModello valori/convinzioni: diagnosiinfermieristicheinfermieristicheinfermieristicheinfermieristicheinfermieristiche
• Afflizione spirituale (Afflizione dello spiri-to umano)
Diagnosi infermieristiche: esempiDiagnosi infermieristiche: esempiDiagnosi infermieristiche: esempiDiagnosi infermieristiche: esempiDiagnosi infermieristiche: esempi
Assistenza infermieristica al bambino conpatologie dell’apparato respiratorio
• Liberazione inefficace delle vie aeree• • • • • Modello di respirazione inefficace• • • • • Alterazione degli scambi gassosi• Rischio elevato di deficit di volume dei
liquidi e conseguente squilibrio elettrolitico• Disturbo del modello di sonno•Nutrizione alterata (inferiore del
fabbisogno)• Rischio di intolleranza all’attività• Ricerca di comportamenti che promuo-
vono lo stato di salute cioè prevenzionedegli attacchi di asma ed infezioni secon-dari dell’apparato respiratorio
• Alterazione dei processi familiari• Alterazione della temperatura corporea• Ansia/paura per il bambino e dei genitori• Affaticamento• Mancanza di conoscenze/informazione
Assistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conepiglottiteepiglottiteepiglottiteepiglottiteepiglottite
• Liberazione inefficace delle vie aeree• Compromissione della deglutizione• Modello di respirazione inefficace• Rischio elevato di deficit di volume dei
liquidi e conseguente squilibrioelettrolitico
• Alterazione della temperatura corporea• Ansia• Rischio elevato di soffocamento• Deficit di conoscenze
Assistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conlaringotracheobronchitelaringotracheobronchitelaringotracheobronchitelaringotracheobronchitelaringotracheobronchite
• Liberazione inefficace delle vie aeree• Modello di respirazione inefficace• Rischio elevato di deficit di volume dei
liquidi• Disturbo del modello di sonno• Ansia• Affaticamento
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• Deficit di conoscenza
Assistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino coninfezione urinaria (ivu)infezione urinaria (ivu)infezione urinaria (ivu)infezione urinaria (ivu)infezione urinaria (ivu)
• Alterazione della temperatura corporea• Rischio elevato di deficit di volume dei
liquidi e conseguente squilibrio elet-trolitico
• Deficit di conoscenze
Assistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino condiarreadiarreadiarreadiarreadiarrea
• Diarrea• Nutrizione alterata (inferiore al fabbiso-
gno)• Rischio elevato di deficit di volume dei
liquidi e conseguente squilibrioelettrolitico
• Alterazione della temperatura corporea• Compromissione dell’integrità cutanea• Alterazione del comfort• Dolore
Assistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino connausea e vomitonausea e vomitonausea e vomitonausea e vomitonausea e vomito
• Rischio elevato di deficit di volume deiliquidi e conseguente squilibrioelettrolitico
• Nutrizione alterata (inferiore al fabbiso-gno)
• Rischio elevato di alterazione della mu-cosa del cavo orale
Assistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino condisidratazionedisidratazionedisidratazionedisidratazionedisidratazione
• Rischio elevato di deficit di volume deiliquidi e conseguente squilibrio elettro-litico
• Rischio elevato di alterazione della mu-cosa del cavo orale
Assistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conproblemi di alimentazioneproblemi di alimentazioneproblemi di alimentazioneproblemi di alimentazioneproblemi di alimentazione
• Nutrizione alterata (inferiore al fabbiso-gno), correalata ad aumentato fabbiso-gno calorico; non assunzione/assorbi-mento di sufficienti calorie; diminuito de-siderio di mangiare, secondario a…(specificare).
• Nutrizione alterata (superiore al fabbiso-
gno), correlata ad alterazione del mo-dello di sazietà; diminuizione delfabbisogno metabolico, secondario a …(specificare).
Assistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conalterazioni della temperatura corporeaalterazioni della temperatura corporeaalterazioni della temperatura corporeaalterazioni della temperatura corporeaalterazioni della temperatura corporea
• Rischio di alterazione della temperaturacorporea (ipotermia, ipertermia, termo-regolazione inefficace), correlato a:
· Compromissione della termoregolazione,secondaria a presenza di fattorifisiopatologici (specificare);
· Trattamenti freddi: applicazioni fredde, in-fusione di soluzioni parenterali o enteralifredde;
· Fattori ambientali, comportamentali o co-stituzionali: esposizione al freddo, calo-re, eccessiva o ridotta umidità, abbiglia-mento inappropriato, sottopeso/soprappeso, disidratazione/malnutrizio-ne, fluttuazione della temperatura ambien-tale, uso di oggetti freddi o bagnati (abiti,culla, etc.), superficie corporea bagnata;
· Inefficacia della termoregolazione in rela-zione all’età;
· Limitata regolazione metabolicacompensatoria in relazione all’età.
• Rischio di deficit del volume di liquidi,correlato a febbre.
• Ansia dei genitori, correlata a deficit diconoscenze circa l’eziologia dell’iperter-mia e la gestione del bambino febbrile.
Assistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino condoloredoloredoloredoloredolore
• Dolore acuto/dolore cronico, correlato a:· Trauma tessutale e spasmi muscolari
riflessi secondari a disturbi muscolo-scheletrici (fratture, contratture, altera-zioni del midollo spinale, infiammazio-ni tendinee e articolari, intervento chi-rurgico, incidente, ustioni), disturbiviscerali (intestinali, pancreatici),neoplasie, infiammazioni;
· Procedure invasive diagnostico tera-peutiche.
• Ansia dei genitori, correlata a deficit diconoscenze circa la causa dl dolor, sof-ferenza del figlio, effetti collaterali al trat-tamento algido, modalità di misurazio-ne del dolore.
• Alterazioni del comfort, correlata agli ef-
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fetti collaterali dei farmaci che si manife-sta con nausea e vomito.
Assistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conAssistenza infermieristica al bambino conpatologia traumatica da partopatologia traumatica da partopatologia traumatica da partopatologia traumatica da partopatologia traumatica da parto
• Dolore acuto, correlato al trauma da parto(frattura, ematoma, lesioni al capo, tu-mefazioni).
Assistenza infermieristica al neonatoAssistenza infermieristica al neonatoAssistenza infermieristica al neonatoAssistenza infermieristica al neonatoAssistenza infermieristica al neonatodopo il partodopo il partodopo il partodopo il partodopo il parto
• Rischio di lesione (soffocamento, aspira-zione).
• Rischio di infezione.• Rischio di ipotermia.• Rischio di deficit del volume dei liquidi.• Rischio di alterato attaccamento madre
bambino.
Assistenza infermieristica al bambinoAssistenza infermieristica al bambinoAssistenza infermieristica al bambinoAssistenza infermieristica al bambinoAssistenza infermieristica al bambinoportatore di anomalie cromosomicheportatore di anomalie cromosomicheportatore di anomalie cromosomicheportatore di anomalie cromosomicheportatore di anomalie cromosomiche
• Alterazione dei processi familiari, correlataall’esigenza di adattarsi alla situazione.
• Rischio di isolamento sociale, (del bam-bino/della famiglia) correlato a disabilitào a particolari esigenze familiari.
• Rischio di alterazione del ruolo gemito-riale, correlato ad abuso, repulsione,iperprotezione secondari ad inadegua-tezza delle risorse o dei meccanismi dicoping.
• Deficit nella cura di sé, correlato a limita-zioni imposte dalla disabilità o dai rico-veri in ospedale.
• Rischio di alterazione dell’accrescimentoe dello sviluppo, correlato a compromes-sa capacità di svolgere i compiti legatialla fase di maturazione.
• Tensione nel ruolo di assistente, correlata amolteplici e continui bisogni assistenziali se-condari a restrizioni imposte dalla malat-tia, dalla disabilità o dai trattamenti.
Assistenza infermieristica al bambino sot-Assistenza infermieristica al bambino sot-Assistenza infermieristica al bambino sot-Assistenza infermieristica al bambino sot-Assistenza infermieristica al bambino sot-toposto a fototerapiatoposto a fototerapiatoposto a fototerapiatoposto a fototerapiatoposto a fototerapia
• Rischio di compromissione dell’integritàdel tessuto corneale, correlato a esposi-zione alla luce per fototerapia e a ne-cessità di tenere continuamente unbendaggio oculare.
• Rischio di compromissione dell’integrità
cutanea, correlato a diarrea, escrezioneurinaria di bilirubina ed esposizione allaluce per fototerapia.
Assistenza infermieristica al bambino fi-Assistenza infermieristica al bambino fi-Assistenza infermieristica al bambino fi-Assistenza infermieristica al bambino fi-Assistenza infermieristica al bambino fi-glio di madre tossicodipendente – sin-glio di madre tossicodipendente – sin-glio di madre tossicodipendente – sin-glio di madre tossicodipendente – sin-glio di madre tossicodipendente – sin-drome di astinenzadrome di astinenzadrome di astinenzadrome di astinenzadrome di astinenza
• Rischio di compromissione dell’integritàcutanea, correlato a sudorazione profu-sa e rigidità marcata.
• Diarrea, correlata ad aumento dellaperistalsi secondaria a iperirritabilità.
• Disturbo del modello dl sonno, correlatoa iperirratabilità.
• Rischio di lesione, correlato al succhiarsi ipugni in modo frenetico; a tremori o mo-vimenti tonico-clonici incontrollati.
• Alterazioni sensoriali percettive, correlatea ipersensibilità agli stimoli ambientali.
• Modello inefficace di alimentazione delbambino, correlato a letargia.
Assistenza infermieristica al neonatoAssistenza infermieristica al neonatoAssistenza infermieristica al neonatoAssistenza infermieristica al neonatoAssistenza infermieristica al neonatopreterminepreterminepreterminepreterminepretermine
• Comportamento disorganizzato del bam-bino, correlato a immaturità del sistemanervoso centrale e stimolazione eccessi-va.
• Rischio di aspirazione, correlato a immo-bilità e aumento delle secrezioni.
• Rischio di infezione, correlato a vulnera-bilità del bambino, mancanza di una nor-male flora commensale, pericoli am-bientali e ferita aperta (cordone ombeli-cale) e accessi vascolari.
• Rischio di compromissione dell’integri-tà cutanea, correlata a suscettibilità alleinfezioni nosocomiali, secondaria amancanza di una normale f loracutanea.
• Termoregolazione inefficace, correlata apassaggio del neonato all’ambienteextrauterino.
• Modello inefficace di alimentazione delbambino correlato a debolezza secon-daria a immaturità.
• Alterazione dei processi familiari, correlataagli effetti di una ospedalizzazione pro-lungata sulla famiglia.
• Ansia (dei genitori), correlata a prognosiimprevedibile.
• Rischio di alterazione del ruologenitoriale, correlato a legame inade-
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guato secondario a separazione delbambino dalla madre o incapacità diquesta di accettare un bambino concompromissioni.
Assistenza infermieristica al neonatoAssistenza infermieristica al neonatoAssistenza infermieristica al neonatoAssistenza infermieristica al neonatoAssistenza infermieristica al neonatopost-terminepost-terminepost-terminepost-terminepost-termine
• Rischio di compromissione dell’integritàcutanea, correlato ad assenza di verniceprotettiva e prolungata esposizione al li-quido amniotico (neonato grande per etàgestazionale).
• Modello inefficace di alimentazione delbambino, correlato a letargia.
Assistenza infermieristica al bambinoAssistenza infermieristica al bambinoAssistenza infermieristica al bambinoAssistenza infermieristica al bambinoAssistenza infermieristica al bambinoospedalizzatoospedalizzatoospedalizzatoospedalizzatoospedalizzato
• Deficit di attività diversive correlata a:Deficit di attività diversive correlata a:Deficit di attività diversive correlata a:Deficit di attività diversive correlata a:Deficit di attività diversive correlata a:· Difficoltà di accedere o partecipare alle
attività consuete, secondaria a dolore, iso-lamento, immobilità, diminuita percezio-ne sensoriale (uditiva o visiva)
· Assenza di coetanei o amici· Monotonia dell’ambiente· Ricovero in ospedale per lunghi periodi· Mancanza di motivazione, secondaria a
incertezze per il futuro· Mancanza di stimolazione appropriata.•Disturbo del concetto di sé,Disturbo del concetto di sé,Disturbo del concetto di sé,Disturbo del concetto di sé,Disturbo del concetto di sé,
correlato a:correlato a:correlato a:correlato a:correlato a:· Variazioni dell’aspetto, stile di vita, secon-
dario a malattia cronica, perdita dell’inte-grità fisica, perdita di una o più funzioni,dolore
· Mancanza di stimoli e di vicinanza emoti-va (autostima cronicamente scarsa)
· Supporto genitoriale scarso· Perdita del gruppo dei pari, secondario a
isolamento· Perdita di indipendenza e di autonomia,
secondari a malattia cronica, invalidità•Compromissione dell’adattamento,Compromissione dell’adattamento,Compromissione dell’adattamento,Compromissione dell’adattamento,Compromissione dell’adattamento,
correlato a ricovero ospedaliero ecorrelato a ricovero ospedaliero ecorrelato a ricovero ospedaliero ecorrelato a ricovero ospedaliero ecorrelato a ricovero ospedaliero emodificazioni dello sti le di vita emodificazioni dello sti le di vita emodificazioni dello sti le di vita emodificazioni dello sti le di vita emodificazioni dello sti le di vita edella routine, all’introduzione didella routine, all’introduzione didella routine, all’introduzione didella routine, all’introduzione didella routine, all’introduzione dinuove regole e convivenza con per-nuove regole e convivenza con per-nuove regole e convivenza con per-nuove regole e convivenza con per-nuove regole e convivenza con per-sone sconosciute.sone sconosciute.sone sconosciute.sone sconosciute.sone sconosciute.
•Coping inefficace (del bambino),•Coping inefficace (del bambino),•Coping inefficace (del bambino),•Coping inefficace (del bambino),•Coping inefficace (del bambino),correlato a:correlato a:correlato a:correlato a:correlato a:
· Alterazione dell’integrità corporea, secon-daria a perdita di una parte del corpo, aeffetti collaterali, malattia cronica
· Alterazioni emotive e del carattere, secon-darie a reazioni organiche, neoplasia (ce-rebrale), terapia steroidea, ritardo mentale
· Rottura di legami affettivi, secondaria a lun-
go ricovero e separazione dalla famiglia· Sistema di supporto insufficiente.· Ansia, correlata a:· Minaccia reale o percepita dell’integrità fi-
sica, secondaria a malattia· Minaccia reale o presunta dell’immagine
di sé, e all’identità· Cambiamento ambientale – ospedaliz-
zazione e conseguente separazione dallefigure di riferimento
· Ansia dei genitori.• P P P P Paura, correlata a:aura, correlata a:aura, correlata a:aura, correlata a:aura, correlata a:· Conseguenza della perdita di una parte del
corpo, di una funzione organica, di unamalattia invalidante, terminale
· Perdita di controllo e imprevedibilità dei ri-sultati secondarie a: ricovero, interventochirurgico/trapianto e suo esito, procedu-re invasive
· Separazione dai genitori e/o coetanei.• Processi familiari alterati, correlati a:Processi familiari alterati, correlati a:Processi familiari alterati, correlati a:Processi familiari alterati, correlati a:Processi familiari alterati, correlati a:· Impatto con la malattia del figlio· Modificazioni delle capacità funzionali del
figlio malato· Grave alterazione della routine familiare
secondaria ai trattamenti assistenziali peril figlio che richiedono tempo (dialisidomiciliare, ripetuti controlli settimanali perfollow-up)
· Modificazioni fisiche provocate dal tratta-mento terapeutico del figlio malato
· Modificazioni emozionali di tutta la fami-glia provocate dal trattamento terapeuticodel figlio malato
· Onere finanziario per il trattamentoterapeutico/assistenziale del figlio malato
· Ricovero in ospedale dl figlio e continuaassistenza
· Disagio economico.•TTTTTensione nel ruolo di assistente,ensione nel ruolo di assistente,ensione nel ruolo di assistente,ensione nel ruolo di assistente,ensione nel ruolo di assistente, corcorcorcorcor-----
relata a:relata a:relata a:relata a:relata a:· Esigenze di un’assistenza continua e com-
plessa del figlio· Problemi personali dell’assistente e/o di-
sfunzioni familiari· Aspettative non realistiche nei confronti del-
l’assistente da parte degli altri membri del-la famiglia
· Durata dell’assistenza richiesta, pause diriposo insufficienti, carenza di svago,indisponibilità di una sostituzione.
• Lutto anticipatorio del genitore, cor- Lutto anticipatorio del genitore, cor- Lutto anticipatorio del genitore, cor- Lutto anticipatorio del genitore, cor- Lutto anticipatorio del genitore, cor-relato a perdita percepita, associatarelato a perdita percepita, associatarelato a perdita percepita, associatarelato a perdita percepita, associatarelato a perdita percepita, associataa diagnosi di malattia a prognosia diagnosi di malattia a prognosia diagnosi di malattia a prognosia diagnosi di malattia a prognosia diagnosi di malattia a prognosiinfausta, debili tante, correlata ainfausta, debili tante, correlata ainfausta, debili tante, correlata ainfausta, debili tante, correlata ainfausta, debili tante, correlata amalattia cronico-degenerativa delmalattia cronico-degenerativa delmalattia cronico-degenerativa delmalattia cronico-degenerativa delmalattia cronico-degenerativa delf igl io.f igl io.f igl io.f igl io.f igl io.
• Lutto patologico, correlato agli effetLutto patologico, correlato agli effetLutto patologico, correlato agli effetLutto patologico, correlato agli effetLutto patologico, correlato agli effet-----ti negativi e alla perdita reale, se-ti negativi e alla perdita reale, se-ti negativi e alla perdita reale, se-ti negativi e alla perdita reale, se-ti negativi e alla perdita reale, se-condario alla morte del bambino.condario alla morte del bambino.condario alla morte del bambino.condario alla morte del bambino.condario alla morte del bambino.
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Legenda: Cartella infermieristica pediatrica sezione relativa all’adattamento al contesto del ricovero
Gruppo di lavoro progettoGruppo di lavoro progettoGruppo di lavoro progettoGruppo di lavoro progettoGruppo di lavoro progetto“La cartella infermieristica pediatrica nella Regione Puglia”“La cartella infermieristica pediatrica nella Regione Puglia”“La cartella infermieristica pediatrica nella Regione Puglia”“La cartella infermieristica pediatrica nella Regione Puglia”“La cartella infermieristica pediatrica nella Regione Puglia”
Coordinamento scientifico – organizzativoAmbrogio AquilinoAmbrogio AquilinoAmbrogio AquilinoAmbrogio AquilinoAmbrogio Aquilino - A.Re.S- PUGLIA - Area Qualità Accreditamento e FormazioneMaria Grazia FMaria Grazia FMaria Grazia FMaria Grazia FMaria Grazia Foschino Barbarooschino Barbarooschino Barbarooschino Barbarooschino Barbaro - SIPSOT - Servizio di Psicologia Ospedaliera - Osp. Giovanni XXIIICarmela MarsegliaCarmela MarsegliaCarmela MarsegliaCarmela MarsegliaCarmela Marseglia - Ufficio Qualità Accreditamento - Azenda Policlinico BariFFFFFrancesca Avoliorancesca Avoliorancesca Avoliorancesca Avoliorancesca Avolio - A.Re.S – Puglia - Area Qualità Accreditamento e Formazione
Gruppo di esperti infermieri professionaliVincenza RVincenza RVincenza RVincenza RVincenza Rafaschieriafaschieriafaschieriafaschieriafaschieri - Direzione Sanitaria - Azienda Policlinico BariAntonia CancelliereAntonia CancelliereAntonia CancelliereAntonia CancelliereAntonia Cancelliere – Direzione Sanitaria - FG3 LuceraEmanuella Gazzillo Emanuella Gazzillo Emanuella Gazzillo Emanuella Gazzillo Emanuella Gazzillo - U.O. Cardiologa - Giovanni XXIII BariAntonella Regina La BiancaAntonella Regina La BiancaAntonella Regina La BiancaAntonella Regina La BiancaAntonella Regina La Bianca - Direzione Medica - Giovanni XXIII BariPPPPPatrizia Morettiatrizia Morettiatrizia Morettiatrizia Morettiatrizia Moretti – Direzione Sanitaria - BA4 San PaoloLLLLLuigi Sparapanouigi Sparapanouigi Sparapanouigi Sparapanouigi Sparapano - U.O. Ortopedia - Giovanni XXIII BariMargherita ZattonMargherita ZattonMargherita ZattonMargherita ZattonMargherita Zatton - U.O. Malattie Metaboliche - Giovanni XXIII Bari
Gruppo di esperti psicologiRossella LippolisRossella LippolisRossella LippolisRossella LippolisRossella Lippolis - Servizio di Psicologia Ospedaliera- Ospedale Giovanni XXIIIGiovanna MiagolaGiovanna MiagolaGiovanna MiagolaGiovanna MiagolaGiovanna Miagola - Servizio di Psicologia Ospedaliera- Ospedale Giovanni XXIIIRRRRRosa Tosa Tosa Tosa Tosa Tedoneedoneedoneedoneedone - Servizio di Psicologia Ospedaliera- Ospedale Giovanni XXIII
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Eventuali stress familiari/personaliEventuali stress familiari/personaliEventuali stress familiari/personaliEventuali stress familiari/personaliEventuali stress familiari/personali
Per stress familiari e personali si segnalano le seguenti situazione:- Maltrattamento fisico- Abuso sessuale- Maltrattamento emotivo- Adozione- Nascita di un fratello- Affidamento familiare- Ospedalizzazione- Perdita di un genitore- Perdita di un altro adulto significativo- Malattia fisica- Trasferimento- Malattia fisica del genitore- Malattia psichiatrica del genitore- Povertà- Inserimento all’asilo nido o alla scuola materna- Separazione dal genitore per motivi di lavoro o per altri motivi- Una persona cara subisce un trauma- Ambiente circostante violento
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Progetto Sanità N° 13 - 2006 - Aprile Maggio Giugno
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