Diabetes y ObesidadDr. Daniel Abouganem M.

Centro de Tratamiento de DiabetesHospital Punta Pacífica

Diplomado de Medicina CardiovascularPanamá, 19 de julio de 2008

CASO CLINICO-1AA, 45 años, femenina, acude para evaluación por obesidad y glicemia en ayunas de 117mg/dl. Refiere que su problema de peso se inicia desde la infancia, acentuándose después de la pubertad. Tuvo problemas de irregularidad de sus períodos menstruales. A la edad de 35 años logra quedar embarazada luego de tratamiento para fertilidad con inductores de ovulación. Durante el embarazo desarrolla Diabetes gestacional siendo tratada con insulina.

CASO CLINICO-1

Las glicemias se normalizaron sin medicamentos luego del parto, preocupándose por vigilar peso y alimentación los siguientes 6 meses post parto.Diez años después regresa para evaluación.

CASO CLINICO-1Examen físico: PA= 130/85, FC=72 x min, Peso=163 lbs.(74Kg), Ht= 1.54m, IMC=31.2 Kg/m2Su evaluación física es esencialmente normal a excepción de la obesidad evidente y de mancha negruzca aterciopelada alrededor del cuello.Labs: Glicemia=117mg/dl, A1c=5.6%, Colesterol=219mg/dl, TG=340mg/dl, HDL=35, LDL=152

CASO CLINICO-1

• Preguntas:– Cuales son los diagnósticos clínicos de esta

paciente?– Cuales son los factores de riesgo

cardiometabólicos que presenta?– Cual de ellos es el que mayor influencia tuvo

en el desarrollo de sus problemas médicos?– Que medidas sugiere para prevenir Diabetes

y complicaciones cardiovasculares?

• Preguntas:– Cuales son los diagnósticos clínicos de esta

paciente? Obesidad, Pre-Diabetes, Dislipidemia– Cuales son los factores de riesgo

cardiometabólicos que presenta?– Cual de ellos es el que mayor influencia tuvo en

el desarrollo de sus problemas médicos?– Que medidas sugiere para prevenir Diabetes y

complicaciones cardiovasculares?

CASO CLINICO-1

• Preguntas:– Cuales son los diagnósticos clínicos de esta

paciente? Obesidad, Pre-Diabetes, Dislipidemia– Cuales son los factores de riesgo

cardiometabólicos que presenta?– Cual de ellos es el que mayor influencia tuvo en

el desarrollo de sus problemas médicos?– Que medidas sugiere para prevenir Diabetes y

complicaciones cardiovasculares?

CASO CLINICO-1

¿QUE ES RIESGO CARDIOMETABOLICO?

• Es el conjunto de factores de riesgo que son buenos indicadores del riesgo global de un pte. de presentar:– Diabetes tipo 2 – Enf. Cardiovascular

• La existencia de un factor de riesgo debe alertar al clínico de la presencia de otros.

• La ECV varía tremendamente dependiendo del número de factores de riesgo cardiometabólico

Factores de Riesgo CardiometabólicosModificables

• Sobrepeso/Obesidad• Hiperglucemia• LDL-Colesterol elevado• HDL-Colesterol bajo• Triglicéridos elevados• Hipertensión• Hipercoagulabilidad• Inflamación• Tabaquismo• Sedentarismo• Malos hábitos de

alimentación

No Modificables• Edad• Raza• Sexo• Historia familiar

Un Nuevo Paradigma:La Importancia del Riesgo Cardiometabólico

• La evaluación del RCM en un paciente ofrece muchas ventajas:– Permite al clínico un panorama comprehensivo del

estado de salud del pte. y del potencial riesgo de futuras enfermedades y complicaciones.

– Reconoce factores de riesgo con mas peso para el desarrollo futuro de Diabetes y ECV

– Refocaliza la atención clínica en el valor de la evaluación sistemática, educación, cambios en conducta de estilos de vida, prevención de enfermedades y tratamiento.

– Reafirma la importancia del manejo integral interdisciplinario.

CASO CLINICO-1

• Preguntas:– Cuales son los diagnósticos clínicos de esta

paciente? Obesidad, Pre-Diabetes, DislipidemiaObesidad, Pre-Diabetes, Dislipidemia– Cuales son los factores de riesgo

cardiometabólicos que presenta?– Cual de ellos es el que mayor influencia tuvo en

el desarrollo de sus problemas médicos?– Que medidas sugiere para prevenir Diabetes y

complicaciones cardiovasculares?

OBESIDAD• La obesidad abdominal

se ha convertido en un factor de riesgo independiente importante para Diabetes y ECVDiabetes y ECV

• Puede exacerbar otros factores de riesgo:– Hipertensión– Dislipidemia– Insulino resistencia– Inflamación vascular

OBESIDAD ABDOMINAL• El exceso de grasa abdominal incrementa

los niveles de ácidos grasos libres que inhibe la regulación de glucosa por insulina (InsulinoResistencia)

• Tejido graso es el órgano endocrino mas grande de nuestro cuerpo: adiponectina, leptina

• Induce a un estado proinflamatorio y protrombótico incrementando los niveles de : PCR, citokinas (IL-6, TNF-α)

INSULINO RESISTENCIA– Se caracteriza por

• Inhabilidad de la insulina de estimular la captación de glucosa en los tejidos periféricos (músculo y grasa)

• Inhabilidad de suprimir la producción de glucosa a nivel hepático.

– La IR es un hallazgo de varios síndromes clínicos:• Diabetes tipo 2• Dislipidemia• Obesidad• Hipertensión arterial• Hígado graso no-alcohólico• Sind. de ovarios poliquísticos• Apnea de sueño• Disfunción endotelial

– La obesidad es la causa mas común de IR adquirida.

¿QUE ES EL SINDROME METABOLICO?

NCEP ATPIII (≥3)11

Obesidad abdominal / medida de la cintura (hombres ≥90 cm, mujeres ≥80 cm)

Triglicéridos en ayunas ≥150 mg/dl o en tratamiento

HDL: hombres <40 mg/dl, mujeres <50 mg/dl o en tratamiento

PA ≥130/85 mmHg o en tratamiento Glucosa en ayunas ≥110 mg/dl o en

tratamiento AHA recomienda utilizar glucosa en

ayunas ≥100 mg/dl

WHO22

Diabetes o deterioro de tolerancia a la glucosa o resistencia a la insulina

MAS 2 DE LOS SIGUIENTES: Dislipidemia: Triglicéridos > 1.7

mmol/L (150 mg/dl) y/o HDL: hombres < 0.9 mmol/L (35 mg/dl) o mujeres < 1.0 mmol/L (39 mg/dl)

PA > 140/90 mmHg o en tratamiento Obesidad: IMC > 30 kg/m2 y/o razón

de cintura a cadera: hombres > 0.9 o mujeres > 0.85

Microalbuminuria

1. Executive Summary of The Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285(19):2486-24972. http://www.nutrition.org.uk/upload/The_metabolic_syndrome.pdf

Definición IDF (2006):”Es el conjunto de factores de riesgo mas peligrosos para desarrollar un infarto de miocardio”: Diabetes y glicemia en ayunas elevada, obesidad abdominal, colesterol elevado e hipertensión

Natural History of Type 2 DiabetesHISTORIA NATURAL DE LA DIABETES DE TIPO 2

Glu

cosa

(mg/

dL)

Func

ión

Rel

ativ

a (%

)

Glicemia Posprandial

Glicemia en ayunas

Resistencia a la insulina

Prediabetes (IFG, IGT) Prediabetes (IFG, IGT)

Síndrome Metabólico Síndrome Metabólico

Diagnóstico Clínico

Años Inicio de la Inicio de la Diabetes Diabetes

Función de celulas β

Obesidad Etiología

Metabolismo Ejercicio

Masa Magra Termogénesis

Dieta

Ingesta energía Gasto energía

Balance energético

Cuantificación de la Obesidad

IMC =Peso (Kg)[Talla (m)] 2________

Peso en Kg: Peso Libras / 2.2

Talla en m: Pulgadas/2.54

EVALUACION DEL PESO

Peso Saludable

Sobrepeso Obesidad (clase 1)

Obesidad (clase 2)

Obesidad (clase 3)

18.5 – 24.9 25 – 29.9 30 – 34.9 35 – 39.9 ≥40

IMC SALUDABLE (kg/m2)

OBESIDADIncremento de

riesgos

ObesidadObesidad

Diabetes(10 veces)

Hipertensión(8 veces)

Dislipidemia(5 veces)

Derrame(4 veces)

Enf.Coronaria(3 veces)

CONDICIONES ASOCIADAS A LA OBESIDAD

• Diabetes• Enf. coronaria y derrames• Dislipidemia• Hipertensión• Artritis• Sind. ovarios poliquísticos• Enf. de la vesícula• Trastornos de sueño• Cáncer de colon y mama• Cáncer de endometrio

Willett W et al. N Engl J Med 1999;341:427-434

Relación entre IMC de hasta 30 y Riesgo Relativo de Diabetes Tipo 2, Hipertensión, Enf. Coronaria y Colelitiasis

Nurses´ Health Study, 30-55 años, seguimiento 18 años

Health Professionals F/U Study, 40-65 años, seguimiento 10 años

Obesidad y Diabetes

• 90% de los diabéticos tipo 2 están en sobrepeso

• Factor de riesgo mas importante de aparición de Diabetes

• Complica el tratamiento de la Diabetes

Obesidad… Una epidemia de salud en

Panamá

• 5 de cada 10 panameños son obesos o están en sobrepeso

SOBREPESO EN ESCOLARESEN PANAMA

• Porcentaje de Escolares con Sobrepeso (Índice de masa

corporal)• Nacional: 19.7• Urbana: 23.0• Rural: 17.1

Fuente: Ministerio de Salud. Departamento de Nutrición, 2004.

Diabetes tipo 2 en niños y adolescentes

• Antes de 1994 <5% de niños entre Antes de 1994 <5% de niños entre 10-19 años tenían Diabetes tipo 2.10-19 años tenían Diabetes tipo 2.

• Post 1994 30-50% de los casos de Post 1994 30-50% de los casos de Diabetes en adolescentes Diabetes en adolescentes corresponden al tipo 2 .corresponden al tipo 2 .

• Incremento epidémico Incremento epidémico directamente relacionado a directamente relacionado a incremento de obesidad.incremento de obesidad.

• PREVENCION DE OBESIDAD=PREVENCION DE OBESIDAD= PREVENCION DE DIABETESPREVENCION DE DIABETES

¿Qué niños deben examinarse por Diabetes

tipo 2?• Niños con sobrepeso asociados a alguno

de los siguientes factores de riesgo:– Historia familiar de Diabetes– Raza o etnicidad: Negros, Hispanos, Asiáticos– Condiciones asociadas a resistencia a insulina

• Acantosis nigricans• Sind. Ovarios Poliquísticos- Trastornos menstruales• Triglicéridos y/o colesterol elevados• Hipertensión

• Edad de inicio: 10 años o antes si hay indicios de pubertad

EVALUACION CLINICA DEL ADULTO OBESO CON IMC > 30

• Evaluación por condiciones existentes:– Glicemia en ayunas/PTG– Presión arterial: usar mango grande– Perfil de lípidos – Pruebas funcionales hepáticas– Apnea de sueño: oximetría de pulso nocturno

o estudio de sueño.– Corazón : buscar síntomas de ICC y/o

insuficiencia coronaria, eval. por cardiología– Riesgo de cáncer: mama, colon, endometrio,

esófago, páncreas, próstata

EVALUACION CLINICA DEL ADULTO OBESO CON IMC > 30

• En el plan de manejo del obeso es fundamental considerar en el trabajo colaborativo:– Necesidades, barreras y disposición de perder peso– Establecer metas de pérdida de peso realistas y

sostenibles• Debemos pesar y determinar el IMC rutinariamente• La farmacoterapia debe ser prescrita solo dentro de

un programa comprehensivo de pérdida de peso que incluya cambios en estilo de vida

• Pérdidas de 5-10% pueden resultar en cambios significativos en la salud y en los factores de RCM

CASO CLINICO-1

• Preguntas:– Cuales son los diagnósticos clínicos de esta

paciente? Obesidad, Pre-Diabetes, DislipidemiaObesidad, Pre-Diabetes, Dislipidemia– Cuales son los factores de riesgo

cardiometabólicos que presenta?– Cual de ellos es el que mayor influencia tuvo en

el desarrollo de sus problemas médicos?– Que medidas sugiere para prevenir Diabetes y

complicaciones cardiovasculares?

Pre-DiabetesPre-Diabetes Intermedios entre Intermedios entre

Diabetes y No DiabetesDiabetes y No Diabetes Glicemias en ayunas Glicemias en ayunas

alterada alterada 100100-125mg/dl-125mg/dl Tolerancia anormal a Tolerancia anormal a

glucosa las 2 horas 140-glucosa las 2 horas 140-199mg/dl199mg/dl

7-14 personas de cada 7-14 personas de cada 100 pasan a categoría de 100 pasan a categoría de Diabetes en 1 añoDiabetes en 1 año

Riesgo de infartos y Riesgo de infartos y derrames cerebrales derrames cerebrales igual que diabéticosigual que diabéticos

Mayoría son obesosMayoría son obesos Tienen resistencia a Tienen resistencia a

insulinainsulinaSi bajan peso pueden

pueden prevenir Diabetes!!!

CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE PREDIABETES Y DIABETES

EN ADULTOS ASINTOMATICOS• Todo adulto con sobrepeso (IMC>25 kg/m2) y con factores de

riesgo adicionales:– Inactividad física– Familiar en primer grado con DM– Mujeres con bebes >9lbs o con Hx de DM gestacional– HTA o en tx para HTA– HDL<35mg/dl y/o triglicéridos >250mg/dl– IGT o IFG en examen previo– Otras condiciones clínicas asociadas a IR (obesidad severa y acantosis

nigricans)• En personas mayores de 45 años en ausencia de criterios arriba

señalados• Si resultados son normales repetir a los 3 años, pero considerar

mayor frecuencia dependiendo de resultados iniciales y riesgos.ADA. Diabetes Care 2008; 31:S12-S54

CRITERIOS ‘ADA’ PARA EL DIAGNOSTICO DE DIABETES

Criterios de Diagnóstico

Síntomas y glucosa plasmática casual

≥ 200 mg/dL

Glucosa sanguínea en ayunas (FPG) ≥ 126

mg/dL

Prueba de tolerancia de glucosa oral (OGTT) con glucosa

plasmática de 2 horas (PG) ≥ 200 mg/dL

• Casual se define como cualquier momento del día sin importar el tiempo desde la última comida• Ayunas se define como ausencia de ingesta calórica durante 8 horas• Para la OGTT la carga de glucosa deberá contener 75 gramos de glucosa anhidro disuelta en agua

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2007;30(suppl 1):S4-S41

CRITERIOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DIAGNOSTICOS PARA DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

ClaseClase Glicemia en ayunasGlicemia en ayunas 2h Prueba tolerancia 2h Prueba tolerancia

NormalNormal <100mg/dl <140mg/dl <100mg/dl <140mg/dl Pre-Diabetes 100-125mg/dl 140-199 Pre-Diabetes 100-125mg/dl 140-199

mg/dlmg/dl

Diabetes >126mg/dl >200mg/dl Diabetes >126mg/dl >200mg/dl mellitusmellitus

PREVENCION DE DIABETES TIPO 2

• Ambos estudios mostraron 58% reducción de riesgo de diabetes en período de 3 años con – Reducción de 7-10% peso corporal – 150 min/semana de actividad física– Cambio en estilo de vida resultó superior a Metformina (31%)

RECOMENDACIÓN ADA:PREVENCION/RETRASO DE DIABETES TIPO 2

• Pts. con Pre-Diabetes deben ser aconsejados de perder 5-10% de su peso corporal, así como incrementar la actividad física a por lo menos 150min/semana (A)

• Seguimiento para orientación parece ser importante para el éxito (B)

• Metformina puede ser considerada en aquellos con muy alto riesgo (prediabetes + otros factores de riesgo), obesos y menores de 60 años, en adición al consejo de cambio de estilo de vida (E)

• Estos pts. con Pre-Diabetes deben ser monitorizados anualmente por el riesgo de desarrollar Diabetes

ADA. Diabetes Care 2008; 31:S12-S54.

Cum

ulat

ive

Haz

ard

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0 1 2 3 4

Primary Outcome Rosiglitazone

2634 2470 2150 1148 1772635 2538 2414 1310 217

No. at RiskPlacebo Rosiglitazone

DREAM DREAM: Efecto de la Rosiglitazona en la Prevención de Diabetes tipo 2

RR 60% P<0.0001

Year

Rosiglitazona

Placebo

Placebo 2634 2470 2150 1148 177 Rosiglita 2635 2538 2414 1310 217

Rie

sgo

Acu

mul

ado

Lancet 2006;368:1096-1105,

ACT NOW: ESTUDIO DE PREVENCIÓN DE DIABETES CON PIOGLITAZONA

• Late breaking clinical studies• Presentado en el 68º Congreso ADA

junio 2008 reportó RR de 81%!!!!!

De Fronzo R. et al. ADA Junio 2008

CONCLUSIONES: OBESIDAD Y PREDIABETES

• Ante un pte. obeso debemos tener presente identificar todos los factores de RCM que puedan estar presentes

• Una vez identificados debemos proceder a realizar todos los estudios necesarios que nos ayuden a determinar la presencia y severidad de cada uno de ellos

• Proceder al manejo de cada uno de ellos• Tomar en cuenta la ventaja del apoyo

multidisciplinario en el manejo de los mismos• Objetivo reducir el riesgo de enfermedad Objetivo reducir el riesgo de enfermedad

cardiovascular y diabetescardiovascular y diabetes

CONCLUSIONES:OBESIDAD Y PREDIABETES

• En el caso de Pre-Diabetes recordar criterios diagnósticos y riesgo de desarrollar Diabetes.

• Obesidad abdominal es el factor mas importante para la progresión hacia DM. Incrementa la insulino resistencia.

• Sedentarismo y malos hábitos de alimentación son factores de riesgo modificables que influyen en la aparición de pre diabetes y ECV.

CONCLUSIONES:OBESIDAD Y PREDIABETES

• Muy importante recomendar bajar peso a través de un plan de alimentación acompañado de incremento de actividad física.

• La Diabetes puede ser prevenida con disminución de peso corporal a través de modificación de estilo de vida.

• Es muy posible que próximamente medicamentos insulino sentivizadores como Metformina y glitazonas estén oficialmente aceptados para la prevención de DM como medida para reducir la mortalidad cardiovascular y demás complicaciones relacionadas a la DM

DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

CASO CLINICO-2• JR, 52 años, masculino, ejecutivo, acude a consulta con

síntomas de nicturia, sed, visión borrosa y “calambres” en las piernas. Refiere leve cansancio y sensación de pesadez en la cabeza. Ocasionalmente presenta dolor retroesternal que lo atribuye a su problema de reflujo gastroesofágico. Un amigo diabético le dijo que se hiciera una glicemia la cual es reportada en 248mg/dl. Recuerda que hace 3 años al querer sacar su licencia de conducir le dijeron que tenía “el azúcar” un poco alta. Su padre era diabético e hipertenso y falleció a la edad de 65 años por un infarto. Tiene problemas de sobrepeso, no tiene tiempo para ejercicios pues trabaja mucho y llega cansado a casa. Refiere que una vez le dijeron que tenía el colesterol elevado. Fuma 15 cigarrillos/día, bebe 6-8 tragos solo los fines de semana.

CASO CLINICO-2• Examen físico: PA= 170/100, Peso=220

lbs(100Kg), Ht=1.76m, IMC= 32.3 kg/m2, FC=72 x min.En el examen clínico usted nota algunos cambios en el fondo de ojo, con varios micro-aneurismas en ambos ojos. Existen evidencias de una disminución de la sensibilidad distal y percepción de vibración en los pies. Los reflejos están OK. Pulsos periféricos OK. Resto del examen es normal.

CASO CLINICO-2

• Laboratorios iniciales realizados:Glicemia= 272mg/dl, A1c=9%, creatinina=1.2mg/dl, colesterol total=246mg/dl, triglicéridos= 205 mg/dl, HDL= 28 mg/dl, LDL=177mg/dl, U/A: glucosuria 3+, acetonuria y proteinuria neg.

CASO CLINICO-2

• PREGUNTAS: – Cuales son los diagnósticos de este

paciente?– Cuales son los riesgos provocados por la

hiperglicemia de este paciente y cual sería el tratamiento?

– Cuales serían sus recomendaciones para el manejo de las comorbilidades de este paciente diabético?

CASO CLINICO-2• PREGUNTAS:

– Cual o cuales son los diagnósticos de este paciente? Diabetes tipo 2 descompensada con evidencia de retinopatía y neuropatía, Sospecha de Sind. Coronario, Dislipidemia, Hipertensión, Obesidad, Tabaquismo

– Cuales son los riesgos provocados por la hiperglicemia de este paciente y cual sería el tratamiento?

– Cuales serían sus recomendaciones para el manejo de las comorbilidades de este paciente diabético?

¿QUE ES DIABETES MELLITUS?• Es un conjunto de

trastornos metabólicos caracterizados por hiperglicemia como resultado de:– Un defecto en la

producción de insulina (DM tipo 1)

– Un defecto en la acción de la insulina o ambos (DM tipo 2)

DIABETES MELLITUS:

Enfermedad cardiovascular

conmanifestaciones

metabólicastardías

PREVALENCIA MUNDIAL DE LA PREVALENCIA MUNDIAL DE LA DIABETESDIABETES

• La diabetes es una condición seria con proporción epidémica:1985--------------------------------30 millones.1993-------------------------------100 millones.2003-------------------------------195 millones.2007-------------------------------240 millones.2025-------------------------------380 millones.

• OMS en 1991: “Una epidemia de diabetes ha ocurrido o OMS en 1991: “Una epidemia de diabetes ha ocurrido o está ocurriendo en la población adulta de todo el mundo.”está ocurriendo en la población adulta de todo el mundo.”

La Epidemia de Diabetes• 246 millones de afectados en 2007

• 380 millones para el año 2025

• Rápido incremento de prevalencia en Latinoamérica y en los subcontinentes indio y asiático

• Cada año 7millones de personas desarrollan Diabetes

• Cada año 3.8millones de muertes son atribuidas a la Diabetes

• Es la 4ª causa global de muerte en el mundoIDF Diabetes Atlas

Resolución de las Naciones Unidas• El 20-dic-2006 la ONU

aprueba la Resolución 61/225

• Reconoce a la Diabetes como “enfermedad crónica, debilitante y costosa que tiene graves complicaciones, conlleva grandes riesgos para las familias, los Estados Miembros y el mundo entero”

• Designa el 14 de noviembre Día Mundial de la Diabetes a partir del 2007

• Es la primera vez que se reconoce que una enfermedad no contagiosa representa una grave amenaza para la salud mundial, al igual que las epidemias como la malaria, tuberculosis y el VIH/SIDA

Diabetes en PanamáDiabetes en Panamá• En el año 1990

–Prevalencia 5%–9a. causa de

muerte

• En el año 2007–Prevalencia 8%–4a. causa de

muerte

Estudio de prevalencia en 1991 realizado por APADI en Calidonia mostró prevalencia de 12%!!!

En USA: negros 18%, hispanos 16%

Factores Responsables del Crecimiento de la Diabetes en Panamá

• Aumento en la edad de la población

• Malos hábitos de alimentación

• Sedentarismo• OBESIDAD

Clasificación de la Diabetes Mellitus

Tipo 1 Destrucción célula (falta completa de insulina)

Tipo 2 Disfunción de célula y resistencia a la insulina

Gestacional Disfunción de célula y resistencia a la insulina durante el embarazo

Otros tipos específicos • Defectos genéticos de la función de la célula

• Enfermedad pancreática exógena• Endocrinopatías• Inducida por drogas o químicos• Otra formas raras

TIPOS DE DIABETESTIPOS DE DIABETES

TIPO 1:No producen insulinaDestrucción de las células queproducen insulinaInicio antes de los 40 añosSíntomas aparecen en un período cortoNo obesosDependientes de insulinaPredispuestos a cetoacidosis

Disparador

Autoanticuerpos Circulates (ICA, GAD65)

Autoinmunidad Celular Autoinmunidad Celular

Pérdida de primera fase Respuesta de insulina

(IVGTT)

Intolerancia a la Glucosa (OGTT)

Inicio Clinico

Solo 10% de -cel

Tiempo

Masa de Masa de -Cell -Cell 100%100%

“Pre”-diabetes

Predisposición Genética

InsulitisLesión de -Cel

Eisenbarth GS. N Engl J Med. 1986;314:1360-1368

Diabetes

Historia Natural de “Pre”–Diabetes Tipo 1

TIPOS DE DIABETESTIPOS DE DIABETES

TIPO 2:Nivel de insulina alto, bajo o normal Historia familiar importanteResistencia a la insulinaInicio después de los 40Sin síntomas o con duración prolongada90% son obesosNo dependientes de insulina

Adapted from Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789

Historia Natural de la DM Tipo 2

Complicaciones MacrovascularesComplicaciones Microvasculares

Resistencia a la Resistencia a la insulinainsulina

Tolerancia alterada a Tolerancia alterada a la glucosala glucosa

DM noDM nodiagnosticadadiagnosticada

DM conocidaDM conocida

Secreción de insulina Secreción de insulina Glucosa Glucosa Posprandial

Glucemia en ayunasGlucemia en ayunas

EVALUACION CLINICA Y MANEJO DE LA HIPERGLICEMIA

EN DIABETES TIPO 2

Diabetes: Examen FísicoDiabetes: Examen Físico ● ● Peso, estatura y IMCPeso, estatura y IMC ● ● Medición de PA, incluyendo mediciones Medición de PA, incluyendo mediciones

ortostáticas cuando esté indicadoortostáticas cuando esté indicado ● ● Fondo de ojo*Fondo de ojo* ● ● Palpación de tiroidesPalpación de tiroides ● ● Examen de piel(por acanthosis nigricans y Examen de piel(por acanthosis nigricans y

sitios de inyección de insulina)sitios de inyección de insulina) ● ● Examen comprensivo de los piesExamen comprensivo de los pies

InspecciónInspección Palpación de pulsos dorsal pedeo y tibial posteriorPalpación de pulsos dorsal pedeo y tibial posterior Presencia/ausencia de reflejos patelar y AquileoPresencia/ausencia de reflejos patelar y Aquileo Determinación de vibración y sensación con Determinación de vibración y sensación con

monofilamentomonofilamento

Diabetes: Evaluación de Diabetes: Evaluación de LaboratorioLaboratorio

A1CA1C Perfil de lípidos en ayunasPerfil de lípidos en ayunas Pruebas de función hepáticaPruebas de función hepática Microalbuminuria Microalbuminuria Creatinina sérica y GFR calculadaCreatinina sérica y GFR calculada TSH en diabetes tipo 1, TSH en diabetes tipo 1,

dislipidemia o mujeres > 50 adislipidemia o mujeres > 50 añosños

Hemoglobina Hemoglobina glicosilada A1cglicosilada A1c

Es la prueba mas Es la prueba mas importante para importante para determinar el control determinar el control de Diabetesde Diabetes

Mide riesgo de Mide riesgo de desarrollar y prevenir desarrollar y prevenir complicacionescomplicaciones

Mientras menor sea el Mientras menor sea el valor, menor será el valor, menor será el riesgo de riesgo de complicacionescomplicaciones

Cada 1% representa Cada 1% representa una variación de 30mg una variación de 30mg aprox.aprox.

Pruebas necesarias para Pruebas necesarias para garantizar el buen control garantizar el buen control

glicémico en Diabetesglicémico en Diabetes Hemoglobina glicosilada (A1c)Hemoglobina glicosilada (A1c)

Meta menos de 7%Meta menos de 7%Monitorización de glicemia Monitorización de glicemia capilarcapilarAntes de comidas 90Antes de comidas 90-130 mg/dl-130 mg/dlDespués de comidas menos de Después de comidas menos de 180mg/dl180mg/dl

MANEJO DE LA DIABETES TIPO 2• Control de las glicemias

– Cambios en estilo de vida/reducción de peso• Plan de alimentación• Incremento de actividad física/ejercicios

– Medicación• Buscar y tratar complicaciones relacionadas a la

Diabetes– Microvasculares: retinopatía, nefropatía, neuropatía– Macrovasculares: enf. coronaria, enf. vascular periférica,

obstrucción de carótidas• Tratar condiciones asociadas:

– Dislipidemia -Hipertensión -Obesidad – -Insuficiencia coronaria

CONTROL CONTROL GLICEMICOGLICEMICO

META A1c<META A1c<77%%

Metas actuales a obtener en Metas actuales a obtener en el manejo de pacientes con el manejo de pacientes con

Diabetes tipo 2Diabetes tipo 2 Hb glicosilada A1cHb glicosilada A1c <7% <7%

AA Glicemia preGlicemia pre--prandialprandial 90-130mg/dl 90-130mg/dl Glicemia post-prandialGlicemia post-prandial <180mg/dl <180mg/dl PresiPresióón arterialn arterial <130/80 <130/80 BB Colesterol LDLColesterol LDL <100mg/dl <100mg/dl CC TriglicéridosTriglicéridos <150mg/dl <150mg/dl Colesterol HDLColesterol HDL >40mg/dl Hombres >40mg/dl Hombres >50mg/dl Mujeres>50mg/dl MujeresADA. Diabetes Care 2008; 31:S12-S54.

Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254

Progresión de Retinopatía Progresión de NeuropatíaProgresión de Microalbuminuria

20

15

10

5

051

Riesgorelativo

A1c (%)

6 7 8 9 10 11 12

Resultados del DCCT

Riesgo de Complicaciones Microvasculares vs. A1c en Diabéticos Tipo 1

REDUCIENDO LA A1c REDUCIENDO LA A1c DISMINUIMOS LOS RIESGOS DE DISMINUIMOS LOS RIESGOS DE

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Complicaciones del riñon y de la vista

Infartos miocardio

37%

14%

Muertes relacionadas a la Diabetes

21%

Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.

1%

Objetivos del Tratamiento de la Diabetes tipo 2

• Controlar parámetros relacionados a la HIPERGLICEMIA: previenen o retrasan complicaciones microvasculares.

• Controlar parámetros relacionados al SIND. INSULINO RESISTENCIA: reducen complicaciones macrovasculares– Detección temprana y control óptimo de glicemias A1c– Manejo agresivo de presión arterial (<130/80) B– Control apropiado de colesterol-LDL (<100mg/dl) C– Dejar de fumar– Implementación realista de programa de reducción de

peso y ejercicios

Complicaciones microvasculares

Hiperglicemia

Hipertensión arterial

Duración de la enfermedad

Complicaciones macrovasculares

Dislipidemia

Hipertensión arterial

Obesidad

Hiperglicemia?

Duración de la enfermedad

Manejo de la hiperglicemia en Diabetes tipo 2: Algoritmo de consenso para el inicio y ajuste en la terapia. Recomendaciones del consenso ADA/EASD-2006

Diagnóstico

Cambio estilo de vida + Metformina

No Sí*A1C≥7%

No Sí*A1C≥7% No Sí*A1C≥7% No Sí*A1C≥7%

Añadir insulina basal#- Más efectiva

Añadir Sulfonilurea- Más económica

Añadir Glitazona- No hipoglicemia

Intensificar insulina# Añadir glitazona Añadir insulina basal # Añadir Sulfonilurea

Añadir insulin basal o intensificar#

Insulina intensiva + Metformina ± GlitazonaNathan D et al Diabetes Care 2006; 29:1963

No Sí* No Sí*A1C≥7%A1C≥7%

CASO CLINICO-2• PREGUNTAS:

– Cual o cuales son los diagnósticos de este paciente? Diabetes tipo 2 descompensada con evidencia de retinopatía y neuropatía, Sospecha de Sind. Coronario, Dislipidemia, Hipertensión, Obesidad, Tabaquismo

– Cuales son los riesgos provocados por la hiperglicemia de este paciente y cual sería el tratamiento?

– Cuales serían sus recomendaciones para el manejo de las comorbilidades de este paciente diabético?

DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

• Es causa importante de morbilidad y mortalidad en sujetos con Diabetes

• Responsable del 75% de las muertes en personas con DM 2

• Diabetes incrementa de 2-4 veces el riesgo de enf. coronaria, derrame y enf. vascular periférica

• Diabetes es considerada riesgo equivalente de enf. coronaria

DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

• Es también la causa principal de muerte en diabéticos tipo 1

• Tienen peor pronóstico luego de un evento coronario comparados con no-diabéticos con mayor riesgo de desarrollar falla cardíaca.

• El riesgo de enf. coronaria es el resultado de la carga de varios factores de riesgo cardiometabólico: HTA, dislipidemia y obesidad

DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

• 20% de los pacientes con Diabetes mayores de 45 años al momento del dx. tienen evidencia de enf. coronaria

• 60% de los infartos en diabéticos son silenciosos o con síntomas atípicos.

• Muchos diabéticos no sobreviven su primer evento y su pronóstico es mucho peor comparado con no-diabeticos

ENFERMEDAD CADIOVASCULAR E HIPERGLICEMIA

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR E HIPERGLICEMIA

• Está demostrado que el buen control de glicemias (A1c) reduce el riesgo de complicaciones microvasculares: DCCT, UKPDS

• No existen evidencias claras de que el reducir la A1c disminuye el riesgo de enf. cardiovascular

• 2008: Tres estudios dirigidos a examinar riesgo de enf. cardiovascular y metas de glicemia no han demostrado beneficios (ACCORD, ADVANCE, VADT)

DIABETES E HIPERTENSION• 70% padecen de HTA, y está presente en 50% al

momento de Dx.• La HTA en diabéticos acelera la progresión a enf.

renal y cardiovascular• Meta: 130/80• Tratamiento farmacológico debe iniciarse si

PA>140/90, añadido a cambios en estilo de vida• Inh. ECA o ARA II son los medicamentos de

primera línea indicados en DM. Añadir HCTZ de ser necesario en dosis bajas.

• Usualmente requieren hasta 3 medicamentos

DIABETES Y LIPIDOS

DIABETES Y LIPIDOS

• Dislipidemia: factor mas importante en el desarrollo de ECV en diabéticos

• Inducido por Insulino resistencia• Aparece temprano en la evolución del

estado diabético• La identificación temprana y manejo

agresivo son fundamentales en el cuidado del diabético

UKPDS: Orden de Importancia para la Predicción de Infartos No-fatales y Fatales

(datos epidemiológicos basales)

1.Lipoproteína de baja densidad (LDL)-colesterol

2.HDL-colesterol

3.HbA1c

4.Presión arterial sistólica

5.Tabaquismo Turner RC et al. BMJ 1998;316:823–8

Características de la Dislipidemia Diabética

• Elevación modesta de niveles de triglicéridos

• HDL-C bajo• LDL-C usualmente similar al del

resto de la población, pero…• Incremento de partículas

aterogénicas de LDL pequeñas y densas

Diabetes: Recomendaciones del NCEP-ATP III

• Diabetes considerada como condición riesgo equivalente a ECV. Metas similares a personas con ECV.

• Meta primaria: LDL <100mg/dl• Ofrece la opción de obtener meta <70mg/dl en

diabéticos con ECV• Meta secundaria: Para DM con TG´s >200 el objetivo es

el colesterol no-HDL (CT-HDL) <130mg/dl.Partículas con apo-B

• TG´s> 500mg/dl, prioridad por riesgo de pancreatitis.• Meta terciaria: Meta es aumentar HDL>40mg/dl

Adult Treatment Panel III. JAMA 2001;285:2486-2497Circulation. 2004;110:227-239

PROVE-IT Reducción de LDL-CLD

L C

oles

tero

l (m

g/dL

)

Tiempo de visitas

40 mg de pravastatina

80 mg de atorvastatina

Cannon C. et al., N Engl J Med 2004; 350 :1495-1504

21% disminución

49% disminución61.6 mg/dL

92.4 mg/dL

104 mg/dL

0

20

40

60

80

100

120

Basal 30 Dias 4 Meses 8 Meses 16 Meses 30 meses

aPravastatina 40 mg/día; bAtorvastatina 80 mg/díaAdaptado de Cannon CP y cols. N Engl J Med. 2004;350:1495–1504.

PROVE-IT: Impacto del tratamiento en el riesgo cardiovascular—Reducción PROVE-IT: Impacto del tratamiento en el riesgo cardiovascular—Reducción intensiva de lípidosintensiva de lípidos

Muerte por EC o IM

16%NS

8.3 7.2

Revascularización

14%P = 0.04

18.816.3

IM,revascularización,

o muerte por EC

14%P = 0.029

22.319.7

Angina inestable que requirió

hospitalización

29%P = 0.02

5.1 3.8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Tasa

s de

eve

ntos

de

2 añ

os

(% d

e pa

cien

tes)

Tratamiento moderadoa (n = 2,063)Tratamiento intensivob (n = 2,099)

Recomendaciones de Actualización del ATP III

• Reafirma beneficios de cambios terapéuticos en estilo de vida (dieta, actividad física, peso, fumar)

• En personas de alto riesgo la meta recomendada de LDL-C <100mg/dl en base a evidencias clínicas– En pts. de muy alto riesgo meta LDL-C

<70mg/dl (diabéticos con evento CV)– Si LDL-C basal es <100mg/dl se debe

iniciar Tx para reducir <70mg/dl • En personas con riesgo moderado meta

recomendada de LDL-C <130mg/dl; opcional <100mg/dl

Adult Treatment Panel III. JAMA 2001;285:2486-2497

METAS LIPIDOSAMERICAN DIABETES ASSOCIATION

Manejo de Dislipidemias en Diabetes

• Se debe realizar un perfil de lípidos completo a TODOS los pts. diabéticos por lo menos una vez al año.

• Metas:– Colesterol LDL <100mg/dl– Triglicéridos <150mg/dl– Colesterol HDL >40mg/dl Hombres

>50mg/dl Mujeres

ADA:Diabetes Care 31:S12-S54, 2008

Manejo de Dislipidemia en Diabetes

• En diabéticos con evidencia de ECV:–META: LDL < 70MG/DL–Todos los diabéticos deben ser

tratados con estatinas buscando reducción de LDL 30-40% de valor basal

ADA:Diabetes Care 31:S12-S54, 2008

Manejo de Dislipidemias en Diabetes

• Modificar estilos de vida:– Disminuir ingesta de grasas saturadas,

grasas “transfat” y colesterol.– Disminuir peso– Aumentar actividad física

• Estatinas medicamentos de elección. Escojan la que mas les guste….pero lleguen a las metas!!!

ADA:Diabetes Care 31:S12-S54, 2008

Diabetes Mellitus: Metas de Diabetes Mellitus: Metas de TratamientoTratamiento

Para Prevención de Para Prevención de ComplicacionesComplicaciones

IMC = índice de masa corporalAdaptado de Grundy SM y cols. Circulation. 2002;105:2231–2239.

Presión arterial Presión arterial C-LDLC-LDL C no HDL C no HDL C-HDLC-HDL TabaquismoTabaquismo Actividad físicaActividad física

Obesidad (IMC ≥25 kg/mObesidad (IMC ≥25 kg/m22)) Mala alimentaciónMala alimentación Alto riesgo (inclusive CC)Alto riesgo (inclusive CC)

<130/80 mm Hg<130/80 mm Hg <100 mg/dl<100 mg/dl <130 mg/dl<130 mg/dl >40 mg/dl H >40 mg/dl H >50 mg/dl M>50 mg/dl M Dejar de fumar por completoDejar de fumar por completo Aumentar según el estado del Aumentar según el estado del

paciente paciente Reducir el peso corporal en 10%Reducir el peso corporal en 10% Mejorar los hábitos alimenticiosMejorar los hábitos alimenticios Tratamiento con dosis baja de Tratamiento con dosis baja de

ácido acetilsalicílico ácido acetilsalicílico A1c<7%