17/01/2012 Dr. Vargas (Completa)

DESPROPORCIN CFALO PLVICA (DCP)

Anatoma de la pelvis Pelvis sea Pelvis mayor Pelvis menor Estrecho superior Estrecho medio o excavacin Estrecho inferior

Dimetros

Estrecho superiorTransverso anatmico13,5 cm

Transverso til13 cm

Oblicuo derecho12 cm

Oblicuo izquierdo12,5 cm

Promontorio supra-pubiano11 cm

Estrecho medioTransverso biciatico 13,5 cm

Promontoretro pubiano10,5 cm

Promonto subpubiano12-13 cm

Oblicuo izq. / der12 cm

Misacro subpubiano12 cm

Estrecho inferiorBiisquiatico 11 cm

Oblicuo Izq./der12 cm

subcoccisubpubiano9-13 cms

Tipos de pelvis Pelvis planas Reduce el ngulo AP Pelvis antropoides Reduce el ngulo transverso

Planos de Hodge Diagnostico del grado de encajamiento Son paralelos En el III plano la cabeza esta encajada a nivel de las espinas citicas

Cabeza fetal Se deben repasar los dimetros de la cabeza y permetros Se deben repasar cuales son las presentaciones y sus respectivos dimetros

DCP

La proporcin cfalo plvica es la armona en la forma, dimensiones entre los segmentos del feto y dimetros de la pelvis La DESPROPORCION CEFALO PELVICA es una desarmona entre los segmentos del feto y dimetros de la pelvis Puede ser: Absoluta Relativa Accidental Simple Compleja

DCP absoluta Resulta imposible el parto por la va vaginal Puede ser por causa de la pelvis materna o del feto La DCP es muy evidente

DCP relativa El parto algunas veces es posible Es la forma de DCP ms frecuente Hay tratamiento entrico y quirrgico La DCP no es tan evidente

DCP accidental Pelvis y feto normal Aqu la anormalidad se debe a otras causas por ejemplo una presentacin de frente

DCP simple Solo existe un trastorno de DCP que puede ser originada por la madre o el feto

DCP compleja Cuando adems de la DCP se agrega otros factores patolgico Ejemplo circulares de cordn umbilical TIPOS DE PELVISPELVIS PLANA Dimetro AP esta reducido Permetro plvico es (PP) Anillado se reduce el dimetro a nivel del estrecho superior Canaliculado todos los dimetros AP se van reduciendo en todos los estrechos Algunas veces son signos de raquitismo oculto

PELVIS ESTRECHA Generalmente estrechadas Se reducen los dimetros en cualquier sentido Son pelvis pequeas o miniaturas Se reducen en todos los planos

PELVIS INFUNDIBILIFORME Forma de embudo Se reducen los dimetros de arriba hacia abajo Son pacientes psicticas Se afectan las vertebras Se asocia a mal de Pott La cabeza fetal puede llegar a enclavarse pero no prosigue el parto

PELVIS ANDROIDE Orificio superior en forma triangular Espinas citicas puntiagudas Trayecto largo Con tendencia infundibuliforme

PELVIS DE ROBERT Pelvis simtrica Ausencia congnita de los alerones del sacro Despus del nacimiento comienzan a haber procesos degenerativos Pseudopelvis de Robert es la ausencia de los alerones del sacro de manera adquirida

PELVIS ASIMTRICA DE NAGELLE Se reduce un solo dimetro Es la ausencia congnita o adquirida de un solo alern del sacro

PELVIS OBSTRUIDA TU que ocupan el estrecho Frecuente los miomas Tambin son causa los riones ectpicos

EPONDILO LISTESIS Deslizamiento de la ultima lumbar sobre la primera sacra

EPONDILO LISTEMATICA Deslizamiento de varias vertebras en el canal Todas las lumbares sobre la sacra Se debe a procesos infecciosos

DIAGNOSTICO DE DCP (IMPORTANTISIMO) (posible pregunta de examen)

Final Del Embarazo O En Parto Maniobra mensurada de Pinard Maniobra de Budn Tacto impresor de Muller (solo en parto)

Factores de riesgo Menor de 1,50 cm de altura de la madre Menor de 1,40 cm es enana En los enanos armnicos puede haber parto por va vaginal pero en los no armnicos es imposible. Antecedentes de raquitismo y osteogenesis imperfecta Nacionalidad relacin nutricional Deambulacion Heridas o lesiones de cadera Infecciones TBC (mal de Pott), sfilis, polio Parlisis flcida pelvis asimtricas Relacin con tumor franco de rodillas

ESTUDIO OBSTTRICOSe realiza en el embarazo Se estudia el abdomen de la paciente Forma de tero y pelvis Abdomen ovoideo es normal Abdomen oblicuo o en pndulo se asocia a pelvis estrecha Evaluar tamao del feto y liquido amnitico Feto macrosomico o hidrocefalia DCP Tipo de presentacin Posiciones anormales conllevan a una DCP ej. situacin transversa sostenida Estas DCP son de origen fetal Pelvimetria externa Buscar los componentes Se usan los pelvmetros de Baudelocke o Budn Uso de dimetro conjugado externo, bicrestilio y bitrocanteriano ROMBO DE MICHAELIS limites Inferior: Borde superior del surco intergluteo Superior: Apfisis espinosa de las lumbar Lateral: espina iliaca antero superior

Pelvis planaPelvis cifotica

Se reduce el dimetro longitudinalSe reduce el dimetro transversal

Si dividimos el rombo en un triangulo superior y uno inferior, el superior corresponde al estrecho superior, y por ende el triangulo inferior corresponde al estrecho inferior

LNEAS DE NAUBAGUER Punto de referencia: Parte externa de los trocnter Parte saliente de las crestas iliacas Azul: normal Morado: representa una luxacin de cadera Rojo: representa una pelvis cifotica En la luxacin el trocnter es ms externo En la DCP la cresta es ms externa

Grado de obstruccin de la pelvis Se toma en cuenta el dimetro promonto suprapubiano (PSP) y promontopubiano minimo (PPM)DCPDimetro PSPParto Vaginal

NormalMayor de 10,5 cmPosible

Grado I10,5 -9 cmPosible

Grado II9 7,5 cmPosible 70%

Grado III7,5 5 cmImposible

Grado IVMenor de 5 cmImposible

DCPDimetro PPMParto Vaginal

NormalMayor de 9 cmPosible

Grado I9 8 cmPosible

Grado II8 7 cmPosible

Grado III7 6 cmDificultoso

Grado IVMenor de 6 cmDificultoso

El diagnostico radiolgico es solo en el hospital Eco, TAC, RNM y otros mtodos

TRATAMIENTO DE LA DCP Conducta para la DCP absoluta es la cesrea Anteriormente en las DCP absolutas a las 36 semanas se realizaban pruebas de partos o inducia el parto pre termino Las pruebas de distocias son: amniorrexis, antiespasmdicos y ocitocina Otro tratamiento era la dieta del hambre Dieta carente de grasas y carbohidratos DCP absoluta Dx en el embarazo es cesrea DCP complejas Dx en el embarazo es cesrea

DCP relativa con presentacin ceflica Maniobra mensurada de Pinard Se empuja el fondo uterino (maniobra de Budn) Con la otra mano se palpa el parietal del feto Evala una relacin del arco parietal con el arco del pubis Normal parietal esta al mismo nivel DCP el parietal resalta sobre el arco del pubis Tacto impresor de Muller Es en el parto durante el periodo de dilatacin Compara permetro ceflico fetal y permetro de la pelvis Normal permetro fetal dentro del permetro de la pelvis DCP permetro fetal sobrepasa el permetro de la pelvis Pruebas distcicas del parto Prueba dinmica y evolutiva Se hace en todas las multparas Hay una dilatacin mayor de 4 cm completa Ruptura de membranas Contracciones ocitocina Si en una hora la cabeza no encaja es una DCP positiva cesrea Si en menos de una hora encaja la prueba DCP es negativa Patrn importante es la dilatacin completa

DISTOCIA POR ESTRECHEZ PELVIANAToda reduccin de los dimetros de la pelvis que disminuya su capacidad puede provocar una distocia durante el trabajo de parto. Las estrecheces pelvianas pueden clasificarse de la siguiente manera:1. Estrechez del estrecho superior de la pelvis2. Estrechez del plano medio de la pelvis (excavacin)3. Estrechez del estrecho inferior1. Estrechez del estrecho superior de la pelvisDimetros normales del estrecho superior de la pelvis: Trasversos:- Anatmico (13,5) -Mediano o til (13) Oblicuos: -Derecho (12) -Izquierdo (12,5) (conjugado) Antero posterior - Promontosuprapubiano (11) (conjugado anatmico) En general se considera que el estrecho superior de la pelvis esta estrechado si su dimetro antero posterior (promontosuprapubico) mide menos de 10cm o si el dimetro transverso anatmico mide menos de 12 cm.Si recuerdan las primeras clases cuando hablamos de dimetros de la pelvis, les dije que se logra una aproximacin del dimetro antero posterior del estrecho superior, por la medicin manual del oblicuo izquierdo (conjugado) que es cerca de 1,5cm mayor. Por lo tanto, habitualmente la estrechez del estrecho superior se define como un oblicuo izquierdo (conjugado) de menos de 11,5cm.Curso del trabajo de parto:Cuando una desproporcin cfalo-plvica es lo suficientemente severa como para impedir que la cabeza ingrese en el estrecho superior, el trabajo de parto se prolonga y a menudo nunca se logra un parto espontaneo eficaz.Efectos que tiene en la madre la desproporcin cfalo plvica por estrechez del estrecho superior de la pelvis: Anomalas de la dilatacin cervical: normalmente, la dilatacin cervical es facilitada por la accin hidrosttica de las membranas que aun estn intactas, es decir la bolsa de las aguas. O despus de la rotura de esta, por la accin que produce el apoyo directo de la presentacin contra el cuello uterino.

Que pasa entonces cuando hay una estrechez superior? Cuando la cabeza queda detenida en el estrecho superior, toda la fuerza ejercida por el tero acta en forma directa sobre la porcin de las membranas que estn justo por encima del cuello uterino que se est dilatando en este momento. En consecuencia es ms probable que se produzca una rotura espontanea temprana de las membranas.

Rotura uterina: el adelgazamiento anormal del segmento inferior del tero crea un severo peligro durante el trabajo de parto prolongado que se da por quedarse atascada la cabeza. Cuando la desproporcin es grave, no hay descenso y el segmento inferior se estira cada vez ms y puede llegar a romperse. Toda vez que se observe esta condicin de rotura, est indicada la cesrea de inmediato.

Formacin de fistulas: debido a la alteracin de la circulacin por la compresin de la cabeza, puede producirse necrosis, la cual se evidencia varios das despus del parto por la aparicin de una fistula vesicovaginal, vesicocervical o rectovaginal. Esta es frecuente en nuestro medio, ya no se da en pases desarrollados.

Infeccin intraparto: la consideramos como un severo peligro, y est directamente relacionada con la rotura espontanea temprana de las membranas, por lo cual se estara expuesto a un mayor tiempo posible para la incubacin de la infeccin. Este peligro aumenta con los tactos vaginales o las manipulaciones repetidas.

Efectos que tiene en el feto la desproporcin cfalo plvica por estrechez del estrecho superior de la pelvis:En este caso debemos empezar diciendo que la infeccin no solo puede afectar a la madre, sino tambin al propio feto-neonato constituyendo una alta tasa de morbi mortalidad. Caput succedaneum: durante el trabajo de parto con estrechez, a menudo se forma un gran tumor sanguneo en la parte que ms haba descendido durante el parto prolongado. Recordemos que este desaparece pocos das despus del parto. Modelaje de la cabeza fetal: bajo la presin de las fuertes contracciones uterinas, las placas seas craneanas se superponen entre s a nivel de las principales suturas, proceso que se denomina modelaje. Procidencia del cordn umbilical: la procidencia del cordn umbilical es una complicacin fetal severa que se ve facilitada por una adaptacin imperfecta entre la presentacin y el estrecho superior de la pelvis. Debemos realizar, en caso de ser posible, un parto rpido ya que de lo contrario puede producirse la muerte fetal. 2. Estrechez de la excavacin pelviana (parte media)Dimetros normales: Trasversos: -Bicitico (10.5 a 11cms)

Oblicuos: - Derecho (12cms) - Izquierdo (12cms) AP: -Promontoretropubiano 10.5cms(conjugado obsttrico) - Promontosubpubiano 12 a 13cms (conjugado diagonal) -Misacrosubpubiano 12cmsHay motivos para sospechar de una estrechez del plano medio o excavacin cuando el dimetro transverso o biciatico sea menor de 10cm. Es muy probable que se presente una distocia cuando este dimetro este entre los rangos de 8-10cm. Estas definiciones por supuesto no implican que siempre va a ocurrir una distocia en esa pelvis, sino que es ms probable que se produzca; adems tambin depende del tamao y forma de la cabeza fetal.Es probable que la estrechez de la excavacin sea ms comn que la del estrecho superior de la pelvis, y con frecuencia es una causa de detencin en el dimetro transverso de la cabeza fetal. Por eso generalmente debemos hacer extraccin con frceps o realizar una cesrea. 3. Estrechez de estrecho inferior de la pelvisDimetros normales: Trasverso - Biisquitico(11cm)

Oblicuos -Derecho (12cm) -Izquierdo (12cm) Antero posteriores - Subcoccisubpubiano (9 13cm) -Subsacrosubpubiano (11cm)La estrechez del estrecho inferior por lo general se defina como una disminucin del dimetro biisquiatico a 8cm o menos.En este caso se han utilizado diferentes posiciones para tratar de agrandar los dimetros. Las mujeres abren las piernas, se ponen en cuclillas, otras caminan. En fin, no se puede decir cul de todas sea ms ventajosa. ltimamente se ha sugerido la inmersin en agua de la mujer en trabajo de parto como una forma de relajacin que puede contribuir a un trabajo de parto ms eficaz. Incluso cuando la desproporcin entre la cabeza fetal y el estrecho inferior de la pelvis no es lo suficientemente grande como para dar origen a una distocia severa, puede desempear un papel importante en la produccin de desgarros perineales. A medida que aumenta el estrechamiento del arco del pubis, el occipital no puede emerger directamente desde debajo de la snfisis pubiana sino que es forzado cada vez ms abajo sobre las ramas isquiopubianas. En casos extremos, la cabeza debe rotar alrededor de una lnea que une las tuberosidades isquiticas. En consecuencia, el perin debe distenderse cada vez ms con lo cual queda expuesto al peligro de un desgarro. Estimacin del tamao de la cabeza fetal y de los dimetros de la pelvisSe han empleado tcnicas clnicas, radiolgicas y ecogrficas para determinar el tamao de la cabeza fetal as como las dimensiones de la pelvis seaTamao de la cabeza fetal Estimacin clnica: la introduccin de la cabeza fetal en la pelvis segn Muller pueden proporcionar informacin til. En una presentacin ceflica de vrtice, la frente y la regin suboccipital se toman con los dedos a travs de la pared abdominal y se ejerce una firme presin hacia abajo en direccin del eje del estrecho superior de la pelvis. En general es til que un ayudante aplique presin fundica. Si no hay desproporcin, la cabeza rpidamente entra en la pelvis y puede predecirse el parto vaginal. Sin embargo la incapacidad para descender la cabeza hacia la pelvis no necesariamente indica que el parto vaginal sea imposible. Una demostracin clara de que la cabeza fetal esta flexionada y rebalsa a la snfisis del pubis es una evidencia presuntiva de desproporcin. Estimacin radiolgica: no se utilizan mediciones de los dimetros de la cabeza fetal por medio de rayos x simples debido a las distorsiones producidas por los planos superpuestos. Mediciones ecogrficas: el dimetro biparietal y la circunferencia de la cabeza del feto pueden medirse en forma precisa por medio de mtodos ecogrficos. Desafortunadamente la cabeza fetal que flota en forma libre, como en las presentaciones pelvianas, puede moverse lo suficiente durante el examen ecogrfico como para invalidar la medicin.

Estimacin de los dimetros de la pelvis Estimacin clnica: aqu utilizamos las tcnicas digitales que ya conocemos para estimar los dimetros que comentamos anterior mente. Pelvimetria radiogrfica: la pelvimetria radiogrfica tiene algunas ventajas potenciales sobre la estimacin manual del tamao pelviano. En primer lugar, puede proporcionar la medida hasta un grado de precisin no obtenible en forma clnica o manual. Hay ciertas circunstancias clnicas en las cuales la pelvimetria radiogrfica forma parte de una prctica obsttrica prudente. Un ejemplo es la mujer que presenta una lesin o una enfermedad previa que probablemente afecte la pelvis sea. Tomografa computarizada: se obtienen vistas digitales para proyecciones antero posterior y lateral y tambin una zona tomografa axial a nivel de la fvea de las cabezas femorales. En esta proyeccin tambin se puede evaluar al feto que se est presentando y evaluar la flexin de la cabeza. La ventaja obvia de la pelvimetria con tomografa computarizada es la reduccin de la exposicin a las radiaciones. La exactitud es mayor que con la pelvimetria radiogrfica convencional y es ms fcil de llevar a cabo. Ecografa: no se ha logrado una medicin exacta de los dimetros de la pelvis materna por medio de ecografa. Todas las tcnicas continan siendo complicadas, tediosas e incompletas y no tienen una utilidad clnica inmediata. Resonancia magntica: las ventajas de la formacin de imgenes con resonancia incluyen la falta de radiacin ionizante, las mediciones pelvianas exactas y las formaciones de imgenes fetales completas, as como la provisin del potencial para evaluar motivos de distocia de tejidos blandos. El problema con eso es obviamente el costo que tiene y en el HULA nosotros no lo utilizamos realmente aunque es importante que lo conozcan.