depressÃo diagnóstico e tratamento psiquiátrico marco antonio alves brasil prof. adjunto da ufrj...

DEPRESSÃO

Diagnóstico e tratamento psiquiátrico

Marco Antonio Alves BrasilProf. Adjunto da UFRJ

Chefe do Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica do HUCFFPresidente da Associação Brasileira de Psiquiatria 2001-2004

Diagnóstico PsiquiátricoEm psiquiatria, mais do que em qualquer outro ramo

da medicina, é difícil delimitar o que é mórbido e o que é saudável. Há muita diversidade entre os critérios usados em psiquiatria referentes às fronteiras da normalidade. Há uma diversidade semelhante na

determinação do que é necessário para enquadrar uma doença a um dos tipos ideais de reação, síndrome,

padrão, entidade ou o que mais venha a ser denominado.

Sir A. Lewis

A medicalizaçãoA medicalização

““As tensões, as dificuldades e a As tensões, as dificuldades e a violência da vida social tornam-se violência da vida social tornam-se “estresses”, “traumatismos”, “estresses”, “traumatismos”, levando a “ansiedades” e levando a “ansiedades” e “depressões”. O profissional de “depressões”. O profissional de saúde mental passa a ser saúde mental passa a ser considerado nesse sistema como o considerado nesse sistema como o único capaz de trazer o alívio único capaz de trazer o alívio esperado” (Jeammet, 1998)esperado” (Jeammet, 1998)

Diagnóstico psiquiátrico

Seu propósito é identificar grupos de Seu propósito é identificar grupos de pacientes que pacientes que compartilham compartilham características clínicas similarescaracterísticas clínicas similares, , de maneira que um tratamento de maneira que um tratamento apropriado possa ser planejado e um apropriado possa ser planejado e um provável prognóstico seja previsto. provável prognóstico seja previsto.

ClassificaçãoDiagnósticaClassificaçãoDiagnóstica

Não há nenhum sinal ou sintoma Não há nenhum sinal ou sintoma em psiquiatria que seja em psiquiatria que seja patognomônico de uma doença patognomônico de uma doença em particular, ou seja, não há em particular, ou seja, não há nenhum dado ou característica nenhum dado ou característica que seja necessário ou suficiente que seja necessário ou suficiente para definir um transtorno para definir um transtorno psiquiátrico.psiquiátrico.

Editorial Editorial E. Osuch and P. Williamson Invited Guest EditorsE. Osuch and P. Williamson Invited Guest EditorsActa Psychiatrica Scandinavica 114: 73-74 (2006)Acta Psychiatrica Scandinavica 114: 73-74 (2006)

““It is worth remembering that we It is worth remembering that we do not obtain brain imaging (or do not obtain brain imaging (or other tests) on a patient to detect other tests) on a patient to detect psychiatic illness as no psychiatic illness as no technology is capable of doing technology is capable of doing this, to date.”this, to date.”

Transtornos MentaisTranstornos Mentais

Orgânicos Funcionais

Transtornos MentaisTranstornos Mentaisorgânicosorgânicos

Causa direta:Tumor, traumatismo,

Meningite, Sífilis terciária,

AIDS etc.

Causa indireta:Intoxicação endógena:

Insuficiência renal, hepática etc.Intoxicação exógena: álcool, drogas

ilícitas e lícitas, cafeína etc.

Transtornos Mentais Transtornos Mentais FuncionaisFuncionais

EsquizofreniaTranstornos do humor

Transtornos de ansiedade

Psicoses Neuroses

Transtornos Mentais Transtornos Mentais FuncionaisFuncionais

EsquizofreniaTranstornos do humor

Transtornos de ansiedade

Psicoses

Neuroses

Transtornos de personalidade

Transtornos de Transtornos de personalidadepersonalidade

Adolescência /início de vida adulta

Personalidade normal

Transtorno mental

Transtorno de personalidade

Transtorno de Transtorno de personalidadepersonalidade

O termo “personalidade” refere-se às O termo “personalidade” refere-se às características permanentes de um características permanentes de um indivíduo demonstradas nas formas indivíduo demonstradas nas formas como ele se comporta em variadas como ele se comporta em variadas circunstâncias. A personalidade pode circunstâncias. A personalidade pode ser definica como sendo feita de ser definica como sendo feita de peculiaridades mais circunscritas, peculiaridades mais circunscritas, conhecidas como características , tais conhecidas como características , tais como sociabilidade, agressividade, e como sociabilidade, agressividade, e impulsividade.impulsividade.

Transtorno de Transtorno de personalidadepersonalidade

Quando decrevemos uma Quando decrevemos uma personalidade anormal, é melhor personalidade anormal, é melhor listar as principais características, listar as principais características, ao invés de tentar dar um rótulo ao invés de tentar dar um rótulo diagnóstico.diagnóstico.

Transtornos do humor

Transtorno bipolar Transtorno depressivorecorrente

Distimia

Depressão bipolar Mania

DEPRESSÃO

Primária Secundária

Episódio depressivodo Transtorno

Depressivo Recorrente

Episódio depressivode Transtorno

Bipolar

“devido a” SUBSTÂNCIAS

“devido a” Condições médicas

Distimia

Sim

Exclui

Situação de stress:

resposta maior do que a esperada para determinado evento;

comprometimento funcional e/ou social;

duração da reação por um período limitado, não sendo grave o suficiente para ser diagnosticado como outro transtorno psiquiátrico.

Situação de stress:

resposta maior do que a esperada para determinado evento;

comprometimento funcional e/ou social;

duração da reação por um período limitado, não sendo grave o suficiente para ser diagnosticado como outro transtorno psiquiátrico.

Transtorno de Ajustamento

PatológicoNormal

Reação normal às mudanças estressantes:por ex. aparecimento de uma doença grave

• breve período de ansiedade e depressão;

• pode haver pequeno período de negação, logo seguido da resolução do problema.

1. humor deprimido

2. diminuição do prazer e do interesse

3. alterações do apetite

4. alterações do sono

5. agitação ou retardo motor

6. fadiga

7. sentimento de inutilidade e culpa

8. dificuldade de concentração

9. ideação suicida

DSM IV - Episódio Depressivo Maior

Sintomas devem estar presentes por pelo menos duas semanas, representando um comprometimento da capacidade funcional anterior

1. humor deprimido*

2. diminuição do prazer e do interesse

3. alterações do apetite *

4. alterações do sono *

5. agitação ou retardo motor *

6. fadiga *

7. sentimento de inutilidade e culpa

8. dificuldade de concentração *

9. ideação suicida

* sintomas que também ocorrem em doenças clínicas

DSM IV - Episódio Depressivo Maior

Sintomas devem estar presentes por pelo menos duas semanas, representando um comprometimento da capacidade funcional anterior

AnedoniaAnedonia Tríade de Tríade de BeckBeck

DesesperançDesesperançaa

CulpaCulpa Ideação Ideação suicidasuicida

(visão negativa de si mesmo, do mundo e do futuro)

Sintomas Cognitivos da Sintomas Cognitivos da DepressãoDepressão

Transtornos Depressivos em Transtornos Depressivos em Pacientes com Doença ClínicaPacientes com Doença Clínica

Obstáculos para seu reconhecimento:Obstáculos para seu reconhecimento:

Atribuir os sintomas depressivos à doença clínica;Atribuir os sintomas depressivos à doença clínica;

Negação da experiência da depressão;Negação da experiência da depressão;

Semelhança entre os sintomas depressivos e os sintomas de Semelhança entre os sintomas depressivos e os sintomas de outras doenças;outras doenças;

A idéia de que: “seria normal ter depressão”;A idéia de que: “seria normal ter depressão”;

Atitudes negativas em relação ao diagnóstico de depressão;Atitudes negativas em relação ao diagnóstico de depressão;

Impropriedade de ambiente clínico para discutir assuntos Impropriedade de ambiente clínico para discutir assuntos pessoais ou emocionais;pessoais ou emocionais;

Dificuldade do paciente em relatar sintomas de depressão.Dificuldade do paciente em relatar sintomas de depressão.

Robert Peveler e cols. BMJ 2002; 325(20): 149-152

Robert Peveler

Sintomas

No contexto da doença clínica, o médico tem de diferenciar

sintomas de depressão maior e transtornos de ajustamento

(reação patológica à doença), daqueles que são manifestações diretas da própria doença clínica.

Rodin; Craven; Littlefield (1991)

Mayou R; Sharpe M; Carson A. ABC of Psychological Medicine London, BMJ Books, 2003.

Sintomas físicos que podem ser depressão

Náusea, vômito e

constipação

Dor no peito

Dor de cabeça

Insônia

Perda de memória Mal-estar

Fadiga e cansaço

Dores articulares e nas costas

Perda de peso

Distúrbios menstruais

Doença- Doença- ClínicaClínica

SintomasSintomas

CâncerCâncer

FadigaFadigaAnorexiaAnorexiaPerda de pesoPerda de peso

Diabetes (com Diabetes (com descontrole descontrole metabólico)metabólico)

Perda de energiaPerda de energiaDificuldade de Dificuldade de

concentraçãoconcentração

Doença renal Doença renal em estágio finalem estágio final

FadigaFadigaInsôniaInsôniaPerda de interesse Perda de interesse

sexualsexual

Artrite Artrite reumatóidereumatóide

FadigaFadigaInsôniaInsônia

Esclerose Esclerose múltiplamúltipla

FadigaFadiga

Doença de Doença de ParkinsonParkinson

Retardo psicomotorRetardo psicomotor

Sintomas Considerados Não Específicos para Depressão na Presença da Doença Clínica

Doenças Clínicas que Podem Doenças Clínicas que Podem Apresentar Sintomas Apresentar Sintomas

DepressivosDepressivos

DoençaDoençaDoenças Doenças EndócrinasEndócrinas

Pulmonar Pulmonar

obstrutiva crônicaobstrutiva crônica

Doença renal em Doença renal em estágio terminalestágio terminal

Câncer - cabeça de Câncer - cabeça de pâncreaspâncreas

AIDSAIDS

Doença de Cushing; Doença de Addison; Hipertireoidismo; Hipotireoidismo; Hipoparatireoidismo; Acromegalia; Hipopituitarismo; Hiperprolactinemia; Diabetes mellitus Hipertireoidismo; Hiperparatireoidismo;

Doença de Cushing; Doença de Addison; Hipertireoidismo; Hipotireoidismo; Hipoparatireoidismo; Acromegalia; Hipopituitarismo; Hiperprolactinemia; Diabetes mellitus Hipertireoidismo; Hiperparatireoidismo;



DoençaDoença

Doenças ViraisDoenças Virais

Doenças Auto-Doenças Auto-imunesimunes

Doenças Doenças

NeurológicasNeurológicas

Mononucleose; Hepatite; Herpes zosterMononucleose; Hepatite; Herpes zoster

Artrite reumatóide; Lupus eritematoso sistêmico; Polimialgia Reumática

Artrite reumatóide; Lupus eritematoso sistêmico; Polimialgia Reumática

Doença de Parkinson; Esclerose múltipla; Coréia de Huntington; Sífilis terciária; Epilepsia e Demência.

Doença de Parkinson; Esclerose múltipla; Coréia de Huntington; Sífilis terciária; Epilepsia e Demência.



Independente da etiologia, podem desenvolver um quadro depressivo.

DoençaDoença

Doenças EndócrinasDoenças Endócrinas

Pulmonar obstrutiva Pulmonar obstrutiva

crônicacrônica

Doença renal em estágio Doença renal em estágio terminalterminal

Câncer - cabeça de Câncer - cabeça de pâncreaspâncreas

AIDSAIDS

Doenças ViraisDoenças Virais

Doenças Auto-imuneDoenças Auto-imune

Doenças NeurológicaDoenças Neurológica

Dor crônicaDor crônica

Doenças ClínicasDoenças Clínicas

Brasil, M. A. A.Depressão decorrente de medicamentos. In: R. Fráguas Júnior & J. A B. Figueiredo (eds.). Depressões Secundárias. São Paulo, Atheneu, p.333-345.

Medicamentos Associados à Sintomas DepressivosMedicamentos Associados à Sintomas Depressivos

Mais de 100 medicamentos

têm mostrado uma relação mais clara de causalidade.

ReserpinaReserpina EfedrinaEfedrina Decarbazina Decarbazina

ClonidinaClonidina PseudoefedrinaPseudoefedrina Anfotericina BAnfotericina B

PropranololPropranolol FenilpropanolamiFenilpropanolaminana InterferonInterferon

Alfa-Alfa-metildopametildopa AminofilinaAminofilina Halotano Halotano

EsteróidesEsteróides DigoxinaDigoxina IsofluranoIsoflurano

IndometacinIndometacinaa

Agentes hormonaisAgentes hormonais ((levonorgestrel, DMPA, levonorgestrel, DMPA, tamoxifeno, leuprolide)tamoxifeno, leuprolide)

BarbitúricosBarbitúricos

BacloflemBacloflem

Cimetidina e Cimetidina e RanitidinaRanitidina IsoniazidaIsoniazida L-dopaL-dopa

DiuréticosDiuréticos VincristinaVincristina DissulfiramDissulfiram

SinvastatinaSinvastatina VinblastinaVinblastina NeurolépticosNeurolépticos

CinarizinaCinarizina AsparaginaseAsparaginase BenzodiazepínicBenzodiazepínicosos

FlunarizinaFlunarizina HexametilaminaHexametilamina Medicamentos Medicamentos OncológicosOncológicos

TRATAMENTOTRATAMENTO

«From inability to let well alone; from too much «From inability to let well alone; from too much zeal for the new and contempt for what is old; zeal for the new and contempt for what is old; from putting knowledge before wisdom, science from putting knowledge before wisdom, science before art, and cleverness before common before art, and cleverness before common sense, from treating patients as cases, and from sense, from treating patients as cases, and from making the cure of the disease more grievous making the cure of the disease more grievous than the endurance of the same, Good Lord, than the endurance of the same, Good Lord, deliver us.» deliver us.»

Sir Robert Hutchison

British Medical Journal, 1953; 1: 671.British Medical Journal, 1953; 1: 671.

Fundamentos da boa prática clínicaFundamentos da boa prática clínica:: Boa relação médico-pacienteBoa relação médico-paciente

Diagnóstico correto

Uso racional e criterioso de recursos terapêuticos

Conceitos essenciais:Conceitos essenciais:

– Tratamento psiquiátrico NÃO se restringe à Tratamento psiquiátrico NÃO se restringe à prescrição de medicamentosprescrição de medicamentos

– O uso de MEDICAMENTO é PARTE do tratamentoO uso de MEDICAMENTO é PARTE do tratamento– Outros ingredientes:Outros ingredientes:

Relação médico-paciente baseada em confiançaRelação médico-paciente baseada em confiança Psico-educação Psico-educação Psicoterapia – individual, grupo e famíliaPsicoterapia – individual, grupo e família Terapia ocupacional, exercício físico, atividades lúdicas Terapia ocupacional, exercício físico, atividades lúdicas

(esporte, dança etc)(esporte, dança etc)

"O amor que move o sol,como as estrelas."O verso de Danteé uma verdade resplandescente,e curvo-me ante a sua magnitude.Ouso insinuar,sem pretensão a contribuirpara que se desvende o mistério amoroso:Amar se aprende amandoSem omitir o real cotidiano,também matéria de poesia

Carlos Drummond de Andrade

Assim como amar se aprende amando ...

...tratar se aprende tratando

............................................................................................................Não se aprende, Senhor, na fantasia,Não se aprende, Senhor, na fantasia,Sonhando, imaginando ou estudando,Sonhando, imaginando ou estudando,Senão vendo, tratando e pelejando.Senão vendo, tratando e pelejando.............................................................................................................................

Luiz Vaz de Camões “Os Luziadas” Luiz Vaz de Camões “Os Luziadas” Canto Décimo estrofe 153Canto Décimo estrofe 153

Nós, médicos — inclusive todos os senhores — , portanto, praticamos constantemente a psicoterapia, mesmo que não o saibamos nem tenhamos essa intenção; só que constitui uma desvantagem deixar tão completamente entregue aos enfermos o fator psíquico da influência que os senhores exercem sobre eles. Dessa maneira, ele se torna incontrolável, impossível de dosar ou de intensificar. Assim, não será um esforço legítimo o do médico dominar esse fator, servir-se dele intencionalmente, norteá-lo e reforçá-lo? É isso, e nada mais, o que a psicoterapia científica lhes propõe.Obras Psicológicas de Sigmund Freud - SOBRE A PSICOTERAPIA (1905) [1904]

JASPERS, KARLJASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A . The nature of psychotherapy. A critical appraisal:critical appraisal:

"Não há base científica para determinar que "Não há base científica para determinar que tipo de terapeuta alguém irá se tornar e tipo de terapeuta alguém irá se tornar e nem o tipo que se consideraria ideal. nem o tipo que se consideraria ideal. Certamente um psicoterapeuta deve ter um Certamente um psicoterapeuta deve ter um treinamento em medicina somática e em treinamento em medicina somática e em psicopatologia, ambos com embasamento psicopatologia, ambos com embasamento científico. Se ele não tiver tal treinamento, científico. Se ele não tiver tal treinamento, ele será apenas um charlatão; como ele será apenas um charlatão; como também, com apenas este treinamento, ele também, com apenas este treinamento, ele não será um psicoterapeuta. não será um psicoterapeuta.

JASPERS, KARLJASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical . The nature of psychotherapy. A critical appraisal:appraisal:

"A ciência é apenas parte de seu "A ciência é apenas parte de seu equipamento necessário, muito mais tem que equipamento necessário, muito mais tem que ser acrescentado. Entre os pré-requisitos ser acrescentado. Entre os pré-requisitos pessoais, tem parte a amplidão de seu pessoais, tem parte a amplidão de seu próprio horizonte, assim como a habilidade de próprio horizonte, assim como a habilidade de se afastar de qualquer julgamento de valor, se afastar de qualquer julgamento de valor, ser receptivo e totalmente livre de ser receptivo e totalmente livre de preconceitos ( uma habilidade só encontrada preconceitos ( uma habilidade só encontrada naqueles que possuem valores bem definidos naqueles que possuem valores bem definidos e personalidade madura). e personalidade madura). . .

Finalmente, há necessidade de ser Finalmente, há necessidade de ser fundamentalmente caloroso e ter uma fundamentalmente caloroso e ter uma natural sensibilidade. Fica claro que um natural sensibilidade. Fica claro que um bom terapeuta pode ser apenas um raro bom terapeuta pode ser apenas um raro fenômeno e mesmo assim ele só é fenômeno e mesmo assim ele só é usualmente bom para um certo tipo de usualmente bom para um certo tipo de pessoas às quais ele se adapta bem. Um pessoas às quais ele se adapta bem. Um psicoterapeuta para todas pessoas é uma psicoterapeuta para todas pessoas é uma impossibilidade. Contudo, a força da impossibilidade. Contudo, a força da circunstância faz com que, na sua tarefa, o circunstância faz com que, na sua tarefa, o psicoterapeuta tenha que tratar todo psicoterapeuta tenha que tratar todo mundo que procura a sua ajuda. Este fato mundo que procura a sua ajuda. Este fato deve ajudá-lo a manter suas aspirações deve ajudá-lo a manter suas aspirações em níveis modestos".em níveis modestos".

JASPERS, KARLJASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical appraisal:. The nature of psychotherapy. A critical appraisal:

Tipos de Tipos de TratamentoTratamento

Depressão Maior

Farmacológicoou ECT

Transtorno de Ajustamento

Depressão leve

Intervenção psicoterápica

+

Na depressão secundária a uma doença clínica ou a seu tratamento é fundamental o tratamento desses fatores

causais

Na depressão secundária a uma doença clínica ou a seu tratamento é fundamental o tratamento desses fatores

causais

Como tratar?

Como tratar?

PSICOTERAPIAPSICOTERAPIAMODALIDADES PRINCIPAISMODALIDADES PRINCIPAIS

COGNITIVA-COMPORTAMENTALCOGNITIVA-COMPORTAMENTAL INTERPESSOALINTERPESSOAL PSICOTERAPIA DINÂMICA BREVEPSICOTERAPIA DINÂMICA BREVE

G. O. GABBARD & J. HOLMES Eds. OXFORD G. O. GABBARD & J. HOLMES Eds. OXFORD TEXTBOOK OF PSYCHOTHERAPY. OXFORD UNIVERSITY TEXTBOOK OF PSYCHOTHERAPY. OXFORD UNIVERSITY PRESS, 2005PRESS, 2005

W. E. PIPER . Implications of psychotherapy W. E. PIPER . Implications of psychotherapy research for psychotherapy training. Can J Psychiatry research for psychotherapy training. Can J Psychiatry 2004; 49:221-2292004; 49:221-229

PsicoterapiaPsicoterapia

Estudos clínicos randomizados Estudos clínicos randomizados demonstraram a eficácia dos demonstraram a eficácia dos antidepressivos tricíclicos, ISRS, antidepressivos tricíclicos, ISRS, terapia terapia cognitiva-comportamental e cognitiva-comportamental e interpessoalinterpessoal..

Beyond Efficacy: The Beyond Efficacy: The Sequenced Treatment Alternatives Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D)to Relieve Depression (STAR*D)

Perspectives:Editorial Am J Psychiatry 163(1) January 2006. 5-7Perspectives:Editorial Am J Psychiatry 163(1) January 2006. 5-7

Medicamento mais Medicamento mais psicoterapiapsicoterapia

Um dos maiores estudos-controle Um dos maiores estudos-controle randomizados sobre depressão mostrou randomizados sobre depressão mostrou vantagens significativas do tratamento vantagens significativas do tratamento combinado sobre a monoterapia.combinado sobre a monoterapia.

681 pacientes com depressão crônica, 681 pacientes com depressão crônica, foi comparado tratamento conjunto de foi comparado tratamento conjunto de nefadozona mais TCC e os dois nefadozona mais TCC e os dois tratamentos isoladostratamentos isolados– Tratamento combinado 85% de respostaTratamento combinado 85% de resposta– Com nefazodona 55%Com nefazodona 55%– Com TCC 52%Com TCC 52%

Medicamento mais Medicamento mais psicoterapiapsicoterapia Uma metanálise de tratamento de 600 Uma metanálise de tratamento de 600

pacientes de 6 protocolos padronizados pacientes de 6 protocolos padronizados mostrou que pacientes com depressão grave mostrou que pacientes com depressão grave respondem em melhor e em menos tempo ao respondem em melhor e em menos tempo ao tratamento combinado do que a monoterapia tratamento combinado do que a monoterapia (antidepressivo ou terapia interpessoal). No (antidepressivo ou terapia interpessoal). No entanto, para aqueles com depressão leve ou entanto, para aqueles com depressão leve ou moderada, moderada, a psicoterapia isolada foi tão a psicoterapia isolada foi tão efetiva quanto ao tratamento combinadoefetiva quanto ao tratamento combinado

Thase et al, Thase et al, 19971997

Qual antidepressivo utilizar? Qual antidepressivo utilizar?

É preferível utilizar um medicamento "velho" É preferível utilizar um medicamento "velho" do que um novo com o qual ainda não se do que um novo com o qual ainda não se esteja bem familiarizado. A experiência clínica esteja bem familiarizado. A experiência clínica que vai sendo obtida com o uso de um que vai sendo obtida com o uso de um medicamento, de seus efeitos colaterais, medicamento, de seus efeitos colaterais, interações e índice de melhora obtido com interações e índice de melhora obtido com pacientes, é muito mais importante do que pacientes, é muito mais importante do que prescrever o último lançamento. prescrever o último lançamento.

Quando há história de boa resposta à Quando há história de boa resposta à determinado antidepressivo, ele determinado antidepressivo, ele automaticamente se torna o de primeira automaticamente se torna o de primeira escolha. Daí a importância de anamnese bem escolha. Daí a importância de anamnese bem feita, incluindo resposta a tratamentos feita, incluindo resposta a tratamentos anteriores.anteriores.

Antidepressivos Antidepressivos

Imipramina

Fluvoxamina

Venlafaxina

Maprotilina

Nefazodona

Tranilcipromina

Tianeptina

Amineptina

Mirtazapina

Sertralina

Citalopram

Nortriptilina

Clomipramina

MilnacipranoParoxetina

Amitriptilina

Mianserina

FluoxetinaBupropiona

Reboxetina

Hypericum

Trazodona

Escitalopram

Selegilina

Escitalopram

Antidepressivos Antidepressivos

Imipramina

Fluvoxamina

Venlafaxina

Maprotilina

Nefazodona

Tranilcipromina

Tianeptina

Amineptina

Mirtazapina

Sertralina

Citalopram

Nortriptilina

Clomipramina

MilnacipranoParoxetina

Amitriptilina

Mianserina

FluoxetinaBupropiona

Reboxetina

Hypericum

Trazodona

Escitalopram

Selegilina

EscitalopramApesar do grande

número de antidepressivos, não

há uma diferença significativa de

eficácia entre eles.

Antidepressivos (por Antidepressivos (por grupos)grupos)

ImipraminaAmitriptilinaClomipraminaNortriptilinaMaprotilina

Citalopram EscitalopramFluoxetinaFluvoxaminaParoxetinaSertralina

VenlafaxinaMilnacipranoDuloxetina

SelegilinaTranilcipromina

Amineptina

Bupropiona

Hypericum

Mianserina

Mirtazapina

Reboxetina

TianeptinaNefazodonaTrazodona

6TricíclicosTricíclicos

IMAOsIMAOs

ISRSISRS

IRSNIRSN

Inibidores de 5HT2Inibidores de 5HT2

Outros Outros antidepressivosantidepressivos

PsicofarmacoterapiaPsicofarmacoterapia

Os antidepressivos – atuam de Os antidepressivos – atuam de forma semelhanteforma semelhante

Eficácia x efetividadeEficácia x efetividade Aumentar, potencializar, associar, Aumentar, potencializar, associar,

trocartrocar Quando usar ECTQuando usar ECT Outros recursos – não estão Outros recursos – não estão

autorizadosautorizados

Escolha do Escolha do antidepressivoantidepressivo

– CustoCusto– Administração/PosologiaAdministração/Posologia

Facilidade para se determinar dose ótimaFacilidade para se determinar dose ótima Necessidade de titulação Necessidade de titulação Número de tomadas diáriasNúmero de tomadas diárias Necessidade de monitorizaçãoNecessidade de monitorização

– Confiança Confiança Número de pacientes expostosNúmero de pacientes expostos Qualidade dos dados de literaturaQualidade dos dados de literatura Variedade de pacientes tratadosVariedade de pacientes tratados

Escolha do Escolha do antidepressivoantidepressivo

– Outros parâmetros úteis:Outros parâmetros úteis:Experiência do Experiência do

profissionalprofissionalResposta a tratamento Resposta a tratamento

prévioprévioNível de Nível de

ansiedade/agitação ansiedade/agitação psicomotorapsicomotora

Na prática, então, como proceder Na prática, então, como proceder após ter escolhido o após ter escolhido o antidepressivo? Uma vez antidepressivo? Uma vez atingida a dose terapêutica do atingida a dose terapêutica do antidepressivo, e se a medicação antidepressivo, e se a medicação for bem tolerada, aguarde pelo for bem tolerada, aguarde pelo menos 4 semanas. menos 4 semanas.

Se houver resposta seguida de Se houver resposta seguida de remissão, passar para a fase de remissão, passar para a fase de continuação. Caso não haja continuação. Caso não haja resposta, mudar para outro resposta, mudar para outro antidepressivo, de preferência antidepressivo, de preferência com mecanismo de ação com mecanismo de ação diferente. diferente.

Repetir esse procedimento ainda mais Repetir esse procedimento ainda mais uma vez, sempre aguardando pelo uma vez, sempre aguardando pelo menos 4 semanas para se fazer uma menos 4 semanas para se fazer uma mudança em caso de ausência de mudança em caso de ausência de resposta. resposta.

A ausência de resposta a três A ausência de resposta a três tratamentos com antidepressivos de tratamentos com antidepressivos de classes diferentes, administrados por classes diferentes, administrados por tempo suficiente e em dose adequada, tempo suficiente e em dose adequada, que caracteriza a depressão resistente.que caracteriza a depressão resistente.

Nos casos de depressão resistente em geral Nos casos de depressão resistente em geral é necessária a associação de antidepressivos é necessária a associação de antidepressivos - sempre mantidos por 4 semanas se houver - sempre mantidos por 4 semanas se houver boa tolerabilidade - e o uso de estratégias de boa tolerabilidade - e o uso de estratégias de potencialização. Se houver boa resposta potencialização. Se houver boa resposta seguida de remissão, mantém-se o esquema seguida de remissão, mantém-se o esquema que foi necessário para a resolução do que foi necessário para a resolução do quadro nas fases de continuação e de quadro nas fases de continuação e de manutenção. manutenção.

A ausência de resposta a várias tentativas de A ausência de resposta a várias tentativas de associação e de potencialização é uma das associação e de potencialização é uma das indicações de eletroconvulsoterapia.indicações de eletroconvulsoterapia.

A eletroconvulsoterapia A eletroconvulsoterapia (popularmente conhecida como (popularmente conhecida como eletrochoque) apesar do grande eletrochoque) apesar do grande estigma que carrega, continua estigma que carrega, continua sendo um tratamento utilizado nos sendo um tratamento utilizado nos principais centros psiquiátricos do principais centros psiquiátricos do mundo. mundo.

O tratamento por eletroconvulsoterapia O tratamento por eletroconvulsoterapia é hoje feito sob anestesia e com é hoje feito sob anestesia e com monitoramento cárdio e monitoramento cárdio e eletroencefalográfico. A resposta à eletroencefalográfico. A resposta à eletroconvulsoterapia dos pacientes eletroconvulsoterapia dos pacientes com depressão grave está entre 80 a com depressão grave está entre 80 a 90% dos casos, algo que nenhum outro 90% dos casos, algo que nenhum outro tratamento é capaz de oferecer. tratamento é capaz de oferecer.

Quando e como se deve fazer a Quando e como se deve fazer a interrupção do tratamento interrupção do tratamento medicamentoso de uma depressão? medicamentoso de uma depressão? Somente depois de atingida a Somente depois de atingida a remissão sustentada do quadro e a remissão sustentada do quadro e a recuperação do paciente. recuperação do paciente.

A suspensão abrupta de um A suspensão abrupta de um antidepressivo está associada a antidepressivo está associada a sintomas de descontinuação. sintomas de descontinuação.

ECTECT

A eletroconvulsoterapia continua sendo um tratamento atual e seguro,sendo o recurso mais eficaz no tratamento da depressão grave tipo melancólica*.

*King Han Kho et al. A Meta-Analysis of Electroconvulsive Therapy Efficacy in Depression. Journal of ECT 19(3):139–147, 2003

ECTECT: antigo aparelho: antigo aparelho

Aparelho de onda sinusoidalAparelho de onda sinusoidal

ECTECT: Aplicação da ECT: Aplicação da ECT

Aparelho de pulso breve / onda Aparelho de pulso breve / onda quadradaquadrada

ECTECT: Aplicação da ECT: Aplicação da ECT

Equipamento de pulso breve / onda Equipamento de pulso breve / onda quadradaquadrada

ECT: Aplicação da ECTECT: Aplicação da ECTSala de ECTSala de ECT

Condições Clínicas nas quais a ECT deve ser Condições Clínicas nas quais a ECT deve ser Considerada como Primeira EscolhaConsiderada como Primeira Escolha

Depressão:Depressão:

– com sintomas psicóticos;com sintomas psicóticos;

– com sintomas de estupor;com sintomas de estupor;

Pacientes: Pacientes:

– com risco grave de suicídio;com risco grave de suicídio;

– que recusam alimentação na qual o estado que recusam alimentação na qual o estado nutricional esteja seriamente debilitado;nutricional esteja seriamente debilitado;

– grávidas que necessitam de resposta grávidas que necessitam de resposta terapêutica rápida;terapêutica rápida;

– com boa resposta prévia à ECT;com boa resposta prévia à ECT;

BOTEGA, N.; FURLANETTO, L.; FRÁGUAS, R Jr. Depressão no Paciente Clínico. IN: N. BOTEGA. Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre, Artmed, 2005.

A presença de sintomas residuais A presença de sintomas residuais tem relação direta com a tem relação direta com a ocorrência de ocorrência de recaídas/recorrências. Deve-se, recaídas/recorrências. Deve-se, portanto, procurar sempre livrar portanto, procurar sempre livrar o paciente de qualquer resíduo o paciente de qualquer resíduo depressivo. depressivo.

A retirada do antidepressivo deve ser A retirada do antidepressivo deve ser lenta e gradual. Mas o que é lenta? lenta e gradual. Mas o que é lenta? Se o tratamento se estende por Se o tratamento se estende por meses, eventualmente anos, em meses, eventualmente anos, em dose plena, a retirada também dose plena, a retirada também costuma demorar meses. E o que se costuma demorar meses. E o que se deve entender por gradual? deve entender por gradual? Reduções de um quarto ou mesmo Reduções de um quarto ou mesmo de um oitavo da dose de cada vez, a de um oitavo da dose de cada vez, a cada 2 meses. cada 2 meses.

Farmacoterapia dos Farmacoterapia dos

TranstornosDepressivosTranstornosDepressivos Dose terapêutica de AD

(pelo menos 4 semanas)

Dose terapêutica de AD com outro mecanismo de ação


Manter por 6-9 meses(depois retirar aos poucos)

Sem resposta

Sem resposta

Sem resposta

Boa resposta

Dose terapêutica de AD com outro mecanismo de ação


Depressão resistente

Boa resposta

Boa resposta

Farmacoterapia da Depressão Farmacoterapia da Depressão ResistenteResistente

Potencialização(pelo menos 3 semanas)

Associação de ADs(pelo menos 4 semanas)


Boa resposta

Sem resposta

Manter por anos(depois retirar aos poucos)

Sem resposta

Sem resposta

Boa resposta

Potencialização(pelo menos 3 semanas)

Associação de ADs(pelo menos 4 semanas)


Boa resposta

Sem resposta

Manter por anos(depois retirar aos poucos)

Sem resposta

Sem resposta

Boa resposta

ECT

The Sequenced Treatment The Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression Alternatives to Relieve Depression

(STAR*D)(STAR*D) Fase 1 – mais de 4000 pacientes com depressão não Fase 1 – mais de 4000 pacientes com depressão não

psicótica entraram no estudo e foi usado citalopram em psicótica entraram no estudo e foi usado citalopram em doses de 60mg/dia. doses de 60mg/dia. 30% de remissão30% de remissão

Fase 2 – pacientes que não responderam ou toleraram o Fase 2 – pacientes que não responderam ou toleraram o citalopram – passaram a ter o tratamento com citalopram citalopram – passaram a ter o tratamento com citalopram potencializado ou mudaram para outro antidepressivo. potencializado ou mudaram para outro antidepressivo. Citalopram + bupropriona Citalopram + bupropriona 29,7%,29,7%, citalopram + buspirona citalopram + buspirona 30,2%,30,2%, citalopram + terapia cognitiva-comportamental ? citalopram + terapia cognitiva-comportamental ?

Bupropriona sr 400mg, sertralina 200mg, venlafaxina Bupropriona sr 400mg, sertralina 200mg, venlafaxina 375mg. 375mg. 25%25%

Fase 3 – pacientes que não apresentaram remissão com as Fase 3 – pacientes que não apresentaram remissão com as alternativas terapêuticas usadas para substituir o alternativas terapêuticas usadas para substituir o citalopramcitalopramMirtazapina até 60mg/dia Mirtazapina até 60mg/dia 12,3%12,3% Nortriptilina até 200mg Nortriptilina até 200mg 19,8%19,8%

Clube de RevistaClube de Revista

STAR*D: What Have We Learned?STAR*D: What Have We Learned?

Am J Psychiatry 164:2, February 2007Am J Psychiatry 164:2, February 2007

depressÃo diagnóstico e tratamento psiquiátrico marco antonio alves brasil prof. adjunto da ufrj...

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