Delirio

Johann Vega D.Médico-Psiquiatra

jvegad@amauta.rcp.net.pe

Universidad Peruana Cayetano Heredia

07-11-04

¿Qué es el delirio?

Delirio• Trastorno agudo del

funcionamiento cognitivo global.

• Problema central: alteración de la atención.

• Manifestaciones mentales de diversos tipos.

• Transitorio: se resuelve en días o semanas.

• Especialmente en ancianos.

• Ocurre en 15-20% de los ingresos a un hospital.

• Con frecuencia no es reconocido o es pasado por alto (33-66% de los casos).

Intensidad de Sx

t

Inicio agudo (horas o días)

Curso fluctuante dentro de periodo de 24h, peor en la noche

Deterioro cognitivo previo

Fase prodrómica:2-3días. Malestar, inquietud, problemas de concentración, ansiedad, irritabilidad, trastornos del sueño, pesadillas.

Sinonimia

• Insuficiencia cerebral aguda.

• Estado confusional agudo.

• Encefalopatía.

• Psicosis tóxica.

• Psicosis postoperatoria

Otro uso de “delirio” es para referirse al síntoma psicótico “delusión”. No confundir.

Criterios Diagnósticos (DSM-IV)• Alteración de la conciencia (disminución de la

capacidad de darse cuenta de lo que lo rodea) con afectación de la atención en cuanto a su focalización, mantenimiento o cambio.

• Disturbios cognitivos (memoria deficiente, desorientación, alteraciones del lenguaje) o perceptivos que no son explicados por una demencia preexistente.

• La alteración se desarrolla en un corto periodo de tiempo (horas o días) y tiende a fluctuar durante el curso de un periodo de 24h.

Características Clínicas• Alteraciones de conciencia (hiperalerta o hipoalerta).• Alteración de la función cognitiva.

– Atención.– Orientación.– Memoria.– Planeamiento.

• Disturbios de ciclo sueño-vigilia.• Otras áreas alteradas:

– Pensamiento: delusiones; pensamiento tangencial, circunstancial, desorganizado.

– Afecto.– Percepción: alucinaciones, ilusiones– Niveles de actividad: agitación / retardo psicomotor.

Tipos de Delirio

• Hiperactivo:– Constituye el 15%.– Síntomas: agitación psicomotora, hiperalerta,

alucinaciones, delusiones, lenguaje acelerado, voz alta, euforia, impaciencia, irritabilidad, agresividad, pesadillas.

– Parecido con: trastornos de ansiedad, manía, depresión agitada, psicosis.

– Son causa frecuente de interconsultas a psiquiatría por su riesgo a sufrir caídas, quitarse las vías, sondas o catéteres, o fugarse del hospital.

Tipos de Delirio

• Hipoactivo:– Constituye el 19%.

– Características: Retardo psicomotor, disminución de la alerta, somnolencia, lenguaje lento, voz baja.

– Parecido con depresión.

– Generalmente el personal hospitalario no percibe anormalidad en el comportamiento, pero sí la familia.

– Mayor riesgo de no reconocerse. Percibido como menos grave, pero tiene peor pronóstico.

– En riesgo de úlceras cutáneas de presión o neumonía por aspiración.

Tipos de Delirio

• Mixto:– Constituyen el 52%– Presentan hipoactividad e hiperactividad en

diferentes momentos.

• Ningún tipo: 14%

Diagnóstico DiferencialDelirio Demencia Depresión Esquizofrenia

Inicio Agudo Insidioso Variable Variable

Curso Fluctuante Progresivo Variación diurna

Variable

Conciencia y orientación

Alteradas Conservadas hasta estadios avanzados

Generalmente normales

Normales, aunque podrían alterarse en estado agudo

Memoria Afectada Afectada Normal Normal

Atención Afectada No muy afectada

Afectada Afectada

Psicosis Común (alucinaciones visuales)

Menos común

Poco frecuente Frecuente (alucinaciones auditivas)

EEG Anormal en 80-90%

Anormal en 80-90%

Normal, generalmente

Normal, generalmente

Evaluación y Detección

• Confusion Assessment Method (CAM).

• Mini-Mental State Examination (MMSE).

• Examen de la atención con el test de Tomb y Christiansen.

Confusion Assessment Method (CAM)

(A) Inicio Agudo y Curso FluctuanteEvidencia de un alteración aguda en el estado mental en relación a su basal que cambia en severidad durante el día.

(B) Alteración de la atenciónDificultad para focalizar la atención, pe, se distrae con facilidad o tiene dificultad para seguir una conversación.

(C) Pensamiento desorganizadoIncoherencia. Conversación desordenada o irrelevante y flujo de ideas confuso o ilógico

(D) Alteración de concienciaHiperalerta, letargia, somnolencia, estupor, coma

DELIRIO Dx = A + B + (C o D)

MMSE

• La prueba más ampliamente usada.

• Puntaje: 0-30.

• Puntaje < ó = 24 falla cognitiva:– Delirio.– Demencia.

• Puntaje puede resultar deficiente en individuos de inteligencia limitada o bajo grado de instrucción.

MINI MENTALORIENTACIÓN

¿En qué año estamos? 1

¿En qué estación estamos? 1

¿En qué mes? 1

¿Fecha? 1

¿Día de la semana? 1 (05)

¿En qué cuarto? 1

¿En qué sitio? 1

¿En qué calle? 1

¿En qué distrito? 1

¿En qué país? 1 (05)

MINI MENTALREGISTRO:

“Le voy a nombrar 3 objetos. Apenas termine, repítalos. Por favor repita: pera, mesa, llave (repítalos hasta aprenderlos)”.

Pera: 1

Mesa: 1

Llave: 1 (03)

ATENCIÓN:

“Le voy a deletrear una palabra y deseo que la deletree al revés. La palabra es M-U-N-D-O”

O: 1

D: 1

N: 1U : 1M: 1

(05)

RECUPERACIÓN:

¿Puede recordar los 3 objetos?

Pera: 1

Mesa: 1

Llave: 1 (03)

MINI-MENTAL

LENGUAJE

Denominación: Muestre al paciente y pregunte qué es: un lapicero, un reloj.

Lapicero: 1

Reloj: 1 (02)

Repetición: Repetir la siguiente oración: “.........................”

(01)

Comprensión: Dele una hoja de papel y diga la siguiente instrucción:

“Tome el papel con su mano derecha,

doble el papel por la mitad con las 2 manos y

póngalo sobre la cama”

1

1

1 (03)

Lectura: Enseñe al paciente un papel con la siguiente frase. Pídale que lo lea y que lo haga: “Cierre sus ojos”. 1 (01)

Escritura: Dar al sujeto un pedazo de papel y pida que escriba una oración en forma espontánea. Debe tener sujeto, verbo y ser razonable.

1 (01)

MINI-MENTAL

• Copie el gráfico. Los 11 ángulos deben estar presentes y 2 deben cruzarse: (01)

TOTAL: 30

Evaluación de la Atención

• Pedir al paciente que dé una palmada sobre la mesa (u otra superficie) cuando escuche determinada letra (p.e. “c”).

• Decir “c” para verificar si el paciente comprendió.• Decir la secuencia de letras:

– Alfabeto: a, b, c, d, e....– y después de forma aleatoria: d, c, x, l, c, f, j, c....

• Paciente con delirio problemas para realizar esta tarea:– Olvida dar palmada.– O da palmadas indiscrimidadas después de cualquier letra.

(Tomb y Christiansen)

Detección del Delirio

Reconocimiento del Delirio

• Con frecuencia no es reconocido o es pasado por alto (33-66% de los casos).

• En un trabajo de pacientes ancianos con delirio:

5

18

77

"delirio"

sinónimo

dx erróneo

25

25

50

demencia

t. psiqfuncional

ningún dx

(Johnson et al, 1992)

¿Por qué es importante detectarlo?• Se asocia a un incremento de la mortalidad.

• Puede ser un indicador de enfermedades serias:

– En ancianos es frecuentemente el signo más temprano de infección o enfermedad isquémica del corazón.

• La mayor mortalidad no sólo se debe a las causas subyacentes.

• Puede tener complicaciones y consecuencias importantes:

– Neumonía por aspiración.

– Estrés cardiovascular.

– Caídas

– Mayor tiempo de hospitalización.

• El reconocimiento del delirio se asocia a mejor pronóstico (menor t hospitalización, menor mortalidad).

Mortalidad• Pacientes hospitalizados, mortalidad luego

de 6 m de seguimiento:– Individuos con delirio 26.4%– Individuos sin delirio 13.0%

(Levkoff et al, 1992)

Pacientes 1m 6m

Con delirio 14% 22%

Sin delirio 5% 10%

Mortalidad al mes y 6 meses (Francis, 1996)

Prevalencia de Delirio

Población % con delirio

Población general 0.4%

Población general >55 años 1.1%

Hospitalizados médicamente enfermos*

10-30%

Ancianos hospitalizados 10-40%

Hospitalizados con cáncer 25%

Hospitalizados con SIDA 30-40%

Terminales 80%

* Alto riesgo en: cardiotomía, cirugía de cadera, transplantes, quemaduras, diálisis renal y lesiones del SNC

(Brown & Boyle, 2002; Meagher, 2001)

¿Cómo se produce el delirio? ¿Qué lo causa?

Causas y Factores de Riesgo

• Multifactorial: En un caso dado pueden haber entre 2 y 6 factores.

• Aunque parezca clara determinada etiología es necesario seguir buscando otras posibles causas.

Factores de Riesgo

• Edad (especialmente > 80 años; también en niños).• Historia de abuso o dependencia a alcohol o

drogas.• Demencia.• Hipoalbuminemia.• Enfermedades orgánicas severas.• Fármacos.• Deficiencias visuales o auditivas.• Cirugía.

Causas más frecuentes

• Fármacos.– Empleo usual.– Intoxicación.– Abstinencia: Alcohol, hipnosedantes.

• Infecciones.• Alteraciones bioquímicas.• Enfermedades autoinmunes.• Fiebre.

Fármacos

• Están involucrados en 20-40% de los casos.• Especialmente:

– Fármacos con actividad anticolinérgica:• Antihistamínicos.• ADTC• Antipsicóticos de baja potencia.• Actividad anticolinérgica en fármacos usados en

ancianos: teofilina, digoxina y warfarina.

– Benzodiazepinas.– Opiáceos.– Otros fármacos: esteroides, antiparkinsonianos.

Delirio y Alcohol

• Delirium Tremens– Por retiro brusco del alcohol.– Ansiedad marcada.– Hiperactividad autonómica– Las alucinaciones tactiles aumentan la

probabilidad de que el delirio sea por supresión de alcohol o benzodiazepinas.

• Encefalopatía de Wernicke– Delirio + ataxia + oftalmoplejia– Tx: tiamina.

Alteraciones Bioquímicas/Metabólicas

• Electrolitos: Na, K, Ca, Mg, fosfato.• pH: Acidosis, alcalosis.• Deshidratación.• Glucosa: hipoglicemia, hiperglicemia.• Insuficiencias: renal, hepática, respiratoria.• Deficiente aporte de oxígeno al cerebro.• Deficiencia de vitaminas.• Endocrinas: adrenales, pituitarias, tiroideas.

Fisiopatología

Def. Energía:-Alteración de gracdientes iónicas-Aumento de Ca intraneuronal-Liberación de NT.-Disminución de síntesis de NT

Def. Oxígeno Def. Glucosa

Anemia

Aumento DA

Def. ACh

Aumento Glu

Cambios en 5HT

Def. NA

Toxicidad

AgitaciónAlucinacionesDelusiones

Def. cognitivo

Cambios en GABA

Cambios en opioides

Excesoglucocorticoides

Insuficiencia respiratoria

Otras Causas

• Convulsiones.

• Traumatismo encéfalo-craneano.

• ACV.

Exámenes Auxiliares• Hemograma completo, VSG.• Glucosa, urea, creatinina.• Electrolitos, AGA.• Pruebas de función hepática.• Hormonas tiroideas, TSH.• B12, folato.• Dosaje de sustancias.• Examen de orina.• EKG.• Radiografía de tórax.• EEG.

¿Cómo se trata?

Tratamiento

• Identificar y tratar la enfermedad de fondo y factores predisponentes.

• Medidas ambientales.

• Tratamiento farmacológico– Antipsicóticos– Benzodiazepinas.

Tratamiento Farmacológico• Antipsicóticos:

– Haloperidol:

• Menor efecto anticolinérgico, sedante e hipotensor.

• Puede administrarse por varias vías: oral, IM, EV.

• Rango de Dosis: 1-40 mg/día Se regula según respuesta.

• Dosis inicial:– Adultos: 1-2 mg / 2-4h

– Ancianos: 0.25-0.5 mg / 4h.

• Dosis máxima: 5-10 mg / h, EV (infusión continua).

• Vigilar QTc.

– Olanzapina: 5-10mg.

– Risperidona: 1.5-4 mg.

Tratamiento Farmacológico• Benzodiazepinas:

– Pueden agravar alteraciones cognitivas en algunos casos.– De elección en delirio asociado a:

• Abstinencia de alcohol o sedantes.• Convulsiones.

– Pueden complementar el tratamiento en pacientes que no toleran las dosis necesarias de antipsicóticos.

– Lorazepam: • Inicio de efecto rápido.• Acción de corta duración.• Poco riesgo de acumulación.• Dosis máxima: 2mg / 4h.

– Diazepam:• Disponibilidad por EV• Dosis máxima: 10 mg / 4h

Medidas Ambientales

• Comunicación con paciente clara y concisa; recordarle el día, el lugar y la identidad de las personas que lo rodean (familiares, trabajadores de la salud).

• Reloj y calendario.• Objetos de la casa del paciente.• Radio y TV para mantener al paciente en contacto

con el mundo externo.• Retirar objetos innecesarios.• Utilizar cuartos independientes.

Medidas Ambientales

• Evitar jerga médica delante del paciente.• Iluminación adecuada: Luz nocturna de 40-60 W

Reducir las falsas percepciones.• Evitar ruido excesivo.• Temperatura del cuarto: 21-24ºC.• Acceso a lentes, audífonos, dentadura postiza,

según sea necesario.• En lo posible mantener la actividad física (por

ejemplo: caminatas 3 veces al día).

Caso 1

• Mujer de 30 años, hospitalizada en pabellón de medicina.

• Sx: Disnea, palidez, edemas, somnolencia diurna, insomnio (se automedicaba con diazepam), eritema facial.

• Exámenes auxiliares: Hb: 7.4, Cr: 3.4, VSG elevada, albúmina baja, hiperbilirrubinemia, ANA (+).

• Dx: Anemia hemolítica + LES

Caso 1

• Tx: Dexametasona EV.

• En la tarde:– Se le tenía que repetir las preguntas para que las

pueda entender.– No recordaba la fecha.– Estaba inquieta, sobresaltos ante pequeños

ruidos.– Confundió a otra paciente con un familiar.

Caso 1

• Noche:– Cada vez más intranquila.

– Señaló hacia la pared y empezó a gritar diciendo que había un dinosaurio que la perseguía, se arrancó la VEV y salió corriendo. Personal del hospital tuvo que usar sujeción mecánica.

– Se le indicó haloperidol 5 mg IM Se calmó.

• Mañana siguiente:– No recordaba bien si lo que había pasado era real o era

una pesadilla.

– MMSE= 28

Caso 2

• Varón de 81 años, hospitalizado.

• Sx: Fiebre, ictericia, telagiectasias, tos, hipersomnia, hipoacusia, cataratas, voz baja, se queda dormido durante la evaluación del médico, refiere estar en su casa y no recuerda la fecha.

• MMSE= 17, más tarde 27.

• Antecedente de consumo de alcohol desde los 30 años.

Caso 2

• Desde hace 2 meses recibe amitriptilina por un síndrome depresivo + midazolam por insomnio. Desde hace una semana clorfeniramina por una “rinitis alérgica”.

• Exámenes de laboratorio: Hb=9, glucosa= 55, hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia, Rx tórax: sugestiva de neumonía.

• EEG= anormal.• Dx: Insuficiencia hepática + neumonía.

Bibliografía Recomendada

• Delirium: the role of psychiatry. Advances in Psychiatric Treatment 2001;7:433-442