daftar dokumen akreditasi rs
TRANSCRIPT
DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT
Bab Standar Akredita
si
Kebijakan /
PanduanSPO
Dan lain-lain
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
a. Identifikasi Pasien
SPO pemasangan gelang
b. Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi
SPO komunikasi via telepon
c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert
SPO seleksi
SPO pengadaan
SPO penyimpanan
SPO pem
Daftar obat-obat NORUM
Daftar obat elektrolit konsentrat
esanan/peresepan
SPO pencatatan (transcribe)
SPO pendistribusian
SPO persiapan (preparing)
SPO penyaluran (dispensing)
SPO pemberian
SPO pendokumentasian
SPO pemantauan (mon
itoring)
d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist
Daftar keselamatan bedah
e. Hand Hygiene
SPO cuci tangan
f. Risiko Pasien Jatuh
SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh
Rekam medis : pengkajian risiko pasien jatuh
Daftar obat dengan efek mengantuk
HAK PASIEN & KELUARGA
a. Pelayanan kerohanian
SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan keroh
anianb. Perli
ndungan terhadap : K
ebutuhan privasi
Harta benda
Kekerasan fisik
Ana
SPO memberikan perlindungan terhadap kebutuhan privasi pasien
SPO memberikan perlindungan terhadap harta benda milik pasien
SPO memberikan perlindungan terhadap keker
k-anak, individu yang cacat
Lanjut usia
Kerahasiaan informasi te
asan fisik
SPO memberikan perlindungan terhadap kelompok berisiko seperti : anak-anak, individu yang cacat & lanjut usia
SPO memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan
ntang pasien
informasi tentang pasien
c. Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
SPO pemberian second opinion di dalam atau di luar RS
d. Pemberian bantuan hidup dasar
SPO pemberian bantuan hidup dasar
e. Penolakan : R
esusitasi
SPO penolakan resusitasi/ BHD
SPO penolakan tinda
Formulir penolakan resusitasi
Formulir penolakan
/ BHD
Tindakan atau pengobatan
kan atau pengobatan
tindakan atau pengobatan
f. Asesmen & manajemen nyeri
SPO pengkajian nyeri
SPO manajemen nyeri
Rekam medis : pengkajian nyeri
g. Pelayanan tahap terminal
SPO pelayanan tahap terminal
h. Penyelesa
SPO peny
Survei kepua
ian terhadap keluhan pasien & keluarga
elesaian keluhan
san pelayanan
Laporan penyelesaian keluhan pasien & keluarga
i. Pemberian informasi tentang pelayanan & pengambilan keputusan
SPO pemberian informasi pelayanan
Formulir persetujuan & penolakan pelayanan
PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA
a. Komunikasi yang efektif dalam memberikan
SPO pemberian informasi & edukasi
SPO verifi
informasi & edukasi
kasi pemahaman pasien & keluarga terhadap materi edukasi
b. Bahan materi edukasi
Formulir pemberian edukasi (individual/ kolaboratif)
Buku registrasi edukasi pasien
c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga
SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan kelu
Rekam medis :
1. Keyakinan
2. Kemampuan membaca, tingk
arga
at pendidikan, bahasa yang digunakan
3. Hambatan emosional & motivasi
4. Keterbatasan fisik & kognitif
5. Kesedian pasien untuk menerima informasi
d. Pembentukan panitia
SK Direktur tentang
PKRS
pembentukan panitia PKRS
e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS
SPO pemberian edukasi
Bahan materi edukasi
f. Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif
Pre / post test
Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
a. Peningkatan mutu RS
SPO peningkatan mutu RS
SPO keselamatan pasien
Penetapan indikator & evaluasi insiden keselamatan pasien
Formu
b. Keselamatan pasien
c. Standar
pelayanan kedokteran
lir laporan insiden keselamatan pasien
Bukti penyediaan alat/ teknologi untuk meningkatkan mutu & keselamatan pasien
Bukti orientasi karyaan baru
Laporan RCA tentang adanya insiden keselamatan pasien
Laporan bulana
n KTD
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS
a. Pembentukan Tim PONEK RS
SK Direktur tentang pembentukan Tim PONEK
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim PONEK RS
c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus
d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
e. Rawat gabung ibu & bayi
f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif
g. Perawatan metode kangguru pada BBLR
h. Rumah Sakit sayang ibu bayi
i. Pelaksanaan rujukan PONEK
SPO rujukan
MoU UPK rujukan
j. Pembentukan Tim
SK Direktur tentan
HIV/AIDS RS
g pembentukan Tim HIV/AIDS
k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS
l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS
SPO pelayanan VCT
SPO pelayanan ART
SPO pelayanan PMTCT
SPO pelayanan infeksi oportunistik
SPO pelayanan ODHA denga
n risiko IDU
SPO pelayanan penunjang
m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS
SPO rujukan
MoU UPK rujukan
n. Pembentukan Tim DOTS RS
SK Direktur tentang pembentukan Tim DOTS RS
o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim DOTS RS
p. Manajerial pelay
anan TB dengan strategi DOTS
q. Penerapan DOTS di RS
SPO penerimaan pasien TB
SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS
SPO penyediaan obat anti TB
SPO pencatatan pasien TB
SPO pelacakan kasus mangkir
r. Pelaksanaan
SPO rujukan
MoU UPK rujuka
rujukan DOTS
n
s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS
Sertifikasi
Laporan kegiatan
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN
a. Skrining/ triase
SPO skrining pasien
b. Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan pasien rawat inap
SPO pendaftaran pasien rawat jalan
SPO penerimaan pasien rawat inap
c. Identifikasi pasien
SPO pemasangan gelang identi
fikasi pasien
d. Penundaan pelayanan atau pengobatan
SPO penundaan pelayanan atau pengobatan
e. Transfer (intra/ inter RS)
SPO transfer pasien
checklist kriteria transfer
MoU UPK rujukan
f. Rencana pemulangan pasien
SPO pemulangan pasien
checklist discharge planning
g. Pelaksanaan praktik kedokteran
SPO pelaksanaan praktik kedokteran
h. Pemberian informasi pelay
SPO pemberian informasi pelaya
anan nan
i. Transportasi RS
SPO pemeliharaan transportasi RS
Bukti pemeliharaan
j. Program Diklat : S
krining/triase
Transfer pasien
Pre/post test
Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan
ASESMEN PASIEN
a. Asesmen pasien :
SPO Asesmen gizi
SPO
Asesmen gizi
Asesmen nyeri
Asesmen risiko jatuh
Asesm
Asesmen nyeri
SPO Asesmen risiko jatuh
SPO Asesmen pasien tahap terminal
SPO Asesmen rencana pemulangan pasien
SPO Asesmen ulang
en pasien tahap terminal
Asesmen rencana pemulang
an pasien
Asesmen ulang
b. Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium
c. Pedoman pengorganisasian lab.
Uraian jabatan
d. Pedoman pelayanan laboratori
SPO penggunaan APD
SPO penan
Penetapan hasil kritis &
um ganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifikasi risiko keselamatan
SPO pelaporan hasil
SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis
SPO pengadaan peralatan laboratorium
SPO pemeliharaan
SPO penggunaan
ambang nilai kritis
Daftar inventaris alat
Bukti kalibrasi alat
Daftar reagensia esensial
Penetapan rentang nilai rujukan
MoU laboratorium luar
daftar para ahli dalam bidang
SPO penyediaan reagensia esensial
SPO penyimpanan reagensia
SPO distribusi reagensia
SPO pengetesan reagensia
SPO penerimaan spesimen
SPO identifikasi spesimen
SPO pengambilan spesimen
SPO pengiriman
diagnostik spesialistik
Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
spesimen
SPO pembuangan spesimen
SPO pengawetan spesimen
SPO pencatatan spesimen
SPO kontrol mutu
e. Program kerja unit :Keselamatan & keamanan laboratoriumPengenalan B3 yang baru dikenaliPelatihan
Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi
staf tentang K3
f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi
g. Pedoman pengorganisasian radiologi
h. Pedoman pelayanan radiologi
SPO penggunaan APD
SPO penanganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifikasi risiko keselamatan
SPO pelap
Daftar inventaris alat
Bukti kalibrasi alat
Daftar reagensia
MoU radiologi luar
Daftar nam
oran hasil
SPO pengadaan peralatan radiologi
SPO pemeliharaan
SPO penggunaan
SPO penyediaan reagensia , X-ray
SPO penyimpanan reagensia, X-ray
SPO distribusi reagensia, X-ray
SPO pemerliharaan reagensia, X-ray
a para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
SPO penyimpanan
SPO kontrol mutu
i. Program kerja unit
PELAYANAN PASIEN
a. Pelayanan kedokteran & keperawatan
b. Pelayanan kasus emergensi
SPO kasus emergensi
c. Pelayanan resusitasi
SPO resusitasi
d. Pelayanan darah
SPO pemberian komponen dara
he. Pela
yanan pasien risiko tinggi dengan : P
eralatan BHD
Penyakit menular atau
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit menular atau immuno-suppressed
SPO pelayanan pasien
immuno-suppressed
Peralatan dialisis
Peralatan p
risiko tinggi dengan dialisis
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ketergantungan bantuan
SPO pela
engikat (restraint)
Ketergantungan bantuan
Pengoba
yanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi
tan kemoterapi
f. Manajemen nyeri
SPO manajemen nyeri
g. Pelayanan gizi
SPO penyiapan
SPO penyimpanan
SPO pendistribusian
SPO penyajian
h. Pelayanan tahap terminal
SPO pelayanan tahap terminal
PELAYANAN ANESTESI & BEDAH
a. Pelayanan sedasi
SPO pemberian sedasi ringan
SPO pemberian sedasi moderat
SPO pemberian sedasi dalam
b. Pelayanan anestesi
SPO asesmen praanestesi
SPO pengawasan selama anestesi
SPO pengawasan
Formulir monitoring selama anestesi
Formulir monitoring paska
selama paska anestesi
anestesi
c. Pelayanan bedah
SPO pelayanan bedah
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
a. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi
b. Pedoman pengorganisasian farmasi
c. Pedoman pelayanan farmasi : P
eng
SPO penggunaan obat di RS
SPO identifikasi obat
Daftar stok obat RS
Laporan narkotik, psikotropi
gunaan obat di RS
Cara identifikasi dan penyimpanan ob
SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang
SPO penyimpanan produk nutrisi
SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya
SPO obat sample disimpan
k MO
U dg pihak luar
form usulan obat baru, daftar obat baru
Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS
Berita acara pemusnahan obat kadaluarsa, penarikan obat kadaluarsa
at yang dibawa oleh pasien
Cara penyimpanan yang tep
dan dikendalikan
SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
SPO peresepan,
Lihat resep/ FPO
Laporan IKP/KTD
Laporan KNC
at bagi produk nutrisi
Cara penyimpanan obat radioak
pemesanan
SPO pencatatan obat di rumah sakit.
SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca
SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang haru
tif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya
Cara ob
s dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit
at sample disimpan dan dikendalikan
Penggunaan obat
yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau k
etinggalan jaman
Peresepan, pemesanan dan pencat
atan obat yang aman di rumah sakit
Prosedur mengatu
r tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pe
mesanan yang tidak terbaca
Mengidentifikasi efek yan
g tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status
pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit
d. Program kerja unit :
Pre/ post test
Daftar
pelatihan aseptik
hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan
MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI
a. Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi & edukasi
SPO pemberian informasi
Dokumen informasi lengkap tentang RS (Leaflet, website)
b. Pedoman pengorganisasian rekam medis
c. Pedom
SPO pela
Laporan
an pelayanan rekam medis
poran data cakupan RS
SPO penyimpanan (retensi) berkas RM
SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan
SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak sah
Data cakupan
Daftar singkatan yang tidak boleh digunakan
d. Progra
Pre/post
m kerja unit : pelatihan manajemen informasi
tes, daftar hadir
Sertifikasi
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF
a. Pedoman SDM : P
enerimaan staf
Persyarata
SPO penerimaan staf
SPO pengangkatan
STR,SIK, SIP & ijazah yang sudah dilegalisir
Usulan penambahan & pengangkatan staf
n jabatan
Uraian jabatan
Pola ketenagaan
b. Penilaian kinerja profesio
SPO penilaian kinerja
Hasil penilaian kinerja audit medi
nal s Hasil
rapat komite medis
c. Pedoman pengorganisasian unit
d. Verifikasi kredensial staf
SPO verifikasi kredensial staf
Daftar nama staf RS
Bukti verifikasi kredensial staf dari tempat pendidikan terakhir
e. Program kerj
Daftar hadir
a : R
encana Kerja & Anggaran
Penempatan staf
Orientasi
Sertifikasi
Laporan kegiatan
staf
Pelatihan cardiac life support
f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf
Jadwal vaksinasi & imunisasi
g. MCU staf
Jadwal & hasil
MCU staf
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI
a. Pembentukan panitia PPI
SK Direktur tentag pembentukan panitia PPI
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PPI : I
dentifikasi risik
SPO identifikasi risiko infeksi
SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
SPO identifikasi peralatan dan material singl
Asesmen risiko infeksi
sertifikat pelatihan PPI
Laporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika
Hasil pemeriks
o infeksi
Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
Pe
e-use yang direuse
SPO pembuangan benda tajam dan jarum
SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi
SPO pemisahan
aan air
Laporan kultur kuman, analisa outbreak
check list pemakaian alat
MoU dengan RS pemilik incinerator
ralatan dan material single-use yang direuse
Pembua
antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf
SPO mengelola pasien dengan infek
ngan benda tajam dan jarum
Pasien yang sudah diketa
si airborne
hui atau diduga infeksi menular harus di isolasi
Pemis
ahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasie
n lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immuno
suppressed atau lain dan staf
Cara mengelola pasie
n dengan infeksi airborne
c. Hand hygiene
SPO cuci tangan
d. Program kerja : P
elatihan cuci ta
ngan
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHAN
a. SK SOTK
Dokumen kredensial
Dokumen perjanjian kontrak
Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
Laporan bulanan kpd dewan pengawas
Dokumen bukti pros
b. SK pemilik tentang renstra & RKA
c. SK pendelegasian kewenangan
d. Hospital by laws
e. SK direktur & pejabat struktural lain
nya es penetapan misi RS
Bukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat
Undangan rapat dinkes
Rapat & notulen rapat dengan pemangku kepenting
f. Mutu & keselamatan pasien
g. Fasilitas RS
SPO pengadaan alat & obat RS
h. Penilaian kinerja profesional
SPO penilaian kinerja profesional
i. Struktur organisasi RS & unit kerja
j. SK etika pegawai RS
k. SK
panitia etik RS
an Profi
l RS dan brosur RS serta dokumen bukti
Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS dan daftar alat & obat standar
Daftar dokter kerjasama
Komite Medis dalam dokumen kont
l. SK ijin RS
rak terkait pelayanan klinis
Para manajer dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis
Audit kinerja
Laporan indikator mutu
MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN
a. Fasilitas RS
b. Keselamatan
SPO identifika
& keamanan kerja
si staf,pengunjung, pedagang & semua area yang berisiko keamanannya
c. K3 konstruksi
SPO identifikasi fasilitas fisik
hasil pemeriksaan fasilitas fisik
d. Bahan & limbah berbahaya
SPO identifikasi B3
SPO penanganan B3
SPO penyimpanan B3
SPO peng
Daftar inventaris B3
gunaan B3
SPO pemasangan label B3
SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan & insiden lainnya
SPO pembuangan limbah berbahaya
e. Alat Pelindung Diri
SPO penggunaan APD
f. Penang
SPO pena
gulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi
nggulangan kebakaran & bencana
g. Larangan merokok di RS
Pemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll)
h. Pengadaan alat medis
SPO pengadaan alat medis
Daftar inventaris
i. Pemeliharaan alat medis
SPO pemeliharaan / kalibrasi alat
Bukti pemeliharaan/ kalibrasi
j. Penarikan alat me
SPO penarikan alat
Berita acara penarikan
disk. Sist
em utiliti
SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & listrik
SPO penggunaan sumber (air minum && listrik alternatif)
SPO identifikasi ventilasi
SPO identifikasi gas medi
Daftar area berisiko terjadi gangguan air & listrik
Daftar sumber ( air minum & listrik) alternatif
Bukti pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunc
s SPO
identifikasi sistem kunci
SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci
i
l. Program manajemen risiko : K
esel
amatan & keamanan
Bahan berbahaya
Manajemen
emergensi
Pengamanan kebakaran
Peralatan med
is
Sistem utilitas
Penggunaan APD
m. Pelatihan manajemen risiko
Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi