persiapan dokumen akreditasi
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 Persiapan Dokumen Akreditasi
1/16
1
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
WS Persiapan Dokumen Akreditasi
Persiapan Dokumen
dalam
Asuhan Pasien(Patient Care)
Dalam Standar Akreditasi RS v 2012
KARS, Nico A. Lumenta
-
8/18/2019 Persiapan Dokumen Akreditasi
2/16
KARS Dr.Nico Lumenta
Pelayanan
Manajemen
Risiko RS
Risiko
Klinis
Pelayanan
Fokus Pasien
(Patient Centered
Care)
Pasien
Keluarga
Rumah Sakit dalam Standar Akreditasi 2012
-
8/18/2019 Persiapan Dokumen Akreditasi
3/16
3
Dokumen RS untuk penerapan Standar kreditasi
Sistem Pelayanan
Klinis
Sistem
Manajemen
Asuhan Pasien
PCC Outcome terbaik
Dokumen
Regulasi di RS
Dokumen
Implementasi di RS
Kebijakan –
Pedoman –
Panduan – SPO – Program
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN (NASIONAL)
STANDAR INTERNASIONAL : WHO, PROFESI, LAINNYA
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT v.2012
Rekam Medis –
Form –
Dok bukti lainnya
Penyusunan
o Cermati Gamb Umum Bab
o Cermati pernyataan Standar
o Cermati Maksud & Tujuan Std
o Cermati Elemen Penilaian
o Pahami Filosofi/Konteks
Pencacatan
o Check list proses konsisten
o Pencatatan akurat, nama, ttd
o Pencatatan terbaca
o Wadah Integrasi-komunikasi
o Perlindungan hukumerubahan
Budaya Q S
Rumah Sakit
SDM – Budaya – Unik – Rumit
-
8/18/2019 Persiapan Dokumen Akreditasi
4/16
4
The cardinal rule in
medical records:
If it isn’t written down,it didn’t happen
(Sudigdo S : Workshop Pelayanan Kedokteran, Hotel Sahid, Nov 2013)
-
8/18/2019 Persiapan Dokumen Akreditasi
5/16
JUMLAH SURVEIOR & LAMA SURVEI
Jumlah TT RS Jml harisurvei
JumlahSurveior
Jenis Surveior
Manajemen
(MJ)
Medis
(MD)
Perawat
(PW)
< 300 TT3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang
301 –700 TT4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2 orang 1 orang
701 –1000 TT4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang
>1000 TT 4 hari 6/7 orang 1/2/3 orang 1/2/3orang1/2 orang
Perdana 2 hari 2 orang 1/ 1/ 1/
-
8/18/2019 Persiapan Dokumen Akreditasi
6/16
6
Surveior
Surveior
Manajemen
MJ
MPO
PMKPTKP
MFK
KPS*MKI
Surveior
Medis MD
APK
APPP
PAB
MKI*KPS
Surveior
Keperawatan PW
HPK
PPKPPI
SKP
MDGs
*KPS*MKI
*Titipan
-
8/18/2019 Persiapan Dokumen Akreditasi
7/16
Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen Surveior Medis Surveior Keperawatan
08.00 –
8.30 Pembukaan pertemuan Perkenalan
Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 9.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 -12.00 Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS,
MKI*
Telaah dokumen
APK, AP, PP, PAB, MKI,
KPS*
Telaah dokumen
SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,
KPS*, MKI*.12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 -13.30 ISHOMA
13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen
Data
Telusur MPO
Telusur Individu
APK, AP, PP, PAB
Telusur MDGs
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI
-
8/18/2019 Persiapan Dokumen Akreditasi
8/16
Hari Kedua
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan pimpinan RS & staf untuk klarifikasi)08.45- 09.00 REHAT KOPI
09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu
APK, AP, PP,
PAB
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
12.00- 13.00 ISHOMA13.00- 14.30 Telusur
MFK
Telusur APK, AP,
PP, PAB
Telusur
HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen
Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2
sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
-
8/18/2019 Persiapan Dokumen Akreditasi
9/16
Hari Ketiga
08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan pimpinan RS & staf untuk klarifikasi)09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan
(TKP)
10.00 –11.15 Telusur Lanjutan
11.15- 11.30 REHAT KOPI
11.30 –
13.00 Telusur KPS MJ : KPS teknisian medis & non klinis
MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan
13.00 –14.00 ISHOMA
14.00 –15.00 Penyusunan Laporan
15.00 –16.00 Exit Conference
Penutupan
-
8/18/2019 Persiapan Dokumen Akreditasi
10/16
10
Survei
*Melalui proses ini Surveior
1. Memperoleh gambaran tentang Regulasidari sistem pelayanan klinis / asuhanpasien
2. Memperoleh gambaran tentang Penerapanstandar yang telah dilakukan oleh para staf
3. Merupakan “bahan” yang membantu
Surveior untuk kegiatan telusur pasien
Telusur Pasien
Standar Akreditasi RS 2012
Telaah Dokumen
Telaah Rekam Medis
-
8/18/2019 Persiapan Dokumen Akreditasi
11/16
Bentuk 15 Pokja Akreditasi
Pengelompokan dan Koordinasinya
D i r e k t u r
Koordinator kelompok
ManajemenWadir
1. MPO
2. PMKP3. TKP
4. MFK5. KPS
Koordinator kelompok
Medis
Wadir
1. APK
2. AP
3. PP
4. PAB
5. MKI
Koordinator
Kelompok keperawatan
Wadir
1. HPK
2. PPK
3. PPI
4. SKP
5. MDGs
• Pilih calon anggota Pokja, dgn tupoksi sesuai bab ybs
• A.l. anggota unit/komite/panitia terkait : misal Pokja PPI : IPCN,
Komite PPI dsb
-
8/18/2019 Persiapan Dokumen Akreditasi
12/16
APK
HPK
AP
PP
PAB
MPO
PPK
PMPKPPI
TKP
MFK
MKI
MDGs
SKP
KPS
• Bekerja Konvergen Fokus
• Pokja tidak berdiri sendiri (tidak
boleh terkotak-kotak), harus ada
koordinasi• Substansi yang sama digarap bersama
• Masing2 Pokja Konsentrasi penuh pada
standar –EP ybs
• Kuasai/pahami acuan UU Peraturan
• Kuasai/pahami Tools
•Kuasai/pahami Dokumen regulasi &implementasi yg sudah ada di RS nya
• Kuasai/pahami penerapan yg sdh
berjalan
• Lakukan Gap analysis
• Menjadi Nara Sumber bagi Pimpinan
• Menjadi Nara Sumber bagi Unit terkait• Menjadi Asesor Internal, melakukan Self
Assessment
• Menjadi Champion
• Anggota berasal dari unit2 terkait sesuai
Tupoksinya
Unit
Instalasi
Persiapan Akreditasi dgn pola POKJA
Disarankan menggunakan pola Pokja yg terkoordinasi.
-
8/18/2019 Persiapan Dokumen Akreditasi
13/16
IGD
Poli
ICU
Ro
IRNA
LAB
HRD
Farmasi
Persiapan Akreditasi dgn pola UNIT
IBS
• Bekerja Divergen
• Konsentrasi pada
manajemen unit
• Unit/Instalasi
mempelajari Bab-bab
terkait
APK
HPKAP
PP
PPK
PMKP
TKP
PPI
KPS
SKP
dsb
Unit
Instalasi
-
8/18/2019 Persiapan Dokumen Akreditasi
14/16
3 - 4 Bulan
PROSES PERSIAPAN AKREDITASI
Tambah Proses
Kembangkan-implementasi
kebijakan, SPO, program baru
Monitor – Evaluasi – Perbaiki
Evaluasi efektivitas proses, perbaiki bila
perlu
-
8/18/2019 Persiapan Dokumen Akreditasi
15/16
15
1. dirawat biasa dan pulang biasa2. yang dirujuk ke RS lain
3. yang dioperasi/tindakan medis
4. yang dioperasi dgn anestesi lokal
5. yang mendapat sedasi moderat/dalam
6. yang meninggal berproses (bukan meninggal
mendadak)
7. yang dirawat di ICU/ICCU/Yan Intensif lainnya
8. yang banyak/sering berobat ke Poliklinik
9. Pasien2 sesuai Std PP 3.1 – 3.9
10. Rawat inap yang menolak melanjutkan berobat
Untuk Bimbingan : Rekam Medis PasienSdh Pulang dlm 3 bulan, masing2 @ 5 buah
-
8/18/2019 Persiapan Dokumen Akreditasi
16/16
16
Lay out pada saat proses bimbingan langsung
dgn Pokja
Layar
Staf Pengetik
Pembimbing
Pokja
ybs
Pokja Lainnya
LCD proyektor
D o k u
m e n R e g u l a s i ,
R e k
a mM e d i s , d s b
(Laptob Pembimbing)