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Módulo 5. Tratamiento y seguimiento de los tumores neuroendocrinos

Tema 4. Tratamiento locorregional de las metástasis hepáticasDr. José Urbano GarcíaRadiología Vascular e Intervencionista. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid

1. IntroducciónLa incidencia de tumores hepáticos tanto primarios como secundarios está aumentando. La cirugía o el tratamiento sistémico con quimioterapia son el tratamiento de elección, pero tienen limitaciones. Como complemento del tratamiento convencional y tratando de cubrir sus limitaciones se desarrollaron a partir de los años ochenta las terapias locorregionales guiadas por imagen. Estas terapias ocupan actualmente un lugar importante en el manejo de algunos tumores hepáticos, especialmente en aquellos que cursan con una hipervascularización arterial dependiente de la arteria hepática. Son terapias diana cuya principal ventaja es reducir la toxicidad del tratamiento sistémico o la morbimortalidad de la cirugía. Su eficacia está probada no solo como tratamiento paliativo, pues aumentan la supervivencia global, sino también como opción curativa en algunos escenarios específicos1,2. Las terapias locorregionales incluyen básicamente tres grupos de tratamientos diferentes: la termoablación en sus diversas variantes, la embolización tumoral transarterial con o sin fármacos y la radioterapia selectiva transarterial. Estas terapias locorregionales pueden aplicarse de forma independiente, combinadas entre sí, o también pueden tener una función de adyuvancia o neoadyuvancia con la cirugía o con los tratamientos oncológicos convencionales (figura 1). Los tratamientos locorregionales no tienen impacto sobre la enfermedad extrahepática.

Figura 1. Tratamientos locorregionales en metástasis de tumores neuroendocrinos

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En el caso de los tumores neuroendocrinos (TNEs), la tomografía computarizada multidetectora (TCMD), la resonancia magnética (RM) y el Octreoscan® son las técnicas de diagnóstico por imagen de elección. Lospacientes con TNEs gastrointestinales desarrollan metástasis hepáticas hasta en un 85 % de los casos que ensombrecen el pronóstico y son la causa de una significativa morbimortalidad. La resección quirúrgica R0 tanto del tumor primario como de las metástasis hepáticas es el tratamiento de elección, con un 60-70 % de supervivencia a los cinco años y entre un 35 % y un 10 % a los diez años. Sin embargo, debido a la multifocalidad y a la imposibilidad de preservar suficiente remanente hepático funcionante después de la cirugía, solamente un 10-15 % de los TNEs metastásicos son resecables3,4. El trasplante hepático estaría indicado en algunos casosmuy seleccionados, pero en la práctica se puede considerar como anecdótico, con menos de 200 casosregistrados en todo el mundo5.

Muchos de los pacientes que no son candidatos quirúrgicos podrán beneficiarse de los tratamientos locorregionales directamente aplicados sobre el hígado. En el caso de los TNEs, las terapias locorregionales tienen una indicación fundamentalmente paliativa para el control de las metástasis hepáticas, aunque en algún caso puntual podrían llegar a ser curativas. Tienen un marcado efecto antitumoral alargando la supervivencia del paciente y estabilizando la enfermedad6,7. Cuando el TNE es funcionante, el síndrome metabólico que lo acompaña se pone de manifiesto una vez que se desarrollan metástasis hepáticas. El exceso de producción de aminas vasoactivas no puede ya ser metabolizado e inactivado por el filtro hepático. Al disminuir la masa tumoral hepática, los tratamientos locorregionales también son eficaces en el control de la sintomatología de estos tumores1.

2. Ablación local

La ablación local es una terapia ampliamente utilizada para el tratamiento de tumores hepáticos. Es mínimamente invasiva y supone un tiempo de recuperación muy corto para el paciente. Puede combinarse con el resto de los tratamientos sistémicos o quirúrgicos y no interfiere con ellos. Sirve para el control local de la enfermedad. Para su aplicación, precisa ser guiada por una técnica de imagen en tiempo real, bien la ecografía, bien la TCMD, y en algunas ocasiones la fluoroscopia. Por este motivo, es realizada preferentemente por radiólogos intervencionistas. Puede aplicarse de manera percutánea, que es lo más habitual, pero también mediante ecografía laparoscópica o ecografía intraoperatoria. La radiofrecuencia (RF), la crioterapia, las microondas y la electroporación son en la actualidad las cuatro tecnologías con las que se puede realizar este tratamiento. La inyección percutánea intratumoral de etanol o de ácido acético que se empleó en el tratamiento del hepatocarcinoma no tiene indicación en el caso de los TNEs.

2.1. Radiofrecuencia

Entre las distintas tecnologías de que actualmente disponemos para realizar tratamientos termocoagulativos de tumores hepáticos, la RF es la que se considera como la técnica estándar. Consiste en colocar una aguja en el centro del tumor a tratar. La punta de dicha aguja es un electrodo monopolar a través del cual circula corriente alterna que causa agitación iónica local, eleva la temperatura tisular y acaba produciendo una necrosis coagulativa del tejido sobre el que se aplica. Trabaja en un umbral de temperatura que oscila entre 60 y 100 ºC. Es un sistema predecible y reproducible, de manera que en función del electrodo que escojamos podremos predeterminar el tamaño y el volumen de la ablación que vamos a causar. Sus resultados, su eficacia y su seguridad han sido demostrados y ampliamente comunicados durante la pasada década. La RF está contraindicada para aquellos tumores que contactan con la vía biliar principal o con la pared del ángulo hepático del colon. Su eficacia se ve disminuida si el tumor contacta con un vaso de calibre mayor a 3 mm, pues el flujo sanguíneo de dicho vaso tendrá un efecto de dispersión térmica (efecto radiador) que impedirá que las células tumorales en contacto directo con él alcancen la temperatura letal. Los resultados de la RF en términos de control local de la enfermedad son muy efectivos si el diámetro del tumor es ! 3 cm, y en estos casos puede equipararse a la cirugía de resección2. A partir de 3 cm de diámetro tumoral, la posibilidad de tratamiento incompleto o recidiva local del tumor se incrementa significativamente. En tumores mayores de 5 cm, la posibilidad de respuesta local completa al realizar una ablación con RF es muy baja.

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La ablación por RF está indicada en aquellos pacientes con metástasis hepáticas de TNE cuyo tamaño no supera los 5 cm y que no son candidatos a resección quirúrgica. No existe un número de lesiones concreto que limite su uso, pero lo habitual es aplicarla si existen cuatro o menos nódulos menores de 3 cm o un único nódulo de hasta 5 cm8.

En los pacientes con afectación metastásica bilobar que precisan resección quirúrgica amplia, la RF puede combinarse con la cirugía para destruir aquellos nódulos tumorales residuales que persisten en el lóbulo hepático contralateral al resecado9 (figura 2). La termoablación podrá realizarse durante el mismo acto quirúrgico o bien de forma percutánea antes o después de la hepatectomía. Con frecuencia serán pacientes que además precisan una embolización previa de la vena porta para inducir la hipertrofia del lóbulo hepático izquierdo y conseguir así un remanente funcional hepático " al 30 %6.

Figura 2. Tomografía computarizada con contraste intravenoso. Metástasis hepática de tumor neuroendocrino pancreático (flecha). Ausencia de lóbulo derecho por hepatectomía previa. Tiene además otras dos intervenciones hepáticas por metastasectomías (enucleaciones). Ahora nuevo nódulo para el que se indica tratamiento con radiofrecuencia percutánea

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2.2. Microondas

La ablación por microondas es una tecnología en la que se crea un campo electromagnético local que provoca la agitación de las moléculas de agua desprendiendo calor. Es una tecnología más reciente que la RF y el modo de aplicación del tratamiento es similar al de la RF mediante una aguja insertada en el centro del tumor. Sus ventajas teóricas son que no hay paso de corriente eléctrica por el organismo, no se ve afectada por los vasos sanguíneos y es más potente que la RF. Las microondas alcanzan temperaturas superiores a los 100 ºC y lo hacen de forma muy rápida. Teóricamente, así se pueden conseguir ablaciones más extensas y en menos tiempo que con la RF. Esta ventaja es, a su vez, su mayor inconveniente, pues las ablaciones no son tan predecibles como en el caso de la RF y se pueden dañar estructuras no deseadas, por lo que su utilización debe hacerse solo si el equipo terapéutico tiene amplia experiencia en la ablación tumoral. Por el momento, no está claro si las microondas reemplazarán a la RF en el futuro o si permanecerán como una opción complementaria4,10.

2.3. Crioablación

La termocoagulación por crioterapia es una técnica con efectividad demostrada y ampliamente aplicada en tumores renales y prostáticos. Es perfectamente válida para ser usada también en el hígado. Sus resultados clínicos son comparables a los de la RF. El modo de aplicación es similar al de la RF y las microondas. Consiste en colocar una aguja en el centro del tumor, para lo que generalmente se emplea la TCMD como guía de imagen. Esta aguja es una criosonda conectada a dos bombonas de argón y helio, líquidos que descienden localmente la temperatura del tejido diana por debajo de los 40º bajo cero. En la práctica, para conseguir teóricos márgenes de seguridad, hay que colocar tres sondas cuyos efectos se solapan y potencian, y no una sola aguja como en el caso de las otras técnicas. La muerte celular se produce debido a intensos fenómenos de microtrombosis y por la destrucción de las membranas celulares. Una ventaja es que parece ser menos dolorosa en el período posoperatorio3. Su inconveniente es que requiere de una infraestructura más compleja y aparatosa que la RF o las microondas, y este es el principal motivo de su menor uso. Otro inconveniente es su coste, que es de dos a tres veces superior al de la RF o microondas.

2.4. Electroporación irreversible

La electroporación es una novedosa técnica de ablación que, al contrario de las tres anteriores, no se basa en efectos térmicos. Una aguja-electrodo insertada en el centro del tumor emite pulsos eléctricos de alto voltaje y causa una alteración permanente e irreversible sobre la permeabilidad de la membrana celular que conduce a la muerte celular. Su principal ventaja es que respeta la vía biliar y los vasos, al tiempo que destruye el tumor. Es muy dolorosa y debe aplicarse bajo anestesia general. Sería la técnica de elección para ablacionar tumores de localización central adyacentes o en contacto con el hilio hepático, en los que los sistemas de ablación termocoagulativos están contraindicados. Todavía está en fase de estudio clínico para determinar la seguridad de la técnica, pues se han comunicado casos de arritmias graves durante su uso11.

2.5. Resultados de la ablación

Los resultados de la ablación son difíciles de establecer en cuanto a supervivencia. Las series publicadas son heterogéneas y en muchos casos la ablación se emplea como adyuvancia a la cirugía. Sí es cierto que los resultados en cuanto a control local del tumor tratado son hasta del 90 % a cinco años si el nódulo era menor de 3 cm. Respecto al control sintomático en el caso de tumores más extensos, se cifra en torno al 70 %, con una media de duración de 11 meses3,4.

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2.6. Complicaciones de la ablación

Las complicaciones de la termoablación son bajas, con una mortalidad perioperatoria inferior al 1 % y una tasa de complicaciones mayores en torno al 5 %8. La perforación del colon y las complicaciones hemorrágicas son las más letales. El absceso hepático, la dilatación segmentaria de la vía biliar, el derrame pleural, el neumotórax, la trombosis portal o el fracaso hepático son complicaciones posibles.

3. Embolización transarterial (embolización y quimioembolización)

3.1. Fundamentos y tipos de embolización hepática

El hígado tiene un aporte vascular doble: la vena porta, que es el colector venoso final de todo el territorio esplácnico, y la arteria hepática, rama del tronco celíaco, que aporta sangre oxigenada proveniente directamente de la aorta. Las metástasis hepáticas de los TNEs característicamente se irrigan por vasos provenientes desde la arteria hepática. Son tumores hipervasculares que tanto en la TCMD como en la RM aparecen hipercaptantes (hiperdensos o hiperintensos) durante los primeros segundos después de inyectar el contraste intravenoso. Por este mismo fenómeno, si se realiza una arteriografía selectiva inyectando contraste directamente en la arteria hepática, se manifestarán como ovillo angiográfico hipervascular. Los TNEs son en general identificables mediante angiografía y, por este motivo, es posible acceder de manera supraselectiva mediante un microcatéter hasta la arteria hepática segmentaria o suprasegmentaria que nutre el tumor. Aprovechamos esta circunstancia para causar oclusión arterial selectiva de la arteria nutricia del tumor. Esto se conoce como embolización simple o bland embolization. A través del microcatéter se inyectarán microesferas sintéticas precalibradas de polivinil alcohol entre 50 y 300 # de diámetro, que se depositan específicamente en el lecho vascular arterial del tumor y causan isquemia y necrosis tumoral. Estas microesferas pueden, además, ir precargadas con fármacos citostáticos, preferentemente adriamicina. Este fármaco se irá liberando de forma paulatina desde el interior de la microesfera hacia las células adyacentes y causará destrucción tumoral (figura 3). Esta técnica se conoce como quimioembolización (QE). La QE combina por tanto el efecto embolizante puro con el efecto citotóxico del fármaco vehiculado por las microesferas1,12. La QE tiene también una variante clásica que consiste en emulsionar la adriamicina con lipiodol. El lipiodol es una sustancia oleosa grasa que tiende a acumularse en las áreas hipervasculares del parénquima hepático. Este tipo de QE, que se empleó mucho durante la pasada década, está hoy en desuso, pues, aunque sus resultados clínicos son similares a los de la QE con partículas, la QE con lipiodol tiene efectos sistémicos y resulta más tóxica13. Además, el lipiodol causa importantes artefactos de imagen en la TCMD que dificultan los controles de imagen posteriores.

3.2. Indicaciones y contraindicaciones

La embolización y la QE están indicadas como tratamiento paliativo cuando las metástasis hepáticas del TNE son extensas y bilobares. Son efectivas en pacientes con alta carga tumoral no susceptible de tratamiento quirúrgico (figura 4). La embolización/QE tiene un efecto sinérgico con la RF y, en casos seleccionados, puede combinarse con la RF para conseguir un mayor efecto citotóxico. La QE no se ha demostrado beneficiosa para metástasis solitarias ! de 3 cm13. La QE puede repetirse cada 2-3 meses si es necesario y con frecuencia se aplica simultáneamente al tratamiento sistémico convencional sin interferir con él.

Si el paciente es asintomático y teniendo en cuenta el lento crecimiento de estos tumores, es razonable esperar seis meses antes de decidir realizar una embolización transarterial. Si pasado este tiempo se confirma progresión tumoral a pesar de los tratamientos sistémicos o si el TNE es sintomático, la QE está justificada.

En general, la embolización hepática obtendrá una alta tasa de respuesta en los TNEs bien diferenciados y con baja replicación, pero su aplicación a TNEs muy indiferenciados es controvertida.

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Figura 3a. Corte histológico de un tumor resecado siete días después de realizar quimioembolización con microesferas precargadas con adriamicina. Tinción con hematoxilina eoxina (x100). Se aprecia la microesfera en el interior del vaso embolizado

Figura 3b. Corte histológico de un tumor resecado siete días después de realizar quimioembolización con microesferas precargadas con adriamicina. Con técnica de luz polarizada se excita la adriamicina (color amarillo). Puede comprobarse cómo el fármaco ha difundido desde la microesfera portadora al núcleo celular (x400)

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Figura 4a. Tomografía computarizada hepática con contraste intravenoso. Múltiples lesiones focales mal definidas en relación con metástasis multinodulares de tumor carcinoide

Figura 4b. Control tres meses después del tratamiento mediante con quimioembolización. Las aéreas hipodensas visibles en el hígado corresponden a necrosis tumoral. Hay respuesta clínica con desaparición del síndrome carcinoide

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La embolización transarterial de los tumores hepáticos (embolización simple o QE) está contraindicada si existe trombosis central de la vena porta principal, dilatación de la vía biliar intrahepática o si la función hepática está deteriorada (bilirrubina sérica > 3 mg/dl o grado funcional hepático " Child B-8).

En los casos de trombosis parcial segmentaria de la vena porta o si existe una derivación bilioentérica con ausencia o incompetencia del esfínter de Oddi, la embolización/QE hepática solo debe aplicarse de forma individualizada y una vez estudiado el balance riesgo-beneficio.

3.3. Resultados

La QE y la embolización hepática consiguen una respuesta objetiva en un 60-70 % de los pacientes, estabilizando la enfermedad y controlando la sintomatología3-7. No hay estudios comparativos aleatorizados entre la embolización simple y la QE. En líneas generales y basándose en estudios de corte, hay una tendencia hacia una mejor respuesta y una mayor supervivencia entre los pacientes tratados con QE frente a los tratados con embolización simple. Los TNEs con origen en células de los islotes pancreáticos responden mejor a la QE que a la embolización simple; sin embargo, en los tumores carcinoides no parece tan claro este beneficio12.

Un estudio retrospectivo comparó la cirugía citorreductora frente a la QE en pacientes con afectación extensa por TNEs y mostró más supervivencia después de la cirugía citorreductora14. Estos datos no se han confirmado con otros estudios. Actualmente, con la generalización de la QE mediante microesferas portadoras de fármaco con mejores resultados y menor toxicidad que la QE clásica con lipiodol, no parece justificada la idea de realizar cirugía solamente con fines citorreductores.

3.4. Complicaciones y efectos secundarios

El síndrome posembolización es una consecuencia frecuente de la embolización hepática. Consiste en dolor, fiebre y leucocitosis durante los días siguientes a la intervención. Su aparición e intensidad son variables y están relacionadas con el volumen de necrosis tisular conseguido. Es autolimitado y responde a tratamiento sintomático. Si la fiebre es persistente o superior a 39 ºC, hay que sospechar complicación infecciosa y se deben obtener hemocultivos. Entre las complicaciones posibles secundarias a la QE están los abcesos e infartos hepáticos, el fallo hepático y la trombosis de la arteria hepática. Si existe dilatación de la vía biliar o derivación bilioentérica previa, el riesgo de absceso hepático se incrementa de forma significativa, por lo que hay autores que consideran contraindicado realizar QE en estos pacientes. Hay que señalar que muchos de los pacientes intervenidos de TNE en territorio pancreático-duodenal serán portadores de derivaciones bilioentéricas1,12.

4. Radioembolización (radiación intrarterial selectiva)

La radioembolización es otra terapia locorregional transarterial para tumores no susceptibles de tratamiento quirúrgico sin impacto sobre la enfermedad extrahepática. Está especialmente indicada en TNEs de gran tamaño (> 10 cm) que no pueden ser tratados con otras técnicas, en pacientes refractarios a la quimioterapia o QE, y es el único tratamiento locorregional posible en pacientes con trombosis tumoral de la vena porta principal7. Al igual que la QE, la radioembolización es aplicable a cualquier tipo de TNE independientemente de su estirpe o funcionalidad. Puede aplicarse en casos de afectación lobar o bilobar, uni- o multinodular, así como a los tumores infiltrantes. Al contrario de la QE, puede aplicarse si existe trombosis en la vena porta. También al igual que la QE, no está indicada si existe extensión difusa extrahepática o si la función hepática está deteriorada.

Consiste en la liberación selectiva y local de una dosis elevada de radiación sobre las metástasis hepáticas de TNEs, preservando al mismo tiempo el tejido sano. Para ello, de forma similar a la QE, se avanza un microcatéter hasta las ramas de la arteria hepática que selectivamente irrigan el tumor y desde ahí se inyectan supraselectivamente unas microesferas sintéticas y biocompatibles que contienen el isótopo itrio-90. Este isótopo

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se va desintegrando, al tiempo que emite radiación beta pura. El alcance radiactivo de cada partícula no supera los 2,5 mm de media y tiene una vida media de 64 horas, de modo que la radioactividad desaparece por completo a los 11 días. Aunque se conoce comúnmente como radioembolización, al contrario de las de la QE, estas partículas no tienen prácticamente efecto oclusivo embolizante, por ser mucho más pequeñas que las empleadas en la QE, con un tamaño que oscila entre 20 y 40 micras. Por este motivo, es más apropiado hablar de radioterapia intrarterial selectiva que de radioembolización1. Aunque el abordaje inicial es similar al que se hace en el caso de la QE, la técnica es más laboriosa y compleja. Hay que hacer un estudio gammagráfico y arteriográfico previo para descartar shunt hepatosistémico. Se debe tener en cuenta que, debido al pequeño tamaño de las microesferas empleadas, estas pueden emigrar al territorio pulmonar. Si el shunt hepatopulmonar es superior al 20 %, el tratamiento está contraindicado. Es obligatorio bloquear previamente todas las potenciales ramas que desde el lecho arterial hepático conectan con la irrigación intestinal, especialmente la arteria gastroduodenal y la arteria gástrica derecha. Se han descrito úlceras gastroduodenales refractarias secundarias al depósito de microesferas radiactivas sobre la mucosa gastrointestinal. Una vez realizadas estas maniobras y comprobaciones, se procede en un segundo tiempo, generalmente de dos a cuatro semanas después, a realizar la radioembolización propiamente dicha. Un inconveniente añadido es que su coste es unas diez veces superior al de la QE15.

No existen por el momento grandes series de pacientes con TNEs tratados con radioembolización ni tampoco estudios comparativos con el resto de las terapias locorregionales. Es eficaz en cuanto a control local de la enfermedad, con una tasa de respuesta y control de síntomas de hasta el 60 %4. No ha demostrado por el momento tener impacto sobre la supervivencia global.

En general, el posoperatorio inmediato de la radioembolización es mejor tolerado que el de la QE, con un síndrome posembolización más ligero que no suele requerir hospitalización. Entre las complicaciones posibles están la enfermedad hepática radioinducida con ascitis y fibrosis hepática que puede causar hipertensión portal y fallo hepático, neumonitis por radiación, úlceras gastrointestinales, colecistitis y vasculitis. Al igual que en la QE, el riesgo de absceso hepático y biloma se ve incrementado si hay dilatación de la vía biliar o incompetencia del esfínter de Oddi.

Por el momento, es una técnica que en España está poco introducida debido al coste, la complejidad y la falta de evidencia sólida. En cualquier caso, parece una de las terapias futuras más prometedoras para la enfermedad avanzada.

5. Embolización portal prequirúgica

Cuando se precisa una hepatectomía extensa para la resección de las metástasis, el remanente hepático funcional futuro debe ser como mínimo del 30 % para evitar el fallo hepático posquirúrgico. Utilizando la TCMD podemos medir el volumen del hígado y determinar cuál será el volumen hepático residual después de la hepatectomía. Si el remanente hepático futuro no es suficiente, está indicado realizar una embolización prequirúgica de la vena porta. Su objetivo es inducir una hipertrofia compensadora del lóbulo hepático izquierdo. Con esta maniobra en un plazo de 3-4 semanas se conseguirá una hipertrofia compensadora sobre el lóbulo hepático no embolizado. Gracias a esta intervención, se pueden rescatar pacientes que en un principio no son candidatos quirúrgicos. La doble vascularización hepática arterial y portal permite realizar esta intervención con seguridad sin causar fracaso hepático. De hecho, en general es muy bien tolerada6.

La embolización portal prequirúgica no es propiamente un tratamiento para las metástasis de TNEs. Es un procedimiento intervencionista en el que por punción transhepática directa se canalizan las ramas intrahepáticas de la vena porta y se ocluyen. Los materiales empleados son variados: espirales metálicas teflonadas, microesferas de polivinil alcohol o embolizantes líquidos como el cianoacrilato o polímeros del etileno vinil alcohol. No se ha demostrado que un agente embolizante sea más efectivo que otro. Lo importante es conseguir una oclusión completa del lecho portal intrahepático.

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6. Conclusión

La supervivencia global de los pacientes con TNEs va a depender del origen del tumor, su extensión, el grado de diferenciación histológica, la edad del paciente y la respuesta a los diversos tratamientos. Teniendo en cuenta que los tratamientos locorregionales directamente aplicados sobre el hígado no se emplean de forma aislada, es difícil saber el impacto real que por sí mismos tienen sobre la supervivencia global de los pacientes. No hay estudios comparativos entre las distintas terapias ni tampoco entre la resección quirúrgica y las terapias locorregionales. Sí parece quedar demostrado el efecto positivo de las terapias locorregionales en cuanto a control local de la enfermedad y de la sintomatología. Hay indicios en cuanto a una mejora de la supervivencia. Si se tiene en cuenta la heterogeneidad de estos tumores y su número relativamente escaso, será difícil conseguir estudios aleatorizados con muestras homogéneas que definan de forma más exacta el papel de las terapias locorregionales en el tratamiento de los TNEs.

7. Bibliografía

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Lecturas recomendadas

• Madoff DC, Gupta S, Ahra J, Murthy R, Yao JC. Update on the management of neuroendocrine hepatic metastases. JVIR 2006;17:1235-50.Abstract:Neuroendocrine tumors (NETs) are rare and represent a diverse collection of malignancies that occur in many organ systems throughout the body, including the gastrointestinal and respiratory tracts. Unfortunately, the majority of patients with NETs have hepatic metastases at the time of diagnosis. Although some patients may be asymptomatic, others have unusual clinical presentations and variable tumor growth patterns. Although many patients have long indolent courses, without treatment, most patients die within 5 years of diagnosis. This article reviews the care of patients with NETs and hepatic metastases, with emphasis on the increasingly important role of oncologic image guided interventions.

• Lewis MA, Hobday TJ. Treatment of neuroendocrine tumor liver metastases. Int J Hepatol 2012;2012:973946.Abstract:In the care of patients with hepatic neuroendocrine metastases, medical oncologists should work in multidisciplinary fashion with surgeons, interventional radiologists, and radiation oncologists to assess the potential utility of liver-directed and systemic therapies. This paper addresses the various roles and evidence basis for cytoreductive surgery, thermal ablation (radiofrequency, microwave, and cryoablation), and embolization (bland embolization (HAE), chemoembolization (HACE), and radioembolization) as liver-directed therapies. Somatostatin analogues, cytotoxic chemotherapy, and the newer agents everolimus and suntinib are discussed as a means for controlling intra- and extrahepatic disease, along with peptide receptor radiotherapy (PRRT). Finally, the experience with orthotopic liver transplant for neuroendocrine tumors is described.

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