19.tumores neuroendocrinos
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+
Tumores neuroendocrinos de gástricos y duodenales
R2CG Pérez Rubio Nalleli AdrianaUMAE Manuel Ávila Camacho
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+Definición
Grupo heterogéneo de neoplasias. Originados de células de la cresta neural, glándulas, islotes o sistema endocrino difuso, lo cuales producen hormonas
Incidencia 5.25 casos/100 000h.
Aumento en los últimos 30 años
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+Causas
Esporádicos o síndromes hereditarios. Cromosoma 11.
MEN-1: Páncreas y duodeno, hiperplasia paratiroidea y adenomas hipofisiarios..
MEN-2: incidencia 1/1000 000h. CMT
- 2ª feocromocitoma e hiperplasia de paratiroides
- 2b hábito marfanoide y neuromas.
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+Otros síndromes
Sx Von Hippel Lindau: hemangioblastoma en retina y SNC, feocromocitomas y paragangliomas. Ca renal, tumores pancreáticos.
Neurofibromatosis tipo 1. 2% feocromocitomas o carcinoides.
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+Clasificación
Tumores endocrinos gastroenteropancreáticos
Neuroendocrinos de primario desconocido
Secretores de catecolaminas Carcinoma medular de tiroides
Adenohipofisiarios
Neuroendocrinos pulmonaress
De células de Merkel
Timo, cérvix, mama, ovario.
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+TEGEP
Se caracterizan por baja frecuencia, distintas clasificaciones variabilidad de comportamiento clinico y prónostico, amplioa abanico de opciones terapeúticas
Se dividen en dos grandes grupos:
- Neuroendocrinos del páncreas: células neuroendocrinas dispuestas de manera localizada en los islotes
- Carcinoides: células neuroendocrinas localizadas de manera difusa en la mucosa del tracto gastrointestinal.
- Esto es debido a las diferencias en los patrones de alteración cromosómica y la genética molecular entre TNE GI y pancreático.
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+
Tumores carcinoides
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+Tumores carcinoides
55% de tumores endocrinos. 3 subgrupos
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+Epidemiología
2/100 000h
61.4 años
0.5% todas las neoplasias
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÌA
1982-1997 27 CASOS 17 GI
18% Apendice, 15% ileón, 11% recto
Metastasis hépatica 6 pac
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012 . Rev Gastroenterología Mexicana, Vol 63. No 4. 1998
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+Anatomía
Poco comunes y de crecimiento lento.
25% intestino anterior
50% intestino medio. Apéndice más común
15% intestino distal
Otros sitios: vesícula, riñones, hígado, ovario, testículos
29% sincrónicos
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+Histología
“carcinoide”
Existen l4 tipos celulares
Origen incierto. Citoqueratinas, proteínas CX2, factor de trnascripción intestinal.
Multifocales o individuales
Nódulos o lesiones intramurales. Polipoides. Mucosa intacta o ulcerada
Núcleos uniformes con citoplasma granular
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+Clasificación celular y patológicaTipo de célula Ubicación Producto segregado
Célula G Antro pilórico y duodeno Gastrina
Célula SE Fondo gástrico y cuerpo Histamina
Célula D Estómago, duodeno, yeyuno, colon y recto
Somatostatina
Célula EC Estómago, duodeno, yeyuno, íleon, colon y recto
Serotonina, motilina, y sustancia P
Célula CCK Duodeno y yeyuno Colecistoquinina
Célula PIG Duodeno y yeyuno Polipéptido inhibidor gástrico
Célula M Duodeno y yeyuno Motilina
Célula S Duodeno y yeyuno Secretina
Célula PP Duodeno Polipéptido pancreático
Célula L Yeyuno, íleon colon y recto Polipéptido YY
Célula N Yeyuno e íleon Neurotensina
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+OMS 2000
Util de manera pronostica y clínica.
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+Genética molecular
Vinculados sx hereditarios:
NEM 1 (11q13). Intestino anterior
NF1 (17q11). Región periampular.
B-Catenina: mutación. 37.5%
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+Carcinoides gástricos
Son del tipo de células similares a enterocromafines (CSE).
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+Carcinoides duodenales
2-3%. Incidentales. Región periampular. 19-90 años. 53 años
Celulas G, celulas D. SZE
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+Sintomas
90% sec a efecto de masa
Hallazgo casual
Enfermedad locorregional: Somatostatina o gastrina.
Metastática: sindrome carcinoide
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Vasoconstricción arteriolar y venosa 5-HT2.
Vasodilatación arteriolar. 5-HT1.
Agregación plaquetaria por la activación de receptores 5-HT2
Bradicardia e hipotensión.
Contracción del músculo liso bronquial 5-HT2.
Contracción de la pared gastrointestinal 5-HT2, 5-HT4 Y 5-HT3
Efectos SNC y SNP
Serotonina
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+Síndrome carcinoide 20% casos
Emisión de aminas vasoactivas
Metabolismo de hígado
Tipico y atipico
Enfermedad carcinoide
Tratamiento análogos de somatostatina
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+Diagnóstico
Duodeno
TAC o RM abdomino pelvica Octreoscan Colonoscopia Imagenología de intestino delgado
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+Gástricos
SEDG, nivel de gastrina
Ultrasonido endoscopico, octreoscan, CT, RM en pac con gastrina normal
B12 en hipergastrinemia
Enfermedad locorregional
Hipergastrinemia
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+Diagnóstico: marcadores bioquímicos
Acido 5-hidroxiindolacético en orina 24 hrs. E 88% S 35%
Nivel normal de 2 a 8 mg/dL Mayor de 30 mg/dL
Cromogranina A. Mejor marcador que 5-HIAA. Seleva con IBP
Otros marcadores: sustancia P, neurotensina, bradiquinina, GCH, beuropético L, polipeptidos pancreáticos. Pero ninguno con E o S de los anteriore
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+
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+Imagenología
Centellografía somatostatina con octreotida Indium 111.
Centellografia ósea con 99TcMPD
Centellografía 123l-MIBG
Tomografía computarizada
Resonancia magnética
Tomografía por emisión de positrones
Ecografía endoscópica
Endoscopía capsular
Enteroscopía y angiografía
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+Centellografia con receptor de somatostatina
Análogo radiomarcado sintético RSST 111In DPT-d-Phe 10-octreotide
Una sesión, con sensibilidad del 90%
Tumores pequeños o inexpresión inadecuada de RSST
También puede hacerse con123l- MBG pero mitad de sensibilidad
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+
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+Centellografía ósea
Con 99mTcMPD
Primera modalidad en la identificación de compromiso óseo. Tasa de detección del 90% o mayores.
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+TAC y RM
Se utilizan de manera inicial. La mediana de tasa de detección se estima en 80%.
Tac solamente oscila 76-100%
RM entre 67-100%
Pueden obviar lesiones en 50% de pacientes positivos con centellografía, especialmente la de ganglios linfático y ubicaciones extrahepáticas.
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+TEP
Serotonina radiomarcada 11C-5-hidroxitriptofan (11C-5-HTP).
Tasa de deteccion tumoral de 100%.
En un estudio que incluyo 18 pacientes con carcinoides, la TEP detecto lesiones tumorales en el 95% de los pacientes, 7% más que CT y CRS
18F-DOPA, combinado con 131 MIBG con 111In-octreotide
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+Ecografía endoscopica
Tumores pequeños 2-3mm que se localicen en lumen intestinal
Precision del 90% para localización y estadificación.
La EC es un método naciente, que puede resultar útil en la detección de carcinoides de intestino delgado.
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+Angiografía
Permite:
Demostrar el grado de vascularidad pulmonar
Identificar fuentes de suministro vascular
Delinear la relación del tumor con estructuras vasculares adyacentes.
Proveer información con relación a invasión vascular
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+Endoscopia
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+
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+Definiciones TNM American Joint Committee on Cancer
Tumor primario (GASTRICO)TX No se puede evaluar el tumor primario.
T0 No hay prueba de tumor primario.
Tis Carcinoma in situ/displasia (tamaño del tumor <0,5 mm), confinado a la mucosa.
T1 El tumor invade la lámina propria o submucosa y mide ≤1 cm.
T2 El tumor invade la muscularis propria o mide >1 cm .
T3 El tumor penetra la subserosa.
T4 El tumor invade el peritoneo visceral (serosa) u otros órganos adyacentes a las estructuras.Para cualquier T, añadir (m) para tumores múltiples.
aReproducido con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.
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+Ganglios linfáticosNX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 No hay metástasis de los ganglios linfáticos regionales.
N1 Metástasis a los ganglios linfáticos regionales.
aReproducido con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.
MetastasisM0 No hay metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia.
aReproducido con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.
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+Tumores duodeno, ámpula, yeyuno, ileón.
Tumor primarioTX No se puede evaluar el tumor primario.
T0 No hay prueba de tumor primario.
T1 El tumor invade la lámina propria o submucosa tamaño ≤1 cmb (tumores intestinales pequeños); tumor mide ≤1 cm (tumores ampulares).
T2 El tumor invade la muscularis propria o mide >1 cm (tumores intestinales pequeños); tumor mide >1 cm (tumores ampulares).
T3 El tumor invade a través de la muscularis propria en el tejido de la subserosa sin penetración de la serosa que lo recubre (tumores del yeyuno o íleon) o invade el páncreas o el retroperitoneo (tumores ampulares o del duodeno) o hacia tejidos no peritonealizados.
T4 El tumor invade el peritoneo visceral (serosa) o invade otros órganos.Para cualquier T, añadir (m) para tumores múltiples.
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+GangliosNX
No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0
No hay metástasis de los ganglios linfáticos regionales.
N1
Metástasis a los ganglios linfáticos regionales.
aReproducido con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.
MetastasisM0 No hay metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia.
aReproducido con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.
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+Estadios
Estadio T N M 0 Tis N0 M0I T1 N0 M0IIA T2 N0 M0IIB T3 N0 M0IIIA T4 N0 M0IIIB Cualquier T N1 M0IV Cualquier T Cualquier
NM1
Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.
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+Factores pronosticos
Determinan el curso clínico y resultados:
Sitio de origen
Tamaño del tumor primario
Extensión anatómica de la enfermedad
Elevación de antigeno Ki-67 y proteína de supresión tumoral p53, están relacionadas con un pronóstico precario.
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+Tratamiento
Cirugía
Único tratamiento curativo. Eficaz en el 20% de los pacientes con resección del primario y ganglios linfáticos regionales. Esta relacionada con un aumento de la mediana de supervivencia 69 a 139 meses.
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+Tratamiento sintomático
Evitar:
Ingestión de alcohol, ciertos quesos, comidas que contengan capsaicina y nueces
Situaciones de estrés
Algunos tipos de actividad física
Diarrea con loperamida o difenoxilato. Ciproheptina en pac sin respuesta.
Loratadina, difenhidramina en erupciones de la piel. Sobre todo en tumores secretores de histamina
Broncoespasmos con teofilina o albuterol.
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+Análogos de somatostatina
Hiperfosforilación y arresto ciclico. Propiedades antiangiogénicas
Octrotide 70%
Lanteotride 10-14 días 70-80%
143 vs 29 meses
12 meses
Nausea, parestesias, deposiciones líquidas, esteatorrea, hipoglicemia, atonía gastrica, barro biliar, colelitiasis
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+Octreotide
Semivida 80-100min
Efectos de 6-8 hrs
Administración SC, 100-mcg cada 8 hrs
Inhibe secreción de serotonina
Disminuye 50% eliminación de %-HIAA
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+Lantreotida
Adminitración IM 30mg cada 10-14 días
Mismos efectos
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+Interferones
Interferon alfa, 75% de pac con alivio de sintomas.
Efectos adversos: alopecia, anorexia, fátiga, perdida de peso, fiebre y sindrome parecido a influenza y mielodepresión,
Mayor actividad antitumoral que los análogos de somatostatina, sin embargo la tasa de respuesta no es mayor a 15%
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+Tratamiento carcinoma gastrico
Los menores de 1cm (tipo 1)son de crecimiento lento con riesgo minimo de invasión y pueden extrasrse medianet resección endoscópica de la mucosa.
En caso de tumores mas grandes o invasores puede llevarse a cabo escisión local.
Las lesiones multifocales requieren resecado gastrico.
Seguimiento anual con endoscopia con biopsias gastricas múltiples y tx con analogos de somatostatina para disminuir recurrencia
Tipo 2, se enfoca en extraer la fuente de hipergastrinemia, mediante escisión de gastrinomas. Con resecado de metatasis de ganglios linfáticos. Tx con analogos de somatostatina. Gastrectomia en tumores mutiples, con invasión profunda o angioinvasión.
Tipo 3. gastrectomía y linfadenectomia regional. Tumores con más de dos cm o atipia, o invasión pared gástrica.la mayoria ya son metastásicos en esta etapa. 5 años 50%.
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+Carcinoides duodenales
Poco comunes. No existe consenso sobre la extensión óptima del tratamiento quirurgico.
En un analisis retrospectivo 24 pac, con tumor (89%) menor de 2 cm. Limitados a mucosa o submucosa. Metastasis en ganglios en 54% de los pac, incluso 2 con tumores de menos de 1 cm.. Durante e seguimiento de 46 meses, la mediana de supervivencia fue de 100%.
En los tumores de menos de 1 cm, lo mas aporpiado es la escision endoscopica. Los tumores de entre 1-2 cm se debe de realzar escisión de grosor total. Si se desea extraer por endoscopia tumores mayores de 1cm, se debe de realizar antes una ecografía endoscopica, debido a su potencial para invadir más alla de la submucosa.
En caso de tumores mayor a 2 cm, la cirugia es la escision de grosor total y linfadenectomía regional, a pesar de ganglios negativos en TAC. Linfadenectomía que incluye ganglios: posterior al duodeno y cabeza del pancreas, posterior y lateral al condcuto biliar o vena portal. Anterior a la vena hepatica común.
Los ganglios positivos por imagenologia deben resecarse, independeinetemente del tamaño del tumor, deben de ser sometidos a vigilancia radiológica.
Los carcinoides duodenales ampulares y periampulares merecen una consideracion especial debido a que difieren clinicamente, histologicamente e inmunohistoquimicamente de los tumores carcionoides que se presentan en otros lugares del duodeno. Parecen comportarse de manera impredecible
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+Tratamiento de la metástasis hepática
Resecado quriurgico
Embolización de arteria hepática
Crioablación
Ablación de radiofrecuencia
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+Radiolúcidos
l131-MIBG, Indium-111, Itrio-90 y lutecio-177.
131I-MIBG, logra estabilidad bioquímica en 50%
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+Tumores carcinoides metastásicos
Cirugia menor que enfermedad
Debe de ser 90% de la carga tumoral para ser paliativo, sin embargo el 60% presentara recurrencia de los síntomas, la tasa de supervivencia a 5 años es entre 35-80% dependiendo de la experiencia.
la superviviencia es mayor si se realiza resección que si no se realiza 159 vs 47 meses.
La efectividad de la radioterapia es limitada, aunque parece efizcaz en metastasis de columna.
La quimioterpaia, parece ser poco beneficiosos y ningun regimen a mostrado tasas de respuesta tumoral mayor de l5%
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+Tumores carcinoides recidivantes
El pronostico es precario. La decision depende del tratamiento previo, sitio de recurrencia y consideraciones personales del paciente. El tratamiento de elección es la resección
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