Curs Optional - Recuperarea in BCV

Download Curs Optional - Recuperarea in BCV

Post on 17-Jan-2016

21 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

curs explicativ

TRANSCRIPT

  • RECUPERAREA IN BOLILE CARDIOVASCULAREConf. dr. Florin Mitu, M.D., F.E.S.C.

  • I S T O R I CTratamentul clasic al bolnavilor cardiaci era repausul absolut la pat (teama de reinfarctizare, anevrism, aritmii, moarte subita).1951 Levine si Lown au indicat mobilizarea precoce postinfarct (terapia de fotoliu).Ulterior au fost demonstrate efectele negative ale repausului prelungit si ale deconditionarii prin lipsa miscarii.Anii 70: se instituia mobilizarea postinfarct, denumita apoi ca faza I a recuperarii.Primele programe de recuperare erau axate aproape exclusiv pe exercitiu fizic. Cu timpul s-au extins, cuprinzand o multitudine de aspecte care au drept scop reinsertia pacientului in societate si familie RECUPERARE COMPREHENSIVA.

  • RECUPERAREA CARDIACA = SUMA ACTIVITATILOR SI INTERVENTIILOR NECESARE PENTRU A ASIGURA CELE MAI BUNE CONDITII PSIHICE, MENTALE SI SOCIALE PENTRU CA PACIENTII CU AFECTIUNI CARDIOVASCULARE CRONICE SAU POSTACUTE SA ISI POATA PASTRA, PRIN PROPRIILE LOR EFORTURI, LOCUL IN SOCIETATE SI SA DUCA O VIATA ACTIVA. (WHO 1993)D E F I N I T I E

  • O B I E C T I V E Prevenirea disabilitatilor determinate de boala cardiaca, mai ales la varstnici si la persoane care efectueaza activitati fizice; Prevenirea complicatiilor cardiovasculare ulterioare, a spitalizarilor sau a deceselor cardiace. Reinsertia sociala si familiala a pacientilor.

  • I N D I C A T I IPacienti cu cardiopatie ischemica

    Clasa I. Bolnavi postinfarct miocardic acut Dupa chirurgia coronariana (by-pass, PTCA) Angina pectorala de efortClasa II. Ischemia silentioasa Angorul de efort stabil cu prag anginos inalt Angorul vasospastic Pacient cu PTCA fara infarct miocardic

  • I N D I C A T I IB. Cardiopatiile valvulareClasa I. Recuperare postinterventie chirurgicalaClasa II. Valvular preoperator Valvulari ce nu pot efectua sau refuza interventia chirurgicala Valvulari fara indicatie chirurgicalaC. Cardiopatiile congenitaleClasa II. Cardiopatii congenitale simple Bolnavi cu interventii paliative

  • I N D I C A T I ID. Insuficienta cardiacaClasa I. Bolnavi cu IC clasa II si III NYHAClasa II. Bolnavi cu IC clasa IV NYHA Bolnavi cu indicatie de transplant cardiacE. Posttransplant cardiac Clasa IF. Hipertensiunea arteriala Clasa IIG. Arteriopatii ale membrelor inferioareClasa I. Arteriopatii in stadiul II si III Dupa chirurgia de revascularizareClasa II. Dupa angioplastie periferica

  • Insuficiena cardiac cu sindrom congestiv prezentAngorul instabilAritmiile ventriculare severeHipertensiunea arterial pulmonarTromboza intracavitar voluminoas sau pediculatRevrsat pericardic moderat sau mareAntecedente recente de embolie pulmonar sau tromboflebitCardiomiopatiile obstructive (obstrucie moderat-sever)Stenoza aortic sever sau simptomaticStenoza mitral stransAfeciunile inflamatorii sau infecioase evolutiveHandicapuri motorii

    C O N T R A I N D I C A T I I

  • COMPONENTELE PROGRAMULUI DE RECUPERAREI. Evaluarea initiala a pacientilorII. Prescrierea activitatii fizice (antrenamentul fizic)III. Tratamentul dislipidemieiIV. Tratamentul hipertensiunii arterialeV. Oprirea fumatuluiVI. Scaderea in greutateVII. Tratamentul diabetului zaharatVIII.Terapie psihosociala

  • I. EVALUAREA INITIALA A PACIENTILOREvaluarea clinica, biochimica Evaluarea performantei cardiaceEvaluarea capacitatii de efortStratificarea riscului

  • SIMPTOME CLINICE: Absente Durerea anginoasa Dispneea valoare prognostica in prezenta disfunctiei VS Palpitatii, lipotimii, sincope, edem pulmonar acut

    I. EVALUAREA INITIALA A PACIENTILOR

  • I. EVALUAREA INITIALA A PACIENTILORCONDITII CLINICE SUGESTIVE: Varsta (> 40 ani la B si > 50 ani la F) Sexul (masculin) Fumatul Hipertensiune arteriala Diabet zaharat Boala vasculara periferica Infarct miocardic in antecedente Istoric familial de boala coronariana

  • EXAMENUL OBIECTIV AL CORDULUI: Frecvent normal (inafara decompensarii cardiace sau a angorului) Z3, Z4 sugereaza disfunctie VSSuflu sistolic apical disfunctie de muschi papilari = element de prognostic sever

    FC: tahicardia in repaus este semn precoce de disfunctie VS si element de prognostic peiorativTA > 140/90 mmHg si la cei cu DZ > 130/85 mmHg constituie factor de risc Tulburari de ritm

    I. EVALUAREA INITIALA A PACIENTILOR

  • EVALUAREA BIOCHIMICA:Metabolismul lipidic:Colesterolul seric: < 175 mg% (< 4,5 mmol/l) LDL: < 100 mg% (< 2,59 mmol/l), (< 70 mg% la pacientii cu risc foarte inalt - NCEP 2004) HDL: > 40 mg% la B (> 1mmol/l) si 46 mg% la F (> 2 mmol/l)TG: < 150 mg% (< 1,7 mmol/l)Lp(a) < 30 mg%ApoB < 150 mg%

    (ESC 2003)Metabolismul glucidic:Glicemia a jeun < 110 mg% (< 6 mmol/l)Glicemia postprandiala < 135 mg% (< 7,5 mmol/l)HB A1c < 6,1%

    (ESC 2003)I. EVALUAREA INITIALA A PACIENTILOR

  • I. EVALUAREA INITIALA A PACIENTILOREvaluarea clinica, biochimica Evaluarea performantei cardiaceEvaluarea capacitatii de efortStratificarea riscului

  • Electrocardiografia Ecocardiografia Radiografia Tehnici nucleare Alte metode imagistice (MRI, CT, US carotidiana) Coronarografia

    I. EVALUAREA INITIALA A PACIENTILOR

  • ELECTROCARDIOGRAFIASensibilitate mai redusa in diagnostic si evaluare (comparativ cu ecocardiografia si tehnicile nucleare)Normala la 50% din cazurile de CIModificari ST-T: se coreleaza cu severitatea bolii (numarul de vase implicate si prezenta disfunctiei VS) Sechele de infarct Blocuri de ramura (BRS, HBAS): la pacienti cu AP reflecta alterarea functiei VS Tulburari de ritm: FiA, ESV, TV. Prezenta disritmiilor ventriculare maligne in CI are semnificatie prognostica negativaHVS: prezenta ei in AP sugereaza HTA, SAo sau CMHO si este factor prognostic nefavorabil

    I. EVALUAREA INITIALA A PACIENTILOR

  • I. EVALUAREA INITIALA A PACIENTILORALTE TEHNICI ELECTROCARDIOGRAFICE:Monitorizarea ambulatorie ECG (Holter)La pacienti cu TE pozitiv la peste 5 MET (risc intermediar), ischemia miocardic silenioas detectat la monitorizarea ambulatorie electrocardiografic poate fi considerat element de prognostic nefavorabil.

    Variabilitatea frecventei cardiaceVariabilitatea frecvenei cardiace este predictor de mortalitate general n egal msur cu fracia de ejecie a ventriculului stng la pacienii dup infarct miocardic.

    Potentialele ventriculare tardivePVT sunt un marker sensibil dar putin specific de risc aritmic. Absenta PVT face improbabila aparitia TV.

    Durata QRS> 114 msDurata portiunii terminale a QRS> 38 msAmplitudinea semnalului electric < 25 V

  • I. EVALUAREA INITIALA A PACIENTILORFUNCIA SISTOLIC:Tulburri regionale de contractilitate, ngroarea parietalIndicatori globali ai funciei sistolice: FE, FS, viteza de scurtare circumferenial, VS, VD, VB, DCHVSFUNCIA DIASTOLICINDEX DE PERFORMAN MIOCARDICINSUFICIENA MITRAL

    ECOCARDIOGRAFIA

  • I. EVALUAREA INITIALA A PACIENTILORTulburri segmentare de contractilitate:Frecvente n infarct, dar i n ischemie miocardic tranzitorie (miocard siderat), n miocardul hibernant, cicatrici miocardice, miocarditeSe coreleaz cu artera coronar afectatngroarea regional a peretelui miocardic marker mai bun ca motilitatea regionalFracia de ejecie a VS este cel mai puternic predictor al mortalitii precoce i tardive postinfarct miocardic, n cardiopatia ischemic cronic i n insuficiena cardiac; mortalitatea prezint o cretere liniar evident de la o fracie de ejecie sub 45%. HVS permite aprecierea masei VS, care reprezint alt indicator independent de morbiditate i mortalitate cardiovascular.

    FUNCIA SISTOLIC:

    ECOCARDIOGRAFIA

  • I. EVALUAREA INITIALA A PACIENTILORDisfunctia diastolica este prezenta in toate formele de CI i hipertensivAlterarea proprietatilor elastice ale miocardului prin prezenta cicatricii postinfarct si remodelarea ventriculara determina relaxarea intarziata si/sau incompleta.Frecvent precede disfuncia sistolicAre semnificaie prognostic, independent de disfuncia sistolic, modelul restrictiv, urmat de scderea raportului E/A

    FUNCIA DIASTOLIC:

    ECOCARDIOGRAFIA

    PARAMETRIVALORI NORMALEDISFUNCTIE MODERATADISFUNCTIE SEVERARaportul E/A> 1< 1> 2Timpul de relaxare izovolumetrica (TRIV)70 100 ms> 120 ms< 70 msTimpul de decelerare a undeiE160 240 ms> 240 ms< 120 ms

  • I. EVALUAREA INITIALA A PACIENTILORINSUFICIENA MITRAL:

    Complicaie frecvent a IMACauze: anomalii regionale de contracie, disfuncie sistolic de VS, disfuncie de muchi papilari sau de cordaje tendinoasePrezena insuficinei mitrale crete riscul de IC i deces Riscul de deces este direct proporional cu gradul acesteia (volum regurgitant > 30 ml i orificiu regurgitant > 20 mm)

    ECOCARDIOGRAFIA

  • I. EVALUAREA INITIALA A PACIENTILORTEHNICI ECOCARDIOGRAFICE DE STRESS:Testul ecografie dobutaminaTestarea de effort combinata cu ecografiaTestul cu dipiridamolTestul cu adenozinaTestul cu enoximona

    ALTE TEHNICI ECOCARDIOGRAFICE:Ecocardiografia de contrast Ecografia intracoronariana

  • Normal n absena ICCardiomegalie: ICT > 0,55Calcificri aortice i coronariene detectate la examenul fluoroscopicIndic natura ats a boliiSe coreleaz cu leziunile angiograficePrezena lor crete riscul de deces sau infarct independent de leziunile angiografice

    I. EVALUAREA INITIALA A PACIENTILORRADIOGRAFIA TORACICA

  • AVANTAJE:Neinvazive, inalt reproductibile, iradiere minimaAcuratete deosebita in aprecierea functiei sistolice si diastolice a VS si VD (egala cu a explorarilor invazive)In combinatie cu testele farmacologice de stress cresc gradul de detectare a ischemiei, crescand acuratetea prognostica

    DEZAVANTAJE:Cost ridicat, accesibilitate redusaSPECT (Single-Photon Emission Computed Tomography Imag