recuperarea soldului prezentare

58
Recuperarea soldului

Upload: kis-sandor

Post on 09-Aug-2015

160 views

Category:

Documents


8 download

DESCRIPTION

:)

TRANSCRIPT

Page 1: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

Page 2: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

Artroza Soldului (Coxartroza)

Artroza este cea mai frecventa patologie articulara ( afectand in USA pana la 43 de milioane de oameni)

Artroza afecteaza calitatea vietii

Page 3: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

Patologia soldului se clasifica in afectiuni intraarticulare si extraarticulare

• Intraarticulare: Artroza, osteonecroza avasculara de cap femural,displazia de sold, impingement femuro-acetabular, leziuni ale labrumului acetabular, condromalacia, etc.

• Extraarticulare: leziuni ale structurilor invecinate ale soldului: Coxa saltans (snapping hip/sold in resort), leziuni ale muschiului fesier mijlociu, sindromul muschiului piriform

Page 4: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

PatogenieCoxartroza poate avea diverse cauze: epifizioliza femurala

proximala,fracturi la nivelul soldului, artrita septica(in copilarie), artrita reumatoida , dispalzia de sold etc.

Coxartroza (artroza soldului)apare datorita unui dezechilibru intre fortele aplicate la nivelul articulatiei coxofemurale si rezistenta cartilajului articular, cu pierderea progresiva a stratului cartilaginos, pensarea spatiului articular, osteofitozei si aparitia durerii.

Redoarea soldului (limitarea miscarilor) impiedica pacientul in desfasurarea unor activitati banale ( incaltatul sosetelor/pantofilor), dezvoltarea atitudinii vicioase (flexie, rotatie externa si adductie a soldului), scurtarea membrului inferior (prin modificarea arhitecturii soldului)

Page 5: Recuperarea soldului prezentare
Page 6: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

Simptomatologie• Durere la mobilizare si palpare • Redoare articulara (limitarea miscarilor

articulare) cu imposibilitatea relizarii unor activitati specifice

• Senzatia de instabilitate a soldului• Mers schiopatat• Inegalitatea membrelor pelvine

Page 7: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

Diagnostic• Testul clinic cel mai utilizat pentru coxartroza

este FABER test/Patrik test (Fig1)Examinarea radiologica: • Bazin AP ; radiografia soldului in incidenta AP/

axial (Fig2)• Examenul IRM pentru suspiciune de Necroza

avasculara de cap femural

Page 8: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

Fig. 1

Page 9: Recuperarea soldului prezentare

Fig. 2

Page 10: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

Diagnostic diferential• Luxatia de sold• fracturile la nivelul soldului• fracturile bazinului• bursita trohanteriana• tendinita muschilor piriformis, fesier mic si

mijlociu• lombosciatica

Page 11: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

Tratamenul Artrozei soldului

Tratamentul conservator

• Este indicat in faza initiala pentru majoritatea pacientilor.

Page 12: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

1.Menajarea soldului• Scaderea ponderala si evitarea purtarii greutatilor

– reduce incarcarea soldului

• Utilizarea unei carje sau a bastonului – reduce incarcarea soldului cu cca 20-30kg

• Reducerea mesului pe jos, evitarea activitatilor ce presupun socuri repetate/puternice: fuga, sariturile si practicarea sporturilor ce promoveaza mobilizarea soldului cu presiuni minime locale: inotul, ciclismul

Page 13: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

2. Exercitii de mobilizare a soldului –Kinetoterapie si corectia atitudinilor vicioaseHidrokinetoterapia

3.Medicatia analgezicaAntiinflamatoarele si decontracturantele

4.Medicatia cortizonica, este contraindicata atat general cat mai ales local (infiltratii)-infiltratiile intra si peri-articulare cu corticoizi, pe langa actiunea nefasta, distructiva asupra cartilajului creste mult riscul de infectie postoperatorie, fiind contraindicata, mai ales daca in viitor se planifica interventia de artroplastie

Page 14: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

5.Tratamentul chirurgical- Osteotomiile de corectie – osteotomiile de

bazin si intertrohanteriene

-Artrodeza de sold – proscrisa

- Artroplastia de sold

Page 15: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

Artroplastia de sold-a schimbat fundamental prognosticul acestei boli, prin realizarea imediat postoperatorie a unui sold indolor, mobil, stabil, cvasinormal functional- este terapia de electie in coxartroza-Artroplastia cu endoproteza cimentata: pacientii varsnici, sedentari-Artroplastia cu endoproteza necimentata: pacienti tineri, activi

Page 16: Recuperarea soldului prezentare
Page 17: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

Restrictiile in ceea ce priveste incarcarea postoperatorie sunt diferite in functie de tipul de fixare al implantului.

In cazul protezelor cimentate, incarcare imediata postoperatorie ,cu utilizarea unei carje sau a unui baston este permisa, bazandu-ne pe stabilitatea asigurata de cimentul acrilic. (desi unii autori considera ca un interval de timp de pana la 6 saptamani trebuie pastrat pentru refacerea osului la interfata bone-cement)

Page 18: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

In cazul implantelor necimentate, fixarea initiala este press-fit, iar fixarea finala/maxima se obtine prin cresterea osulul la nivelul porozitatilor implantului (bone ingrowth), ceea ce dureaza intre 6 saptamani si 6 luni. De aceea incarcarea partiala, cu menajarea soldului primele 6 saptamani postoperator este impusa de multi chirurgi.

Page 19: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

• Evitarea dezvoltarii unor forte exagerate la nivelul soldului,impune restrictia in perioada imediat postoperatorie a unei serii de exercitii:

• Ridicarea piciorului intins (Straight leg raises) (Fig4)

• Abductia membrului inferior (in pozitia de decubit lateral)(side leg lifting in the lyng position) Fig4.

• Contractiile izometrice viguroase a abductorilor soldului (mai ales in cazul osteotomiilor trohanteriene)

Page 20: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

Fig. 4

Page 21: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

• Protejarea soldului , in primele 6 saptamani, dupa o artroplastie necimentata, este necesara si in ceea ce priveste fortele rotationale. Cel mai frecvent fortele rotationale la nivelul soldului operat apar la ridicarea de pe scaun, de aceea ridicarea, cu ajutor pe maini este indicata in aceasta perioada

• Dupa incarcare totala a soldului (de obicei dupa 6 saptamani), este indicata utilizarea in continuare a bastonului in mana opusa, pana cand schiopatatul remite, pentru a evita aparitia mersului Trendelenburg, dificil de tratat odata instalat.(cand pacientul se ridica din pat si “uita de baston” e momentul oportun de renuntare la baston)

Page 22: Recuperarea soldului prezentare
Page 23: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

Reabilitarea dupa artroplastia totala de sold

Eficienta artroplastiei de sold este dictata de abolirea durerii, ameliorarea calitatii vietii, restaurarea amplitudinii miscarilor.

Reabilitarea postoperatorie este unul din factorii determinati in evolutia postoperatorie.

Scopul principal al protocoalelor de recuperare este obtinerea unei performante functionale maxime concentrandu-ne pe scaderea durerii, tonifiere musculara, recastigarea amplitudinii miscarilor.

Page 24: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

• Avand in vedere ca recuperearea functionala primara este recastigata in primele 6 luni postoperator, programele de reabilitare trebuie sa se focalizeze in special pe aceasta perioada

• Rezultatul programelor de recuperare depind de o serie de factori:

Page 25: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

1.Managementul preoperator• Educatia pacientului in ceea ce priveste restrictiile,

durerea postoperatorie, independenta de mers, reabilitarea functionala, asteptarile realiste in ceea ce priveste rezultatele postoperatorii, motiveaza pacientii si eficientizeaza programele de recuperare.

• Un rol important in educatia preoperatorie este reprezantat de intelegerea precautilor care se impun postoperator pentru a minimiza riscul luxatiilor protetice.

• Programele de tonifiere musculara preoperatorie cresc eficienta reabilitarii postoperatorii

Page 26: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

2.Abordul chirugical• Lezarea sau repararea inadecvata a m.fesiere in

timpul abordului chirugical (anterolateral si lateral) poate influenta negativ recuperarea prelungind perioada de schiopatare.

• Abordul posterior respecta muschii fesieri dar predispune la luxatii.

• Abordul anterior este dificil din punct de vedere tehnic, • Abordul minim invaziv predispune la malpozitia

componentelor protetice, fracturi femurale, leziuni tegumentare cu probleme de vindecare.

Page 27: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

3.Managementul durerii• Controlul eficient al durerii promoveaza

ambularea precoce si un mers normal• Combinarea mai multor medicamente cu

mecanisme de actiune antialgica diferite ajuta la un control mai bun al durerii si reducerea efectelor adverse

Page 28: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

4. Restrictia anumitor miscari• Evitarea miscarilor de flexie >900, adductie, rotatie

externa/interna (pentru evitarea luxatiei protezei)• Folosirea unei perne de abductie plasata intre

genunchii pacientului• In cazul reviziilor sau a pacientilor dificili cooperanti,

se pot utiliza orteze de abductie timp de 6-12 saptamani postoperator (reztrictionand flexia si adductia soldului (fig 5)

Page 29: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

Fig. 5

Page 30: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

4.Programul de recuperare• -difera in functie de preferintele chirurgului si

de regiunea geografica• - majoritatea protocoalelor de recuperare

includ exercitii de tonifiere– a cvadricepsului, – a muschilor fesieri, – exersarea miscarilor gleznei; – flexia activa a coapsei pe abdomen – cu calcaiul la

nivelul patului

Page 31: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

• - intarirea progresiva a abductorilor, acestia ajutand la mentinerea planeitatii pelvisului in ortostatism si previn inclinarea soldului controlateral in timpul mersului – realizata initial prin exersarea miscarilor de abductie concentrica a soldului in clinostatism, ulterior prin abductia izometrica a soldului

Page 32: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

• flexia coapsei in ortostatism nu este intotdeauna recomandata pana cand sprijinul total/partial pe membrul operat nu este realizat; in cazul aparitiei durerilor, flexia coapsei si a gambei se pot efectua separat

• diferite studii atesta o usoara/moderata atrofie musculara la nivelul coapsei si gambei membrului operat, comparativ cu membrul controlateral

Page 33: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

• - in programul de recuperare sunt incluse miscari ce fac parte din gama de miscari “de zi cu zi”, precum transferul de greutate de pe un sold pe celalalt, exersarea mersului cu sprijin pe fiecare membru inferior, urcatul scarilor, mersul pe suprafere neregulate;

Page 34: Recuperarea soldului prezentare
Page 35: Recuperarea soldului prezentare
Page 36: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

5.Incarcarea• Incarcarea progresiva de la “pasul doar pe varful

degetelor” apoi incarcare partiala (primele 6 saptamani) apoi incarcare totala – promoveaza o recuperare completa. Nu este indicata restrictia de incarcare doarece pastrarea piciorului deasupra solului in timpul mersului dezvolta presiuni crescute la nivelul soldului.

• Utilizarea carjelor, cadrelor de mers si a bastoanelor ajuta la descarcarea soldului in etapa imediat postoperatorie. (fig 6)

Page 37: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

Page 38: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

• Incepem cu cadrul de mers recuperarea pentru stabilitatea aditionala pe care o ofera,si de descarcarea soldului operat, dar pe masura ce recuperarea avanseaza se renunta la cadru- fiind dificil urcatul si coboratul scarilor; caratul obiectelor – mainile fiind ocupate de cadru. Cadrele cu rotile pot oferi tranzitia mai usoara la carje si baston.

Page 39: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

• Carjele cu sprijin axilar sau pe antebrat sunt eficiente in cazul pacientilor activi, tineri, asigurand posibiliatea unui mers alert, dar nu ofera aceeasi stabiliate ca si cadrul de mers. Complicatia principala, fiind compresia nervilor la nivel axilar. Bastonul este folosit in partea controlaterala si trebuie utilizat doar dupa perioada de incarcare partiala.

Page 40: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

6. Tipul de program de recuperare• Recuperarea poate incepe chiar in ziua interventiei

chirurgicale, sau in dimineata urmatoare. In prima faza, se evalueaza starea de mobilitate a pacientului pentru a se intia programul de recuperare. Cu pacientul in clinostatism, se observa pozitia acestuia, eventualele semne de tromboza venoasa profunda, starea pansamentelor si raza de miscare precum si forta miscarilor membrului controlateral.

• (Semne asociate cu TVP: edem marcat al gambei, durere in gamba/coapsa accentuata la palpare, eritem.)

Page 41: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

• Recuperarea initiala include ridicarea in ortostatism, invatarea mersului si a balansului. Transferul din pat pe un scaun se face initial de doua ori pe zi cate 30 minute. Urmeaza exersarea miscarilor cotidiene de toaletaj.

• Recuperarea intraspitaliceasca presupune activitati zilnice intense – aproximativ 3 ore de antrenament fizic – un efort interdisciplinar

Page 42: Recuperarea soldului prezentare
Page 43: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

• Protocol postoperator dupa artroplastia totala de sold

• Protocolul de rutina in urma ATS include seturi progresive de flexie a coapsei si gambei, a cate 20 de ridicari, de 2 ori pe zi. Mersul (eventual cu sprijin partial utilizand un cadru de mers) este recomandat pe distante progresiv mai mari; bicicleta stationara; inot. Precautiile continua timp de 6 saptamani in cazul artoplastiei prin abord postero-lateral.

Page 44: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

Probleme intalnite in urma ATS:• Slabiciunea abductorilor soldului – semnul

Trendelenburg +: necesita exercitii de intarire a abductorilor; evaluarea discrepantei lungimii membrelor inferioare; exercitii de tonifiere a muschilor fesieri mijlocii;

• Contractura musculara in flexie a soldului: evitarea pernelor sub genunchi, postoperator; mersul cu spatele ajuta contracturii flexiei genunchiului; exercitii Thomas de stratching – 30/zi

Page 45: Recuperarea soldului prezentare
Page 46: Recuperarea soldului prezentare
Page 47: Recuperarea soldului prezentare
Page 48: Recuperarea soldului prezentare
Page 49: Recuperarea soldului prezentare
Page 50: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

Mers defectuos trebuie urmarit si corectat pe cat posibil - datorat evitarii efectuarii extensiei complete a soldului operat

din cauza senzatiei neplacute aparute la nivelul fosei iliace in timpul efectuarii acestei miscari.

- Apare:• cand pacientul are un mers neechilibrat – pas larg cu membrul

inferior operat si un pas mic cu membrul controlateral.• Obiceiuri de mers defectuoase – utilizarea unei oglinzi de

dimensiuni generoase ajuta pacientul la studierea si aprecierea posturii si a mersului;

Page 51: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

Protocolul de recuperare ATS dupa externareScopurile recuperarii post ATS – pacientul trebuie sa

le fi atins, sau sa lucreze spre realizarea acestora:• Raza de miscare (ROM) activa si completa la

nivelul soldului la 6 saptamani postoperator (flexie 90 grade, abductie 40 grade,)

• O raza de miscare extinsa poate fi antrenata dupa ce restrictiile terapeutului au fost ridicate

• Exercitii de balans si lant kinetic inchis

Page 52: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

• Renuntarea la dispozitivele ajutatoare de mers la cel mult 12 saptamani postop.

• Capacitatea de a conduce autovehicule la 6 saptamani postop.\

• Decubitul lateral pe soldul operat la 6 saptamani postop.

• Practicarea activitatilor sportive/recreationale la 12 saptamani postop.

• Exercitii de crestere a fortei musculare: izometrice, lant kinetic inchis/deschis, exercitii de balans.

Page 53: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

Rupturile muschilor fesieri

Tendoanele muschilor fesieri la nivelul marelui trohanter – “coafa rotatorilor soldului”

Page 54: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

• Tendinopatia si eventualele rupturi pot reprezenta un proces degenerativ asemanator patologiei intalnite in cazul umarului. Rupturile gluteale sunt prezente in cca. 20% din cazurile de fracturi de col femural sau de pacienti ce necesita artroplastia totala de sold. Mecanismul patologic exact nu este cunoscut, insa se crede ca se datoreaza traumei fizice in cazul fracturilor, sau unui proces degenerativ local.

Page 55: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

• Teorie: tendinita -> ingrosarea tendonului -> rupturi complete/partiale ale tendoanelor m. Fesieri mijlocii si mici. Intalnita incepand cu decada a patra de viata, pana in a sasea, de 4 ori mai frecventa in cazul sexului masculin.

Page 56: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

• Pacientii acuza o durere difuza cu sensibilitate la palparea marelui trohanter, durere la urcatul scarilor, slabirea abductorilor soldului. Examinarea RMN e folositoare in aprecierea gradului de afectare al tendonului, depunerea de grasime la nivelul muschilor fesieri, precum si calcifierea insertiei tendonului.

Page 57: Recuperarea soldului prezentare

Recuperarea soldului

Tratamentul: depinde de serveritatea cazului. Initial se poate ultiliza schema de tratament similara

bursitelor trohanterice – crioterapie, repaus, AINS, eventual tratament cu ultrasunete. Se pot initia programe de intarire a abductorilor soldului, impreuna cu musculatura abdominala, lombara.

• Daca tratamentul conservator esueaza, se poate interveni endoscopic in incercarea de reparare a leziunii tendonului.

Page 58: Recuperarea soldului prezentare