recuperarea medicală
DESCRIPTION
kinetoterapieTRANSCRIPT
Recuperarea medicală prin kinetoterapie în
afecţiunile reumatismale ale articulaţiei coxo-
femurale
Prevenţie şi tratament
Coordonator: Prof. Univ. Dr.Neculaeş Marius
Cuprins1.1.Scurt istoric............................................................................................................................3
1.2. Conceptul modern de recuperare şi integrare socială...........................................................6
1.3. Recuperarea medicală ca activitate de echipă.......................................................................8
1.4.Evoluţia, istoricul artrozei de şold.........................................................................................9
1.5. Elemente de etiopatogenie, morfopatologie, tablou clinic şi factori de risc.........................9
1.5.1 Etiopatogenie.................................................................................................................11
1.5.2 Tablou clinic..................................................................................................................12
1.5.3 Factori de risc................................................................................................................13
1.5.4. Examenul funcţional al pacientului cu artroză de şold.................................................14
I.5.5. Explorări paraclinice.....................................................................................................16
1.5.6. Evoluţia.........................................................................................................................17
1.6. Elemente de anatomie şi biomecanică ale articulaţiei şoldului..........................................17
1.6.1. Embriologie..................................................................................................................17
1.6.2. Componenta articulară..................................................................................................18
1.6.3. Componenta musculară................................................................................................25
1.6.4. Componenta nervoasă...................................................................................................30
1.6.5. Componenta vasculara..................................................................................................30
2.1. Motivarea alegerii temei.....................................................................................................32
2.2. Ipotezele cercetării..............................................................................................................33
2.3. Obiectivele urmărite in recuperarea coxartrozei.................................................................34
2.4. Mijloace necesare realizării obiectivelor............................................................................35
2.5. Metode de cercetare folosite in studiu................................................................................41
3.1 Organizarea cercetării..........................................................................................................43
3.1.1 Locul de desfăşurare şi condiţiile de lucru..................................................................43
3.1.2 Eşantionul de subiecţi şi etapele cercetării....................................................................43
3.2 Alcătuirea şi aplicarea programului de kinetoterapie..........................................................44
3.2.1. Program kinetoterapeutic în coxartroza primitivă simplă............................................47
3.2.2 Program kinetoterapeutic în coxartroza dreaptă incipientă...........................................49
3.2.3 Program kinetoterapeutic in coxartroza unilaterală stângă............................................51
4.1Analiza rezultatelor obtinute.................................................................................................53
4.2. Reprezentarea grafică a rezultatelor obţinute.....................................................................61
4.2.1. Caz I..............................................................................................................................61
1
4.2.2. Caz II............................................................................................................................62
4.2.3. Caz III...........................................................................................................................63
4.3Aspecte privind dinamica generală a evoluţiei pacienţilor...................................................63
4.4. Interpretarea statistică a cercetării......................................................................................64
Concluzii…………………………………………………………………………………...… 65Bibliografie……………………………………………………………………………………66
2
Capitolul I
1.1.Scurt istoric
Vechimea impresionantă a terapiei prin mişcare se pierde undeva în trecutul îndepărtat
al omului. Chiar dacă mărturiile scrise au aproape 5000 de ani, este neândoielnic că fiinţa
umană sesizase cu mult timp înainte beneficiile pe care le aduceau exerciţiile de mişcare
pentru refacerea stării de sănătate. Se poate considera astfel că o terapie prin mişcare, realizata
conştient, s-a născut odată cu Homo Sapiens.
Primele referiri la un sistem de posturi şi mişcări cu scop terapeutic se găsesc în scrierile
chinezeşti de acum 4700 de ani. Este vorba de sistemul Kung Fu de calmare a durerilor şi a
simptomelor din entorse, deviaţii de coloană.
În "Vedele" de acum aproximativ 3000 de ani se vorbeşte pe larg de exerciţiile
terapeutice recomandate în reumatismul cronic şi alte boli.
Greciei antice îi revine meritul şi cinstea de a fi considerată leagănul exerciţiului fizic, al
gimnasticii profilactice şi terapeutice. Herodicus, profesorul lui Hipocrat este primul medic
grec care se preocupă şi scrie despre valoarea exerciţiului fizic, metoda terapeutică pe care şi-
a aplicat-o lui însuşi, vindecându-se de o boală incurabilă. Elevilor lui cu un fizic mai debil le
recomandă sportul-boxul şi luptele, iar pacienţilor febrili mersul fără oprire pana la 30 km. In
cartea sa "Ars Gimnastica" imaginează un sistem extrem de complicat de exerciţii.
Hipocrat nu numai că dezvoltă ideea şi practica gimnasticii, dar el este primul care
sesizează relaţiile mişcare-muşchi, imobilizare-atrofie musculară, precum şi valoarea
exerciţiului fizic pentru refacerea forţei musculare. EI vede în kinetoterapie cel mai bun
remediu, chiar şi pentru bolile mintale. Hipocrat poate fi astfel considerat primul medic care a
intuit şi aplicat noţiunea de recuperare funcţională. Hipocrat scria, în cartea sa "Despre
articulaţi" : "Organele nu-şi conserva capacitatea lor funcţională decât graţie utilizării şi unui
exerciţiu adecvat. Toţi cei care se vor purta astfel îşi vor asigura o bună sănătate, o dezvoltare
armonioasă şi o lungă tinereţe".
Şi totuşi cinstea de a fi astăzi considerat ca fondator al kinesiologiei îi revine unui
filosof, lui Aristotel (384-322 I.H.).EI creează un sistem de explicare a mişcărilor care a stat la
baza lucrărilor memorabile ale lui Galen (130-200 sau 210), Galileo (1564-1642), Borelli
3
(1608-1679) şi Newton (1642-1727). Aristotel priveşte mişcarea ca pe o interacţiune între
muşchi şi forţele externe ale mediului: "Animalul care se mişcă îşi face schimbarea de poziţie
prin presarea contra suprafeţei care este dedesubtul lui." Roma antică a avut o inexplicabilă
reţinere în faţa exerciţiului fizic, a sportului. Se credea chiar că gimnastica a fost una din
cauzele care au dus la declinul Greciei. Romanii socoteau ca exerciţiul fizic este bun doar
pentru sclavi, fiind destinat sa-1 practice numai gladiatorii în arene. Creştinismul a accentuat şi
mai mult reţinerea faţă de exerciţiul fizic, care dădea prea multă importanţă corpului, în
detrimentul spiritului. Totuşi, medicii Romei au înţeles valoarea kinetoterapiei şi au continuat
sa o promoveze dar fără exagerările cunoscute în Grecia. Asclepiade (124-40LHr) este
considerat părintele gimnasticii terapeutice la Roma pe care o recomandă în cazul insomniilor.
Probabil în secolul al-IV-lea e.n. a trăit şi Caelius Aurelianus, care ne împărtăşeşte
peste secole, prin scrierile rămase de la el, concepţii asupra kinetoterapiei ce depăşesc cu mult
tot ce se gândise şi se scrise înaintea lui, ba chiar şi în perioada de aproape de 1000 de ani
după el. Lucrările sale uluiesc prin valoarea şi actualitatea lor. EI analizează valoarea
kinetoterapiei, descrie tehnicile de scripeto-terapiei, exerciţiile din suspendat şi cu
contragreutăţi. în cartea sa "Despre bolile cronice" descrie pe larg tehnicile exerciţiilor
terapeutice recomandate în paralizii, reumatism postoperator, tehnici cărora nu li s-ar putea
găsi nici azi prea multe critici.
Obscurantismul Evului Mediu se va răsfrânge şi asupra preocupărilor legate de exerciţiul
fizic, deoarece atenţia acordată forţei şi frumuseţii corpului era dezavuată de canoanele
bisericeşti.
Totuşi în această perioadă lumea arabă preocupările ştiinţifice ale Antichităţii în multe
domenii, printre care şi medicina. Cei doi mari medici ai Orientului, Avicenna şi Haly Abbas,
sunt vădit interesaţi şi de exerciţiul fizic pe care îl prescriu nu numai în scop terapeutic ci şi
profilactic.
În Europa secolului al -XV-lea începe să se manifeste din nou preocuparea pentru
exerciţiile fizice. Din secolul al XVI-lea încep să apară cărţi medicale şi în limbile naţionale,
nu numai în latină. Ambroise Parre, celebrul chirurg scrie în limba franceză o carte de chirurgie
care subliniază că după fracturile membrelor exerciţiile de gimnastică sunt obligatorii.
Hieronymus Mercurialis, profesor la Padova, scrie "De arte Gymnastica".Câteva idei din
această carte, care au influenţat tot ce s-a scris în următoarele decenii, merită subliniate:
4
orice individ sănătos trebuie să-şi execute în mod regulat exerciţiile (ideea
profilaxiei);
pentru bolnavi trebuie alese exerciţii care să nu agraveze boala (ideea selecţionării
exerciţiilor);
exerciţiile sunt deosebit de utile în perioada convalescenţei (ideea recuperării
funcţionale);
exerciţiile se vor prescrie fiecărui individ în parte (ideea individualizării
gimnasticii);
pentru sedentari, exerciţiile sunt obligatorii (ideea profilaxiei);
exerciţiile trebuie făcute pentru fiecare parte a corpului (ideea unităţii de mişcare a
organismului).
Din secolul al XVII-lea încep studiile de aprofundare ştiinţifică a kinetologiei. Astfel,
matematicialul Gioani Borelli din Neapole scrie despre mecanica muşchilor şi a mişcării.
începutul secolului al XVIII-lea este dominat de concepţiile promovate de scrierile lui
Hoffmann, Stahl şi Boerhaave, care văd în mişcarea înseşi expresia vieţii.
O mare personalitate a sec. al XVIII-lea Nicolas Andry de Boisregard, scrie doua
volume sub titlul "Ortopedie", care de fapt alcătuiesc un tratat de gimnastică medicală
preventivă şi corectiva. In acest tratat recomandă exerciţii diferenţiate pentru slăbit, pentru
creştere, pentru păstrarea sau redobândirea mobilităţii, pentru creşterea forţei musculare, pentru
corectarea curburilor patologice ale coloanei. Subliniază clar relaţia dintre munca şi forţa
musculară, ca şi valoarea unor sporturi pentru dezvoltarea anumitor grupe musculare. Astfel el
stabileşte cu aproape 100 de ani înaintea lui Ling, valoarea deosebită a scrimei ca exerciţiu de
tonificare şi de tratament.Trecerea spre o adevărată kinetoterapie ştiinţifică o face , la
începutul secolului al XlX-lea suedezul Perhr Henrik Ling, elev al profesorului de gimnastică
Franz Nachtegall de la Universitatea din Copenhaga. Ling a fost maestru de scrimă şi
peocupat de dezvoltarea acestui sport, studiază asiduu exerciţiile de gimnastică pentru a
imagina noi tehnici. Treptat, spre sfârşitul secolului al XIX - lea şi începutul secolului al XX -
lea Elin Falk realizează exerciţii care reprezintă de fapt, izvoarele kinetoterapiei active actuale.
Ele aveau rol corectiv, fiind destinate posturilor defectuase (dezechilibrele bazinului, al
centurilor).
Secolul al XX - lea debutează în kinetologie şi cu apariţia binecunoscutelor exerciţii ale
5
lui Rudolph Klapp, pentru reducerea scoliozelor, exerciţii care se practică şi astăzi în aproape
toate sălile de gimnastică medicală.Deşi exerciţiile de gimnastică în apă fuseseră preconizate
încă din Antichitate, termenul de "hidrogimnastică", apare în 1924, introdus de Charles
Lowmann, din Los Angeles, pentru exerciţiile în apă recomandate copiilor paralizaţi.
Secolul XX acumulează treptat sisteme de kinetoterapie pentru diferite segmente ale
corpului sau boli, sisteme analizate, justificate teoretic şi expuse practic în cele mai mici
amănunte.Probabil că cel mai însemnat progres pe care acest secol 1-a marcat în kinetologie
sunt tehnicile de facilitare neuromusculară, de care rămân legate pentru totdeauna nume ca
acelea ale lui Kabat, Knott, Bobath, Rood, etc.
Aceste tehnici nu numai că au pătruns în intimitatea neurofiziologiei mişcării, dar din punct de
vedere practic au pus bazele unei kinetoterapii complet noi, cu largi perspective de dezvoltare.
lată deci că istoricul Kinetoterapiei se scrie mereu, de milenii, şi se va scrie şi în viitor, căci
"mişcarea este viaţă".
1.2. Conceptul modern de recuperare şi integrare socialăRecuperarea cunoscută şi sub numele de rebilitare, reeducare, readaptare, reinserţie
socială, are un conţinut medico-social, poli şi interdisciplinar care în prezent este bine definit.
La Geneva în 1968 experţii OMS au adoptat următoarea definiţie: "reabilitarea înseamnă
folosirea combinată şi coordonată a unor măsuri sociale, educaţionale şi vocaţionale pentru
instruirea persoanelor, în vederea obţinerii unei capacităţi funcţionale maxime posibile.
După obiectivul spre care se tinde sau care poate fi atins, vorbim de:
A. Recuperare parţială când se realizează numai reeducarea capacităţii de autoservire sau
reeducarea parţială a capacităţii de muncă.
B. Recuperarea totală când se realizează recâştigarea totală a capacităţii de muncă şi
încadrarea sau reîncadrarea persoanei în activitatea cu program normal.
Sub aspectul desfăşurării sale practice, recuperarea este o activitate unitară şi continuă,
căreia, din motive didactice şi de sistematizare i se delimitează trei laturi:
Latura medicală a recuperării (Medical rehabilitation);
Latura educativ-profesională a recuperării (Vocational Rehabilitation);
Latura socială a recuperării (Social rehabilitation);
În activitatea practică, acestea nu urmează întotdeauna, obligatoriu după succesiunea:
6
medicală, vocaţională, socio-profsională.Nu sunt toate laturile obligatorii la fiecare caz,
deficient,ci se individualizează şi se aplică în funcţie de etapa evolutivă a afecţiunii. După unii
autori francezi, întreaga activitate de recuperare medicală se reduce numai la kinetoterapie şi
terapie ocupaţională. Activitatea pură de recuperare poate fi ierarhizată în trei etape:
A. Recuperarea primară care cuprinde acţiuni ce se adresează afecţiunilor ce pot determina
deficienţe morfofuncţionale cu caracter invalidant,înainte ca acestea să se fi constituit. Se
asigura:
Repausul total sau parţial;
Posturarea corectă;
Relaxarea generală şi specială;
Profilaxia primară;
Se combat în timp util bolile, afecţiunile cu potenţial de cronicizare sau care pot evolua spre
sechele invalidante: postimobilizare şi/sau postchirurgicale.
B. Recuperarea secundară se adresează deficenţelor morfofuncţionale deja
invalidate, dar care se află într-o stare reversibilă încă a acestora.Se efectuează balneo-
fizio-kinetoterapie,terapie ocupaţională,ergoterapie, orientarea, selecţionarea şi îndrumarea
profesională.
C. Recuperarea terţiară se adresează persoanelor cu invalidităţi parţial reversibile sau
ireversibile. Urmăreşte reeducarea (chiar educarea la noua stare funcţională), creşterea
restantului funcţional şi dezvoltarea unor mecanisme compensatorii şi de
adaptare,morfofuncţionale care să asigure posibilitatea de autoservire, activitate gestuală,
independenţă motrică. Concepută şi realizată în acest fel,activitatea de recuperare este o
activitate de echipă(team work).
Recuperarea este un domeniu de activitate complexă, medicală şi socioprofesională.
prin care se urmăreşte restabilirea cât mai deplină a capacităţii pierdute de un individ în urma
unei boli sau traumatisme, precum şi dezvoltarea unor macanisme compensatorii, care să-i
asigure posibilitatea de muncă sau autoservire, respectiv o viaţă activă şi independentă.
Terapia prin mişcare sau kinetoterapia este o denumire, puţin prea restrictivă pentru a continua
întreaga asistenţă medicală prin mişcare, prin exerciţiu fizic aplicat în scop medical.
S-a dovedit că aplicarea consecutivă a unui program de gimnastică medicală poate ameliora
starea funcţională a şoldului, crescând amplitudinea de mişcare şi forţa de contracţie a
7
musculaturii stabilizatoare, kinetoterapia insa nu poate opri procesul de degradare condrală şi
subcondrală articulară.
Orientarea, ca şi eficienţa programului de kinetoterapie se face in stadiul clinico-
anatomico-funcţional al bolii, ceea ce implică necesitatea testării funcţionale articulare
(mobilitate şi forţă musculară), precum şi radigrafia bazinului cu vizualizarea ambelor
articulaţii coxofemurale. Desigur că analiza stadiului clinico-funcţional o face medicul
specialist recuperator şi el alcătueşte pe această bază programul de recuperare madicală din
care face parte ca element principal kinetoterapia.
Recuperarea medicală se bazează pe concepte terapeutice moderne, eficienţa ei fiind
direct proporţionată cu scurtarea duratei de timp necesară vindecării sau în cazul unor leziuni
morfologice sau funcţionale definitive, cu durată de timp necesară formării unor mecanisme
compensatorii convenabile.
Eficienţa recuperării depinde de o serie de factori:
Cooperarea pacientului;
bună relaxare a musculaturii;
Condiţii optime pentru activitatea funcţională a segmentelor afectate sau a Întregului
corp;
Evitarea instalării durerii;
Urmărirea efectelor maxime asupra diferitelor sisteme (sistemul cardio vascular,
sistemul respirator, sistemul digestiv, sistemul osos, sistemul locomotor).
1.3. Recuperarea medicală ca activitate de echipă Din formularea sarcinilor activităţii de recuperare rezultă că aceasta se efectuează in
cadrul unei echipe complexe, unitară ca obiective, inter şi pluridisciplinară la care participă
cadre din domeniul medical de diferite specialităţi: medici specialişti(ortopezi, chirurgi,medici
balneologi, specialişti în evaluarea capacităţii de muncă, kinetoterapeuţi, maseuri, tehnicieni
de ortezare-protezare, psihologi, asistenţi sociali.
Pentru a fi eficiente tehnicile, procedurile recuperatorii indiferent de deficienţă şi cadru
nosologic trbuie să se respecte o anumită metodologie care începe cu:
Monitorizarea bolnavului;
Stabilirea diagnosticului clinic si funcţional;
8
Explorări morfofuncţionale;
Intervenţii ortopedico-chirurgicale;
Precizia gradului deficienţei funcţionale dupa perioada de imobilizare;
Aprecierea prognosticului afecţiunii şi a sechelelor aferente;
Etapele, stadiile de recuperare;
Analiza locului e muncă;
Teste profesionale;
Evaluarea capacităţii de muncă.
Stabilirea şi urmărirea îndeplinirii demersului de reabilitare.
1.4.Evoluţia, istoricul artrozei de şoldPrimele descripţii ştiinţifice ale acestei afeţiuni ne-au rămas de la Hunter (1743) care o
denumeşte "artrita uscata a şoldului", apoi Cruveilhier (1821-1829) şi Adams (1839-1857),
alături de care Bell (1824), Smith (1834) a descris-o sub numele de "morbus coxae semilis",
Colles (1839) şi Redfren (1850) au contribuit la conturarea cadrului anatomic-clinic. Levi In
1914 o denumeşte "coxartrie". în 1930 lucrările lui Coste, Forestier şi Lacapere stabilesc
distincţia netă de artrită şi artroză.
1.5. Elemente de etiopatogenie, morfopatologie, tablou clinic şi factori de risc
Artrozele coxofemurale domină patologia şoldului atât prin frecvenţa lor mare
(reprezentând peste 90% din artropatiile coxofemurale). cât şi prin potenţialul lor invalidant.
Coxartroza reprezintă o entitate patologică cu incidenţa crescută ce afectează 2-4% din
populaţia adultă între 40-70 ani, ajungând la 10% peste vârsta de 70 ani. In 40% din cazuri
este bilaterală, cu un decalaj de luni sau ani, între expresia clinică de o parte şi ,de alta.
Această boală este caracterizată de două aspecte fundamentale:
1) Pe de o parte, creşterea tensiunilor articulare din cauze mecanice (încărcarea excesivă,
vicii arhitecturale congenitale sau dobândite);
2) Pe de altă parte, alterarea ţesutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei, modificările
secundare ale cartilajului sunt de cauză metabolică, infecţioasă sau inflamatorie.
Formele clinice ale artrozei de şold sunt: primitivă şi secundară.O artroză de şold este
9
considerată primitivă atunci când se dezvoltă în absenţa unui factor etiologic cunoscut (atât în
ceea ce priveşte alterarea cartilajului cât şi din punct de vedere al supraîncărcării articulare).
Artrozele de sold primitive pot fi divizate în:
Artrze primitive simple;
Artroze primitive rapid degenerative;
Artroze primitive rapid anchilozante.
1. Artroza primitivă simplă interesează ambele sexe, ceva mai mult femeile decât
bărbaţii, şi debutează la vârsta de 50-60 ani. Primul simptom al bolii este durerea pur
mecanică cu sediul în regiunea inghinală şi prin iradiere pe faţa internă a coapsei pană la
genunchi. Jena funcţională este minimă. Această simptomatologie este intermitentă, existând
perioade relativ lungi de acalmie. Odată cu trecerea anilor durerea apare la mers, obligând
bolnavul să se oprească şi să se odihnească, iar ulterior apare mersul şchiopătat. Mobilitatea
şoldului este limitată progresiv în special datorită contracturii musculare a adductorilor.
2. Artroza primitivă rapid degenerativă interesează şi ea mai frecvent sexul feminin,
dar debutul este mai tardiv, spre 60-65 ani. Este o condroliză cu o evoluţie de 2 mm, pe an
care duce la ştergerea spaţiului articular într-un interval de 2 ani de la debut.
Această condroliză poate evolua şi mai repede fiind urmată de osteoliză cu remodelarea
capului femural şi a cavităţii cotiloide. Durerea este mecanică dar mai intensă şi uneori se
exacerbează nocturn evocând un aspect inflamator. Amplitudinea mişcărilor este limitata
antalgic. impotenta funcţionala se instalează precoce şi evoluează rapid spre invaliditate.
3. Artroza primitivă anchilozantă spre deosebire de primele două forme clinice în
cadrul acestei patologii mai frecvent interesaţi sunt bărbaţii, debutul bolii fiind greu de
precizat deoarece durerea este minimă, iar uneori lipseşte. Această artroză apare uneori în
cadrul unei spondiloze hiperostozante Forestier.
Evoluţia clinică este dominată de limitarea progresivă a mobilităţii articulare şi instalarea
unei atitudini vicioase în flexie, adducţie şi rotaţie externă. Deficitul funcţional este minor şi
bine tolerat timp de mulţi ani. Agravarea de produce lent, progresiv, fără pusee de
evolutivitate. Odată cu agravarea locală apar dureri la nivelul coloanei vertebrale
lombosacrate şi la nivelul genunchiului datorită suprasolicitării acestora în cadrul compensării
naturale a biomecanicii membrului inferior afectat.
10
Artrozele de şold secundare pot să fie de cauză mecanică sau de cauză medicală.
Prin coxartroză secundară se înţelege:
Condrocalcinoză;
Coxartroză sechelă după coxită infecţioasă;
Coxartroză din necroză aseptică a capului femural;
Coxartroză după boala Paget;
Dintre coxartrozele secundare de cauză mecanică fac parte următoarele patologii:
Malformaţiile congenitale ale şoldului (displazia congenitală, subluxaţia,
luxaţia congenitală şi protruzia acetabulară);
Distrofii dobândite: coxa plana, coxa retorsa;
Coxartrozele secundare accidentale: fractura de cotil, de col, posttraumatică,
inegalitatea de lungime a membrelor (mai mare de 4 em);
1.5.1 Etiopatogenie
Artroza de şold afectează ambele sexe (cu o uşoară predominanţă feminină), frecvenţa
crescând cu vârsta. între 35-40% dintre cazuri, la care nu se poate stabili o etiologie, este vorba
de artrozede şold primitive, al căror debut se situează intre vârsta
de 40 şi 60 ani. Dinte factorii predispozanţi sunt de menţionat: obezitatea, menopauza şi
senescenţa.
În circa 60-65% din cazuri este vorba de artrozele de şold secundare (unor malformaţii,
distrofii de creştere, traumatisme, artrite diverse), debutând înaintea vârstei de 40 de ani.
Diagnosticul malformaţiilor preartrozice este esenţial prin implicaţiile in tratamentul medico-
chirurgical. Cele mai importante sunt: luxaţia congenitală de şold, malformaţia protruzivă,
anteversia cotilului şi colului femural, coxa retrosa, epifiziolita capului femural juvenila,
displaziile poliepifizare şi boala Perthes.
Au fost propuse mai multe teorii, cele mai apropiate de această patologie sunt:
1. Teoria vasculară (Arlet, Durien): ischemia venoasă la nivelul osului sub
condral (provocate de traumatisme, luxaţii, fracturi), tulbură nutriţia cartilajului articular;
2. Teoria sinovială: deficitul calitativ sau cantitativ al lichidului sinovial
(principala sursă nutritivă a cartilajului);
3. Teoria chimioenzimatică: artrozele de şold ar avea la bază o tulburare a activităţii
11
enzimatice a condrocitului (un exces de enzime proteolitice cu degradarea
proteoglicanilor);
4. Teoria mecanică (Powels, Freeman), un exces de presiune pe un
cartilaj articular normal histochimic. La un unghi cervicodiafîzar normal (125-130°), capul
femural suportă alternativ la fiecare timp de sprijin unipodal, în timpul mersului o presiune
echivalentă cu de patru ori greutatea corpului (în coxa valga, de 6-7 ori mai mari decât
greutatea corpului, iar în coxa vara de 3 ori greutatea corpului). Powels a demonstrat că
presiunea exercitată pe articulaţie depinde nu numai de mărimea forţei de apăsare, dar şi de
suprafaţa articulară "portantă". Orice dismorfie sau incongruenţă articulară determină zone pe
care se exercită hiperpresiuni nocive.
Studierea anatomiei microscopice a extremităţii superioare a femurului pune în
evidenţă la polul superior şi extern al capului femural (în zona de presiune): osteoscleroză
subcondrală (neregulată şi predominând la suprafaţă) cu spaţii medulare ocupate de măduvă
fibroasă şi cu sinusuri venoase şi capilare dilatate, cu zone de metaplazie osteoidă şi condraidă
a ţesutului conjunctiv şi formaţii pseudoehistice în zona de ostescleroză.
La nivelul polului inferior al capului femural se constată zone de osteoporoză, o măduvă
osoasă adipoasă şi neoformaţiuni osoase constituite din ţesut osos sponginos .
1.5.2 Tablou clinic
1.Durerea este primul simptom al bolii, în general de intensitate moderată şi de tip
mecanic (apare la ridicarea de pe scaun, la ortostatismul prelungit, la mers, la coborârea
scărilor şt dispare în decubit). Ca localizare, durerile predomină în regiunea inghinală sau
triunghiul lui Scarpa cu iradiaţii în regiunea fesieră şi retrotrohanteriană, sau pe faţa anterioară
a coapsei până la genunchi (uneori sub formă de gonalgii izolate presează la confuzii
diagnostice). In fazele de acutizare a bolii din cauza durerilor mai intense, se produce o
eschivă a pasului (de partea coxartrozei) cu şchiopătare şi mers "salutând", cu o instabilitate a
şoldului şi bazinului la mersul pe distanţe mari, impunând sprijinul în baston.
2.Limitarea mobilităţii în articulaţia coxofemurală este moderată şi progresivă în
comparaţie cu articulaţia coxofemurală de partea opusă se constată limitarea mişcărilor de
rotaţie, apoi de abductie şi adducţie, iar în formele avansate se limitează şi flexia cu
12
accentuarea deficitului de mers, de urcat coborât, şi de aşezare "pe vine". Treptat se instalează
o aptitudine vicioasă a coxofemuralei afectate(în flexum, rotaţie externă şi adducţie).
3.Hipotonia urmată de atrofia grupelor musculare fesiere şi cvadricipiale apar relativ
precoce: "Semnul pantofului'este pozitiv (bolnavul nu poate efectua flexia-rotaţia necesară
sprijinirii piciorului pe coapsa opusă ,pentru a încălţa pantoful). Bolnavul nu poate de
asemenea adopta poziţia picior peste picior (de partea coxartrozei). Semnul "cifrei patru" este
pozitiv: din decubit dorsal, cu bazinul fixat, cu coapsa în abductie, genunchiul flectat şi călcâiul
sprijinit pe genunchiul opus se măsoară distanţa dintre genunchi şi planul mesei care norml
este sub 20 cm, iar în coxartroză peste 20-3Ocm.
Studiul mecanismului şchiopătării arată că "dublul sprijin posterior'este deficitar în
coxopatii, prin limitarea extensiei şî atrofia cvadricepsului.Perioada oscilantă este deficitară,
în special în coxartrozele mai avansate. în dublul sprijin anterior când piciorul reia contactul
cu solul,deficitul poate fi provocat de limitarea flexiei genunchiului.In sprijin monopodal
deficitul ţine de gradul de instabilitate caracteristică coxopatiilor evolutive. La fiecare pas,
trunchiul se încliă anterior, (mers salutând).
Multiple lucrări au fost publicate, numeroase congrese au reunit personalităţi eminente
care, prin cercetările şi experienţa lor, caută soluţionarea ştiinţifică a acestei afecţiuni
infirmizante.
1.5.3 Factori de risc
Procesele artrozice sunt determinate în linii generale de factori diferiţi, care uneori acţionează
simultan sau cumulativ. Se întâlneşte uzura şi îmbătrânirea articulaţiilor care pot grăbi
transformarea degenerativă a articulaţiilor. Artroza este determinată de uzura articulaţiilor dar
acest proces nu este inevitabil deoarece în mare măsură poate fi diminuat.Imbătrânirea
articulaţiilor este în schimb un proces inevitabil şi care începe foarte timpuriu, chiar în timpul
pubertăţii, adică înainte ca dezvoltarea oaselor şi creşterea în înălţime să se fi
terminat.Diferitele profesiuni, care se bazează pe anumite mişcări însoţite de şocuri resimţite
de articulaţii, determină uzura articulară.Cele mai multe artroze sunt cauzate de poziţii
vicioase, denumite tulburări statice, care în timp duc la dureri şi la artroze. Majoritatea acestor
tulburări statice se transmit ereditar, dar apar evidente la o anumită vârstă.
13
Obezitatea este un factor important de supraîncărcare articulară. Aceasta grăbeşte uzura şi
formarea artrozelor. încetinirea circulaţiei locale în articulaţie ca urmare a proceselor de
ateroscleroză, stagnarea anormală a sângelui venos la cei cu varice, colesterolul crescut în
sânge, creşterea coagulabilităţii sângelui se repercutează în procesul de nutriţie a ţesuturilor
articulare şi vor duce la uzura mai rapidă a articulaţiilor.
Rolul factorilor endocrini a fost pus în discuţie, totuşi, în măsură ce obezitatea este
determinată endocrin poate fi luată ţn consideraţie şi starea glandelor endocrine.
1.5.4. Examenul funcţional al pacientului cu artroză de şold
1.La inspecţie se efectuează mai întâi un examen morfofimcţional de ansamblu. Se cere
bolnavului dezbrăcat să facă câţiva paşi notând:
Eventualele atitudini vicioase sau antalgice (redoarea coapsei în flexie sau a piciorului în
rotaţie externă), tulburări statice vertebrale (scolioze, hiperlordoză lombară), dezaxările
genunchilor (plat valg, scobit valg, scobit var), care pot influenţa statica şi dinamica în
coxofemurale. Se notează, de asemenea, tulburările mersului şi tipul de şchiopătare;
La inspecţia din faţă (în ortostatism) se urmăreşte dacă orizontalitatea liniei care uneşte
spinele iliace anterosuperioare este pătrată, notând o eventuală lateroversie a bazinului;
La inspecţia din profil se studiază linia care uneşte spina iliacă antero superioara cu spina
iliacă posterosuperioară. Se notează o eventuală basculare anterioară a bazinului (însoţită
de hiperlordoza lombară) sau o basculare posterioară (însoţită de ştergerea lordozei
lombare);
La inspecţia din spate, în ortostatism, se urmăreşte menţinerea orizontalităţii normale a
liniei care uneşte spinele iliace posterosuperioare. Când se constată o înclinare laterală a
bazinului se aşează subiectul pe un taburet: dacă bascula dispare, cauza este o inegalitate
de lungime a membrelor inferioare, iar dacă bascula se menţine şi în poziţia aşezat, cauza
probabilă a lateroversiei bazinului este o deformaţie vertebrală sau o scolioză. Pe de altă
parte se analizează capacitatea funcţională de menţinere a orizontalităţii bazinului în
timpul mersului şi mai ales în staţiunea unipodală (normal, bazinul îşi menţine
orizontalitatea datorită contracţiei fesierului mijlociu). Dacă în această poziţie bazinul
coboară de partea piciorului ridicat este vorba de o coxopatie însoţită de deficitul
14
muşchilor pelvitrohanterieni.
2.La palparea efectuată pe subiectul culcat se precizează topografia durerilor şi
eventualele modificări ale grupelor musculare periarticulare (contracturi, atrofii). Se notează
zonele dureroase inghinale, fesiere, trohanteriene, iradiaţiile pe faţa externă a coapsei sau către
genunchi. Se măsoară comparativ perimetrul coapselor (la 10 cm deasupra bazei rotulei).
3.Examenul mobilităţii oferă date importante asupra limitării elective sau globale a
mişcărilor fundamentale, instabilitate şi tulburările mersului:
Flexia activă, cu genunchul întins este de 90° iar cu genunchiul flectat este de 120° .în caz
de redoare a coxofemuralei în "flexum" se măsoară unghiul dintre planul mesei şi axul
coapsei. Testarea musculară se face global(psoas iliacul, tensorul fasciei late, croitorul,
pectineul, dreptul anterior). Contrarezistenţa se aplică pe faţa anterioară a coapsei. Flexia
se limitează rapid în artrite, în timp ce în artrozele de şold se menţine mult timp normală.
Extensia activădin decubit ventral este normală de 20°, cu genunchiul întins şi de 10° cu
genunchiul flectat(extensia pasivă atinge 30°). Bilanţul muscular al extensorilor(marele
fesier ajutat de ischiogambieri) este evaluat global. Contrarezistenţa se aplică pe faţa
posterioară a coapsei. Extensia este limitată în coxite şi în puseele acute de coxartroză.
Abducţia activă din decubit lateral în depărtarea membrului inferior de la linea 0 este de
45-60°, cu genunchiul extins. Testarea musculară a abductorilor se efectuează global, se
aplică contrarezistenţa pefaţa externă a genunchiului.
Adducţia activă din decubit dorsal (cu membrul inferior deplasat în abducţie sau uşor ridicat în
flexie), gonimetria indică o amplitudine de 30°. Bilanţul muscular se efectuează global, se aplică
contrarezistenţă pe faţa internă a genunchiului.
Rotaţia externă şi internă, din decubit ventral, cu genunchiul flectat şi gamba ridicată vertical la
90°. Se deplasează gamba în afară , măsurând cu gonimetrul rotaţia internă (30°în raport cu
verticala ridicată din genunchi), apoi se deplasează gamba înăuntru şi se măsoară rotaţia externă a
coapsei (60°). In bilanţul muscular al rotatorilor interni (micul şi mijlociul fesier prin fibrele
anterioare, tensorul fasciei lata şi fibrele inferioare ale marelui adductor), se aplică contrarezistenţă
pefaţa externă a gambei.
Bilanţul rotatorilor externi se efectuează global, iar contrarezistenţă se aplică pe faţa internă a
gambei.
Studiul mersului(anomaliile participării articulaţiilor coxofemurale la cei patru timpi ai mersului).
„Dublul sprijin posterior" este deficitar în coxopatii prin limitarea extensiei şi prin atrofia
15
muşchiului cvadriceps. Perioada „oscilantă" (deplasarea membrului superior desupra solului
dinapoi-înainte) poate fi limitată printr-un „flexum" al coxofemuralei afectate. In al treilea timp al
mersului („dublul sprijin anterior"), când piciorul ia contact cu solul, orice deficit al flexiei active
în coxofemurală limitaezădesfaşurarea acestui timp. în sfârşit, în al patrulea timp al mersului
(„sprijin unipodal") care presupune o bună stabilitate pe un singur picior, modificările
morfofuncţionale ale coxofemurale pot pot copromite stabilitatea la sprijinul unipodal, obligând
trunchiul să se aplece anterior.
Ultima etapă a examenului funcţional este coxometria, indispensabilă pentru depistarea
dismorfiilor coxofemurale mai discrete sau pentru obiectivizarea cifrică a unor malformaţii
avansate.
I.5.5. Explorări paraclinice
Examenul radiografic oferă date importante pentru diagnosticul artrozelor de şold.
a) Radiografia bazinului din faţă cu coxofemurale (din ortostatism) permite studiul de
ansamblu al bazinului şi coxofemuralelor şi o serie de măsurători coxometrice (pentru
depistarea unor dismorfii mai discrete sau pentru măsurători preoperatorii). Se studiază
următorii parametri:
unghiul de oblicitate al acoperişului cotiloidian: se uneşte pe radiografie punctul T cu
punctul cel mai extern al sprâncenei cotitoidiene (E) şi se măsoară unghiul format de
dreapta T-E cu orizontala de referinţă, trasată din punctul T (normal, sub 10°, deci
acoperişul cotiloidian normal este aproape orizontal).
unghiul de acoperire externă a capului femural de către cotii: din centrul geometric al
capului femural (C) se trasează o linie verticală, care, impreună cu linia C-E,
delimitează "unghiul de acoperire".
arcul cervicoobturator: în mod normal, conturul inferior al colului este în prelungirea
marginii superioare a găurii obturatoare. In displazia coxofemurala şi sub luxaţii, arcul
este întrerupt.
unghiul de înclinaţie cervicodiafizar: normal 130°
unghiul de declinaţie al colului femural. In mod normal, diafiza 16 femurală se situează
înapoia planului frontal vertical, care trece prin centrul capului femural şi axa condililor
femurali. Axa colului femural formează cu planul frontal-vertical un unghi "de
declinaţie" de la 10°-30°.
16
b) Radiografia coxofemurala de "fals-profil" (pentru bazin profilul este fals, dar pentru
coxofemurala profilul este real). Se urmăresc pe radiografie eventualele îngustări anteroexternă
ale inter liniei articulare, anteversia cotului şi cotilului, reducerea unghiului de acoperire.
Dacă se depistează o hiperanteversie efectuăm o radiografie suplimentară, după tehnica
Dunlop.
17
1.5.6. Evoluţia
Evoluţia spontană a artrozelor de şold este adesea spre o agravare progresivă, cu
creşterea durerilor şi instabilităţii in coxofemurala, reducerea perimetrului de mers, apariţia de
atitudini vicioase. In forma clinică particulară, denumită "coxartroză rapid distructivă"
redoarea in coxofemurala se agravează in câteva luni cu invaliditate gravă. De regula este
dificil de a aprecia debutul, frecvent insidios, uneori marcat prin pusee evolutive urmate de
perioade de acalmie de câteva luni sau ani. De obicei bolnavul se prezintă cu semne radio
logice avansate, dar odată instalată, coxartroză evoluează lent, în ani spre agravare progresivă.
Distanţele de mers devin din ce în ce mai mici, mişcările articulare se limitează, atitudinile
vicioase devin mai marcate, durerile devin insuportabile.
Dacă leziunile sunt de o singură parte, mersul este posibil, iar dacă este bilaterală
bolnavul nu se mai poate deplasa.Au fost raportate însă şi cazuri de ameliorări eunice şi
radiologice evidente, chiar cu reapariţia spaţiului şi interliniei articulare. Aceste ameliorări
sunt explicate prin reacţiile morfopatologice ce ar avea semnificaţia unor încercări de
vindecare anatomică şi care printr-o remodelare poate duce la formarea unei suprafeţe
articulare şi la refacerea spaţiului articular. Este de presupus ca factorii care induc procesele
de reparaţie a cartilajului incluzând pot conserva articulaţia.
1.6. Elemente de anatomie şi biomecanică ale articulaţiei şoldului
1.6.1. Embriologie
Primele condensări ale mezenchimului care formează scheletul apar în regiunea
centurii scapulare şi pelviene. Cum pentru toate oasele cartilaginoase, formarea osului este
precedată de un stadiu mezemchimatos, la fel la nivelul şoldului, în masa mezemchimatoasă
apar centrii de condifîcare care corespund cu centrii primitivi de osificare, dar care apar puţin
mai târziu. ,, (Hamilton, Boyd^ Mossman, 1952).
Burjeonul, care dă naştere extremităţii inferioare, se dezvoltă în a treia săptămână, a
vieţii intrauterine sub forma unei protuberante localizata în faţa laterală a corpului fetal,
format dintr-o masă de meenchim nediferenţiat.
18
Acest "mugure" se prelungeşte şi către a patra săptămână a vieţii fetale apare o
constricţie transversală şi o curbură care separă partea proximală de partea distală. La un
embrion de cinci săptămâni se văd condensări ale mezenchimului la nivelul osului iliac şi
femurului, vizualizând viitoarea articulaţie coxofemurală, sub forma unei condensări
mezenchimale. In acest moment se constată o abducţie a coapsei şi o rotaţie externă a
membrului inferior. Către a şasea săptămână apare structura osului iliac, se formează cavitatea
cotiloidă şi capul femural, dar rămân separate printr-o zonă de mezenchim nediferenţiat. Se
formează de asemenea capsula articulară şi bureletul cotiloidian. In a şasea săptămână,
structura cartilaginoasă a ilionului şi femurului sunt net vizibile. Abducţia coapsei diminua
până aproape de 60° şi se formează unghiul cervico difazar. Interlinia articulară se constitue
către a 8-9 săptămână când se dezvoltă ligamentul rotund. Bureletul cotiloidian se prelungeşte
deasupra capului femural, muşchii şi nervii se diferenţiază, apare capsula articulară şi
ligamentele.
Se poate spune că toate elementele articulaţiei coxofemurale se formează înaintea celei
de-a 10 săptămâni a vieţii fetale. Din acest moment până la naştere nu se mai produc schimbări
importante, cu excepţia unei torsionări a femurului, a dezvoltării progresive a anteversiei: de
la 0° în luna a treia a vieţii fetale ea atinge 35° la naştere.
1.6.2. Componenta articulară
Şoldul este o articulaţie importantă, implicată în mecanismele statice şi dinamice ale
locomoţiei şi de aceea, suferinţele şoldului se manifestă precoce prin durere la deplasare
asociată cu mers şchiopătat şi dificultate în realizarea unor variate poziţii necesare activităţii
obişnuite a organismului.
În alcătuirea articulaţiei şoldului participă doua segmente de oase: coxalul şi femurul.
19
1.Coxalul
Figura 1:Coxalul
Este un os plat, de
formă patrulaterală, alcătuit
din trei piese: iliacul
situat în sus şi în afară,
pubisul situat între şi ischionul situat în jos. Toate aceste oase converg către centrul osului
coxal, care prezintă doua feţe - externă şi internă, şi patru margini: superioară, anterioară,
inferioară şi posterioară. Faţa externă a osului coxal,prezintă în centrul ei cavitatea cotiloidă
(acetabulum), de formă sfenoidă delimitată de o margine sau sprăncenă cotiloidă.
Cavitatea cotiloidă este suprafaţa articulară oferită de osul coxal articulaţiei cu capul
femural. Deasupra cavităţii cotiloide se întinde fosa iliacă externă pe care se insera muşchii
fesieri. In zona ei articulară se insera fesierul mic, in zona mijlocie fesierul mijlociu şi în zona
posterioră fesierul mare. Dedesubtul cavităţii cotiloide se găseşte gaura obturatoare sau
ischiopubiană,de formă aproximativ triunghiulară, formată de ramura orizontală a pubisului,
corpul pubisului, ramura descendentă a pubisului ramura ascendentă a ischionului şi corpul
ischionului.
Faţa internă a osului coxal prezintă la mijlocul ei o proeminenţă liniară, linia nenumită,
îndreptată oblic în jos şi înainte. Deasupra liniei nenumite se găseşte fosa iliacă a muşchiului
psoasiliac. Dedesubtul şi înapoia liniei nenumite, mergând de sus în jos se găseşte tuberozitatea
iliacă (o suprafaţă rugoasă pe care se insera puternicele ligamente sacroiliace), faţeta auriculară
a coxalului (de forma unei urechi şi care reprezintă faţa articulară pentru sacru) şi suprafaţa de
inserţie a obturatorului intern (în dreptul cavităţii cotiloide a feţei externe). Marginea
superioaă a osului coxal numita şi creasta iliacă are forma unui S italic. Pe buza ei externă se
insera marele oblic abdominal, în zona ei mijlocie, iar pe buza ei internă transversal
abdomenului. Marginea superioară se temină cu spina iliacă anterosuperioară, pe care se
insera croitorul şi tensor al fasciei late.Marginea anterioară a osului coxal coboară de la spina
iliacă anterosuperioară şi prezintă o scobitură nenumită, o spină iliacă anteroinferioară, pe care
se inseră tendonul direct al cvadricepsului, o scobitură prin care alunecă muşchiul psas iliac, o
20
eminenţă iliopectinee, o suprafaţă pectineala pentru inserţia muşchiului pectineu, un tubercul
denumit spina pubisului şi o suprafaţă pentru inserţia marelui drept abdominal. Marginea
anterioară se termină distal cu unghiul pubisului, de unde începe marginea inferioară a osului
coxal.Marginea inferioară a osului coxal se întinde de la unghiul pubisului la corpul
ischionului şi este formată din ramura descendentă a pubisului şi cea ascendentă a ischionului.
Prezintă dinainte-înapoi, o faţetă pubiană de formă ovală, pentru articulaţia cu celalalt os
coxal şi suprafaţă de inserţie pentru dreptul intern şi marele adductor (muşchi ai coapsei).
Marginea inferioară a osului coxal se termină cu corpul ischionului, denumit şi marea
tuberozitate ischiatică. Aceasta reprezintă segmentul cel mai gros al osului coxal şi suportă
greutatea corpului în poziţia şezând. Pe marea tuberozitate ischiatică se insera marele adductor
al coapsei, muşchii ischiogambieri (semitendinosul, semimembranosul şi bicepsul femural) şi
muşchii posteriori ai şoldului (gemenul inferior şi pătratul femural).Marginea posterioară a
osului coxal este verticală şi începe de la tuberozitatea ischiatică. Urmărită de jos în sus, ea
prezintă: mica scobitură sciatică, spina sciatică, marea scobitură sciatică şi spina iliacă
posteroinferioară. Marginea posterioară se termină cu spina iliacă posterosuperioară, de la
care începe marginea superioară a osului coxal.
2. Femurul
Figura.2 FemurulEste un os lung, pereche şi nesimetric care alcătuieşte scheletul coapsei. Prezintă o
extremitate superioară, un corp şi o extremitate inferioară.
21
Extremitatea superioară a femurului este formată dintr-un cap articular, un gât, o mare
tuberozitate şi o mică tuberozitate. Cele doua tuberoziăţi sunt voluminoase, deoarece pe ele se
inseră muşchi puternici. Dimensiunile acestor tuberozităţi indică de la început mărimea
forţelor care acţionează asupra şoldului.
Capul femurului reprezintă 2/3 dintr-o sferă, este perfect rotunjit şi orientat în sus,
înainte şi înăuntru. Puţin sub centrul lui se găseşte foseta ligamentului rotund.
Gâtul femurului uneşte corpul cu cele două tuberozităţi. Axul lung al acestuia este
înclinat faţă de axul lung al corpului femural cu 125-130°, unghiul format luând numele de
unghi de înclinaţie.Datorită faptului că este orientat, nu numai de jos în sus ci şi dinainte-
înapoi şi dinăuntru-în afară face cu planul frontal un unghi de 15-25°,denumit şi unghi de
înclinaţie.Lungimea gâtului femural(cel mai lung gât al oaselor corpului omenesc),este în
raport tot cu mărimea forţelor care activează asupra şoldului.Lărgirea bazinului, o
caracteristică strictiunii bipede,a atras o depărtare a celor două tuberozităţi pe capul femural,
mărindu-se astfel concomitent cu braţul de pârghie şi forţa de acţiune.
Marea tuberozitate sau marele trohanter este o proeminenţă patrulaterală, care
continuă în sus corpul osului.pe faţa externă prezintă o creastă pentru inserţia fesierului
mijlociu, iar pe faţa internă o cavitate pentru inserţia obturatorului extern, a obturatorului
intern şi a celor doi gemeni. Pe marginea superioară se insera piramidalul, pe marginea
inferioară vastul extern, pe marginea anterioară fesierul mic şi pe marginea posterioară
pătratul femural.
Mica tuberozitate sau micul trohanter este situat la partea posteroinferioară a gâtului
şi dă inserţia psoasoiliacului.
Extremitatea superioară a femurului prezintă ca şi osul coxal o arhitecturală inferioară
sistemelor trabeculare, care demonstraeză cu prisosinţă relaţia dintre formă şi funcţie. Studiată
pe o secţiune frontală prezintă o dispoziţie caracteristică. Fasciculele trabeculare pornesc din
cele două puncte extreme, capul şi marele trohanter şi se îndreaptă spre cele două lame
corticale ale capului femural. Lama corticală este mai bine dezvoltată şi se continuă sub col cu
Arcul Adams.
Cum asupra extremităţii superioare a femurului se exercită eforturi de presiune şi de
tracţiune foarte puternice, fasciculele trabeculare sunt bine individualizate.
Corpul femural este îndreptat oblic de sus în jos şi din înafară înăuntru. Axul lung
22
poartă numele de axul anatomic şi nu trebuie confundat cu axul biomecanic, care pleacă de la
centrul capului femural şi se întâlneşte cu axul anatomic în partea centrala a extremităţii
inferioare a femurului. Cele două axe fac între ele un unghi de 6-9°, deschis în sus.
Corpul femural are o formă prismatic triunghiulară şi prezintă trei feţe (anterioară, internă şi
externă) şi trei margini (posterioară, internă şi externă). Pe faţa anterioară se insera superior
muşchiul curai (partea profundă a cvadricepsului) şi inferior muşchiul tensor al sinovialei
genunchiului. Pe faţa externă se insera vastul extern al cvadricepsului, iar pe faţa internă
vastul intern al cvadricepsului.
Marginea posterioară este foarte dezvoltată şi are denumirea de linia aspră. Pe buzele ei se insera
vastul extern, pe buza internă vastul intern, iar în lungul zonei sale mijlocii cei trei adductori ai coapsei
şi scurta porţiune a bicepsului femural. In partea ei superioară, linia aspră se trifurcă în: creasta externă
(spre marele trohanter) pentru inserţia marelui fesier, o creastă mijlocie (spre micul trohanter) pentru
inserţia pectineului şi o crestă internă (spre partea inferioară a gâtului) pentru inserţia vastului intern.
Extremitatea inferioară a femurului prelungeşte corpul la partea lui distală mărindu-
şi progresiv dimensiunile atât în sens tranversal, cât şi în sens anteroposterior, ajungând să aibă
o formă neregulată. La partea ei anterioară, extremitatea inferioară a femurului prezintă o
trohlee de forma unui mosor, alcătuită din şanţul trohleei şi două versante leterale. La partea
lui superioară, şanţul trohleei se continuă cu o mare scobitură, scobitura intercondiliană, care
împarte extremitatea inferioară a femurului într-un condil extern şi un condil intern, ultimul
terminându-se mai jos decât primul. Ambii condili alungiţi posterior dau extremităţii o formă
voluată,pe feţele interne ale celor doi condili se insera extremităţile proximale ale
ligamentelor încrucişate.Faţă laterală a condiluui intern prezintă o tuberozitate, pe care se
insera ligamentul lateral intern al articulaţiei genunchiului. Tot pe această faţă se mai află şi
tuberculul care serveşte pentru inserţia marelui adductor şi o mică fosetă pentru inserţia
tricepsului sural.
Faţa laterală a condilului extern prezintă o tuberozitate pe care se insera ligamentul lateral
extern al articulaţiei genunchiului.
Cum cavitatea cotiloidă nu poate să cuprindă singură capul femurului, este mărginită de
jur împrejur de un burelet fibrocartilaginos, prismatic-triunghiular, cu baza aderentă de
sprânceană cotiloidă.Trecând peste scobitura puboischiatică,bureletul cotiloid formează
ligamentul transvers, sub care se găseşte un orificiu plin cu ţesut celulo-grăsos şi câteva
arteriole şi venule pentru ligamentul rotund şi osul coxal.
23
Cele două suprafeţe sunt menţinute în contact prin bureletul glenoidian şi capsulă.Prin
marginea lui externă liberă, bureletul glenoidian strânge capul femural ca un inel.
Capsula fibraosă are forma unui sac conoid, cu baza cotiloidă.inserţia pe col se face anterior
pe linia intertrohanteriană, iar posterior la un lat de deget înăuntrul crestei intertrohanteriene
posterioare.Capsula este puternică şi rezistentă fiind fomată din două tipuri de fibre: unele
superficiale longitudinale şi altele profunde circulare. Fibrele se grupează formând
ligamentele.
Ligamentele articulare au rolul de a întări capsula articulară, asigurând soliditatea
extremităţilor articulare în timpul staţiunii verticale, în timpul mersului, alergării şi săriturii.
Fibrele superficiale formează următoarele ligamente:
1. Ligamentul iliofemural (ligamentul Bertin, Bigelow), este aşezat ca un larg
evantai pe faţa anterioară a articulaţiei. Prin vârf se prinde imediat sub spina iliacă
anteroinferioară. De aici se îndreaptă în jos şi în afară lărgindu-se, şi vine să se termine
prin baza sa pe linia intertrohanteriană anterioară. Acest evantai ligamentar subţire în
porţiunea lui mijlocie se îngroaşă mult înspre margini, condensându-şi fibrele în două
fascicule:
Fascicolul superior, având o direcţie aproape orizontală, paralel cu axul colului,se termină
pe marginea anterioară a marelui trohanter, de aceea se mai numeşte şi ligamentul
iliopretrohanterian. Limitează mişcările de adducţie şi rotaţie internă.
Fasciculul inferior coboară aproape vertical şi răsucindu-se uşor vine să se prindă înaintea
trohanterului mic, pe extremitatea inferioară a liniei intertrohanteriene anterioare. După
inserţiile sale este cunoscut şi sub ligament iliopretrohanterian. Deşi este mai subţire decât
precedentul, el este foarte puternic şi limitează mişcarea de extensie a coapsei pe bazin.
2. Ligamentul pubofemural este aşezat tot pe faţa anterioară ca şi precedentul.
Inserţia lui superioară este mai largă decât a ligamentului iliofemural. Astfel în sus se insera pe
eminenţa iliopectinee, creasta pectineală şi ramura superioară a pubisului, de unde converg
fibrele lui spre micul trohanter şi se termină lângă fascicolul iliopretrohanterian, imediat
înaintea micului trohanter,împreună cu cele două fascicule ale ligamentului precedent,
ligamentul pubofemural formează un „N" majuscul, ale cărui ramuri paralele sunt date de
ligamentul pubo femural şi fascicolul pretrohanterian, ramura de unire fiind reprezentată prin
fascicolul iliopretrohanterian. Limitează mişcarea de abducţie şi rotaţie externă.
24
3. Ligamentul ischiofemural este aşezat de partea posterioară a articulaţiei. El se
inseră în interior pe scobitura subcotiloidă şi pe sprânceana cotiloidă situată deasupra
acestei scobituri. De aici fibrele merg în exterior şi în sus terminându-se diferit:
Cele superioare după ce încrucişează marginea superioară a colului, se inseră înaintea şi
deasupra fosetei digitale (faţa medială a trohanterului mare), luând numele de fascicul
ischiosupracervical. Acest fascicul se situează înaintea tendonului terminal al obturatorului
intern;
Cele inferioare se amestecă cu fibrele circulare ale capsulei, terminăndu-se în zona
orbiculară, ele se condensează într-u fascicul numit ischiocapsular sau ischiozonular.
Ligamentul ischiofemural limitează rotaţia internă şi adducţia femurului.
4. Zona orbiculară reprezintă fibrele profunde ale capsulei articulare, fapt ce simplifică
evidenţierea ei pe o articulaţie deschisă şi îngreunează punerea ei în evidenţă la suprafaţa
capsulei. Aeastă zonă prezintă două feluri de fibre: unele cu inserţie osoasă, iar altele
proprii. Cele cu inserţie osoasă se desprind de pe sprânceana cotiloidă de sub spina iliacă
antero-inferioară şi se bifurcă în două ramuri care coboară înaintea şi înapoia colului
pentru a se uni cu el. Fibrele proprii formează în capsulă inele complete sau aproape
complete care se dispun paralel cu sprânceana cotiloidă. Prin dispoziţia ei, zona orbiculară
prezintă un mijloc de susţinere foarte important al colului femural. Prin diametrul ei mai
mic decât cel al capului femural, îl opreşte pe acesta de a părăsi cavitatea cotiloidă.
5. Ligamentul rotund este o bandeletă fibroasă impropriu denumită ligament rotund, întrucât
el este turtit. Situat intraarticular, între capul femural şi cavitatea cotiloidă, are o lungime
de aproximativ 30-35mm şi o grosime mai mare la extremitatea coxală 14-16mm, decât la
cea femurală 8-1 mm. Pe femur se insera în foseta capului femural pe care nu o utilizează
în acest sens decât parţial, în porţiunea ei anteroposterioară. Pe coxal, inserţia acestui
ligament se face prin trei rădăcini: mijlocie, anterosuperioară şi posteroinferioară.
Cea mijlocie se prinde pe ligamentul transvers al acetabului;
Cea anterosuperioară se termină pe extremitatea anterioară a scobiturii şi poartă
numele de fascicul pubian;
Cea posteroinferioară este mai puternică decât precedenta şi se inseră la extremitatea
posterioară a scobiturii ischiopubiene, adesea în afara cavităţii cotiloidiene. Este
cunoscută sub numele de fascicul ischiatic.
25
Pe lângă aceste fibre mai există câteva care merg profund către fundul acetabulului şi
ridică sinoviala articulară, determinând plice ale sinovialei. Atunci când suprafeţele articulare
sunt alipite, ligamentul rotund turtit dinafară-înăuntru prezintă două feţe: una laterală concavă
care se mulează pe capul femurului, iar alta medială, convexă care se aplică pe perniţa grăsosă
care ocupă partea nearticulară a cavităţii cotiloide.
În grosimea ligamentului rotund se găsesc câteva arteriole şi venule destinate fie capului
femural, fie ligamentului rotund însuşi. Atunci când este bine dezvoltat, acest ligament este
foarte rezistent: la nou-născut suportă 6-8 kg, iar la adult 350-600 kg. El se prezintă însă în
privinţa dezvoltării sub aspecte foarte variate, utilizând toată gama posibilităţilor în cadrul
noţiunilor de „puternic" şi „slab". Astfel uneori poate fi puternic, iar alte ori poate fi slab,
reprezentat sub forma unui simplu pliu sinovial.
1.6.3. Componenta musculară
Grupele musculare care intervin în mobilizarea şoldului se împart în: muşchii
lomboiliaci, muşchii bazinului şi muşchii coapsei.
Muşchii lomboiliaci se întind înspre coloana lombară la osul iliac şi sunt
în număr de doi: pătratul lombar şi psoas iliacul.
Dintre muşchii lomboiliaci nu intervine direct asupra şoldului decât psoas iliacul. Acest
muşchi se suprapune cu direcţia axului biomecanic ale membrului inferior. Inserţia lui
vertebrală pe primele vertebre lombare se suprapune centrului de greutate, apoi se îndreaptă în
afară în jos, trece prin faţa centrului geometric al capului femural, se unghiulează înapoi,
formând un unghi deschis înapoi de aproximativ 40° şi se insera pe micul trohanter. Realizează
astfel o puternică chingă anterioară, care împinge capul femural dinainte-înapoi, reprezentând
principalul stabilizator anterior al şoldului. Dacă direcţia lui se confirmă fictiv în jos, proiecţia
atinge spaţiul intercondilian.
Datorită curburii posterioare pe care o prezintă şi posibilităţii pe care o are de a lua drept
scripete capul femural, acţiunea lui este complexă. Când îşi ia punct fix pe coloană şi pe bazin,
este flexor al ,coapsei, cu o componenţă de rotaţie instabilă. In aceste condiţii psoas iliacul
intervine în special după ce coapsa depăşeşte amplitudinea se flexie de 90°. De aceea valoarea
lui funcţională se determină, aşezând subiectul pe un scaun şi punandu-1 sa facă flexia coapsei
26
pe bazin.
Ca rotator al coapsei, acţiunea lui diferă cu poziţia acestuia. Când coapsa este flectată
pe bazin micul trohanter fiind situat foarte posterior faţă de axul femurului, psoas iliacul este
rotator extern, când coapsa este extinsă pe bazin, psoas iliacul este rotator intern.
Psoas iliacul joacă un rol important şi ca stabilizator al trunchiului în poziţia şezând,
nepermiţând trunchiului să se încline lateral sau înapoi.
În mers efectuează izotonic mişcarea de flexie a coapsei pe bazin, iniţiind deci faza de
pendulare şi tot el gradează extensia coapsei pe bazin spre sfârşitul fazei de pendulare.
Muşchii bazinului sunt în număr de nouă: marele fesier, fesierul mijlociu, micul
fesier, piramidalul, obturatorul intern, obturatorul extern, gemenul superior, gemenul inferior
şi pătratul femural.
a.Marele fesier este cel mai voluminos muşchi al bazinului, se inseră proximal pe
porţiunea posterioară a fosei iliace externe, se îndreaptă oblic în jos şi în afară şi se inseră distal
pe creasta externă a trifurcaţiei superioare a liniei aspre, imediat sub marele trohanter. Când ia
punct fix pe bazin este rotator în afara al coapsei. Este de asemenea un stabilizator al poziţiei
de hiperextensie. Intervine în mişcarea de extensie, atunci când individul poartă greutăţi sau
urcă pe un plan înclinat.
b.Fesierul mijlociu are o formă triunghiulară se inseră proximal pe porţiunea mijlocie a
fosei iliace mijlocii, se îndreaptă vertical în jos şi prin vârful lui se inseră distal pe faţa externă
a marii tuberozitaţi.
Când se contractă în totalitate şi ia punct fix pe femur înclină lateral bazinul. Se poate
contracta însă şi izolat. Prin fasciculele lui anterioare realizează abducţia şi rotaţia internă a
coapsei, prin fasciculele lui posterioare realizează abducţia şi rotaţia externă a coapsei.
Datorită dispoziţiei sale ca un echer cu unghiul spre înăuntru, apasă pe faţa laterală a marelui
trohanter, înfundând astfel capul femural în cavitatea cotiloidă, este principalul
stabilizator lateral al şoldului.
c.Micul fesier are tot o formă triunghiulară. Prin baza lui se inseră proximal pe
porţiunea anterioară a fosei iliace externe, se îndreaptă aproape orizontal în afară şi prin vârful
lui se inseră distal pe marginea anterioară a marelui trohanter. Când ia punct fix pe bazin este
27
rotator intern şi adductor al coapsei, când ia punct fix pe femur este un proiector înainte al
hemibazinului de partea opusă.
d.Gemenul superior se insera medial pe spina ischiatică, se îndreaptă în afară, se
uneşte cu tendonul gemenului inferior şi se insera lateral pe cavitatea de pe faţa internă a
marelui trohanter. Este rotator extern al coapsei.
e.Gemenul inferior se inseră medial pe tuberozitatea ischionului, se îndreaptă în afară
şi se uneşte cu tendonul gemenului extern. Este rotator în afară a coapsei.
f.Obturatorul intern se inseră medial pe faţa internă a membranei obturatoare, care
umple gaura obturatoare a osului coxal şi pe conturul ei osos, trece apoi prin mica scobitură
sciatică a marginii posterioare a coxalului, iese prin bazin se îndreaptă în afară şi se inseră
lateral pe cavitatea de pe faţa internă a marelui trohanter. Este ca şi cei doi gemeni rotator
extern al coapsei şi în plus este şi stabilizator posterior al şoldului.
g.Obturatorul extern se inseră medial pe faţa externă a mebranei obturatoare şi pe
conturul ei osos, trece prin spatele articulaţiei coxofemurale şi se inseră lateral pe cavitatea de
pe faţa internă a marelui trohanter. Este ca şi gemenii şi obturatorul intern rotator extern al
coapsei. Prin orientarea lui paralelă cu colul femural, sub care se găseşte situat, ca un adevărat
coaptor articular, fiind pricipalul stabilizator inferior al şoldului.
h.Pătratul femural se inseră medial pe tuberozitatea ischiatică, se îndreaptă în
afară,trece prin spatele articulaţiei coxofemurale şi se inseră lateral pe marginea posterioară a
marelui trohanter. Este ca şi gemenii şi obturatorii, un rotator extern al coapsei.
i.Piramidalul se inseră madial pe faţa anterioară a sacrului, în jurul găurilor sacrate
anterioare, se îndreaptă în afară, iese din bazin prin marea scobitură sciatică şi se inseră lateral
pe marginea superioară a marelui trohanter.
Când ia punct fix pe bazin, rotează coapsa în exterior, fiind un sinergist al gemenilor şi
obturatorilor. Dacă coapsa este flectată, este un abductor al acesteia, în plus este un stabilizator
posterior al şoldului.
Muşchii coapsei sunt în număr de doisprezece, se îndreaptă vertical de la bazin la
coapsă, iar unii dintre ei la extremităţile superioare ale oaselor gambei;în regiunea
anteroexternă a coapsei sunt patru muşchi: tensorul fasciei latae, croitorul, tensorul sinovialei
genunchiului şi tensorul cvadripcesului femural.Restul de opt muşchi se află în regiunea
posterioară şi internă a coapsei: dreptul intern, pectineul, adductorul mare, adductorul
28
mijlociu, adductorul mic, semimembranosul, semitendinosul şi bicepsul femural.
a.Dreptul intern este foarte subţire se inseră proximal pe unghiul pubisului şi
distal, prin intermediul formaţiunii aponevrotice denumită "Laba de gâscă" pe partea
posterioară a feţei interne a tibiei. La alcătuirea labei de gâscă mai iau parte şi tendoanele
distale ale semitendinosului şi croitorului. Când capătul său central este luat ca punct fix de
inserţie este flexor şi adductor al coapsei.
b.Pectineul se inseră proximal pe spina pubisului, se îndreaptă oblic în jos şi în
afară şi se inseră distal pe creasta mijlocie a trifurcaţiei superioare a liniei aspre. Când ia
punct fix capătul său central este adductor şi rotator extern al coapsei.
c.Adductorul mare se inseră proximal pe ramura ischiopubiană şi tuberozitatea
ischiatică a coxalului, iar distal pe tuberculul superointern al condilului intern al extremităţii
inferioare a femurului. Când ia punct fix capătul său central este adductor al coapsei.
d.Adductorul mijlociu se inseră proximal pe unghiul pubisului, se îndreaptă în afară
şi în jos şi se inseră distal pe zona mijlocie a liniei aspre a femurului. Când ia ca punct fix
capătul său central este adductor al coapsei.
e.Adductorul mic se inseră proximal pe unghiul pubisului şi distal pe creasta
internă a trifurcaţiei superioare a liniei aspre. Este adductor al coapsei când ia ca punct fix
capătul său central.
Toţi cei trei adductori au o direcţie aproximativ oblică în afară şi în jos şi sunt paraleli ca
direcţie cu psoasiliacul. Prin direcţia lor verticală devin ajutători ai psoasiliacului în rolul
acestuia de a stabiliza şoldul.
In afară de adducţie cei trei adductori mai ales cel mijlociu sunt şi flexori ai coapsei.
f.Semitendinosul se inseră proximal pe tuberozitatea ischionului împreună cu
lunga porţiune a bicepsului femural şi distal prin intermediul labei de gâscă, pe partea
superioară a feţei interne a tibiei. Când ia punct fix pe bazin este flexor şi rotator intern al
gambei, este extensor al coapsei pe bazin. Când ia punct fix pe gambă este extensor al
bazinului pe coapsă şi flexor al coapsei pe gambă pana la 10°, după care devine extensor.
g.Semimembranosul se inseră proximal pe faţa posterioară a tuberozităţii ischiatice şi
distal pe cei doi condili tibiali. îndeplineşte aceeaşi acţiune ca şi semitendinosul.
h.Bicepsul femural se inseră proximal prin două capete care iau denumirea de lunga
porţiune şi scurta porţiune. Lunga porţiune se inseră pe tuberozitatea ischiatică, împreună cu
29
semitendinosul, iar scuita porţiune se insera pe faţa externă a liniei aspre a femurului. Cele
două porţiuni se unesc şi se inseră distal, printr-un tendon comun, pe capătul peroneului. Când
ia punct fix pe inserţiile lui proximale bicepsul femural este flexor al gambei pe coapsă şi
extensor al coapsei pe bazin, când ia punct fix pe inserţiile lui distale pe gambă, devine
extensor al bazinului pe coapsă şi flexor al coapsei pe gambă pana la 10°, după care devine
extensor.
Ultimul subgrup al muşchilor coapsei este reprezentat de muşchii anteriori şi anume: tensorul
fasciei late,croitoral, cvadricepsul şi muşchiul tensor al sinovialei genunchiului.
a.Tensorul fasciei lată este cel mai superficial muşchi din regiunea
anteroexternă a coapsei. Se inseră proximal pe spina iliacă antero superioară şi pe buza externă
a treimii anterioare a crestei iliace, are un corp muscular aplatizat, care se întinde pe treimea
antero superioară a coapsei, se continuă cu un tendon lat şi se inseră distal pe tuberozitatea
externă a extremităţii superioare a tibiei. în porţiunea lui externă muşchiul în totalitatea lui se
uneşte strâns cu aponevroza coapsei şi formează o bandă longitudinală, foarte rezistentă, lată
de 46 cm, denumită ligamentul iliotibial sau bandeleta Maissiat.
Când ia punct fix pe inserţia centrală, tensorul fasciei latae este rotator în afară al coapsei. Are
un rol deosebit de important în statică, în special în sprijin unilateral şi în mers. în momentul
sprijinului, muşchiul contribuie la realizarea unui veritabil pilon de sprijin, blocând bazinul,
coapsa şi gamba în poziţie funcţională. Prin contracţia lui înclină bazinul pe partea membrului
de sprijin, pune sub tensiune aponevroza femurală şi extinde gamba pe coapsă.
b.Croitorul este cel mai superficial muşchi al regiunii anterointerne a coapsei.Are
forma unui cordon şi se întinde diagonal de sus în jos şi din afară înăuntru.Se insera proximal
pe spina iliacă anterosuperioară şi distal pe tuberozitatea internă a extremităţii superioare a
tibiei, prin intermediul labei de gâscă.Când ia punct fix pe inserţia centrală este flexor al
gambei pe coapsă şi flexor, abductor şi rotator extern al coapsei pe bazin.
c.Cvadripcesul este un muşchi larg, care ocupă toată partea anterioară a coapsei,este
alcătuit din patru fascicule musculare: dreptul anterior, femurul, vastul lateral şi vastul
maedial.iserţiile proximale ale acestor patru muşchi sunt diferite:
Dreptul anterior se insera pe bazin prin două tendoane: unul direct pe spina iliacă
anteroinferioară şi unul reflectat pe sprânceana cotiloidă;
Vastul lateral se inseră pe marginea inferioară a marelui trohanter şi pe buza externă
30
a liniei aspre;
Vastul medial se inseră pe buza internă aliniei aspre;
Femuralul este situat între cei doi vaşti, se inseră pe partea inferioară a liniei aspre
şi pe faţele anterioară şi externă ale corpului femural.
Cele patru porţiuni ale cvadripcesului se unesc între ele şi formează tendonul cvadricipial, care
înglobează rotula, iar în jos se continuă cu tendonul rotulian, care se inseră distal pe
tuberozitatea anterioară a tibiei.
Când ia ca punat fix de inserţie capetele centrale, cvadripcesul este extensor al gambei faţă de
coapsă şi accesoriu prin dreptul anterior este flexor al coapsei pe bazin.
1.6.4. Componenta nervoasă
Inervaţia senzitivă a capsulei articulare este dependentă de trei teritorii nervoase:
Ramura profundă a nervului obturator, care se distribuie feţei anterointerne a capsulei prin
unul până la trei filete. In 10-30 % din cazuri există nervul obturator accesoriu care dă ramuri
articulare:
Nervul crural dă ramuri articulare la faţa superioară a capsulei. Aceste ramuri
articulare provin din nervul cvadricepsului şi a nervului pectineu. Aceste ramuri
inervează şi teritorii de la nivelul genunchiului;
Nervul sciatic inervează cartea posterioară a capsulei prin trunchiurile nervoase ale
muşchiului gemen inferior şi ale pătratului crural. Acest nerv are şi o ramură ce
inervează teritorii articulare ale genunchiului.
În lucrările lui Kiaer se menţionează existenţa unei inervaţii senzitive simpatice în
spongionoasa capului femural, a unor fibre simpatice care merg spre primul şi al doilea
ganglion simpatic lombar.
1.6.5. Componenta vasculara
Este asigurată de două sisteme:
1.Sistemul arterial care este reprezentat de ramura ascendentă a arterei
circumflexe posterioare sau a anastomozei sale cu obturatoria.Această, ramură ascendentă
dreaptă ce înconjoară faţa posterioară a colului, formează o ansă prin anastomozarea profundă
31
a arterei circumflexe anterioare.
Din această ansă vasculară pornesc ramurile periostice care pătrund în col la baza părţii
cartilaginoase a capului femural. Se pot distinge:
Pediculul superior care dă arterele capilare superioare;
Pediculii inferiori interni şi externi care dau arterele capilare inferioare;
Arterele feţelor anterioară şi posterioară a colului;
Artera sau arterele ligamentului rotund care provin din ramura acetabulară a
arterei obturatorii. Această vascularizaţie este precară, adesea variabilă şi
inconstantă, iar uneori prezintă anastomoze cu vasele arterelor circumflexe.
Tueta şi Harrison au divizat arterele intercapilare în artere epifizare (interne şi externe), şi
arterele metafizice (superioare şi inferioare). Arterele epifizare sunt dependente de artera
ligamentului profund.
2.Sistemul venos reprezentat de drenajul venos al articulaţiei coxofemurale prezintă
următoarele componente:
a)Calea interfesieră profundă, reprezentată de una sau doua vene adesea rectilinii, între
micul şi mijlociul fesier. Porneşte de la nivelul trohanterului mare din foseta digitală, se uneşte
cu alte vene fesiere pentru a se termina în vena iliacă internă ce trece prin marea scobitură
sciatică;
b)Calea posterioară cuprinde doua etaje:
Etajul inferior reprezentat de vena liniei aspre vertical ascendentă care se anastomozează
în jos cu vena poplitee şi înainte prin venele perforate cu venele planului anterior. Venele
etajului inferior sunt rar impregnate în flebografia transtrohanteriană a subiectului normal
dar constituie o cale de deviaţie importantă în artroza şoldului, Etajul superior este reprezentat de una sau mai multe vene ce trec înapoia capului şi
colului femural (vena posterioară a colului), şi se drenează prin vena ischiatică. Vena
posterioară a colului se anastomozează cu vena liniei aspre, venele fesiere şi venele
circumflexe.
c)Calea circumflexă este reprezentată de o reţea de anastomoze venoase la nivelul
medalionului trohanterian. Are un traiect orizontal şi merge spre vena femurală la 4 cm sub
arcada crurală.
d)Calea limino capsulară rezultă din unirea venelor născute la nivelul de inserţie
femural al capsulei articulare, având la origine un aspect trifurcat. Această cale se drenează
fie
32
în pediculul venos circumflex, fie în vena obturatorie.
33
Capitolul II
2.1. Motivarea alegerii temei
Artrozele de şold se situează printre cele mai frecvente afecţiuni ale
reumatismului degenerativ, reprezintă o entitate patologică cu incidenţă crescută ce
afectează 2-4 % din populaţia adultă, între 40-70 ani, ajungând la 10 % peste vârsta de
70 ani. Acesta boală este caracterizată de două aspecte fundamentale şi anume de
creşterea tensiunilor articulare din cauze mecanice şi de alterarea ţesutului cartilaginos
ce duce la dezvoltarea artrozei pe de o parte şi de modificările secundare ale cartilajului
de cauză metabolică, infecţioasă sau inflematorie pe de alta.
Articulaţia coxofemurală este o articulaţie importantă ale cărei funcţii normale
(de sprijin şi propulsie), sunt dependente de indoloritate, de mobilitate şi de capacitatea
de susţinere unipodală şi mers. Pe baza acestor elemente trebuie apreciată starea
funcţională a şoldului şi deci, stabilit programul de recuperare.
Considerând că în recuperarea bolnavilor cu artroză de şold programul de
kinetoterapie este indispensabil atât pentru combaterea durerii, protejării mecanice a
articulaţiei şoldului pentru reluarea mersului în cazul artroplastiei totale de şold şi
integrarea socio-profesională a bolnavului şi totodată am avut în vedere necesitatea
unui studiu aprofundat atât teoretic cât şi practic în ceea ce priveşte tratamentul prin
kinetoterapie în încetinirea procesului evolutiv al bolii.
34
2.2. Ipotezele cercetării
1)Dacă mijloacele şi procedeele selectate şi aplicate după principiile
metodologice ale kmetoterapiei sunt eficiente;
2)Dacă aplicarea programului de recuperare kinetoterapeutică asigură
optimizarea rezultatelor şi înlăturarea disfuncţionalităţilor apărute la nivelul articulaţiei
coxo femurale;
3)Dacă precocitatea aplicării kinetoterapiei dă rezultate eficiente în boala
artrozică a şoldului;
4)În ce măsură mijloacele proprii ale kinetoterapiei, cât şi cele asociate duc la
înlăturarea complicaţiilor imediate sau tardive.
35
2.3. Obiectivele urmărite in recuperarea coxartrozei
1)Combaterea durerii se realizează prin căldura locală dar la fel de util este şi
recele aplicat local sau crioterapia, totul depinde de substratul morfo-patologic căruia ne
adresăm. Astfel în durerea acută, dacă fenomenele inflamatorii sunt pe primul plan se
vor aplica comprese reci schimbate la 5-6 minute, masajul cu gheaţă repetat de mai
multe ori pe parcursul unei zile, pot ameliora foarte mult intensitatea durerii. In
suferinţele cronice, cu durere de mică intensitate dar totuşi sâcâitoare aplicaţiile de cald
local produc o ameliorare notabilă.
Esenţial pentru combaterea durerii, fie că se lucrează cu rece sau cald este posturarea
antalgică. Tratamentele trebuie aplicate în poziţie de decubit (se realizează o descărcare
articulară), cu şoldul într-o flexie lejeră susţinută prin perne, saci de nisip (relaxarea.
musculaturii, locul unde se nasc stimulii dureroşi). Calmarea durerilor este mult mai
plăcută dacă există posibilitatea tratamentului în apă, baia cu nămol, duşul subacval.
O încălzire superficială se poate obţine în condiţii obişnuite, fără deplasare la serviciul
de fizioterapie, folosind o pungă cu sare de bucătărie bine încălzită sau o pernă
electrică.Pentru încălzirea structurilor profunde este nevoie de microunde, unde scurte,
ultrasunete. Frecvent folosită este şi electroterapia antalgică, fiind de preferat curenţii
de medie frecventţă şi curenţii interferenţiali.
Masajul pe lângă efectul său antalgic este şi miorelaxant sau tonifiant, în funcţie de
manevrele utilizate.
2)Menţinerea elasticităţii capsuloligamentare şi profilaxia redorilor se
realizează prin kinetoterapie, care permite recâştigarea unor amplitudini funcţionale. Ca
regulă generală,sensul mişcării va fi în sens opus tendinţei naturale a bolii de limitare a
mişcării. Deci în mobilizările pasive se va insista pe mişcările de extensie, abducţie şi
rotaţie internă.Posturile completează programul de mobilizare pasivă în "lupta "
împotriva redorii articulare. Se porneşte de la poziţia de amplitudine maximă permisă
de redoare şi, cu ajutorul unor forţe exterioare cu acţiune prelungită în timp, se încearcă
creşterea amplitudinii unghiurilor de mişcare. Aceste posturi pot fi realizate manual sau
cu ajutorul unor montaje de scripeţi.
3)Creşterea tonusului muscular şi prevenirea hipotrofîilor musculare în
special a muşchilor stabilizatori ai şoldului trebuie începută precoce şi continuată
permanent (chiar dacă s-a ajuns la o fortţă de contracţie normală), insistându-se asupra
tonifierii:36
Fesierul mijlociu pentru stabilitatea şoldului în plan frontal;
Fesierului mare şi ischiogambierilor pentru stabilitate în plan sagital
şi contracararea flexumului din şold;
Cvadricepsului pentru a conserva extensia completă a genunchiului;
4)Menţinerea in atitudine corectă a articulaţiei coxofemurale şi prevenirea
atitudinilor vicioase;
5)Reeducarea mersului bolnavului şi readaptarea la gesturile uzuale;
6)Educţia bolnavului cu privire la articulţia şoldului:
Folosirea obligatorie în timpul mersului a unui baston, purtat în mâna
opusă şoldului afectat şi mai ales utilizarea lui corectă,
Evitarea purtării de greutăţi;
Evitarea purtării încălţămintei cu toc înalt;
Efectuarea zilnică a unui program minimal de exerciţii fizice de
întreţinere musculară şi articulară;
Evitarea păstrării prelungite a unor posturi antalgice (cu flexia şoldului),
precum şi a statului prelungit în fotolii cu scaune joase;
Pentru odihna se va prefera poziţia de decubit cu gambele uşor ridicate
deasupra planului patului.
2.4. Mijloace necesare realizării obiectivelor
1) Masajul este probabil cel mai vechi şi cel mai simplu tratament medical. În
culturile tradiţionale, mai ales în Orient, este acceptat ca un fapt firesc ca oamenii de
toate vârstele şi toate patologiile să beneficieze de masaje regulate. In cadrul unui studiu
recent s-a dovedit că simplul act al masajului a îmbunătăţit moralul pacienţilor sau le-a
sporit viteza de recuperare după boală. Unul dintre avantajele unice ale acestei forme
este acela că masajul este la fel de plăcut pentru cel care-l receptează. Masajul poate să
stimuleze sau să calmeze, în funcţie de ritmul şi intensitatea manevrelor.
Masajul poate fi definit ca orice formă sistematică de atingere despre care s-a
constatat că aduce alinare sau că acţionează în favoarea sănătăţii. Masajul pune în
valoare capacitatea regenerativă a organismului, stimulând aptitudinile de
autovindecare ale fiecărui individ.
37
Structurile anatomice moi ale organismului se prelucrează metodic, din aproape
în aproape, în ordinea aşezării lor anatomice de la suprafaţă spre profunzime.
Tehnicile de masaj sunt următoarele:
a. Netezirea;
b. Fricţiunea;
c. Frământatul;
d. Tapotamentul;
e. Vibraţiile; a.Netezirea reprezintă procedeul care vizează în special tegumentele. Constă în
alunecări ritmice, uşoare ale mâinilor în sensul circulaţiei venoase şi limfatice de retur
în
spaţiile şi vasele respective. Mişcările mâinilor maseurului seamănă cu cele de
mângâiere, sunt acţiuni de împingere sau tragere a mâinilor pe suprafaţa de masat, cu
presiune minimă şi cu o frecvenţă variabilă, în funcţie de scopul urmărit. Netezirea se
efectuează cu degetele (pe suprafeţe mici), cu faţa palmară sau dorsală a mâinilor (pe
suprafeţe plane, întinse).
Netezirea are efecte importante asupra circulaţiei, sângelui în capilare, în venele
superficiale şi asupra vaselor acţiunea sa realizându-se pe cale mecanică şi reflexă.
Prin manevrele executate simultan cu presiune crescută, este influenţată şi circulaţia
profundă. Circulaţia limfei este captivată prin manevre lente, executate cu uşoară
presiune. Aceste efecte stimulează travaliul cardiac, contracţiile sistolice fiind mai
ample şi mai rare.
Pe cale reflexă, prin aplicarea manevrelor de netezire, sunt excitaţi receptorii
senzitivo-senzoriali reprezentaţi de extero-, proprio- şi interoceptori, a căror impulsuri
se transmit centrilor superiori, care declanşează pecale reflexă reacţii de răspuns în
ţesuturile şi organele corpului.
b.Fricţiunea este recomandată după netezire, fiind una din cele mai vechi manevre de
masaj cunoscute. Fricţiunea constă în presarea ţesuturilor moi subcutanate pe ţesuturile
profunde sau pe un plan dur osos, şi deplasarea lor în limita elasticităţii proprii.
Tehnicile executare ale fricţiunii sunt:
Fricţiune cu vârful degetelor;
Fricţiune executată cu marginea cubitală a mâinii;
38
Fricţiune executată cu faţa palmară sau dorsală a mâinii. Efectele
fricţiunii sunt pe cale mecanică şi reflexă. Pe cale mecanică, manevrele
se adresează în special ţesutului fîbro-grăsos subcutanat. Acţiunea
manevrelor stimulează activitatea factorilor
lipolitici determinând scăderea stratului adipos al cărui exces este
inestetic şi dăunător în acelaşi timp. Un efect important al fricţiunii este
acela de creştere al gradului de permeabilitate cutanată pentru diverse
medicamente.
Efectele benefice ale fricţiunii obţinute pe cale mecanică fac ca aceste
manevre să fie utilizate frecvent în diverse situaţii, atât în scop profilactic
cât şi terapeutic.
Efectele pe cale reflexă constă în eliberarea la nivelul vaselor cutanate a
histaminei, acetilcolinei, urmată de vasodilataţie locală. Executate în ritm
lent şi insistent scad sensibilitatea locală, încordarea nervoasă generală şi
contractura musculară.c.Tapotamentul este cea mai stimulantă manevră de masaj, aplicată ţesuturilor moi ale
corpului. Constă în aplicarea unor lovituri ritmice ale ţesuturilor, cu diferite părţi ale
mâinii. Manevrele de tocat sunt cele mai frecvent folosite şi cele mai cunoscute. Constă
în serii de lovituri aplicate suprafeţei de masat, cu mâinile în poziţie intermediară de
pronosupinaţie.Pe cale mecanică tapotamentul are ca efect mobilizarea lipidelor din
adipocite ceea ce duce la scăderea stratului adipos. Pe aceeaşi cale mecanică se
acţionează şi asupra nervilor vaso-motori, crescând aportul sanguin in regiunea masată.
Prin excitarea nervilor somatici senzitivi scade sensibilitatea dureroasă manevra având
un efect analgezic.
d.Vibraţiile constau în aplicarea pe suprafaţa cutanată a unor mişcări oscilatorii ritmice
uşoare, intr-o cadenţă de circa 30-50 pe minut. Se execută cu mâna si realizează
deplasări mici ale pielii şi ţesuturilor subadiacente.
Pe cale mecanică vibraţiile activează circulaţia profundă şi se exteriorizează prin
hipertermie. Pe cale reflexă, manevrele uşoare şi prelungite au efect calmant, liniştitor,
reduc sensibilitatea cutanată, producând o senzaţie plăcută de relaxare şi încălzire.
In scop terapeutic se recomandă în afecţiunile aparatului locomotor, pentru
decontracturare şi relaxare psihică.
39
2.Kinetoterapia Pasivă - efectele acesteia asupra aparatului locomotor sunt:
menţin amplitudinile normale articulare, troficitatea structurilor articulare (prin
stimularea circulaţiei locale, a secreţiei, repartiţiei şi proprietăţilor reologice ale
lichidului sinovial, prin evitarea degenerării cartilajului);
b)cresc amplitudinea articulară prin asuplizarea structurilor capsuloligamentare,
prin întinderea tendomusculară, a ţesutului cutanat şi subcutanat, prin ruperea
aderenţelor la planurile de alunecare;
c)menţin sau chiar măresc excitabilitatea musculară (legea lui Vekskull:
"excitabilitatea unui muşchi creşte cu gradul de întindere");
d)diminuă contractura - retractura musculară prin întinderea prelungită a
muşchiului;
Pentru ca kinetoterapia pasivă să aibă valoare trebuie să respecte următoarele condiţii:
cunoaşterea exactă a diagnosticului precum şi a stării morfopatologice a structurilor
care vor fi mobilizate;
asigurarea colaborării şi înţelegerea bolnavului asupra manevrelor care urmează să
se execute;
mişcarea se execută pe direcţiile fiziologice, cu amplitudine maximă, de preferinţă
asociind poziţii sau mişcări de facilitare;
prizele kinetoterapeutului au o importanţă particulară şi trebuie să respecte unele
indicaţii: între mâinile kinetoterapeutului nu trebuie să existe decât o articulaţie de
mobilizat, deoarece o articulaţie nu se mobilizează prin intermediul alteia, prizele
trebuie să utilizeze cel mai mare braţ al pârghiei mobilizate, contrapriza în schimb
în apropierea articulaţiei;
nu trebuie sa provoace durere, pentru a nu declanşa "reflexe de apărare" musculară,
care ar limita mai mult mobilitatea articulară;
mobilizarea pasivă are ca parametri de execuţie forţa, viteza, durata, frecvenţa, care
se adaptează stării clinice locale şi scopului urmărit;
mobilizarea pasivă este indicat să fie pregătită prin aplicaţii de căldură, masaj,
electroterapie antalgică;
3.Kinetoterapia activa are ca variante:
40
a) Kinetoterapia liberă (activă pură) când mişcarea este executată fără nici o
intervenţie facilitatoare sau opozantă exterioară, în afară de gravitaţie. Mişcarea se
desfăşoară după o serie de reguli dictate de scopul urmărit, având ca parametri: direcţia
de mişcare, amplitudinea, ritmul, forţa, durata, ca şi poziţia în care se execută.
b)Kinetoterapia activo-pasivă(activă asistată)are loc atunci când forţa musculară
are o valoare între coeficienţii 2-3, mişcarea activă va fi ajutată. Acest ajutor poate să
fie
acordat pentru protejarea forţei musculare a pacientului necesară unui exerciţiu dat,
pentru o corectă direcţionare pe toată amplitudinea unei mişcări, pentru a susţine şi
poziţiona segmentul mobilizat sau a realiza concomitent o mişcare combinată,
complexă. Forţa exterioară din mobilizarea activă asistată se poate realiza prin
executarea în apă a mişcării active, în aşa fel,încât să se beneficieze de forţa de
facilitare a apei (împingerea de jos în sus pe baza principiului lui Arhimede).
c)Mobilizarea activă cu rezistenţă se deosebeşte de mobilizarea activă asistată, în
care o forţă exterioară intervenea ajutând mişcarea, în cazul acesta o forţă exterioară se
opune parţial forţei mobilizatoare proprii. Tehnica mobilizării active cu rezistenţă are ca
principal obiectiv creşterea forţei şi rezistenţei musculare. Cea mai eficientă rezistenţă
este reprezentată de către kinetoterapeut, deoarece se poate grada în funcţie de forţa
muşchiului în sine şi de forţa acestuia la diverse nivele pe sectorul de mişcare. Mâna
kinetoterapeutului va înregistra, în fiecare moment valoarea forţei dezvoltate de pacient.
De preferat ce asistentul să se aşeze pe direcţia mişcării.
4.Hidrokinetoterapia reprezintă o metodă de practicare a exerciţiilor fizice în apă.
Există două modalităţi de efectuare a hidrokinetoterapiei:
Hidrokinetoterapia parţială care este utilizată aproape exclusiv pentru
creşterea mobilităţii articulare, prin mişcări pasive, pasivo-active sau active.
Această utilizare se bazează pe efectele apei;
Hidrokinetoterapia generală se realizează prin imersia întregului corp în
bazine individuale.
Utilizarea kinetoterapiei în apă se bazează pe două fenomene: plutirea corpului şi
rezistenţa opusă de masa lichidiană pe anumite direcţii de mişcare.
Orice mişcare executată de jos în sus, deci în sensul flotării, va fi facilitată,
putându-se efectua cu minimul de forţă musculară. Exerciţiile fizice în cadrul acestei
metode, au la bază aceleşi tehnici ca şi cele executate în aer, ţinând seama însă de
41
principiile şi avantajele oferite de apă.
Rezistenţa opusă de apă unei mişcări este cu atât mai mare cu cât suprafaţa
corpului care se mişcă este mai mare şi ritmul de deplasare a corpului este mai rapid.
Durata unei şrdinţe de hidrokinetoterapie este foarte variabilă de la 10-15 minute
până la o oră.
5.Termoterapia are drept scop favorizarea programului postural şi de mişcare
in efectul său antalgic, decontracturant şi sedativ pe care îl produce, dar se contează şi
pe
beneficiile hipertermiei în sine, generatoare de vsodialatatie urmate de ameliorarea
nutritei
tisulare,intensificarea eliminării cataboliţilor şi îmbunătăţirea funcţiilor imunologice.
Băile generale calde (37-40° C), cu o durată de 10-20 minute au un efect decontracturant
promt asupra musculaturii. Adaosul de plante creşte beneficiul terapeutic în bună
măsură şi printr-un efect psihologic.
a.Undele scurte care pot fi utilizate în câmp condensator sau inductor. In cazul
cel dintâi sunt preferaţi electroliţii flexibili din plasă de cupru, învelită î cauciuc, care se
aplică prin intermediul unei ţesături absorbante. Scopul principal al diatermei cu unde
scurteedte obţinerea analgeziei şi reducerea spasmului muscular.
b.Curenţii de înaltă freecvenţă (27.12 MHz), pulsaţii,(impulsuri de 65
microsecunde debitate între 80-600 pe secundă),a căror energie este transmisă în
ţesuturi
printr-un aplicator în câmp inductor. Se contează în acest caz pe o încălzire mai
profundă şi pe o serie de efecte nontermice.
c.Ultrasunetul urmăreşte obţinerea efectelor termice selective la nivelul
ţesuturilor
moi ale articulaţiilor,chiar şi a celor mai profunde şi o oarecare acţiune fîbrolitică pe
seama vasodilataţiei care rezultă din efectul mecanic.Cu ajutorul ultasunetului se poate
asigura vehicularea transcutanată a unor substanţe cu efect benefic asupra inflamaţîei şi
consecinţelor sale.
6.Electroterapia prin diferitele sale proceduri care utilizează curentul electric se
dovedeşte utilă în abordarea fizioterapeutică a bolii.
Curentul galvanic se bucură de proprietăţi antalgice (anod), decontracturante
(catod). Pentru a asigura dirijarea multiplă a curentului electric în conformitate cu
scopul urmărit şi pentru a asocia cu un efect termic sunt preferate băile galvanice
42
celulare sau generale (Stanger), la temperaturi de 27-38° C,cu intensitate între 0.6-1
A. Curentul galvanic poate fi utilizat şi ca metodă de a transfera diferiţi ioni în
interiorul ţesuturilor (ionoforeză).
Curenţii interferenţiali se utilizează de preferinţă între 12-100 Hz, care asigură un
efect combinat antalgic ş decontracturant.Se preferă aplicaţii rezultate prin
încrucişarea a doi curenţi de medie frecvenţă redresaţi şi modulaţi în amplitudine.
Prescripţia variază în funcţie de efectul dorit. Efectul antalgic se obţine prin
utilizarea formulei: manual 100 Hz, 5 minute spectru 1-100 Hz, 10 minute şi din
nou manual 100 Hz, 5 minute.
2.5. Metode de cercetare folosite in studiu
Pe parcursul desfăşurării cercetării am folosit următoarele metode:
1. Metode de colectare a informaţiilor:
a) .Metoda documentării presupune căutarea surselor bibliografice în care este
tratată problema cercetată, consemnarea şi selecţionarea datelor obţinute. Din
studierea datelor bibliografice m-am informat asupra influenţei exerciţiului fizic
asupra organismului sănătos cât şi a celui marcat de diverse afecţiuni; a
modalităţilor de aplicare a acestuia în scop terapeutic şi recuperator, precum şi
asupra caracteristicilor articulaţiei coxofemurale cât şi a sechelelor ce urmează.
b) Studiul de caz s-a desfăşurat atât pe baza consultării fişelor medicale ale
pacienţilor. Toate acestea s-au continuat pe parcursul cercetării, cu studierea fiecărui
pacient în parte a comportării acestora pe parcursul tratamentului, a rezultatelor
obţinute de la o etapa la alta.
c) Observaţia este una dintre cele mai importante metode de investigaţie directă a
realităţii, a reprezentat punctul de plecare în obţinerea materialelor faptice, concrete
care au constituit apoi baza analizei. Aplicarea acestei metode a constat în urmărirea
intenţionată a comportării pacienţilor şi a efectelor exerciţiilor fizice asupra lor
obişnuite de desfăşurare a programelor de kinetoterapie, în scopul sesizării
aspectelor esenţiale sau diferenţiate.
d) Convorbirea directă cu cadrele medicale şi cu pacienţii, s-a desfăşurat după un
plan anterior stabilit urmărind obţinerea datelor necesare despre subiecţii in cauză şi
evoluţia precedentă cercetării.
e) Experimentul constă în verificarea unei ipoteze sau teorii privind eficienţa unor
factori cu care se acţionează potrivit unui scop. In cadrul experimentului am folosit
43
experimentul de verificare prin care am probat valabilitatea ipotezelor formulate,
care mi-au dat posibilitatea să discern asupra variabilelor independente ce trebuiesc
completate, modificate sau înlocuite chiar.
f) Metoda testelor a urmărit deţinerea unor date exacte asupra gradelor de
funcţionalitate a articulaţiei. S-a apelat astfel, la testarea clinică musculo-articulară
care reprezintă modalitatea prin care se poate aprecia calitativ şi cantitativ
capacitatea "de mişcare" a sistemului mioarticular. S-a folosit goniometria pentru
"testing-ul articular" care reprezintă măsurarea amplitudinii de mişcare a articulaţiei
in toate axele de mişcare.
44
45
CAPITOLUL III
3.1 Organizarea cercetării
3.1.1 Locul de desfăşurare şi condiţiile de lucru
În această lucrare am prezentat studiul cazurilor articulaţiilor coxofemurale, ce au
efectuat tratament recuperator sub urmărirea mea şi a Domnului Profesor Kinetoterpeut Radu
Geamăn, în cadrul cabinetului de kinetoterapie al Policlinicii Nicolina din Iaşi, în perioada
octombrie 2010-rnartie 2011.
Cabinetul de kinetoterapie este dotat cu: spaliere, banchete de masaj, saltele, săculeţe cu nisip,
bicicleta ergonomică, stepper, ganter, scripeţi, oglinzi, mingi medicinale.
Pentru evaluarea pacienţilor am avut nevoie de goniometru, bandă metrică, cântar.
Explorarea şi evaluarea pacienţilor disfuncţionali sunt înregistrate în fişe individuale
pentru a observa exact evoluţia tratamentului.
Pentru o bună desfăşurare a activităţii de kinetoterapie am urmărit şi modul de respectare a
regulior de igienă, ale articulaţiei coxofamurale în special.
3.1.2 Eşantionul de subiecţi şi etapele cercetării
Pentru cercetare am selecţionat trei cazuri care au efectuat tratament recuperator
în cadrul Policlinicii Nicolina, Iaşi.
Nr. crt. Nume şi
prenume
Sex Vârstă Profesie Diagnostic clinico
funcţional
Data intrării
în tratament
1. R.M. F 60 Pensionară Coxartroză primitivă simplă 20.11.2010
2. C.L. M 62 Pensionar Coxartroză dreaptă incipientă
10.01.2011
3, I.P. M 66 Pensionar Cozartroză unilaterală stângă-faza incipientă
15.03.2011
46
Durata tratamentului recuperator a fost diferită în funcţie de tipul şi specificul
sechelei apărute, de modul de colaborare a pacientului, a intrării lor în tratament şi a
altor factori prezentaţi detaliat în cadrul evaluărilor individuale.
Etapele studiului au fost următoarele:
în prima etapă: a avut loc documentarea teoretică, legată de tema propusă şi
selecţionarea cazuisticii;
în a doua etapă : are loc stabilirea diagnosticului clinico-funcţional. Acestea au
constituit eşaloane decizionale pentru precizarea obiectivelor de tratament
recuperator şi găsirea mijloacelor kinetice necesare pentru rezolvarea lor;
în a treia etapă:am aplicat programele de tratament specifice fiecărui caz, în mod
etapizat şi am efectuat explorări şi evaluări periodice;
în a patra etapă:am avut în vedere aprecierea evoluţiei dinamice generale a
subiecţilor, am efectuat prelucrarea rezultatelor, după care am efectuat interpretarea
lor şi am redactat lucrarea.
3.2 Alcătuirea şi aplicarea programului de kinetoterapieProgramul de kinetoterapie aplicat în decursul desfăşurării cercetării a fost
adaptat fiecărui caz în parte, specific afeţiunii şi cauzei care a determinat-o.
În urma diagnosticului clinico - funcţional, prin care s-au identificat şi evaluat exact
datele legate de disfuncţionalitatea apărută după coxartroză s-a aplicat tratamentul
recuperator.
Programele de lucru au fost structurate pe etape, forma de tratament, ce tine cont
de:
1.Parametrii generali:
Tipul şi specificul disfunctionalităţii;
Vârsta pacientului;
Profesia pacientului;
Capacitatea fizică generală.
2.Parametri particulari:
Stadiul şi forma bolii;
Semne fizice care însoţesc afecţiunea;
47
Gradul de afectare al capacităţii funcţionale;
Întreg programul de kinetoterapie a fost unitar
Au fost realizate obiectivele propuse şi scopul vizat de recuperare;
Tratamentul fizical-kinetic al coxartrozei urmăreşte îndeplinirea următoarelor
obiective:
a) Combaterea durerii;
b) Asigurarea unei bune stabilităţi a şoldului;
c) Asigurarea unor unghiuri de mobilitate funcţionale şi evitarea instalării atitudinilor
vicioase.
Pentru combaterea durerii, căldura locală poate fi la fel de utilă ca şi recele
aplicat local sau crioterapia, depinde doar de subtratul morfologic căruia ne adresăm. In
durerea acută, chiar dacă pentru unii ar părea logic, compresele reci trebuie schimbate
la 5-6 minute, crioterapia repetată de mai multe ori pe zi, poate ameliora foarte mult
intensitatea durerii la bolnavii la care fenomenele inflamatorii sunt pe primul plan. În
suferinţele cronice, torpide, cu durere de mai mică intensitate dar totuşi sâcâitoare,
aplicaţiile de cald local pot aduce o uşurare notabilă durerii. Ceea ce este esenţial pentru
reducerea semnificativă a durerii se leagă de postura antalgică. Fie că lucrăm cu rece
local sau cald aceste tratamente trbuie aplicate în poziţia de decubit cu şoldul în flexie
lejeră susţinută pasiv, prin perne, saci de nisip.
Dacă există posibilitatea tratamentului în apă, baia caldă generală, baia cu nămol,
duşul subacvatic, prin asigurarea condiţiilor esenţiale, calmarea durerilor este mai
plăcută. O încălzire superficială se poate obţine în cele mai obişnuite condiţii fără a fi
nevoie de deplasare la un serviciu de fizioterapie prin utilizarea unei pungi cu sare de
bucătărie încălzită sau a unei perne electrice.
Reducerea durerii cu ajutorul electroterapiei este o realitate de necontestat, verificată în
timp. Utilizarea curentului galvanic sub formă de galvanizare simplă, fie sub formă de
ionogalvanizare, se desfăşoară pe o durată mare de timp (în jur de 30 minute) cu
intensităţi relativ mari ale curentului şi de aici respectarea cu mare rigurozitate a
regulilor de aplicaţie pentru a evita apariţia arsurilor clinice care ar compromite tot
programul de recuperare. Aceleaşi precauţii se iau pentru orice aplicaţii de curenţi de
joasă frecvenţă.acolo unde există aparatură necesară este de preferat utilizarea
curenţilor de medie frecvenţă şi a curenţilor interferenţiali.
Formele de lucru antalgic sau excitomotor vor fi alese şi/sau alternate în funcţie
de modul cum abordăm durerea. Tot în scop antalgic se foloseşte şi ultrasunetul al cărui
48
acţiune este de maximă eficienţă asupra manifestărilor algice şi inflamatorii
periarticulare ce însoţesc de obicei coxartroza.
Posturile completează programul de mobilizare. Se porneşte din poziţia de
amplitudine maximă permisă de redoare şi cu ajutorul unor forţe exterioare cu acţiune
prelungită în timp se încearcă creşterea amplitudinii unghiurilor de mişcare. Aceste
posturi pot fi realizate manual, se folosesc cu succes unele forme de facilitare neuro-
musculară proprioceptivă, cum ar fi: alternanţa contracţie izometrică-izotonică,
stabilizarea ritmică, hold-relax.
Acolo unde este posibil, pe lângă tehnicile manuale de mobilizare, se recurge la
mecanoterapie care permite o durată mai mare de acţiune şi o dozare perfect cantitativă
a forţei externe de acţiune.
Exerciţiile la bicicleta ergometrică se indică cu condiţia să se ţină seama de parametrii
de lucru ce trebuie indidualizaţi pentru fiecare bolnav în parte: înălţimea şi încărcarea
progresivă a solicitării la efort, ritmul de pedalare, durata şedinţei.
Refacerea forţei musculare şi a echilibrului dintre muşchii agonişti şi
antagonişti, în special ai muşchilor stabilizatori ai şoldului trebuie începută cât mai
precoce şi continuă mereu printr-un program de întreţinere a tonusului şi forţei
musculare, chiar dacă s-a ajuns la o forţă de contracţie normală. Se insistă asupra
tonifierii următorilor muşchi:
Fesierul mijlociu care asigură stabilitatea şoldului în plan frontal;
Fesierul mare şi ischiogambierii care asigură stabilitate în plan sagital şi
contracararea flexumului;
Cvadricepsului pentru a conserva extensia completă a genunchiului.
Tehnica de lucru este clasică, exerciţii izometrice şi izodinamice rezistive contra
unor rezistenţe crescute progresiv.
Programul de kinetoterapie prezentat până acum este mai analitic şi se refacerii
unghiurilor normale de mişcare şi a forţei musculare care stabilizează şoldul şi asigură
performarea mişcărilor în amplitudine completă.
Odată ce aceste obiective au fost atinse, programul de kinetoterapie devine mai
mult global, funcţional, decât analitic pentru a integra articulaţia coxofemurală
înschemele normale de mişcare, sau cât mai aproape de normal. Un aspect important ce
nu trebuie neglijat îl constitue învăţarea bolnavului ca în timpul mişcărilor active să
poată executa, la început sub control conştient şi mai apoi automat, următoarele
activităţi motorii:
49
Flexia şoldului cu păstrarea lordozei lombare fiziologice;
Adducţia şoldului fără participarea pătratului lombelor;
Rotaţia pură, izolată strict în articulţia coxofemurală, fără a roti întreg
bazinul.
Corelate toate aceste exerciţii pasive, active izometrice, izodinamice, funcţionale
trebuie să se reflecte în redobândirea mersului, cât mai normal, în toate condiţiile pe
care le oferă viaţa de zi cu zi.
Kinetoterapeutul are obligaţia să facă educaţia bolnavului privind igiena
şoldului:
Efectuarea zilnică a unui program minimal de exerciţii fizice de
întreţinere musculară şi articulară;
Evitarea păstrării prelungite a unor poziţii antalgice precum şi statul
prelungit în fotoliu sau scaune joase;
Pentru odihnă se va prefera poziţia de decubit cu gambele uşor ridicate
deasupra planului patului;
încălţăminte cu tocuri moi.
3.2.1. Program kinetoterapeutic în coxartroza primitivă simplă
1.Obiective generale de recuperare:
Relaxare la nivelul articulaţiei coxo femurale ;
Prevenirea şi corectarea poziţiilor vicioase;
Întreţinera amplitudinii mişcării.
2.Etapizarea programului de recuperare:
A. Etapa I
a.Obiective de etapă
Combaterea durerii;
Prevenirea tulburărilor vasculare şi circulatorii;
Prevenirea şi corectarea poziţiilor vicioase.
b.Metode şi mijloace folosite
Medicaţie antalgică şi antiinflamatorie;
Gimnastica Burger, masaj, drenaj limfatic; Posturări în repaos.
B.Etapa II
a.Obiective de etapă
50
Restabilirea mobilităţii membrului inferior ;
Creşterea progresivă a forţei musculare.
b.Metode şi mijloace
Mobilizări pasive, autopasive şi active;
Mobilizări active cu contra-rezistenţă. Exerciţii pentru antrenarea flexiei:
Decubit dorsal, se ridică trunchiul la vertical, se adaugă flexia genunchiului (4x5);
Din stând pe genunchi şi mâini, se flectează şoldul prin lăsarea trunchiului în faţă spre
podea sau prin sprijinul feselor pe călcâie şi aplecarea trunchiului (4x8);
Din ortostatism, cu mâinile fixate pe bara de la spalier, se fac genoflexiuni, cu
proiecţia trunchiului în faţă (5x3).
Exerciţiile pentru antrenarea extensiei:
Decubit ventral cu trunchiul la marginea mesei, coapsele şi gambele fixate la masă
cu cureaua; se execută extensii de trunchi încercând şi ridicarea bazinului de pe
planul mesei (5x6);
Decubit dorsal, mâinile prind o bară şi ridică trunchiul, bazinul este împins în sus;
călcâiele nu părăsesc solul (5x4).
Exerciţii pentru antrenarea abductiei
Decubit lateral (pe partea sănătoasă); se ridică mult membrul inferior (4x3);
Decubit ventral, cu genunchiul întins, se fac abducţii (5x8);
Decubit dorsal, cu genunchiul flectat, se execută abducţia (5x6). C. Etapa III
a.Obiective de etapă
Readaptarea la efort;
Reluarea mersului
b.Metode şi mijloace folosite
Exerciţii de mobilitate în diverse planuri de mişcare;
Creşterea gradată a efortului la bicicleta ergometrică;
Exersarea mersului pe diferite distanţe.
Recuperarea completă a mersului cere o suită de exerciţii complexe ca: mers
liber, mers pe pantă, mers înapoi, mers lateral, mers cu picioarele încrucişate, mers în
zig-zag, întoarceri.
51
3.2.2 Program kinetoterapeutic în coxartroza dreaptă incipientă
1.Obiective generale de recuperare:
Relaxare generală şi segmentară la nivelul articulaţiei;
Prevenirea şi corectarea poziţiilor vicioase;
Restabilirea mobilităţii segmentului afectat;
Întreţinerea amplitudinii de mişcare;
Readaptarea la efort maximal. 2. Etapizarea programului de recuperare:
A. Etapa I
a)Obiective de etapă:
Combaterea durerii;
Prevenirea tulburărilor vasculare şi circulatorii;
Combaterea contracturilor musculare;
Prevenirea şi corectarea poziţiilor vicioase. b) Metode şi mijloace folosite:
Medicaţie antiinflamatorie şi antalgică;
Crioterapie;
Masaj şi drenaj limfatic;
Posturi;
Mers cu ajutorul bastonului.
B. Etapa II
a) Obiective de etapă:
Restabilirea mobilităţii membrului inferior drept;
Întreţinerea amplitudinii de mişcare;
Creşterea progresivă a forţei musculare. b) Metode si mijloace folosite:
Mobilizări pasive, autopasive şi active;
Mobilizări active cu rezistenţă progresivă;
Tonifierea musculaturii membrului inferior în cazul musculaturii
hipotone (muşchiul cvadriceps);
Tonifierea ischiogambierilor şi fesierilor prin exerciţii izometrice,
izotonice.
52
Exerciţii pentru antrenarea flexiei: Decubit dorsal, pe o banchetă; se execută flexii ale şoldului cu şi fără flectare de
genunchi (4x10);
Decubit dorsal; se ridica trunchiul la vertical se adaugă flexia genunchiului (5x10);
Din stând pe genunchi şi mâini, se flecteaza şoldul prin lăsarea trunchiului în faţă
spre podea sau prin sprijinul feselor pe călcâie şi aplecarea trunchiului (5x10) ;
Din ortostatism, cu mâinile fixate pe bara de la spalier (sau spătarul scaunului), se
fac genuflexiuni cu proiecţia trunchiului în faţă (5x10);
Pacientul în ortostatism, cu mâinile fixate pe şpalier şi membrul inferior afectat la
nivelul spalierului, kinetoterapeutul palsat în spatele pacientului îi opune rezistenţă.
Se realizează flexia coapsei pe bazin (5x10);
Pacientul în decubit dorsal, pe o banchetă, execută flexia gambei pe coapsă (5x1 0)
Din şezând la marginea patului cu un săculeţ de nisip la nivelul gleznei se execută
flexia gambei pe coapsă (5x10).
Exerciţii pentru antrenarea extensiei:
Decubit ventral, cu bazinul fixat; se execută extensii din şold cu şi fără flectarea
genunchiului.(15x1 0, pauza 1 min.);
Decubit ventral cu trunchiul la marginea mesei, coapsele şi gambele fixate la masă
cu o curea; se execută extensii de trunchi (10x10, pauza 1 min);
Decubit dorsal mâinile prind o bară şi ridică trunchiul, bazinul este împins în sus;
călcâiele nu părăsesc solul.(10xl0, pauza 1 min).
Exerciţii pentru antrenarea abducţiei Decubit lateral (pe partea sănătoasă) se execută abducţia membrului inferior cu
genunchiul întins (10x10, pauză 1 min);
Decubit ventral se fac abducţii (15x10, pauză 1 min);
Decubit dorsal cu genunchiul flectat; se execută abducţia (15x10);
Din suspendat cu spatele la spalier se fac abducţii cu ambele membre inferioare,
apoi cel sănătos se fixează la spalier şi se execută abducţia cu cel afectat (15x10).
53
Exerciţii pentru antrenarea adducţiei
Creşterea amplitudinii adducţiei este rar necesară, deoarece în general, se
consideră în limite acceptabile. Pe de altă parte, contractura-retractura obligă la
exerciţii pentru întinderea acestora şi nu pentru tonifierea lor. în unele situaţii adductia
este chiar interzisă, existând pericolul luxării capului femural.
Exerciţii pentru antrenarea rotaţiilor Decubit dorsal cu bazinul fixat, genunchiul la 90°, şold la 90°; gamba se mişcă ca o
pârghie în afară (rotaţie externă) sau înăuntru (rotaţie internă) (5x10);
Decubit ventral, cu bazinul fixat, genunchiul la 90°; gamba se deplaseză în afară
sau înăuntru (5x10);
Ortostatism; vârfurile picioarelor se apropie, iar călcâiele se îndepărtează (rotaţie
internă); apoi mişcarea inversă (rotaţie externă) (15x10)
C.Etapa III
a..Obiective de etapă
Readaptarea la efort;
Reluarea mersului. b.Metode şi mijloace folosite
Exerciţii active cu îngreuiere crescută.
3.2.3 Program kinetoterapeutic in coxartroza unilaterală stângă
1.Obiective generale de recuperare
Relaxare la nivelul articulaţiei coxo-femurale;
Prevenirea şi corectarea poziţiilor vicioase;
Întreţinerea amplitudinii mişcării;
Readaptarea la efort.
2.Etapizarea programului de recuperare:
A.Etapa I
a)Obiective de etapă:
Combaterea durerii;
Prevenirea tulburărilor vasculare circulatorii;
Prevenirea şi corectarea poziţiilor vicioase. b)Metode şi mijloace folosite:
54
Medicaţie antalgică şi antiinflamatorie;
Prevenirea tulburărilor vasculare şi circulatorii (gimnastica Burger,
masaj, drenaj limfatic);
Posturi în timpul repaosului pentru corectarea poziţiilor vicioase.
B.Etapa II
a)Obiective de etapă:
Restabilirea mobilităţii membrului inferior;
Creşterea progresivă a forţei musculare; b)Metode şi mijloace folosite:
Mobilizări pasive, autopasive şi active;
Tonifierea musculaturii membrului inferior afectat;Exerciţii pentru antrenarea flexiei
Decubit dorsal; se ridică trunchiul la vertical, se adaogă flexia
genunchiului(5x5);
Din stând pe genunchi şi mâini, se flectează şoldul prin lăsarea trunchiului
în faţă spre podea sau prin sprijinul feselor pe călcâie şi aplecarea
trunchiului (5x6);
Din ortostatism, cu mâinile fixate pe bara de la spalier, se fac
genoflexiuni, cu proiecţia trunchiului în faţă (5x8).
Exerciţii pentru antrenarea abducţiei
Decubit lateral (pe partea sănătoasă); se ridică mult membrul inferior
(5x6);
Decubit ventral, cu genunchiul întins, se fac abducţii (5x8);
Decubit dorsal, cu genunchiul flectat, se execută abducţia (5x8). C.Etapa III a)Obiective de etapă
Readaptarea la efort;
Reluarea mersului. b)Metode si mijloace folosite
Exerciţii de mobilitate în diverse planuri de mişcare;
Creşterea gradată a efortului la bicicleta ergometrică;
Exersarea mersului pe diferite distanţe.
Refacerea completă a mersului cere o suită de exerciţii complexe ca: mers liber,
mers pe pantă, mers înapoi, mers lateral, mers cu picioarele încrucişate, mers în zig-zag.
55
Capitolul IV
4.1Analiza rezultatelor obtinute
Fisa individuala nr 1:
Nume: R.M.
Vârsta: 60 ani
Profesia: pensionară
Diagnostic: coxartroză primitivă simplă
Data intrării In tratament: 20.11.2010
Istoric: Pacienta R.M., de sex feminin, în vârstă de 65 ani, s-a prezentat pentru
tratament de recuperare, la data de 20.11.2006, având diagnosticul de coxartroză
primitivă simplă dreaptă, la diagnosticul funcţional manifestând dureri în regiunea
inghinală cu iradiere pe faţa internă a coapsei, până la genunchi.
La examinarea iniţială s-a constatat:
Jena funcţională este minimă în repaus;
Contractura adductorilor şi pelvitroharienilor;
Mers şchiopătat pe distanţe mari, cu apariţia durerii.
Toate aceste tulburări s-au ameliorat simţitor în urma aplicării tratamentului de kinetoterapie.
BILANŢ ARTICULAR
Mişcărilearticulaţieicoxo-femurale
Gradul de mobilitate
20.11.2010 27.11.2010 04.12.2010
Activ Pasiv Activ Pasiv Activ Pasiv
Flexia 75° 90° 80° 100° 90° 110°
Extensia 25° 30° 30° 30° 30° 30°
Abducţia 40° 50° 50° 60° 60° 65°
Adducţia 20° - 25° - 30° -
Rotaţia internă 10° - 15° - 15° -
Rotaţia externă 20° - 25° - 30° -
56
circumducţie Limitată de durere
- 280° - Aprox.320°
-
BILANŢ MUSCULAR
Musculatura implicată în efectuarea mişcării
Forţa
20.11.2010 27.11.2010 04.12.2010
Flexori F4 F4 F5
Extensori F5 F5 F5
Abductori F3 F4 F4
Adductori F5 F5 F5
Rotatori interni F4 F4 F5
Rotatori externi F4 F4-F5 F5
Pacienta a înregistrat o evoluţie bună, redobândindu-şi stabilitatea pe membrul
inferior afectat.
57
Figura 3.Rotaţia externă şi internă a coapsei
58
Figura 5:Abductia si adductia
Figura 6:Decubit lateral pe partea sanatoasă se execută ridicari ale membrului inferior
Fişa individuală nr. 2
Nume: CX.
Vârsta: 62 ani
Sex: masculin
Diagnostic clinic: coxartroză dreaptă incipientă
Data intrării în tratament: 10.01.2011
Istoric: Pacientul C.L., de sex masculin, în vârstă de 45 ani, s-a prezentat
pentru tratament recuperator la data de 10.01.2007, având diagnosticul de coxartroză
dreaptă, faza incipientă, diagnosticul funcţional manifestându-se cu dureri la mers şi
instabilitate.
La examinarea iniţială s-au constatat următoarele modificări locale:
Dureri moderate la mobilizarea articulaţiei coxofemurale în special la mişcări
de triplă flexie, extensie şi rotaţie internă;
Uşoară hipotrofie a musculaturii coapsei;
Durere în sprijin bipodal şi unipodal în fazele mersului, când membrul inferior
afectat devine "pilon de susţinere".
BILANŢ ARTICULAR
Mişcărilearticulaţieicoxo-femurale
Gradul de mobilitate
10.01.2011 17.01.2011 24.01.2011
59
Activ Pasiv Activ Pasiv Activ Pasiv
Flexia 75° 90° 80° 95° 85° 100°
Extensia 25° 40° 25° 40° 30° 45°
Abducţia 45° 60° 55° 65° 60° 75°
Adducţia 20° - 25° 30° -
Rotaţia internă 10° 15° 10° 15° 15° 20°
Rotaţia externă 30° 30° 30° 30° 30° 35°
Circumducţie Aprox.320°
330° Aprox.350°
BILANŢ MUSCULAR
Musculatura implicată în efectuarea mişcării
Forţa
10.01.2011 17.01.2011 24.01.2011
Flexori F4 F4 F5
Extensori F3 F4 F4
Abductori F4 F4 F5
Adductori F5 F5 F5
Rotatori interni F4 F4 F5
Rotatori externi F4 F5 F5
Analizând datele din tabel, atât în cazul bilanţului articular, cât şi în cel muscular, putem observa o evoluţie bună a mobilităţii articulare şi o revenire la normal a forţei musculare, ameliorându-se şi simptomele acuzate de pacientul C.L.
60
Figura7:Flexia ambilor genunchi activ
Figura 8-9:Flexia genunchilor-activ
Figura 10:Rotaţia internă a coapsei
61
Fişa individuală nr. 3
Nume: L.D.
Vârstă: 66
Profesia: pensionar
Diagnostic clinic: coxartroză unilaterală stângă
Data intrării în tratament: 15.03.2011
Istoric: Pacientul LD. de sex masculin, în vârstă de 66, s-a prezentat pentru tratament
de recuperare la data de 15.03.2007, având diagnosticul de coxartroză unilaterală stângă-
faza incipientă, durerea manifestându-se în ortostatism prelungit.
La examinarea iniţială s-au conatatat următoarele modificări locale:
Limitarea mobilităţii articulare;
Crepitaţii la efectuarea mobilizării pasive;
Atitudine vicioasă în flexie şi adducţie;
Uşoare dureri la nivelul genunchiului datorită suprasolicitării.
BILANŢ ARTICULAR
1 '■ .................................................................................................
Mişcările articulaţiei coxo-femurale
Gradul de mobilitate
15.03.2011 22.03.2011 29.03.2011
Activ Pasiv Activ Pasiv Activ Pasiv
Flexia 65° 85° 70° 90° 80° 100°
Extensia 20° 30° 25° 40° 30° 45°
Abducţia 40° 50° 45° 55° 55° 60°
Adducţia 20° 25° 30°
Rotaţia internă 5° 15° 10° 15° 10° 10°
Rotaţia externă 30° 35° 30° 35° 30° 35°
Circumducţie Limitată - 250° - Aprox. 300°
-
BILANŢ MUSCULAR
62
Musculatura implicată în efectuarea mişcării
Forţa
15.03.2010 22.03.2011 29.03.2011
Flexori F5 F5 F5
Extensori F4 F4 F5
Abductori F4 F5 F5
Adductori F5 F5 F5
Rotatori interni F3 F4 F4
Rotatori externi F4 F4-F5 F5
Prin programul de kinetoterapie s-a redobândit mobilitatea articulară şi a avut
loc echilibrarea raportului dintre musculatura agonistă şi antagonistă.
Figura 11:Flexia genunchiului pasiv
Figura 12-13:Flexia si extensia genunchiului
activo-pasiv
63
Figura 14:Executarea flexiei dorsale
4.2. Reprezentarea grafică a rezultatelor obţinute
4.2.1. Caz I
Evoluţia pacientei R.M., de sex feminin, în vârstă de 60 de ani, având diagnosticul de coxartroză primitivă simplă drepta, este sintetizată după următoarea diagramă:
30/12/189902/11/191302/09/192702/07/194102/05/195502/03/196902/01/198302/11/199602/09/20100
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Evoluţia in timp a Pacientei R.M.
inceputul planului terapeutic mijlocul planului terapeuticla finalul perioadei de aplicare a planului terapeutic
64
4.2.2. Caz II
Evoluţia pacientului C.L., de sex masculin, în vârstă de 62 ani, având diagnosticul de coxartroză dreaptă, faza incipientă, poate fi reprezentată astfel:
10.01.2011 40 NaN NaN NaN
17.01.2011 NaN 60 NaN NaN
24.01.2011 NaN NaN 80 NaN
5
15
25
35
45
55
65
75
85
10.01.2011 17.01.2011 24.01.2011
4.2.3. Caz III
Evoluţia pacientului I.D. , de sex masculin, în vârstă de 66 ani, având
diagnosticul de coxartroză unilaterală stângă-faza incipientă, poate fi reprezentată
astfel:
30/12/189902/11/190802/09/191702/07/192602/05/193502/03/194402/01/195302/11/196102/09/197002/07/197902/05/198802/03/199702/01/2006
0 20 40 60 80 100 120
60 80 100
Evoluţia pacientului
sfarsitul aplicarii planului terapeutic mijlocul planului terapeuticinceputul aplicarii planului terapeutic
65
4.3Aspecte privind dinamica generală a evoluţiei pacienţilor
În urma aplicării programelor individuale de tratament,a testărilor şi observaţiilorperiodice efectuate, s-au putut remarca următoarele:
Bună evaluare a disfunctionalitătilor mioartrokinetice ne conduce la selectarea
celor mai bune mijloace pentru obţinerea refacerii şi reintegrării socio-
profesionale a pacienţilor;
Pacienţii, care au colaborat activ la desfăşurarea tratamentului, au îregistrat, în
final, o refacere cât mai apropiată de valorile normale;
Pacienţii care nu au răspuns activ la tratament, nu s-au adaptat cerinţelor
impuse, au prezentat uşoare deficienţe de recuperare a disfuncţiilor musculare şi
articulare.
4.4. Interpretarea statistică a cercetării
Număr de cazuri studiate 10
Repartiţia pe sexe M 3
F 7
Vârsta medie 63 ani
Zona de habitare R 4
U 6
66
67
Concluzii
Din analiza rezultatelor obţinute în cursul desfăşurării experimentului pe care s-a bazat
lucrarea, am tras următoarele concluzii:
1. Toate ipotezele au fost verificate;
2. Aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic la persoanele cu artroză de
şold a dus la rezultate bune privind refacerea funcţională a zonei afectate;
3. Instruirea subiecţilor încă de la începutul programului recuperator asupra
obiectivelor urmărite şi efectele exercitiilor fizice asupra organismului, formarea
unor motivaţii puternice au dus la optimizarea tratamentului prin participarea
lor conştientă şi activă;
4. Alegerea şi aplicarea exercitiilor fizice trebuie să tină cont de particularităţile
de vârstă, sex, gradul de pregătire fizică anterioară şi tipul de afecţiune după
care se structurează conţinutul programelor;
5. Mijloacele kinetoterapeutice folosite în timpul programului de recuperare
trebuie selectate în funcţie de obiectivele etapei de tratament şi reacţia de
răspuns a pacienţilor la aplicarea lor;
6. Exercitarea subiecţilor trebuie realizată astfel încât, prin exerciţiile folosite şi
efectele obţinute să fie utile activităţii şi vieţii subiecţilor;
7. Tratamentul recuperator trebuie continuat la domiciliul pacientului sau la locul
de muncă, în limitele permise de contraindicaţiile locale sau generale ale
traumatismului;
8. Şedinţele de tratament trebuie să aibă un caracter permanent de reeducare a
funcţiilor dinamice, care să asigure pacientului integrarea cât mai completă;
9. Realizarea unei colaborări interdisciplinare care presupune
participarea tuturor factorilor implicaţi in procesul integrativ-recuperator, a
condus la realizarea unei terapii cursive cu efect benefic pentru pacient;
Concluziile la care s-a ajuns in urma efectuării cercetării precum şi confirmarea
ipotezei de la care s-a pornit, constituie un exemplu, ce demonstrează că Kinetoterapia este
mijlocul de tratament fizic, ce nu poate fi inlocuit de către alt mijloc recuperator, el ocupând un
loc central în recuperarea unei funcţii pierdute.
68
Bibliografie
1. Albu C, Vlad T., albu A. -Kinetoterapia pasivă,Ed. Polirom, Iaşi, 2004
2. Baciu CI.- Programe de gimnastică medicală, Ed. Stadion, bucureşti 1972
3. Baciu CL- Programe de gimnastică, Ed. Stadion, Craiova 1974
4. Bălteanu V.- Curs de masaj, Ed. Universităţii „AII. Cuza", Iaşi 2001
5. Burghele Th.- Patologie chirurgicală, Ed. Medicală, Bucureşti 1976
6. Cârligeru V.-Kinetoterapia- O artă a mişcării şi vindecării, Ed.Tadesco, Cluj-Napoca, 2001
7. Chirazi M.- Metode de cercetare în educaţie fizică şi sport, Ed. Universităţii „Al. I.Cuza",
învăţământ la distanţă
8. Drăgan L- Cultură fizică medicală, Ed. Sport - Turism, Bucureşti 1981
9. lonescu A., Mazilu V.- Exerciţiul fizic în slujba sănătăţii, Ed. Stadion, Bucureşti 1971
10. Ivan G.- Coxartroza, Ed. Scrisul Românesc, Craiova 1982
11. Kiss L- Fiziokinetoterapie şi recuperare medicală în afecţiunile aparatului locomotor, Ed.
Medicală, Bucureşti 1999
12. Mogoş Gh., lanculescu A.- Compediu de anatomie şi fiziologie, Ed. Ştiinţifică,Bucureşti 1986
13. Nemeş I.D.A.- Metode de explorare şi evaluare în kinetoterapie, Ed. Medicală,Bucuerşt,i 2002
14. Niculaescu T.H., Voiculescu B şi colaboratorii- Anatomia şi fiziologia omului,Ed. Corint,
Bucureşti 2005
15. Pasztai Zoltan- Kinetoterapia în recuperarea funcţională posttraumatică a aparatului
locomotor, Ed. Universităţii din Oradea, Oradea 2001
16. Popescu R., Marinescu L.- Bazele fizice şi anatomice ale kinetologiei ,Ed. AGORA, Craiova, 1999
17. Rădulescu A.- Electroterapie, Ed. Medicală, Bucureşti 1991
18. Sarah Nica A.- Compediu de medicină fizică de recuperare, Ed. Universităţii„Carol Davila",
Bucureşti, 1998
69