*

Infecia cu virusul imunodeficienei umane -Sindromul de imunodeficien uman dobnditHIV - SIDA

Definiie

Boal infecioas transmisibil specific uman, caracterizat printr-o evoluie stadial cronic, cu manifestri clinice iniiale de boal acut benign, urmate de o lung stare de sntate aparent i n final de reapariia manifetrilor clinice.

Istoric

1981 San Francisco, Los Angeles, New York: epidemie de sarcom Kaposi i pneumonie cu Pneumocystis carinii SIDA1983 Paris (Institut Pasteur): Luc Montagner HIV

Ci de transmitere

Transmitere sexual: boal comportamental! Transmitere parenteral - produse biologice care conin HIV: snge, sperm, secreii vaginale, LCR, lichid sinovial, pleural, pericardic, peritoneal, amniotic - produse considerate fr risc: secreii nazale, urina, MF, sputa, sudoarea, lacrimi, lichid de vrstur - utilizatorii de droguri ivTransmitere materno-fetal Intrauterin profilaxie n ultimul trimestruIntrapartum operaie cezarianPostpartum (lapte matern) - ablactare

Clasificare

Familia Retrovirusuri reverstranscriptaza (RT) oncovirusuri cele mai rspndite: HTLV-1 (limfoame, leucemii), HTLV -2 (leucemia cu celule proase) lentivirusuri infecii cu evoluie lent: HIV-1 i HIV-2, SIVspumavirusuri nepatogene pentru om, prezente la animale

Structura HIV

Structura HIV

Virion sferic 80 130 nmnveli viral cu proteinele majore gp 120 i gp 41VirionulMatrice proteic p17 conine proteaza viral Miezul central conic 2 molecule de ARN i proteineMantaua nucleocapsidei p24

Genomul viral

3 regiuni - gag antigenele nucleocapsidei - pol enzimele necesare replicrii - env proteinele de suprafaLa extremitile ADN proviral secvena LTR care permite integrarea provirusului n genomul celulei gazdAlte gene: tat, rev, vif, vpr, vpu, nef multiplicarea virusului i modificarea expresiei anumitor gene celulare alterarea funciei celulelor imunitare

Variabilitatea genetic

HIV-1: 3 subgrupuri - M (major) 9 subtipuri (A-D, F-H, J i K); fenomenul de recombinare genetic la subiecii co-infectai cu subtipuri diferite CRF (circulating recombinant forms) - N (new) - O (outlier)HIV-2: Africa de Vest mai puin virulent, rar transmis vertical, progresie clinic lent

Ciclul de replicare viral

Adsorbia i penetrarea virusului n celul HIV gp120, gp41 LTh CD4, coreceptori (CXCR4, CCR5)Sinteza i integrarea ADN proviral RT sinteza ADN proviral integraza integrarea ADN proviral n genomul celulei gazdTranscrierea provirusului n ARN genomic i ARN mesagerSinteza proteinelor viraleAsamblarea proteinelor virale i ncapsidarea ARN viral (proteaz)

Depleia limfocitar CD4

Rspuns imun citotoxic (LTCD8)Apoptoz celularFormarea de sinciii

Patogenie

Infecie primar Diseminare n ganglioni limfaticiRspuns imun celular i umoral Inhib viremia primar iniial Virusul produce o infecie latent i progresiv Variabilitatea genomic: capacitate de eludare a rspunsului imunReplicare activ viral n ganglionii limfatici i n organele limfoide centrale: 109 virioni/zi Contrarspuns : diviziune mai rapid a precursorilor celulelor imunitare Scderea LCD4 < 1000 etapa simptomatic

Istoria natural a infeciei cu HIV - absena terapiei -

Clasificarea infeciei HIV pentru aduli i adolesceni (CDC 1993)

Clasificarea infeciei HIV CDC, 1993 pentru aduli i adolesceni categorii clinice

Categoria A Unul sau mai multe din criteriile listate mai jos la adult sau la adolescent cu infecie HIV, dac nu exist nici-unul din criteriile de categorie B sau C

Infecie HIV asimptomaticLimfadenopatie generalizat persistentPrimoinfecie simptomatic

Categoria B

Manifestri clinice la adult sau adolescent cu infecie HIV, neincluse n categoria C i care rspund la cel puin una din condiiile urmtoare:Sunt corelate cu HIV sau cu indicativele unui deficit imunitarAu o evoluie clinic sau supraveghere terapeutic complicat prin infecie HIVUrmtoarele boli sunt incluse n categoria B, dar lista rmne deschis:Angiomatoza bacilar, candidoza orofaringianCandidoza vaginal, persistent, frecvent sau care nu rspunde bine la tratamentDisplazie de col (moderat sau sever), carcinom in situSindrom constituional : febr (38,5) sau diaree > 0 lunLeucoplazie proas a limbii, neuropatie periferic Herpes zoster recurent sau afectnd mai mult de un dermatomPurpur trombocitopenic idiopaticSalpingit, n special complicaii de tipul abceselor tuboovariene

Aceast clasificare este ierarhic, adic un subiect inclus n categoria B nu poate trece n categoria A, chiar dac semnele clinice au disprut.

Categoria C

Aceast categorie corespunde definiiei SIDA la adult. Cnd un subiect prezint una din bolile de mai jos, el intr definitiv n categoria C.Candidoz bronic, traheal sau pulmonarCandidoz esofagian, cancer invaziv de col*Coccidioidomicoz extrapulmonarCriptococoz extrapulmonarCriptosporidioz intestinal > o lunInfecie cu CMV (alta dect cea hepatic, splenic sau ganglionar)Retinit cu CMVEncefalopatie HIVInfecie herpetic, ulcere cronice mai lungi de o lun; sau bronic, pulmonar, esofagianHistoplasmoza diseminat sau extrapulmonarIsosporidioza intestinal cronic (mai mare de o lun)Sarcom Kaposi

Categoria C

Limfom BurkittLimfom imunoblasticLimfom cerebral primarInfecie cu M avium sau kansasii (diseminat sau extrapulmonar)Infecie cu M tuberculosis, indiferent de localizare (pulmonar sau extrapulmonar)Infecie cu micobaterie, identificat sau nu, diseminat sau extrapulmonar, toxoplasmoza cerebralPneumonie cu P cariniiPneumonie bacterian recurentLeucoencefalit mutifocal progresivSepticemie cu Salmonella non tific recurentSindrom caectic datorat HIV

Diagnosticul de laborator

Serologic detectare a anticorpilor anti-HIVVirusologic detectare sau cuantificare a ARN viral sau ADN proviralImunologic numrtoare LCD4

Diagnosticul serologicdetectarea anticorpilor anti HIV

Teste standard Teste serologice de depistare ELISATeste serologice de confirmare Western blot (Wb)Teste alternative necesit confirmare prin teste standardHome KitsTeste rapide Probe biologice: snge integral, ser, snge capilar, plasm, imunoglobuline, snge uscat, lichid oral, urin; Exemple: SUDS, Ora Sure, Calypte HIV1

Precizia testelor serologice standard

Recomandrile testrii serologice

Persoane cu boli sexual transmisibileCategorii cu risc crescut: utilizatorii de droguri IV, homosexuali, hemofilici, parteneri sexuali ai persoanelor infectate cu HIV, prostituate, persoane care au primit transfuzii, persoane inseminate artificialLa cerereFemei cu risc crescut n perioada de procreereGravideManifestri clinice/modificri de laborator sugestive pentru infecia cu HIV Tuberculoza activ Personal medico-sanitar expus la produse biologice cu risc sau care practic tehnici invaziveDonatorii de snge, sperm, organe.

Rezultat pozitiv =Individ infectat cu HIV care poate infecta i pe aliiIndividul are SIDA sau c va dezvolta n mod necesar SIDARezultat negativ = n momentul testrii, nu au fost detectai anticorpii anti HIV Individul nu este sigur infectat cu HIV sau c este imun/rezistent la HIV

Diagnostic virusologic

Cultivare laboratoare de virusologie specializateMetode de biologie molecular - PCR, NASBA, branched DNA indicaiiDiagnostic detectare ARN viral sau ADN proviralFereastr imunologic Serologie neconcludent Diagnosticul copiilor sub 18 luni provenind din mame seropozitiveMonitorizare terapeutic cuantificarea ncrcturii virale

Terapia n infecia cu HIV

Tratament antiretroviral (TARV)

Tratamentul complicaiilor aprute n evoluia bolii infeciile oportuniste

INHIBITORII DE REVERSTRANSCRIPTAZ INHIBITORII NUCLEOZIDICI AI RT (INRT) Zidovudina, Stavudina Didanozina , Zalcitabina, Lamivudina, AbacavirINHIBITORII NON-NUCLEOZIDICI AI RT (INNRT) DelavirdinaEfavirenz Nevirapina INHIBITORII NUCLEOTIDICI AI RT Tenofovir

INHIBITORII DE PROTEAZ (IP) AmprenavirIndinavirLopinavirNelfinavirRitonavirSaquinavir (-HGC, - SGC)

INHIBITORII DE FUZIUNE Enfuvirtid

OBIECTIVELE TARV

Clinic: prelungirea duratei de via, mbuntirea calitii acesteia i reducerea infeciilor oportuniste. Virologic : reducerea ncrcturii virale ct mai mult posibil (preferabil < 20 copii/ml) pentru o perioad ct mai lung de timp, cu scopul:de a opri sau cel puin de a ncetini evoluia boliide a preveni sau cel puin de a ntrzia instalarea rezisteneiImunologic: obinerea unui rspuns imun adecvat:cantitativ nivelul LCD4 ct mai apropiat de valorile normalecaliativ (funcional)Epidemiologic: reducerea transmiterii HIVFarmacologic : secvenierea raional a chimioterapicelor astfel nct:s permit realizarea obiectivului virologics pstreze alternative terapeutice ulterioares determine un numr redus de reacii adverses permit o aderen ct mai bun la tratament

HAART

highly active antiretroviral therapyAsocierea obligatorie a cel puin trei substane ARV care face posibil, n cazul pacienilor naivi, reducerea viremiei sub 50 copii/mlEx. 2INRT+1IP, 2INRT+1IP, 3INRT, 1INRT+1INNRT+1IP

CAVE !

Rezistena rapid instalat la ARV

Efecte adverse pe termen lungLipodistrofiaToxicitate mitocondrialAnomalii metabolice glucidice i lipidiceAnemiaEfecte asupra SNCAnomalii osoaseHepatotoxicitate

Aderena la tratament

TRATAMENTUL INFECIILOR OPORTUNISTE

Infecii viraleHerpes simplex 1 i 2Virus varicelo-zosterianVirusul citomegal Virusul Epstein BarrVirusul JCPapiloma virus VHA, VHB, VHC

Tratament antiviral

AcyclovirCidofovirFamciclovirFoscarnetGanciclovirValacyclovir

Infecii cu protozoarePneumocystis carinii (considerat de unii autori fung) Toxoplasma gondii Cryptosporidium parvum MicrosporaIsospora belli Cyclospora

Tratament antiparazitar

AlbendazolAtovaquonaClindamicinaDapsonaParomomicinaPentamidinaPrimaquinaPirimetaminaSulfadiazinaTrimetoprim sulfametoxazolTrimetrexat

Infecii fungice Cryptococcus neoformans Candida spp Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Aspergilus fumigatus

Tratament antifungic

Amfotericina BFluconazolFlucitozinaItraconazolKetoconazol

Infecia cu M. tuberculosis Infecia cu micobacterii atipice ex. - M. avium complex (MAC) - M. kansasii - M. xenopi

Ageni activi pe micobacterii

IsoniazidaRifampicinaEtambutolPirazinamidaEtionamidaClofaziminaRifabutinaCiprofloxacina, OfloxacinaClaritromicina, Azitromicina

Infecii bacteriene PneumoniiSinuziteBacteriemii cu Salmonella, Shigella, ListeriaInfecii urogenitaleInfecii cutanateAngiomatoza bacilar

Leziuni orale n infecia cu HIV

Tip de leziuneNeoplazic

Fungic

Viral

Bacterian

Autoimun/idiopatic

ManifestriSarcom KaposiLimfom CandidozHistoplasmozCriptococozAspergilozGeotrichoz

Herpes simplexHerpes zosterLeucoplazia proasBoal citomegalic

GingivitPeriodontitStomatit necrozantTuberculozInfecie cu MAC

Ulcere aftoase recurentePurpur trombocitopenic imunBoala glandelor salivarePigmentri anormale

*Definiie Boal infecioas transmisibil specific uman, caracterizat printr-o evoluie stadial cronic, cu manifestri clinice iniiale de boal acut benign, urmate de o lung stare de sntate aparent i n final de reapariia manifestrilor clinice.

*Deficit imunitar ireversibilSe dezvolt un sindrom morbid complex (infecii, infestaii, tumori)Deces (toate cazurile)

*Istoric1981 San Francisco, Los Angeles, New York: epidemie de sarcom Kaposi i pneumonie cu Pneumocystis carinii SIDA (5 iunie); iniial GRID = gay related immunodeficiency1983 Paris (Institut Pasteur): Luc Montagner LAV (lymphadenopathy associated virus)1984 Gallo descoper un virus identic cu LAV1986 HIV (nume definitiv)

*Focar epidemiologic primarAfrica Central, de Vestextindere n America de Nord i Europa Occidental

*- 2008 -

Aprox. 40 milioane persoane infectate din care au 15-24 aniPeste 2 milioane cazuri noi pe an7000 cazuri noi pe ziEuropa: 2 milioane persoane infectateRomnia: 15460 cazuri (2008) din care 9500 n viaLa fiecare 6 sec. se infecteaz un om cu HIVLa fiecare 10 sec. decedeaz o persoan cu SIDA

*Modele epidemiologice(particulariti comportamentale, condiii socio-economice favorizante)Modelul I America de Nord, Europa de Vest, Australia - homosexuali, drogai IV - brbai preponderent

Modelul II Africa Subsaharian, America Latin - heterosexuali - % brbai % femei

Modelul III Europa Central i de Est, Orientul Mijlociu, Africa de Nord, Pacific - iniial prin import homosexuali, heterosexuali, drogai IV

*Procesul epidemiologic Sursa de infecie -OMUL bolnav simptomatic sau fost simptomatic preinfecios seropozitiv asimptomatic purttor sntos imediat dup ce HIV a ptruns n organism - seronegativ

*Procesul epidemiologic - Moduri de transmitere -Modul direct sarcin - transfuzie - cale sexual - transplant - contacte interumane (soluii de continuitate) - lapte matern

Modul indirect obiecte de uz individual - instrumentar medical - instrumente de tip piercing, manichiur, pedichiur

*Procesul epidemiologic - Ci de transmitere - Transmitere sexual: boal comportamental! Transmitere parenteral - produse biologice care conin HIV: snge, sperm, secreii vaginale, LCR, lichid sinovial, pleural, pericardic, peritoneal, amniotic, fluid oral - produse considerate fr risc: secreii nazale, urina, MF, sputa, sudoarea, lacrimi, lichid de vrstur - utilizatorii de droguri ivTransmitere materno-fetal Intrauterin profilaxie ARV n ultimul trimestruIntrapartum operaie cezarianPostpartum (lapte matern) - ablactare

*Procesul epidemiologic - Receptivitatea -General Dependent de comportament zonri geografice, modele epidemiologiceNu poate fi modificat prin vaccinDependent de terenul genetic (mutaii la nivelul coreceptorului CCR5)

*Etiologie Familia Retrovirusuri reverstranscriptaza (RT) oncovirusuri cele mai rspndite: HTLV-1 (limfoame, leucemii), HTLV -2 (leucemia cu celule proase) lentivirusuri infecii cu evoluie lent: HIV-1 i HIV-2, SIVspumavirusuri nepatogene pentru om, prezente la animale

*Oncovirinae (virusuri oncogene, dar i neoncogene); HTLV I i HTLV II; Bovine Lukemia Viruses (BLV) i Simian T cells leukemia viruses (STLV)Lentivirinae: ageni ai unor afeciuni lent degenerative ale SNC (aici este inclus HIV1 i HIV2, dar i SIV simian immunodeficiency virus)Spumavirinae: produc infecii persistente asimptomaticeClasificare retrovirusuri

*Structura HIV

*Microscopie electronic

*HIV - caracteristici cu importan epidemiologic Rezistena ambiental nu este ridicatPersist cteva zile n aerul i pe suprafeele intens contaminateBine protejat de produsele organice eliminate de ctre surseRezist la congelare i la 37CDistrus la 56C (30 min), fierbere, autoclavare, aer caldDistrus cu soluii: decontaminani uzuali, antiseptice

*Rezistena la ageni fizico-chimiciSuspensii > 10 5 uniti infectante HIV, dup 10 minute, sunt imediat distruse de:Etanol 50%Isopropanol 30%Lizol 0.5%Peroxid de hidrogen 0.3%Hipoclorit de sodiu 0.5%Poate fi inactivat n 30 min la 56 C, caldur umed, chiar n prezena serului uman (10%);Este protejat de materialul proteic uscat

*Structura HIVForm sferic: 90-120 nmAnvelop dublu strat lipidic - gp 41 (transmembranar) - gp 120 (extern)Matrice proteic proteaza viral - proteina de membranMiezul central ARN (2 molecule) - proteine (ex. p24) - enzime (RT, integraza)

*Genomul viral3 regiuni - gag antigenele nucleocapsidei - pol enzimele necesare replicrii - env proteinele de suprafa

La extremitile ADN proviral secvena LTR care permite integrarea provirusului n genomul celulei gazd

Alte gene: tat, rev, vif, vpr, vpu, nef multiplicarea virusului i modificarea expresiei anumitor gene celulare alterarea funciei celulelor imunitare

*Variabilitatea geneticHIV-1: 3 subgrupuri - M (major) 9 subtipuri (A-D, F-H, J i K); fenomenul de recombinare genetic la subiecii co-infectai cu subtipuri diferite CRF (circulating recombinant forms) - N (new) - O (outlier), iniial izolat n Camerun

HIV-2 diferit de HIV-1 prin: - > 50% secvene genomice - epidemiologic: Africa de Vest (izolat n 1986) - patogenic: mai puin virulent - terapeutic: natural rezistent la INNRT - origine: mangabeu (HIV-1 prin transfer de la cimpanzeu); asemntor n proporie de 80% cu SIV

*Ciclul de replicare viral Adsorbia i penetrarea virusului n celul HIV gp120, gp41 LTh CD4, coreceptori (CXCR4, CCR5)

Sinteza i integrarea ADN proviral RT sinteza ADN proviral integraza integrarea ADN proviral n genomul celulei gazd

Transcrierea provirusului n ARN genomic i ARN mesager

Sinteza proteinelor virale

Asamblarea proteinelor virale i ncapsidarea ARN viral (proteaz)

*

*

*Depleia limfocitar CD4Rspuns imun citotoxic (LTCD8)Apoptoz celularFormarea de sinciii

*Patogenie Dup contaminare, producia de virus crete n absena rspunsului imun, inducnd temporar, depleia LCD4 primoinfecie HIV rspndire n organism nsmnarea organelor limfoide

Infecie echilibrat iniierea RI, reducerea viremiei i restaurarea nivelului LCD4 replicare viral i RI constante laten clinic

Epuizarea rezervelor de efectori imuni creterea viremiei depleia LCD4 infecii oportuniste i tumori deces

*

*Istoria natural a infeciei cu HIV - absena terapiei -

*Susceptibilitatea gazdei (genetic i imunologic)Co-infeciileVariabilitatea viral

influeneaz rata progresiei ctre SIDA

*

*La supravieuitorii de lung durat (long term survivors) i la cei cu infecie non-progresiv pe termen lung (long term non-progressors), infecia HIV evolueaz spre instalarea SIDA n aproximativ 10 ani.

Persoanele care supravieuiesc 10-15 ani de la infecia iniial sunt denumite long term survivors i reprezint 13% din cei infectai HIV. 5% din cei infectai HIV de 10 ani sau chiar mai mult sunt denumii long term non-progressors: - nivel plasmatic sczut al viremiei;- rspuns imun celular i umoral normal - rspuns imun specific fa de HIV puternic att prin anticorpi ct i prin celule T citotoxice- arhitectur normal a esutului limfatic.

*Long-term non-progressors = persoane seropozitive care nu au nevoie de TARV i care rmn asimptomatice, cu LCD4> 500/mm3 cel puin 8 ani dup infecie

*Long term non-progressors sunt un grup heterogen, la care infecia nu evolueaz spre boal datorit - unei tulpini virale deficiente- unei particulariti a gazdei (defect genetic al genei care codeaz CCR5: 10% din populaia caucazian prezint mutaia CCR5-32 care ntrzie progresia ctre SIDA)

*Tablou clinicInfecia primarInfecia cronic asimptomaticInfecie cronic simptomaticSIDA- Infecii oportuniste- Tumori

*

Clasificarea infeciei HIV pentru aduli i adolesceni (CDC 1993)A3 - B3 - C = SIDA

LCD4/mmc Categorii clinice ABC> 500A1B1C1200 - 499A2B2C2< 200A3B3C3

*

Categoria A Unul sau mai multe din criteriile listate mai jos la adult sau la adolescent cu infecie HIV, dac nu exist nici unul din criteriile de categorie B sau C

Infecie HIV asimptomaticLimfadenopatie generalizat persistentPrimoinfecie simptomatic

*Aceast clasificare este ierarhic, adic un subiect inclus n categoria B nu poate trece n categoria A, chiar dac semnele clinice au disprut

Categoria B

Angiomatoza bacilar, candidoza orofaringianCandidoza vaginal, persistent, frecvent sau care nu rspunde bine la tratamentDisplazie de col (moderat sau sever), carcinom in situSindrom constituional : febr (38,5) sau diaree > 0 lunLeucoplazie proas a limbii, neuropatie periferic Herpes zoster recurent sau afectnd mai mult de un dermatomPurpur trombocitopenic idiopaticSalpingit, n special complicaii de tipul abceselor tuboovariene

*

Categoria C

Candidoz bronic, traheal sau pulmonarCandidoz esofagian, cancer invaziv de col*Coccidioidomicoz extrapulmonarCriptococoz extrapulmonarCriptosporidioz intestinal > o lunInfecie cu CMV (alta dect cea hepatic, splenic sau ganglionar)Retinit cu CMVEncefalopatie HIVInfecie herpetic, ulcere cronice mai lungi de o lun; sau bronic, pulmonar, esofagianHistoplasmoza diseminat sau extrapulmonarIsosporidioza intestinal cronic (mai mare de o lun)Sarcom Kaposi

*

Limfom Burkitt Limfom imunoblastic Limfom cerebral primar Infecie cu M avium sau kansasii (diseminat sau extrapulmonar) Infecie cu M tuberculosis, indiferent de localizare (pulmonar sau extrapulmonar) Infecie cu micobaterie, identificat sau nu, diseminat sau extrapulmonar, toxoplasmoza cerebral Pneumonie cu P carinii Pneumonie bacterian recurent Leucoencefalit mutifocal progresiv Septicemie cu Salmonella non tific recurent Sindrom caectic datorat HIV

*Diagnosticul de laboratorSerologic detectare a anticorpilor anti-HIVVirusologic detectare sau cuantificare a ARN viral sau ADN proviralImunologic numrtoare LCD4

*Diagnosticul serologicTeste standard Teste serologice de depistare ELISATeste serologice de confirmare Western blot (Wb)Teste alternative necesit confirmare prin teste standardHome KitsTeste rapide Probe biologice: snge integral, ser, snge capilar, plasm, imunoglobuline, snge uscat, lichid oral, urin; Exemple: SUDS, Ora Sure, Calypte HIV1

*Recomandrile testrii serologice Persoane cu boli sexual transmisibileCategorii cu risc crescut: utilizatorii de droguri IV, homosexuali, hemofilici, parteneri sexuali ai persoanelor infectate cu HIV, prostituate, persoane care au primit transfuzii, persoane inseminate artificialLa cerereFemei cu risc crescut n perioada de procreereGravideManifestri clinice/modificri de laborator sugestive pentru infecia cu HIV Tuberculoza activ Personal medico-sanitar expus la produse biologice cu risc sau care practic tehnici invaziveDonatorii de snge, sperm, organe.

*Precizia testelor serologice standard

FN FP

Fereastra imunologic (medie: 21 zile, max 6 luni)rspuns atipic al gazdeiAgammaglobulinemieTulpini de tip O, N, HIV-2, CRFErori de tehnic AutoanticorpiPrimitorii de vaccin (studii)Erori de tehnic

*Rezultat pozitiv = Individ infectat cu HIV care poate infecta i pe alii Individul are SIDA sau c va dezvolta n mod necesar SIDA

Rezultat negativ = n momentul testrii, nu au fost detectai anticorpii anti HIV Individul nu este sigur infectat cu HIV sau c este imun/rezistent la HIV

*Diagnostic virusologicCultivare laboratoare de virusologie specializateMetode de biologie molecular - PCR, NASBA, branched DNA indicaiiDiagnostic detectare ARN viral sau ADN proviralFereastr imunologic Serologie neconcludent Diagnosticul copiilor sub 18 luni provenind din mame seropozitiveMonitorizare terapeutic cuantificarea ncrcturii virale

*Terapia n infecia cu HIV Tratament antiretroviral (TARV)

Tratamentul complicaiilor aprute n evoluia bolii infeciile oportuniste

*OBIECTIVELE TARV

Clinic: prelungirea duratei de via, mbuntirea calitii acesteia i reducerea infeciilor oportuniste. Virologic : reducerea ncrcturii virale ct mai mult posibil (preferabil < 20 copii/ml) pentru o perioad ct mai lung de timp, cu scopul:de a opri sau cel puin de a ncetini evoluia boliide a preveni sau cel puin de a ntrzia instalarea rezisteneiImunologic: obinerea unui rspuns imun adecvat:cantitativ nivelul LCD4 ct mai apropiat de valorile normalecaliativ (funcional)Epidemiologic: reducerea transmiterii HIVFarmacologic : secvenierea raional a chimioterapicelor astfel nct:s permit realizarea obiectivului virologics pstreze alternative terapeutice ulterioares determine un numr redus de reacii adverses permit o aderen ct mai bun la tratament

*INHIBITORII DE REVERSTRANSCRIPTAZ INHIBITORII NUCLEOZIDICI AI RT (INRT) Zidovudina, Stavudina Didanozina , Zalcitabina, Lamivudina, Abacavir

INHIBITORII NON-NUCLEOZIDICI AI RT (INNRT) DelavirdinaEfavirenz Nevirapina

INHIBITORII NUCLEOTIDICI AI RT Tenofovir

*INHIBITORII DE PROTEAZ (IP) AmprenavirIndinavirLopinavirNelfinavirRitonavirSaquinavir (-HGC, - SGC)

*ARV noiINHIBITORII DE FUZIUNE Enfuvirtid

INHIBITORI CCR5Maraviroc

INHIBITORI DE INTEGRAZRaltegravir

*HAARThighly active antiretroviral therapyAsocierea obligatorie a cel puin trei substane ARV care face posibil, n cazul pacienilor naivi, reducerea viremiei sub 50 copii/mlEx. 2INRT+1IP, 2INRT+1IP, 3INRT, 1INRT+1INNRT+1IP

*CAVE !Rezistena rapid instalat la ARV

Efecte adverse pe termen lungLipodistrofiaToxicitate mitocondrialAnomalii metabolice glucidice i lipidiceAnemiaEfecte asupra SNCAnomalii osoaseHepatotoxicitate

Aderena la tratament

*Leziuni orale n infecia cu HIV

NeoplazicSarcom KaposiLimfom

Autoimun/idiopatic Ulcere aftoase recurentePurpur trombocitopenic imunBoala glandelor salivarePigmentri anormale

FungicCandidozHistoplasmozCriptococozAspergilozGeotrichozViralHerpes simplexHerpes zosterLeucoplazia proasBoal citomegalicBacterianGingivitPeriodontitStomatit necrozantTuberculozInfecie cu MAC

*

*

*

*Prevenie Educaia sanitar: boal comportamental!

Expunerea la produse biologice (riscul de transmitere prin neptur accidental este redus 1%- spre deosebire de HVB cu 20-40%)Profilaxia primar a AESRespectarea precauiunilor universaleUtilizarea materialelor de securitateProfilaxia secundar Chimioprofilaxia anti HIV

*Accident prin expunere la snge (AES): orice expunere accidental la snge, la un lichid biologic contaminat cu snge sau la un fluid care poate s conin ageni patogeni transmisibili prin snge, care presupune: lezarea tegumentelor (neptur, tietur), sau proiectarea pe mucoase sau pe tegumente lezate.

Snge (aici): snge integral, plasm, ser, componente din sngele uman.

*Criterii de severitate a rnii Risc crescut: nepturi profunde cu dispozitive intravasculare i ace folosite intravenos sau intraarterial (chimioprofilaxie recomandat)

Risc intermediar: tieturi cu bisturiu prin mnui, nepturi superficiale cu ace folosite intrarterial/intravenos : chimioprofilaxie discutabilncrctur viral crescut, patologie oportunist prezent: se recomandStadiu asimptomatic/viremie sczut sau nedetectabil: chimioprofilaxie nerecomandabil

Risc sczut: eroziuni simple epidermice cu ac plin (ac de sutur) sau cu lumen de calibru mic (im/sc), contact cutaneo-mucos: chimioprofilaxie discutabil Natura expunerii (caracter prelungit i important al unei proiectri de snge pe mucoas sau tegument lezat)Statusul pacientului surs (viremie crecut, patologie oportunist prezent)Aspecte psihologice

* Accidente percutane cu risc crescutAce cu lumen lungDispozitiv/ac intravascularPlag/neptur profund (sngerare i durere spontan)Snge vizibil pe obiect

*Chimioprofilaxia anti-HIV

Evaluarea statusului serologic al pacientului surs

*Dac persoana este infectat cu HIV

Date clinice stadiu avansat de boal SIDADebutul infeciei seroconversie

Natura lichidului biologic incriminat Intervalul dintre accident i consultaie (max 48 ore)

*Dac persoana surs este HIV necunoscutRisc crescut: tratament recomandatRisc intermediar, sczut sau seringi abandonate: chimioprofilaxie discutabil Argumente sugestiveClinice i epidemiologice (primoinfecie HIV, deficit imunitar sever)Epidemiologice : prevalena infeciei cu HIV ntr-o colectivitate, factori de riscDac nu exist argumente care s sugereze infecia cu HIV: chimioprofilaxia se discut numai n caz de risc crescut

*Aprecierea oportunitii profilaxiei postexpunere (PPE) dup o expunere profesional (CDC 1998)

*Tipul de expunere cu risc de infecieEtapa 1 Determinarea codului expunerii

*Etapa 2- Determinarea codului statusului HIV

*Etapa 3 Stabilirea recomandrii de PPE

*Transmiterea HIV la 6 pacieni a unui singur dentist a fost raportat n SUA, dar modul de transmitere nu a putut fi determinat.Riscul mediu de transmitere a HIV dup: o singur expunere percutan la snge infectat este de 0.3% (0.2% - 0.5%) o expunere a unei mucoase (conjunctivale, nazale sau orale) este de 0.1%

Viremie i inocul (HIV)Pentru o viremie de:inocul de snge conine:IO3 virus HIV/ml1 virusIO4 virus HIV/ml10 virusuriIO5 virus HIV/ml100 virusuri

*

Factori de risc pentru transmiterea HIVFactori legai de tipul de AESExpunere percutan > cutaneo mucoasPentru accidentele cutaneo-mucoaseTimp de expunere lung > scurt Prezena leziunilor cutanate > absena lorPentru accidentele percutane Leziune profund > superficial Ac gol > ac plin Dispozitiv intravascular > subcutanat sau intramuscular Prezena sngelui vizibil > absena sngelui Ac de calibru mare > calibru mic Neutilizarea mnuilor > utilizareaFactorii legai de pacientul sursStadiul SIDA > stadiile precoce a infeciei HIVLimfocite CD4 sub 200 > CD4 peste 200 ncrctur viral intens pozitiv > slab pozitiv sau nedetectabil

*Exemple de scheme terapeutice utilizate AZT + 3TC IDV (NEL) cea mai utilizat 2 INNRT AZT + 3TCd4T + ddId4T + 3TCAZT + ddIAZT + ddC 1 INNRT + 1IP (IDV sau NEL)Rar 1INRT + 1INNRT

*Consider toi pacienii potenial infectai

Consider c sngele, alte fluide biologice i esuturile sunt contaminate cu HIV, VHB, VHC sau alte microorganisme

Consider c acele i alte instrumente folosite n practica medical sunt contaminate dup utilizare

Splarea pe mini nainte i dup fiecare manoper care presupune contactul cu lichide biologice sau produse de origine uman i dup fiecare ngrijire medical

Purtarea mnuilor de fiecare dat cnd exist risc de contact cu snge

Splarea minilor se efectueaz cu ap potabil i spun simplu; se poate utiliza spunul antiseptic cu activitate bactericid,detergeni sau alte produse de splare ce conin substane antimicrobiene ; timpul de contact: 30 secunde - 1minut