curs 3 tonicardiace stimulatoare cardiace, antiaritmice
TRANSCRIPT
Curs deFarmacologie
Prof. Dr. Mărioara Monea
2009 - 2010
TONICARDIACETONICARDIACE
INOTROP +INOTROP +- Cresc forţa de contracţie, scurtează diastola Cresc forţa de contracţie, scurtează diastola
Creşte amplitudinea Creşte amplitudinea →→ contracţia devine mai rapidă contracţia devine mai rapidă → → golirea completă a ventricolului → umplere diastolică golirea completă a ventricolului → umplere diastolică corespunzătoare → corespunzătoare → cordul lucrează mai cordul lucrează mai economicoseconomicos..
CONSECINŢE:CONSECINŢE:- Diminuarea stazei pulmonare cu scăderea dispneeiDiminuarea stazei pulmonare cu scăderea dispneei- Creşte capacitatea vitalăCreşte capacitatea vitală- Scade presiunea venoasăScade presiunea venoasă- Se reabsorb edemele.Se reabsorb edemele.
TONICARDIACETONICARDIACECRONOTROP –CRONOTROP –
Scade automatismul, respectiv frecvenţaScade automatismul, respectiv frecvenţa Tahicardia este înăturată datorită unui mecanism vagal.Tahicardia este înăturată datorită unui mecanism vagal.
Creşterea tonusului vagal se explică prin 2 mecanisme:Creşterea tonusului vagal se explică prin 2 mecanisme:
- Pe cale reflexă prin stimularea directă a centrului vagal Pe cale reflexă prin stimularea directă a centrului vagal
(la doze mari)(la doze mari)
- Creşterea susceptibilităţii nodului sinusal faţă de Creşterea susceptibilităţii nodului sinusal faţă de
impulsurile vagale. impulsurile vagale.
TONICARDIACETONICARDIACEDROMOTROP –DROMOTROP –
Deprimă conductibilitatea intracardiacă prin mecanism dublu:
- Accentuarea tonusului vagalAccentuarea tonusului vagal
- Prin deprimarea directă a nodului atrio-ventricular Prin deprimarea directă a nodului atrio-ventricular
Consecinţe:Consecinţe:
- Se încetineşte depolarizareaSe încetineşte depolarizarea
- Se prelungeşte perioada refractarăSe prelungeşte perioada refractară
- Creşte şi durata diastoleiCreşte şi durata diastolei
TONICARDIACETONICARDIACE
BATMOTROP +BATMOTROP + TONOTROP +TONOTROP +
- Apare în caz de supradozareApare în caz de supradozare
- Se datorează efectului aritmogen Se datorează efectului aritmogen
(digitalicele pot produce aritmii, extrasistole)(digitalicele pot produce aritmii, extrasistole)
- La doze mari cresc excitabilitatea şi se La doze mari cresc excitabilitatea şi se
stimulează automatismul ectopic.stimulează automatismul ectopic.
Digitalice- mecanism de Digitalice- mecanism de acţiuneacţiune
Inhibarea pompei Na/K-ATP-ază Na/K ATP-aza
Schimb Na/Ca
K
Na+ Na+
Ca2+Ca2+
K+
Na+
Ca2+
K+ K+
TONICARDIACETONICARDIACE Tabloul clinic al supradozăriiTabloul clinic al supradozării:: Sindromul digestivSindromul digestiv Sindromul central-nervosSindromul central-nervos : discromatopsie (halou verde în : discromatopsie (halou verde în
jurul obiectelor, scântei în câmpul vizual ).jurul obiectelor, scântei în câmpul vizual ). Sindromul cardiovascularSindromul cardiovascular se caracterizează prin bradicardie se caracterizează prin bradicardie
accentuată , tulburări de conducere atrioventriculareaccentuată , tulburări de conducere atrioventriculare, , aritmiiaritmii.. Tratamentul supradozăriiTratamentul supradozării : : în cazuri uşoare se opreşte în cazuri uşoare se opreşte
medicaţia, iar în cele grave se administrează atropină pentru medicaţia, iar în cele grave se administrează atropină pentru
combaterea vagotoniei, antiaritmice : fenitoină , xilină, eventual combaterea vagotoniei, antiaritmice : fenitoină , xilină, eventual
propranolol, dar cu prudenţă datorită scăderii vitezei de propranolol, dar cu prudenţă datorită scăderii vitezei de
conducere , aspartat de potasiu şi magneziu (Aspacardin) conducere , aspartat de potasiu şi magneziu (Aspacardin)
pentru corectarea hipopotasemiei, chelatoare de calciu pentru corectarea hipopotasemiei, chelatoare de calciu
(edetamina, acid edetic) pentru scăderea calcemiei, anticorpi (edetamina, acid edetic) pentru scăderea calcemiei, anticorpi
antidigitalici. antidigitalici.
Indicaţiile terapeutice ale Indicaţiile terapeutice ale tonicardiacelor :tonicardiacelor :
insuficienţa cardiacă congestivăinsuficienţa cardiacă congestivă la cardiaci nedecompensaţi, profilactic , în la cardiaci nedecompensaţi, profilactic , în
condiţii de suprasolicitare : condiţii de suprasolicitare : naştere,intervenţii chirurgicale, febră naştere,intervenţii chirurgicale, febră ridicată; ridicată;
în unele tahiaritmii supraventriculare : în unele tahiaritmii supraventriculare :
--fibrilaţie atrială, pe care o transformă înfibrilaţie atrială, pe care o transformă în bradiaritmie bradiaritmie
--flutter atrial →flutter atrial → fibrilaţie atrialăfibrilaţie atrială
--tahicardie paroxistică supraventricularătahicardie paroxistică supraventriculară
CONTRAINDICAŢIICONTRAINDICAŢII PRUDENŢĂ PRUDENŢĂ
bradicardie sinusală bradicardie sinusală tahicardie ventricularătahicardie ventriculară sindrom de sindrom de
preexcitaţie (Wolf- preexcitaţie (Wolf-
Parkinson –White Parkinson –White
WPW)WPW) obstacole în calea obstacole în calea
ejecţiei: cardiomiopatie ejecţiei: cardiomiopatie
obstructivă, stenoză , obstructivă, stenoză ,
cardiomiopatie cardiomiopatie
hipertroficăhipertrofică miocardite acutemiocardite acute
• vârstnici, nou-născuţi şi prematuri
• insuficienţe hepatice şi renale
• diselectrolitemii: hipo K, hipo Mg
• hipotiroidia creşte toxicitatea digoxinei
INTERACŢIUNIINTERACŢIUNI simpatomimetice: aritmiisimpatomimetice: aritmii beta-blocante, calciu-blocante, PSM: beta-blocante, calciu-blocante, PSM:
bradicardie, bloc atrio-ventricular -BAV bradicardie, bloc atrio-ventricular -BAV săruri de Ca: risc de toxicitate, oprire în săruri de Ca: risc de toxicitate, oprire în
sistolăsistolă diuretice saluretice: risc de hipokaliemie, diuretice saluretice: risc de hipokaliemie,
aritmii aritmii alte antiaritmice: chinidinaalte antiaritmice: chinidina medicamente care încetinesc tranzitul medicamente care încetinesc tranzitul
intestinal, inductoare enzimatice intestinal, inductoare enzimatice Insuficienţa renalăInsuficienţa renală
Particularitatea diferitelor glicozide depinde de grupărilede liposolubilitate.
În funcţie de liposolubilitatea lor pot diferi:- absorbţia din tubul digestiv- Fixarea de proteinele plasmatice- durata de acţiune- Ritmul de eliminare.
Fixarea de proteinele plasmatice:- Influenţează timpul de instalare a efectului. - Cele cu fixarea este mai intensă (digitoxina 95%) acţionează după o perioadă de latenţă
mare şi au efect de lungă durată.- Cele cu legare în proporţie mică (digoxina 18-20%) au efect rapid.- Strofantinele au legarea cea mai slabă, acţionează cel mai rapid.
Farmacocinetica
Distribuţia
- Se face în raport cu irigaţia sanguină a organului şi concentraţia lor în sânge.
- Sunt captate selectiv de miocard (reţine 15 % din cantitatea din organism)
Metabolizarea
- Glicozizii intens lipofili sunt metabolizaţi hepatic
- Glicozizii lipofili se elimină biliar şi sunt reabsorbiţi în proporţie apreciabilă din intestin sau de la nivel renal
- Glicozizii hidrosolubili se elimină renal, în mare parte în formă activă
- În insuficienţa renală scade eliminarea, se ajustează dozele
Rata de consum zilnic se calculează în funcţie de epurarea zilnică:
- Digitoxina se elimină în prop. de 7%
- Acetildigitoxina: 10%
- Digoxina: 20-25%
- Strofantinele: 40-50%
Posologie Posologie La cele cu T1/2 lung se administrează la început La cele cu T1/2 lung se administrează la început
doze de atac (pentru a satura organismul cât mai doze de atac (pentru a satura organismul cât mai
repede) apoi se continuă cu doze de întreţinere repede) apoi se continuă cu doze de întreţinere
(corespunzătoare ratei de eliminare)(corespunzătoare ratei de eliminare) Deoarece tonicardiacele au IT mic şi reactivitatea Deoarece tonicardiacele au IT mic şi reactivitatea
individuală variază în limite largi posologia este individuală variază în limite largi posologia este
strict individualstrict individualiizată.zată. Se urmăreşte atât efectul cât şi eventualele Se urmăreşte atât efectul cât şi eventualele
reacţii adverse.reacţii adverse.
Clasificare Clasificare
1.1. Cu acţiune lentă şi de lungă duratăCu acţiune lentă şi de lungă durată- Absorbţie digestivă înaltăAbsorbţie digestivă înaltă- Legare mare de proteinele plasmaticeLegare mare de proteinele plasmatice- Eliminare lentă cu posibilă cumulareEliminare lentă cu posibilă cumulare- Epurarea predominant prin metablizare hepaticăEpurarea predominant prin metablizare hepatică2. Cu acţiune rapidă şi durată medie2. Cu acţiune rapidă şi durată medie- Absorbţie digestivă medieAbsorbţie digestivă medie- Legare de proteinele plasmatice medieLegare de proteinele plasmatice medie- Epurare predominant prin elininere renalăEpurare predominant prin elininere renală3. Cu acţiune rapidă şi de durată scurtă3. Cu acţiune rapidă şi de durată scurtă- Absorbţie digestivă mică (practic nesemnificativă)Absorbţie digestivă mică (practic nesemnificativă)- Legare de proteinele plasmatice în procent micLegare de proteinele plasmatice în procent mic- Eliminare rapidă renală.Eliminare rapidă renală.
DIGITOXINAACETILDIGITOXINA
DIGOXINALANATOZID CDESLANOZID
STROFANTINA G şi K
DigitoxinaDigitoxina- Se leagă în proporţie mare de proteinele Se leagă în proporţie mare de proteinele
plasmatice, pote produce reacţii de plasmatice, pote produce reacţii de deplasaredeplasare
- Are efect bradicardizant puternicAre efect bradicardizant puternic
AcetildigitoxinaAcetildigitoxina- Durata efectului este de 2 săptămâni chiar Durata efectului este de 2 săptămâni chiar
după administrarea unei singure dozedupă administrarea unei singure doze- Are efect bradicardizant intensAre efect bradicardizant intens
Digoxina Digoxina - Are timp de latenţă scurt 20-30minute, ceea ce o face Are timp de latenţă scurt 20-30minute, ceea ce o face
corespunzătoare şi în tratamentul acut.corespunzătoare şi în tratamentul acut.- Absorbţia orală este de 65-75 %, cu o variabilitate foarte mare în Absorbţia orală este de 65-75 %, cu o variabilitate foarte mare în
funcţie de forma farmaceutică (comprimate, sol.internă) şi de individfuncţie de forma farmaceutică (comprimate, sol.internă) şi de individ- Legare medie de proteinele plasmatice (20-40%)Legare medie de proteinele plasmatice (20-40%)- Biotransformare hepatică redusă (20-40%)Biotransformare hepatică redusă (20-40%)- Epurare majoritar prin excreţie renală, în formă nemetabilizată, cu Epurare majoritar prin excreţie renală, în formă nemetabilizată, cu
cumulare în insuficienţa renalăcumulare în insuficienţa renală- T1/2 lung (15 zile)T1/2 lung (15 zile)Doza de atac: 0,5-1 mg/zi 5 zileDoza de atac: 0,5-1 mg/zi 5 zileDoza de întreţinere: 0,25 mg/ziDoza de întreţinere: 0,25 mg/ziLanatozid CLanatozid C- Tolerabilitate bunăTolerabilitate bună- DA= 0,5-2 mgDA= 0,5-2 mg- Dî= 0,25-0,5 mgDî= 0,25-0,5 mg
Strofantinele Strofantinele - Nu se absorb după administrare p.o.Nu se absorb după administrare p.o.- Se utilizează doar injectabilSe utilizează doar injectabil- Au efect prompAu efect promp- Nu se administrează la cei digitalizaţi în prealabil (poate Nu se administrează la cei digitalizaţi în prealabil (poate
apare supradozare)apare supradozare)
! Pentru că aceste preparate au dus la inconveniente, respectiv decese, s-au retras de pe piaţă.
S-au administrat doar în IC acută, în urgenţe, când nu era recomandabilă scăderea frecvenţei cardiace.
STIMULATOARE ALE RITMULUI ŞI CONTRACTILITĂŢII MIOCARDICE
1. 1. Simpatomimeticele Simpatomimeticele AdrenalinaAdrenalina IzoprenalinaIzoprenalina DopaminaDopamina Dobutamina Dobutamina Efedrina Efedrina
2. 2. MetilxantineleMetilxantinele teofilina, teofilina, teobrominateobromina aminofilina – aminofilina – MiofilinMiofilin (teofilinetilendiamină) (teofilinetilendiamină)
3. 3. GlucagonulGlucagonul4. 4. Amrinona şi milrinona Amrinona şi milrinona 5. 5. ParasimpatoliticeleParasimpatoliticele
AtropinaAtropina
1.1. DopaminaDopamina
2.2. DobutaminaDobutamina ( (DobutrexDobutrex) )
CardiostimulatoareCardiostimulatoare
Dopamina
alfa şi beta stimulente
catecolamină cu acţiuni dopaminergice şi adrenergice
prin receptorii dopaminergici de la nivel vascular realizează vasodilataţie
mezenterială şi renală.
în stări de şoc, când este afectată secreţia renală prin vasoconstricţie reflexă
în socul cardiogen traumatic, hipovolemic, toxic şi septic, mai ales la
bolnavii care prezintă oligurie şi rezistenţă periferică scăzută.
La periferie are trei efecte:
- în doze mici stimulează receptorii beta1 din cord, având efect
cardiostimulator
(inotrop pozitiv şi cronotrop pozitiv), creşte debitul cardiac, dar nu modifică
tensiunea arterială;
- în doze mici prin receptorii dopaminergici vasculari, dilată vasele renale
- în doze mai mari, la nivelul vaselor efectul stimulent se extinde şi asupra
receptorilor alfa adrenergici, favorizând şi eliberarea de noradrenalină (efect
indirect) ducând la o creştere a rezistenţei periferice totale şi o creştere a
tensiunii arteriale.
Dobutamina
stimulator selectiv (relativ) a receptorilor stimulator selectiv (relativ) a receptorilor
beta1 cardiacibeta1 cardiaci
IndicaţiiIndicaţii::
în socul cardiogenîn socul cardiogen
insuficienţa insuficienţa cardiacăcardiacă
2. 2. MetilxantineleMetilxantinele
((teofilina, teobrominateofilina, teobromina, , aminofilina – aminofilina – MiofilinMiofilin (teofilinetilendiamină)(teofilinetilendiamină)
MECANISM DE ACMECANISM DE ACŢIUNEŢIUNE
1. 1. Stimulează slab miocardul Stimulează slab miocardul
2. Se 2. Se acumulacumuleazează AMPc , ca urmare aă AMPc , ca urmare a
inhibinhibariiarii fosfodiesterazei fosfodiesterazei
3. M3. Măreşte influxul de calciu la nivelul ăreşte influxul de calciu la nivelul
celulelor miocardicecelulelor miocardice
4. A4. Acţiune de antagonizare a adenozinei cţiune de antagonizare a adenozinei
(( nucleotid endogen care deprimă contracţia inimiinucleotid endogen care deprimă contracţia inimii))
2. 2. MetilxantineleMetilxantineleEFECTEEFECTE::
1. 1. Creşte circulaţia coronarianăCreşte circulaţia coronariană
2. S2. Stimulează cronotropismul timulează cronotropismul ((mărind consumul de oxigen la inimiimărind consumul de oxigen la inimii))
3. 3. La periferie produce vasodilataţie,La periferie produce vasodilataţie,(( cu scăderea cu scăderea rezistenţei periferice ce contracarează creşterea debitului rezistenţei periferice ce contracarează creşterea debitului
cardiaccardiac))
4. 4. La doze mari tensiunea arterială poate să La doze mari tensiunea arterială poate să scadă.scadă.
5. Efecte extracardiace 5. Efecte extracardiace - creste diureza - creste diureza
- bronhodilatator slab - bronhodilatator slab
- creste clearance bronho-pulmonar- creste clearance bronho-pulmonar
2. 2. MetilxantineleMetilxantinele
Se utilizează în stări de insuficienţă ventriculară stângă cu dispnee
paroxistică nocturnă în cardiomiopatii nedecompensate - creşte irigaţia
sangvine a miocardului. Doza
5-6 mg/kgc - oral 100-300 mg, - i.v . foarte lent 200 – 500 mg.
prudenţă, deoarece au fost semnalate aritmii severe, colaps, chiar moarte subită.
Efecte adverse provoacă iritaţie gastrică, stări de excitaţie - insomnie,
- iritabilitateIntoxicatia
greţuri vărsături tahiaritmii la copii chiar convulsii epileptiforme
3. 3. GlucagonulGlucagonul hormon pancreatic hiperglicemiant, cu structură peptidică.
MECANISM DE ACŢIUNE activează adenilatciclaza, cu acumulare de AMPc, dar prin alt mecanism decât cel beta-adrenergic
EFECTE stimulează contracţia miocardului măreşte frecvenţa cardiacă crescând debitul cardiac
Se utilizează în în şocul cardiogen prin infarct - se introduce în perfuzie intravenoasă
Efecte adverse Poate provoca greaţă şi vomă
4. 4. Amrinona şi milrinonaAmrinona şi milrinonaMECANISM DE ACMECANISM DE ACŢIUNEŢIUNE
bipiridine care inhibă selectiv fosfodiesteraza III, care are rol bipiridine care inhibă selectiv fosfodiesteraza III, care are rol
principal în scindarea AMPc. principal în scindarea AMPc.
EFECTEEFECTE
efect inotrop pozitiv intens efect inotrop pozitiv intens
creşterea debitului cardiaccreşterea debitului cardiac
frecvenţei cardiace frecvenţei cardiace
vasodilataţie periferică vasodilataţie periferică
SE UTILIZEAZĂSE UTILIZEAZĂ
insuficienţă cardiacă severă , în forme refractare la digitalice.insuficienţă cardiacă severă , în forme refractare la digitalice.
MOD DE ADMINISTRAREMOD DE ADMINISTRARE
oral sau în perfuzie intravenoasă. oral sau în perfuzie intravenoasă.
MEDICAŢIA MEDICAŢIA ANTIARITMICĂANTIARITMICĂ
MECANISM DE ACŢIUNE
inhibarea activităţii unor centri de comandă ectopici
care pot prelua generarea impulsurilor
înlăturarea fenomenului de reintrare ce se poate
dezvolta în urma leziunilor miocardice (bloc unidirecţional
cu modificarea perioadei refractare , care poate scădea ).
Unele antiaritmice pot acţiona şi prin influenţarea inervaţiei
vegetative a cordului..
MEDICAŢIA MEDICAŢIA ANTIARITMICĂANTIARITMICĂ
Manifestări bioelectriceManifestări bioelectrice
PA
Na
Ca
K
Na
K
DEPOLARIZARE
FAZA DE TRECERE
FAZA DE PLATOU
REPOLARIZARE
FAZA IZOELECTRICĂNa/K ATP-aza
o
1
2
3
4
Faza : 1,2 -Celulele sunt deja excitate, fiind inexcitabile-Reprezintă perioada refractară absolută(PRA)Faza: 3,4-Perioada refractară relativă(PRR)-Datorită unor impulsuri patologice celulele pot fi din nou excitate.
PRA PRR
Electrograma celulară la nivelul fibrelor Purkinje (schematic) .Electrograma celulară la nivelul fibrelor Purkinje (schematic) .Punctat sunt figurate modificările care pot contribui la efectul antiaritmic: Punctat sunt figurate modificările care pot contribui la efectul antiaritmic: a) întârzierea depolarizării diastolice (faza 4) şi creşterea pragului de declanşare a a) întârzierea depolarizării diastolice (faza 4) şi creşterea pragului de declanşare a potenţialului de potenţialului de acţiune; acţiune; b) scăderea vitezei depolarizării sistolice (faza 0); b) scăderea vitezei depolarizării sistolice (faza 0); c)c) prelungirea repolarizării cu creşterea duratei potenţialului de acţiune şi a perioadei prelungirea repolarizării cu creşterea duratei potenţialului de acţiune şi a perioadei refractare efective; refractare efective; d) creşterea vitezei depolarizătii sistolice; d) creşterea vitezei depolarizătii sistolice; e)e) scăderea duratei potenţialului de acţiune cu creşterea relativă a duratei perioadei scăderea duratei potenţialului de acţiune cu creşterea relativă a duratei perioadei refractare.refractare.
MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂ
MEDICAŢIA ANTIARITMICĂ
Clasificarea antiaritmicelor se face conform clasificării Clasificarea antiaritmicelor se face conform clasificării Vaughan – WilliamsVaughan – Williams în în 4 grupe principale,la care se mai adaugă o a cincea 4 grupe principale,la care se mai adaugă o a cincea::
II. . Inhibitoare ale influxului de sodiu (membranstabilizatoare). I.A. Medicamente care inhibă depolarizarea în faza 0 a potenţialului de
acţiune şi interferă şi cu efluxul de K, prelungind repolarizarea
(faza 3 a potenţialului de acţiune). I.B. Medicamente care interferă cu depolarizarea rapidă,
dar favorizează efluxul de K, accelerând repolarizarea. I.C. Medicamente care interferă marcat cu influxul de sodiu, fără a
influenţa repolarizarea.
II. Simpatolitice beta-blocante
III. Medicamente care acţionează prin prelungirea duratei potenţialului de acţiune , interferând cu repolarizarea.
IV. Blocanţii canalelor lente ale calciului.
De notat este faptul că în fibrele cu răspuns lent, influxul de ioni de calciu şi sodiu generează potenţialul de acţiune.
V. Diferite alte substanţe.
MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂI. I. Clasa I - membranstabilizatoareleClasa I - membranstabilizatoarele
Clasa I.A.Clasa I.A. chinidina chinidina procainamida procainamida disopiramidadisopiramida ajmalinaajmalina
Clasa I. B.Clasa I. B. Lidocaina (Xilina) Lidocaina (Xilina) FenitoinaFenitoina MexiletinaMexiletina
Clasa I. C Clasa I. C FlecainidaFlecainida propafenonapropafenona
II. II. Clasa a II-a .Betablocanţii Clasa a II-a .Betablocanţii adrenergiciadrenergici Propranololul Propranololul AcebutololulAcebutololul atenololulatenololul MetoprololulMetoprololul
III. III. Clasa a Clasa a IIIIII-a-a : : . .
Amiodarona (Amiodarona (cordaronecordarone)) BretiliulBretiliul
IV. Clasa a IV-a : blocanţii canalelor calciului(bcca)
(1)Fenilalchilamine:
Verapamil Galopamil
(2) Dihidropiridine:
Nifedipina Nitrendipina Nisoldipina Amlodipina Felodipina Isradipina
Nimodipina Lacidipina
(3) Benzothiazepine:
Diltiazem (4) Difenilpiperazine:
Flunarizina Cinarizina
Lidoflazinav. Alte substanţe antiaritmice
1.Tonicardiacele 2. Ionii de potasiu şi magneziu
3. Adenozina
MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂ
I. I. Clasa I - Clasa I - membranstabilizatoarelemembranstabilizatoarele Clasa I.A.Clasa I.A.
chinidinachinidina procainamidaprocainamida disopiramida disopiramida ajmalinaajmalina
Clasa I. B.Clasa I. B. Lidocaina (Xilina) Lidocaina (Xilina) FenitoinaFenitoina MexiletinaMexiletina
Clasa I. CClasa I. C FlecainidaFlecainida propafenonapropafenona
MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂ
Clasa I - Clasa I - membranstabilizatoarelemembranstabilizatoarele
Clasa I.A Clasa I.A Medicamente care inhibă depolarizarea în faza 0 a Medicamente care inhibă depolarizarea în faza 0 a
potenţialului de acţiune şi interferă şi cu efluxul de K, prelundind potenţialului de acţiune şi interferă şi cu efluxul de K, prelundind
repolarizarea (faza 3 a potenţialului de acţiune). repolarizarea (faza 3 a potenţialului de acţiune).
NaK
Clasa Clasa I.A.I.A.
chinidina chinidina
procainamida procainamida
disopiramidadisopiramida
ajmalinaajmalina
MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂ Clasa I - membranstabilizatoarele Clasa I - membranstabilizatoarele
Clasa I.A. chinidinaClasa I.A. chinidina
ChinidinaChinidina este primul medicament este primul medicament
antiaritmic introdus în terapie. antiaritmic introdus în terapie. Este izomerul dextrogir al chininei. Este izomerul dextrogir al chininei. Din punct de vedere farmacodinamic Din punct de vedere farmacodinamic
toate efectele sale sunt mai slabe toate efectele sale sunt mai slabe
decât ale chininei, cu excepţia celor decât ale chininei, cu excepţia celor
cardiacecardiace (acţionează mai (acţionează mai selectivselectiv).).
MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂ Clasa I - membranstabilizatoarele Clasa I - membranstabilizatoarele
Clasa I.A. chinidinaClasa I.A. chinidina
Mecanismul de acţiune
A.Inhibă influxul ionilor de sodiu în faza 0 a potenţialului de acţiune
In fibrele pace-maker interferă şi cu depolarizarea diastolică lentă
în faza a 4-a a potenţialului de acţiune.
Efecte :
- deprimă activitatea centrilor ectopici, acţiune cu atât mai marcată cu
cât frecvenţa este mai mare (prin inhibarea depolarizării diastolice lente
caracteristică fibrelor pace-maker );
-concomitent produce ridicarea pragului critic al declanşării potenţialului
de acţiune, deci diminuă excitabilitatea fibrelor.
Aceste două mecanisme conduc la inhibarea automatismului ectopic.
MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂ Clasa I - membranstabilizatoarele Clasa I - membranstabilizatoarele
Clasa I.A. chinidinaClasa I.A. chinidina
Mecanismul de acţiune
B. scade viteza de depolarizare rapide în faza 0 a
potenţialului de acţiune
Efecte - întârziere a conducerii impulsurilor atrioventriculare
şi intraventriculare (efect dromotrop negativ)
- contribuie la efectul antiaritmic.
Efecte adverse
- tulburări de conducere intraventriculare
MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂ Clasa I - membranstabilizatoarele Clasa I - membranstabilizatoarele
Clasa I.A. chinidinaClasa I.A. chinidina
Mecanismul de acţiuneC.Interferă cu repolarizarea
ECG prelungirea perioadei Q-T prelungirea perioadei refractare efective a fibrelor miocardice
(PRE) mai mult decât durata potenţialului de acţiune (DPA), de aceea raportul PRE/DPA creşte.
Prin încetinirea conducerii şi prelungirea PRE se combate fenomenul de reintrare.
MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂ
Clasa I - membranstabilizatoarele Clasa I - membranstabilizatoarele Clasa I.A. chinidinaClasa I.A. chinidina
Mecanismul de acţiune
D. efect parasimpatolitic (vagolitic) evident la nivelul nodului sinusal (scade influenţa vagului asupra nodului sinusal).
Poate favoriza restabilirea ritmului sinusal în anumite forme de tahiaritmii
Efectul inhibitor asupra conducerii atrioventriculare este redus
În flutterul atrial se asociază cu medicamente care scad conducerea atrioventriculară pentru a preveni o eventuală tahicardie ventriculară.
E. miocardului exercită un efect inotrop negativ, scăzând contractilitatea.
În doze mai mari poate produce insuficienţa funcţiei de pompă.
F. La periferie dilată vasele, astfel că în cazul administrării parenterale produce hipotensiune marcată.
MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂ
Clasa I - membranstabilizatoarele Clasa I - membranstabilizatoarele Clasa I.A. chinidinaClasa I.A. chinidina
Indicaţiile terapeuticeIndicaţiile terapeutice : :
1. 1. antiaritmic cu spectru larg antiaritmic cu spectru larg
2. 2. aritmii ventriculare şi aritmii ventriculare şi supraventriculare : supraventriculare : - - extrasistoleextrasistole
- - fibrilaţie atrialăfibrilaţie atrială
- - flutterul atrialflutterul atrial
- - crizele de tahicardie paroxisticăcrizele de tahicardie paroxistică
MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂ
Clasa I - membranstabilizatoarele Clasa I - membranstabilizatoarele Clasa I.A. chinidinaClasa I.A. chinidina
Efecte adverse şi contraindicaţii :
- bloc atrioventricular, contraindicaţie absolută;
- când durata complexului QRS este prelungită cu peste 25% faţă de valoarea normală, poate declanşa aritmii ventriculare fatale (asistolie, fibrilaţie);
- decompensarea cardiacă netratată (este necesară digitalizare prealabilă);
- boala nodului sinusal (se poate opri cordul);
- hipersensibilitate la chinidină- este o contraindicaţie.
- În doze mari sau la indivizi sensibili apar
- efecte central-nervoase :
- hipoacuzie,
- tulburări de vedere-ambliopie,
- cefalee,
- ameţeli;
- tulburări digestive –greaţă, vomă, diaree;
- hipersensibilitate alergică- hipotensiune arterială şi mai acecentuată
- purpură
MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂ
Clasa I - membranstabilizatoarele Clasa I - membranstabilizatoarele Clasa I.A. chinidinaClasa I.A. chinidina
Farmacocinetica:
se absoarbe bine digestiv, se administrează pe cale
orală sub formă de sulfat.
Rareori se dă injectabil. Se metabolizează în proporţie
mare în organism, se elimină pe cale renală, având
t1/2 de 4-6 ore.
Posologia:
se administrează în doză de 200-400 mg odată , care
se poate repeta de 2-4 ori pe zi.
MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂ Clasa I - membranstabilizatoarele Clasa I - membranstabilizatoarele
Clasa I.A. chinidinaClasa I.A. chinidina Procainamida
- anestezic local mai slab ca procaina.Mecanismul de acţiune
- Are efect inotrop negativ mai slab decât chinidina - Nu prelungeşte perioada Q-T - Nu are efect parasimpatolitic- Deprimă mai puţin conductibilitatea - Este un antiaritmic cu spectru larg
Indicaţiile terapeutice- Se foloseşte în aritmii acute (intervenţii pe cord, cateterism cardiac)
Posologia- Se poate administra parenteral la nevoie. - Doza este de 250 – 500 mg odată, 2-2,5 g pe zi.
Efecte adverse : - alergie - sindrom lupic prin mecanism imunopatogen- hipotensiune arterială- efecte central-nervoase asemănătoare procainei
MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂ Clasa I - membranstabilizatoarele Clasa I - membranstabilizatoarele
Clasa Clasa I.A. DisopiramidaI.A. Disopiramida,, Ajmalina Ajmalina
Disopiramida - proprietăţi asemănătoare chinidinei- este mai bine suportată. - are efectul parasimpatolitic cel mai marcat (de dezinhibare a nodului sinusal). - are efect inotrop negativ. - se foloseşte ca şi chinidina.
Ajmalina - alcaloid din Rauwolfia serpentina.
- are o durată scurtă de acţiune . - se utilizează numai parenteral.
MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂ Clasa I - membranstabilizatoareleClasa I - membranstabilizatoarele
Clasa I. B. cuprinde medicamente membranstabilizatoare care
favorizează repolarizarea , scurtând durata potenţialului de acţiune
şi durata perioadei refractare efective, dar acestea nu sunt egale ,
astfel că raportul PRE/DPA creşte ca şi în cazul antiaritmicelor din
clasa I.A.
Clasa I. B.Clasa I. B. Lidocaina (Xilina) Lidocaina (Xilina) FenitoinaFenitoinaMexiletinaMexiletina
MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂ Clasa I - membranstabilizatoareleClasa I - membranstabilizatoarele
Clasa I. B.Clasa I. B. Lidocaina (Xilina) Lidocaina (Xilina)
Lidocaina (Xilina) are efect inhibitor asupra automatismului ectopic cu precădere la nivel ventricular prin inhibarea depolarizării diastolice.
Are efect mai selectiv asupra ritmurilor patologice. Indicaţiile terapeutice :
tahiaritmii ventriculare accese de tahicardie extrasistole, inclusiv cele din infarctul miocardic acut în chirurgia cardiovasculară , cateterism.
Este contraindicată în caz de hipersensibilitate alergică, tulburări de conducere mai grave, hipotensiune arterială.
Curativ se administrează intravenos în bolus sau în perfuzie. Doza pentru injecţii este de 1-2 mg/kgc, eventual 4 mg, iar în perfuzie
1-4 mg/minut. Este un antiaritmic util şi în intoxicaţia digitalică.
MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂ Clasa I - membranstabilizatoareleClasa I - membranstabilizatoarele Clasa I. C FlecainidaClasa I. C Flecainida,, propafenona propafenona
FlecainidaFlecainida
- - este un inhibitor puternic al influxului de sodiu,
care nu influenţează însă repolarizarea
- nu are efect parasimpatolitic
- se foloseşte în cazuri refractare la alte
antiaritmice
La fel propafenona, care are şi efect anticalcic.
MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂ II. Clasa a II-a .Betablocanţii adrenergici
II. Clasa a II-a .Betablocanţii adrenergici Propranololul Acebutololul atenololul Metoprololul
Indicaţii - tahicardii nomotope, sinusale- tahiaritmii supraventriculare (are rol efectul dromotrop negativ - întârzierea
conducerii atrioventriculare), - aritmii diverse , de origine simpatocatecolaminergică : în emoţii, efort,
hipertiroidie.
Ca reacţii adverse - bradicardie,- bloc A-V- deprimarea conducerii miocardice mergând până la decompensare (folosirea la
bolnavi cu insuficienţă cardiacă impune prudenţă şi este permisă numai în condiţiile unei digitalizări corecte).
AstmulPropranololul - oral în doză de 40-120 mg pe zi, Acebutololul, atenololul, metoprololul sunt beta-blocante cu oarecare
cardioselectivitate.
MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂ
Clasa a Clasa a IIIIII-a :-a : Amiodarona (Amiodarona (cordaronecordarone)),, BretiliulBretiliul
prelungesc perioada refractară prelungesc durata potenţialului de acţiune şi a perioadei refractare Amiodarona (Cordarone)
Efecte antiaritmice şi antianginoase.
Mecanismul de acţiune- blochează canalele de sodiu, mai ales când sunt în stare inactivă( la începutul perioadei repolarizării)
- împiedică efluxul de K din celulele miocardice.
- micşorează şi automatismul nodului sinusal.
Farmacocinetica Medicamentul are o durată de acţiune foarte lungă, acumulându-se în organism, t 1/2 fiind de 4-8 săptămâni.
IndicaţiiEste indicat în artitmii rebele la alte tratamente.
DozeSe administrează obişnuit pe cale orală, folosind doze de atac timp de 8-10 zile, apoi întreţinând efectul cu doze
mici, câte 5 zile pe săptămână.
MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂ
Clasa a Clasa a IIIIII-a :-a : Amiodarona (Amiodarona (cordaronecordarone)),, BretiliulBretiliul
Bretiliul Neurosimpatolitic
EfecteCreşte pragul fibrilaţiei ventriculare prin acţiune directă asupra miocardului.
Indicatii- aritmiilor ventriculare grave- fibrilaţiei ventriculare - se introduce în perfuzie intravenoasă
Ca reacţii adverse - greaţă - vomă - bradicardie- hipotensiune
MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂIVIV Clasa a Clasa a IVIV-a : blocanţii canalelor calciului (bcca)-a : blocanţii canalelor calciului (bcca)
IVIV Clasa a Clasa a IVIV-a : blocanţii canalelor calciului -a : blocanţii canalelor calciului (bcca)(bcca)
substanţe care au efect la nivel cardiac şi substanţe care au efect la nivel cardiac şi vascularvascular
(1) (1) FFenilalchilamineenilalchilamine: : VerapamilVerapamil GalopamilGalopamil
((2) 2) DDihidropiridineihidropiridine:: NifedipinaNifedipina NitrendipinaNitrendipina NisoldipinaNisoldipina AmlodipinaAmlodipina FelodipinaFelodipina IIsradipinasradipina NimodipinaNimodipina LacidipinaLacidipina
(3) (3) BBenzothiazepineenzothiazepine:: DiltiazeDiltiazemm
substanţe cu acţiune vascularăsubstanţe cu acţiune vasculară(4)(4) DifenilpiperazineDifenilpiperazine ::
FlunarizinaFlunarizina CinarizinaCinarizina LidoflazinaLidoflazina
MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂIVIV Clasa a Clasa a IVIV-a : blocanţii canalelor calciului (bcca)-a : blocanţii canalelor calciului (bcca)
Canalele membranare de calciu , cuplarea excitaţiei cu contracţia musculară sub influenţa calciului, blocarea canalelor de calciu prin verapamil, diltiazem şi nifedipină
MEDICAŢIA ANTIARITMICĂMEDICAŢIA ANTIARITMICĂIVIV Clasa a Clasa a IVIV-a : blocanţii canalelor calciului (bcca)-a : blocanţii canalelor calciului (bcca)
Mecanismul de acţiuneMecanismul de acţiune inhibarea influxului ionilor de calciuinhibarea influxului ionilor de calciu respectiv blocarea canalelor de calciu din sarcolemărespectiv blocarea canalelor de calciu din sarcolemă
Se folosesc în tahiaritmii nodale (atrioventriculare). Se folosesc în tahiaritmii nodale (atrioventriculare). Verapamil (Verapamil (IsoptinIsoptin) )
EfecteEfecte
inotrop inotrop cronotrop şi cronotrop şi dromotrop negativ dromotrop negativ scade rezistenţa periferică la nivel arterial şi arteriolar, producând vasodilataţie scade rezistenţa periferică la nivel arterial şi arteriolar, producând vasodilataţie scăderea tensiunii arterialescăderea tensiunii arteriale
FarmacocineticaFarmacocinetica biodisponibilitate mică, de 30% , datorită metabolizării în proporţie mare biodisponibilitate mică, de 30% , datorită metabolizării în proporţie mare
presistemic.presistemic. T1/2 este de 3-6 ore T1/2 este de 3-6 ore
DozeDoze sse administrează oral în doză de 40-80 mg,e administrează oral în doză de 40-80 mg, în urgenţe se injectează intravenos lent 5 mg . în urgenţe se injectează intravenos lent 5 mg .
Ca efecte adverseCa efecte adverse produce tulburări în caz de insuficienţă ventriculară produce tulburări în caz de insuficienţă ventriculară tulburări de conducere de gradul II şi III tulburări de conducere de gradul II şi III în boala nodului sinusal poate duce la oprirea cordului în boala nodului sinusal poate duce la oprirea cordului Nu se recomandă asocierea cu beta-blocanţiNu se recomandă asocierea cu beta-blocanţi (aceştia împiedică reflexele (aceştia împiedică reflexele
cardiostimulatoare) deoarece se accentuează efectul cardiodepresiv. cardiostimulatoare) deoarece se accentuează efectul cardiodepresiv.
MEDICAŢIA CARDIOPATIEI MEDICAŢIA CARDIOPATIEI ISCHEMICEISCHEMICE
crizcrizaa anginoase anginoase = = dezechilibru dezechilibru între consumul de oxigen şi între consumul de oxigen şi aportul de oxigenaportul de oxigen