cuidados del paciente traqueostomizado

CUIDADOS DEL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO CÓDIGO: PT-GEN-13

Versión:2 Entrada en vigor:1/12/08 Página 1 de 19

Documentación de Enfermería

CUIDADOS DEL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO

1.- OBJETIVO

Proporcionar los conocimientos necesarios para ayudar al paciente en su adaptación

ante una traqueostomía, mantener limpia y permeable la vía aérea y realizar

correctamente los cuidados del estoma.

2.- DEFINICIONES

Traqueostomía: Apertura de la tráquea y comunicación de la vía aérea con la

piel cervical.

Laringuectomía total: Creación de un estoma permanente, abocando la tráquea

a la piel e independizando la vía aérea de la vía digestiva.

3.- REFERENCIAS

PG-ENF-01.

Recomendaciones para la prevención de la transmisión de microorganismos en

la neumonía nosocomial. Comité de infecciones y política de antimicrobianos.

Marzo 2001. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

4.- CUIDADOS EN EL PREOPERATORIO

Crear un clima relajado y de confianza para que el paciente pueda preguntar y

expresar todo lo que le preocupe.

Informar al paciente sobre los cambios a consecuencia de la cirugía: el aspecto

del cuerpo y las funciones de respirar, hablar y toser.

Explicar términos y conceptos comunes y asegurarse de que el paciente se

familiariza con lo que es una traqueostomía, estoma, cánula y aspiración de

secreciones.

Planificar con el paciente algunos sistemas de comunicación para después de la

intervención. Facilitarle una carpeta o pizarra; también puede usar un póster

con palabras o dibujos.




Ofrecer al paciente la posibilidad de contactar con personas que hayan sufrido

la misma intervención y estén próximos al alta.

Informar a la familia de todo el proceso que va a vivir el paciente, implicándoles

en el cuidado y sugiriéndoles actitudes y actividades que puedan ayudarle.

Realizar los cuidados preoperatorios según PT-GEN-109.

Aclarar las dudas sobre los cuidados previos a la cirugía.

5.- CUIDADOS EN EL POSTOPERATORIO

5.1.-Cuidados generales

En las primeras 24 horas no cambiar la cánula, ni tocar la herida quirúrgica

(salvo sangrado). Cambiar la cánula interna las veces que se considere

necesario para mantenerla permeable.

El balón endotraqueal debe permanecer inflado, al menos, durante las primeras

24 horas; después de este tiempo desinflar el balón si la situación del paciente

lo permite.

El paciente debe tener una cánula de repuesto disponible en la habitación.

Curar la herida quirúrgica a las 48 horas y cambiar la cánula completa si

precisa; si no precisa cambiar solo la pieza interior (macho).

En los estomas recientes, es necesario utilizar cánulas de traqueostomía

estériles.

En estomas cicatrizados, se deben cambiar las cánulas por otras sometidas a

limpieza y posterior desinfección de alto nivel.

Mantener la permeabilidad de la cánula, con cambio de la cánula interna

(macho), aspiración de secreciones y lavados bronquiales si se precisan. Si está

indicado utilizar un sistema de humidificación.

Mantener el estoma limpio y seco.

Utilizar apósito estéril en el estoma, al menos durante las primeras 48/72

horas, evitando cortar gasas ya que los hilos de la gasa pueden ser aspirados.

Elevar la cabecera de la cama 30º-40º si no existe contraindicación.

Animar al paciente a que respire profundamente y tosa regularmente.

Realizar higiene bucal cada 8 horas y siempre que sea necesario.

Mantener el timbre junto a la cama del paciente.




Procurar una comunicación eficaz:

o Proporcionar un ambiente tranquilo y silencioso.

o Ponerse de cara al paciente cuando se comunique.

o Dar al paciente el tiempo adecuado para que inicie, complete y

responda a la comunicación.

o Evitar completar sus frases.

o Proporcionarle apoyo emocional, tranquilidad y ánimo.

Fomentar que tanto el paciente como su familia miren la zona de la

traqueostomía y sean capaces de expresar sus dudas. Recomendar el uso de un

espejo.

Extremar la higiene y el cuidado del aspecto físico del paciente.

Si el paciente puede iniciar la fonación, es preciso que el balón endotraqueal

esté desinflado y obturada la salida de la cánula.

Al iniciar la alimentación oral, comprobar que el balón endotraqueal está

correctamente hinchado (entre 20-25 cm H2O). Permanecer junto al paciente

durante las primeras tomas, asesorándole sobre la técnica de ingesta y

vigilando signos de aspiración. Con posterioridad, si no tiene problemas de

deglución, puede alimentarse manteniendo el balón endotraqueal desinflado.

Si la alimentación es enteral, utilizar sondas del diámetro más pequeño posible

para disminuir el riesgo de aparición de fístula traqueo-esofágica.

En caso de pacientes con ventilación mecánica se debe vigilar la presión del

balón endotraqueal al menos una vez por turno.

Realizar los demás cuidados postoperatorios habituales.

5.2.- Cuidados del estoma reciente

Curar el estoma al menos cada 24 horas.

Mantener la zona seca.

Utilizar técnica estéril en la cura.

Cambiar el apósito tan a menudo como sea necesario.

Realizar la cura con suavidad, a fin de movilizar lo menos posible la cánula del

paciente.




Observar minuciosamente la piel del estoma, a fin de detectar precozmente

cualquier alteración de la misma.

5.3.- Procedimiento de cambio de cánula de traqueostomía

5.3.1.- Precauciones

Asegurarse una visibilidad adecuada para la realización del

procedimiento.

Oxigenar al paciente, inmediatamente antes del cambio de la cánula, si

padece una insuficiencia respiratoria.

Comprobar el tipo y calibre de la cánula que porta el paciente.

5.3.2- Preparación del material

Comprobar el estado, funcionamiento y fecha de caducidad del material a

utilizar, si precisa.

Guantes estériles.

Bata, mascarilla y gafas de protección ocular.

Gasas estériles.

Suero salino.

Lubricante hidrosoluble.

Antiséptico.

Apósito absorbente para traqueostomía.

Jeringa de 10 cc.

Dos cánulas de traqueostomía: una del mismo número y tipo que la que

porta el paciente y otra de un número inferior ( Ver anexo V).

Sistema para sujeción de cánula.

Sistema y material de aspiración.

Resucitador manual (Ambú®) y mascarilla.

Material para oxigenoterapia.

Si se dispone pinza trivalva y si no pinza Kocher estéril.

5.3.3.- Preparación del paciente

Informar al enfermo sobre la finalidad del cambio de cánula.




Explicar cómo puede colaborar durante el cambio para que el

procedimiento se realice correctamente y sea lo menos molesto posible.

Colocar al paciente en posición de semisentado, retirando la almohada.

5.3.4.- Técnica

Higiene de manos.

Colocarse la bata, mascarilla y gafas de protección ocular.

Colocarse los guantes estériles y crear un campo estéril.

Preparar la cánula nueva:

o Si la cánula es de neumotaponamiento, inflar el balón

endotraqueal para comprobar su integridad y dejarlo totalmente

desinflado para su inserción.

o Retirar la cánula interna e introducir el fiador en la cánula

externa.

Colocar al paciente con el cuello en hiperextensión.

Cortar la cinta que sujeta la cánula que hay que cambiar. Si es una

cánula de neumotaponamiento, conectar la jeringa en la válvula y

extraer el aire del manguito.

Extraer la cánula sucia con suavidad pero con firmeza.

Limpiar la piel que rodea al estoma con una torunda impregnada en

suero fisiológico, desde los bordes del estoma hacia fuera.

Secar la zona y aplicar un antiséptico de la misma forma.

Lubricar la cánula, retirando con una gasa el excedente, para evitar la

aspiración del mismo.

Introducir la cánula colocando la punta de la misma sobre el estoma del

enfermo y dirigirla hacia abajo suavemente, pero con firmeza.

Sacar el fiador sujetando la cánula externa con los dedos para evitar, en

la maniobra de extracción del fiador, el desplazamiento de la cánula

externa.

Introducir la cánula interna.

Accionar el dispositivo para inmovilizar la cánula interior en la exterior.




Colocar un apósito estéril, si no se dispone de apósito estéril colocar

unas gasas estériles entre el estoma y el apósito absorbente.

Asegurar la correcta fijación de la cánula alrededor del cuello.

Comprobar que la sujeción no comprime, ni queda excesivamente floja.

En las cánulas de neumotaponamiento, inflar el manguito con 3-5 cms

de aire (entre 20-25 cm H2O), según sea necesario, comprobando que

no haya fuga de aire por el estoma.

Comprobar la correcta ventilación del paciente antes de fijar

definitivamente la cánula.

Verificar la comodidad del paciente.

5.3.5.- Observaciones

Extremar la vigilancia en pacientes que hayan sido recientemente

traqueostomizados.

Si existe dificultad para la introducción de la cánula rotarla ligeramente y

con suavidad en el orificio del traqueostoma hasta encontrar la vía

correcta de acceso. Si persiste la dificultad, intentar introducir una

cánula de un número menor.

Asegurarse de que la cánula queda firmemente sujeta pero sin

comprimir el cuello del paciente.

5.3.6.- Educación

Enseñar al paciente con traqueostomía permanente, cuando su estado físico

y psíquico lo permita, a limpiar y cambiar su cánula. Incluir a la familia y/o

cuidador principal en esta enseñanza.

5.3.7.- Registro del procedimiento

Registrar en el plan de cuidados:

La pauta establecida de cambios.

Fecha y turno de realización del cambio.

Calibre y tipo de la cánula colocada.

Registrar en la hoja de observaciones de enfermería:




Aspecto del estoma.

Complicaciones (si han surgido) y medidas adoptadas.

5.3.8.- Cuidados posteriores

La frecuencia del cambio de cánula deberá establecerse de forma

individualizada para cada paciente, teniendo en cuenta el tipo de cánula

y las características del paciente, aunque en alguna de la bibliografía

consultada se recomienda el cambio cada siete días. Debe constar en el

plan de cuidados la pauta establecida de cambio.

El cambio de la pieza interior (macho) debe realizarse tantas veces como

precise, según secreciones.

En caso de infección del estoma la cánula debe ser cambiada cada 24

horas.

Utilizar condiciones asépticas en el cambio de cánula, incluida la higiene

de manos y el uso de guantes estériles.

5.4.- Decanulación

En los pacientes con traqueostomía temporal, cuando sea viable y por indicación

médica, la cánula debe ser retirada lo antes posible, para evitar complicaciones y

secuelas.

La cánula se ocluirá periódicamente, aumentando el tiempo de oclusión según la

tolerancia del paciente.

Se procederá a la retirada de la cánula cuando:

El paciente sea capaz de permanecer 24/48 horas con la cánula obturada.

El paciente sea capaz de expulsar las secreciones traqueobronquiales sin ayuda

durante 24/48 horas.

No exista ningún obstáculo en las vías respiratorias y la ventilación pueda ser

asegurada por el paciente.

Una vez retirada la cánula, se mantiene el estoma limpio seco y al aire, sin ningún

tipo de apósito. En la gran mayoría de los casos, el estoma se cerrará de manera

espontánea por segunda intención.




5.5.-Actuaciones en las complicaciones más frecuentes de la

traqueostomía

5.5.1- Decanulación accidental

Durante los primeros días tras la cirugía, constituye una situación de

urgencia y es necesario avisar al médico.

Intentar recolocar la cánula de manera inmediata.

Si el paciente no presenta gran dificultad respiratoria, se puede

proporcionar oxígeno a través de una mascarilla facial.

En caso de que el paciente no ventile de manera espontánea y no se

haya podido reponer la cánula, se comenzará a ventilar a través de vía

respiratoria superior con balón resucitador (Ambú®). Esta ventilación se

debe realizar ocluyendo el estoma manualmente para impedir la salida

del aire.

Cuando el paciente no tiene comunicación entre las vías aéreas superior e

inferior (en el caso de una laringuectomía total) es imposible la

ventilación con mascarilla y Ambú® a través de la vía aérea

superior, por lo que la ventilación debe realizarse siempre, a través

del orificio de la traqueostomía, por ser su única vía aérea.

5.5.2.- Obstrucción de la vía aérea por tapón mucoso

Extraer la cánula interna si la tiene, comprobando la permeabilidad. Si

esta cánula está permeable el tapón es traqueal por lo que es necesario

instilar de 3 a 5 cc. de suero fisiológico.

Aspirar por el traqueostoma hasta restablecer la permeabilidad de la vía

aérea.

Si no se consigue extraer con aspiración, se debe retirar la cánula para

facilitar la expulsión del tapón, si no está contraindicado.

5.5.3.- Hemorragia

Avisar al médico.

Colocar cánula con balón endotraqueal, mantenerlo inflado y aspirar




5.5.4.- Broncoaspiración

Es una complicación potencial que se puede prevenir siguiendo estas

precauciones:

En pacientes con alimentación oral si la cánula tiene balón comprobar

que está correctamente hinchado durante la ingesta.

Comenzar la nutrición con alimentos blandos.

Asesorar al paciente sobre la técnica de ingesta.

Vigilar la deglución.

Mantener el cabecero elevado de 30- 40º.

En pacientes con nutrición enteral comprobar regularmente el

emplazamiento correcto de la sonda y medir residuo gástrico cuando

este indicado.

Tener preparado el material de aspiración.

5.5.5.-Fístula traqueoesofágica

Es una complicación potencial que se puede prevenir siguiendo estas

precauciones:

Evitar la excesiva presión del balón.

Mantener la cabeza del paciente en posición neutra.

Evitar movimientos innecesarios de la cánula traqueal.

Utilizar sondas de nutrición enteral del diámetro más pequeño posible.

Vigilar signos de presencia fístula traqueoesofágica:

° Progresiva necesidad de insuflar el balón de la cánula con volúmenes

cada vez mayores.

° Salida o aspiración de contenido gástrico y/o alimentos a través de la

cánula.

Aparición de dilatación gástrica con la ventilación mecánica.

5.6.-Educación e información para el alta

Instruir al paciente y/o cuidador respecto a:

Cambio de la cánula y limpieza de la misma.

Cuidados y protección del estoma.




Humidificación del ambiente.

Régimen de vida y ejercicio físico.

Correcta hidratación con ingesta adecuada de líquidos.

Material a utilizar.

Entregar al paciente y/o cuidador las recomendaciones de enfermería al alta

(Anexo-VI) dejándolo registrado en el plan de cuidados.

6.- BIBLIOGRAFÍA

Dixon B, Tasota F. Desplazamiento involuntario de la cánula de traqueostomía.

Nursing 2003; Nov 21 (9); 7.

Iniesta J, Amorós L. Técnica de la traqueotomía de urgencia. En: Actualización en

urgencias otorrinolaringológicas. Formación Alcalá. Febrero 2003. p. 335-358.

Cuiden [Base de datos en Internet] Zamora L. Cuidados en la Traqueostomía:

Traqueostomía en el lesionado medular. Hospital Asepeyo Coslada (Madrid).

Junio 2002. Disponible en:

http://www.lesionadomedular.com/archivos/almacen/traquesostomía

.pdf

McConnell E. El cuidado de la traqueostomía. Nursing 2002 Nov 20 (9):45.

Manual de procedimientos de enfermería. Hospital de Basurto. Bilbao 2001.

7.- REVISIÓN Y EVALUACIÓN La revisión de este procedimiento se realizará cada tres años y cada vez que ocurra

algún cambio significativo que así lo aconseje.

La evaluación de este protocolo se realizará mediante estudio de incidencia o

prevalencia, proponiendo a las unidades un sistema de autoevalución, considerando los

siguientes criterios a evaluar:




Los pacientes con traqueostomía tienen establecido en el plan de

cuidados la pauta de cambios de cánula

Indicador = (Número de pacientes en los que consta la pauta de cambios de la

cánula en el plan de cuidados / Número total de pacientes traqueostomizados) x

100

Los pacientes tienen una cánula de repuesto disponible en la

habitación.

Indicador = (Número de pacientes traqueostomizados con cánula de repuesto

disponible en la habitación /Número total de pacientes traqueostomizados) x

100

Las fuentes de información utilizadas serán los registros de enfermería, registros

específicos diseñados para la recogida de datos y/o la observación directa.




ANEXO I

CÁNULAS DE TRAQUEOSTOMÍA

CÁNULA DE CLORURO DE POLIVINILO CON BALÓN ENDOTRAQUEAL

Tipo Shiley

Libre de latex.

Se utiliza en el postoperatorio

inmediato y en pacientes con

ventilación mecánica

CÁNULA DE CLORURO DE POLIVINILO SIN BALÓN ENDOTRAQUEAL

Tipo shiley

Libre de latex.

Presenta buena tolerancia.

Se utiliza en pacientes

traqueostomizados cuando no

precisan inflado de balón.

CÁNULA DE PLATA

Se utiliza al retirar la cánula con

balón.

Tiene larga duración.

Es de fácil limpieza.




CÁNULA DE SILICONA

Es de tamaño más corto

No tiene cánula interna

Evita lesiones traqueales

Se utiliza en laringuectomías totales

CÁNULA PARA FONACIÓN

Se coloca con una cánula Shiley fenestrada (externa).

Se cierra con la espiración.

Permite hablar al paciente sin necesidad de tapar el orificio traqueal.

CÁNULA DE SILICONA

Se utiliza en estenosis traqueal

Es más larga y flexible

No se debe cambiar ni manipular la

cánula externa sin indicación expresa.




ANEXO II

INSTRUCCIONES AL PACIENTE

1. CAMBIO DIARIO DE CÁNULA

2. LIMPIEZA DE LA CÁNULA

3. CUIDADOS DEL ESTOMA

4. HUMIDIFICACION DEL AMBIENTE

5. PROTECCIÓN DEL ESTOMA

6. REGIMEN DE VIDA Y EJERCICIO FISICO

7. RECOMENDACIONES DE MATERIAL A UTILIZAR




Usted va a ser dado de alta de nuestro servicio. Para que en su casa no tenga

ninguna dificultad y pueda llevar una vida normal, solo necesita seguir las siguientes

recomendaciones.

1.-Cambio diario de cánula

Siguiendo la técnica que en el hospital le ha enseñado su enfermera, es recomendable

que, como usted ya sabe, el cambio de cánula se efectúe dos veces al día:

Al levantarse, ya que por la noche se han podido acumular secreciones.

Antes de acostarse, para que la cánula este limpia durante el periodo de sueño.

Antes de proceder al cambio de cánula, deberá tener preparada la cánula que va a

utilizar con el babero (apósito hidrófobo) y la cinta de sujeción.

Como ya sabe , generalmente las cánulas están compuestas de dos piezas, por tanto,

siempre que se note la mas pequeña obstrucción y para evitar que se acumulen las

secreciones, el tubo móvil o cánula externa, debe sacarse y limpiarse tantas veces

como se necesite a lo largo del día.




2.-Limpieza de la cánula

Una vez realizado el cambio de cánula se debe

limpiar la que hemos retirado. La limpieza se

realizara con agua y jabón, ayudándose de un cepillo

o una especie de cigarrillo de algodón, para poder

arrastrar todas las mucosidades adheridas a las

paredes de esta.

La cánula, una vez limpia y seca, se guardara en un

recipiente con tapa hasta el próximo cambio.

3.-Cuidados del estoma

La piel que rodea el orificio de la operación, llamado estoma, debe mantenerse en

buenas condiciones de higiene.

Una vez retirada la cánula se procederá a la limpieza del estoma, retirando de los

alrededores del mismo, el moco o las costras que se hallan podido formar, con jabón

neutro y agua, evitando la introducción de agua por la traqueostomía, y secando muy

bien la piel del estoma y los alrededores para evitar enrojecimiento y lesiones.

A continuación se procederá a la colocación de la cánula limpia que, como ya hemos

dicho anteriormente, tendremos preparada.

4.-Humidificación del ambiente.

Como el aire que se respira entra directamente por el estoma, sin haber pasado por

ningún filtro, como ocurre cuando se respira por la nariz ,es conveniente mantener un

ambiente humidificado y cálido, para ello se puede utilizar un humidificador ambiental,

o bien mantener recipientes de agua sobre los radiadores u otras fuentes de calor.




Debe evitar estar cerca de la salida directa de aire, tanto caliente como fría, de los

aparatos de refrigeración y acondicionadores de aire.

Cuando el ambiente sea muy seco, sobre todo en las traqueostomías totales es

conveniente introducir 1 mililitro de suero fisiológico por la cánula para ayudar a la

disolución de secreciones y a la mejor expulsión de estas, así como evitar la formación

de tapones.

5.-Protección del estoma

Para evitar la entrada por el estoma de polvo, humos, partículas extrañas...,que

pueden ser perjudiciales, es recomendable el uso de protectores de tela muy fina

traspirable o ganchillo, que permiten pasar el aire en la respiración pero evitan la

entrada de dichas partículas.

Es conveniente que el protector esté ligeramente humedecido, para que el aire entre

menos seco.

6.-Régimen de vida y ejercicio físico

NO FUME

EVITE TOMAR BEBIDAS CON UN ALTO GRADO DE ALCOHOL




Cuando diariamente se duche, se cubrirá el

estoma con el protector usado para protegerse

del polvo, vigilando que la cinta este un poco mas

apretada para evitar que se introduzca agua por

el estoma.(Existen protectores de goma

especialmente diseñados para la ducha que

puede utilizar indistintamente)

Evite los ambientes con la atmósfera muy cargada.

Es recomendable hacer ejercicios al aire libre evitando los deportes que exijan

mucho esfuerzo.

Evite la natación.

7.-Recomendaciones de material a utilizar

Es necesario disponer al menos de una cánula de repuesto para el cambio

diario.

La cinta para la sujeción de la cánula puede ser una venda o cinta con

adhesivo.

El babero tiene que ser de material hidrófobo (existen diferentes marcas

comerciales que usted puede utilizar indistintamente).

Debe disponer de cepillos para la limpieza de las cánulas.

Gasas y suero fisiológico.




No espere a que el material que debe utilizar, sobre todo las cánulas, estén

deterioradas o estropeadas para sustituirlo.

Todo el material que necesite se lo facilitaran en su centro de salud o

ambulatorio.

El cumplimiento de estas recomendaciones le evitaran problemas con su cánula

y le ayudaran a seguir su vida con normalidad.

Existen filtros de estoma o intercambiadores de calor o humedad con los que

se pretende humidificar, calentar y filtrar el aire.

cuidados del paciente traqueostomizado

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