CUERPO EXTRAÑO EN LA VÍA AÉREA (RESPIRATORIA)

Melvin YucLuís CalderónNelton Bravo

Juan ValdezJohn Tiney

Cuerpo extraño en la vía aérea

Cuerpo extraño proviene del latín ekstajno y se define como algo ajeno a la naturaleza de algo.

 Es la situación en la que existe la aspiración de un objeto –cuerpo extraño– y su alojamiento en la laringe, la tráquea o en los bronquios.

Se trata de una situación que puede acarrear graves consecuencias, representando en ocasiones una amenaza inmediata para la vida

  Cuando un cuerpo extraño pasa a la vía aérea, el organismo reacciona de forma inmediata, automática, con el reflejo de la tos.

La tos violenta puede hacer que el objeto sea expulsado al exterior solucionando el problema.

Pero puede ocurrir que el cuerpo extraño se detenga en algún punto del trayecto provocando una obstrucción –parcial o total– que puede llevar a un fallo respiratorio (cianosis) severo.

También puede ocurrir que el objeto logre pasar parte del trayecto para situarse a nivel más distal, mejorando transitoriamente la insuficiencia respiratoria.

 Según su clasificación.

C.E. Nasal:

Esta ubicación es muy frecuente, pero de importancia menor. Aun así el manejo debe ser rápido ya que existe riesgo de aspiración a segmentos más profundos e inferiores.

Dentro de los síntomas podemos encontrar obstrucción nasal, estornudos, rinorrea mucosa y/o mucopurulenta, rara vez encontramos dolor.

C.E. Laríngeo: Los síntomas van desde dificultad respiratoria,

tiraje, cornaje y en algunas ocasiones cianosis cuando la insuficiencia respiratoria es mayor.

 C.E. Traqueal: En esta ubicación el cuerpo extraño puede

quedar fijo o móvil. En la primera opción la tos es el síntoma característico, en la segunda podemos encontrar tos persistente, estridor, dificultad respiratoria

C.E. Bronquial: La sintomatología puede ser menos

evidente, si la obstrucción del bronquio es parcial, puede provocarse una hiperinsuflación del pulmón por un mecanismo de válvula, manifestándose como tos, dificultad respiratoria variable y sibilancias; en el caso de que la obstrucción sea total podemos encontrar atelectasias (colapso de una parte o de todo el pulmón .

 Etiología

La mayor parte de los casos se reparte en los pacientes pediátricos, donde la inmadurez propia del proceso de deglución, la falta de todas las piezas dentarias (molares) que impide una masticación completa y la curiosidad por llevarse distintos objetos a la boca; los transforman en el grupo de mayor riesgo.

A partir de los 6 meses, los niños se vuelven vulnerables a la aspiración de cuerpos extraños, ya que es cuando inician a desarrollar la pinza gruesa y son capaces de tomar los objetos por sus propios medios.

El grupo entre 1 a 3 años, representa la mayor cantidad de los casos, y que puede ser producido por la aspiración brusca del objeto debido a la risa, susto, llanto, etc.

Epidemiologia

Es más frecuente en los niños de 1 a 3 años siendo la principal causa la introducción de juguetes pequeños a la boca. Mientras que en los adultos se presenta con la alimentación, principalmente con el consumo de carne.

Los factores de riesgo e incidencia dependen de la edad:

ADULTOS: Ser adulto mayor. Utilizar prótesis dental Comer trozos grandes de comida Poca masticación de los alimentos,

etc.

NIÑOSConsumo de alimentos como: Dulces Uvas Manzanas Galletas La mala masticación de los mismos así

como la introducción de objetos en la boca pudiendo ser: monedas, muñecos pequeños, canicas etc.

Fisiopatología

Una vez aspirado, el cuerpo extraño se puede alojar en 3 sitios anatómicos: la laringe, la tráquea o el bronquio dependiendo del tamaño que tenga el objeto aspirado.

De los cuerpos extraños aspirados, el 80-90% están alojados en el bronquio. 

En los adultos, los cuerpos extraños bronquiales suelen alojarse en el bronquio principal derecho debido al menor ángulo de convergencia que presenta comparado con el bronquio izquierdo y debido, además, a la localización de la Carina a la izquierda de la línea media. 

En los niños, varios estudios han demostrado igual frecuencia de cuerpos extraños en los bronquios izquierdo y derecho. 

Los objetos más grandes se alojan en la laringe o la tráquea.

Laringe La laringe es un órgano tubular, constituido por

varios cartílagos en la mayoría semilunares. Además, comunica a la faringe con la tráquea y se halla delante de aquella.

Es una estructura músculo-cartilaginosa, situada en la parte anterior del cuello, a la altura de las vértebras cervicales C3, C4, C5 y C6. Está formada por el hueso hioides y por los cartílagos tiroides, cricoides, 

aritenoides, corniculado, cuneiforme, la epiglotis y por cuatro pares laterales, todos ellos articulados, revestidos de mucosa y movidos por músculos.

La laringe es la parte superior de la tráquea, adaptada a las necesidades de la fonación o emisión de la voz. Es el órgano de la fonación pues contiene las cuerdas vocales superiores o falsas (también llamado pliegues vestibulares) e inferiores o verdaderas (también llamado pliegues vocales).

TráqueaEs un órgano del aparato respiratorio de carácter cartilaginoso y membranoso que va desde la laringe a los bronquios. Su función es brindar una vía abierta al aire inhalado y exhalado desde los pulmones.

En una persona adulta la tráquea mide entre 10 y 11 cm de longitud, mientras que su diámetro es de 2 a 2,5cms. Está formada generalmente por veinte anillos de cartílago en forma de herradura, los cuales están unidos a los ligamentos traqueales; con la parte anterior de cartílago duro, y la parte posterior de músculo liso, ya que la vía digestiva esofágica pasa por detrás de este órgano; este se extiende desde la faringe a nivel de la vertebra C4 hasta la T5.

La tráquea se divide al llegar a los pulmones, quedando el lado izquierdo más pequeño que el derecho: el izquierdo mide 1,5 cm de diámetro y el derecho 2 cm debido a que el pulmón izquierdo posee solo dos lóbulos, mientras que el derecho, más voluminoso, posee tres. No interfiere con nuestros movimientos porque los anillos cartilaginosos le proporcionan flexibilidad.

BronquioUn bronquio es uno de dos conductos tubulares fibrocartilaginosos en que se bifurca la tráquea a la altura de la IV vértebra torácica, y que entran en el parénquima pulmonar, conduciendo el aire desde la tráquea a los bronquiolos y estos a los alvéolos.

Los bronquios son tubos con ramificaciones progresivas arboriformes (25 divisiones en el hombre) y diámetro decreciente, cuya pared está formada por cartílagos y capas musculares, elásticas y de mucosa.

Al disminuir el diámetro pierden los cartílagos, adelgazando las capas muscular y elástica. Separa el aire inhalado a los pulmones para ser utilizado.Los bronquios son la entrada a los pulmones. Se dividen en dos, el derecho y el izquierdo, el derecho cuenta con tres ramas mientras que el izquierdo con dos.

Cada bronquio se dirige asimétricamente hacia el lado derecho e izquierdo formando los bronquios respectivos de cada lado.

El bronquio derecho es más corto (2-3 cm) y ancho que el bronquio izquierdo (3-5 cm), el cual a su vez es más horizontal. El número de cartílagos del bronquio derecho es de 6-8 y los del bronquio izquierdo de 9-12. El bronquio derecho se divide progresivamente en tres ramas de menor calibre (superior, medio e inferior) y el bronquio izquierdo se divide en 2 (superior e inferior).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La presentación del cuadro clínico de cuerpos extraños en vía aérea depende de si el evento fue presenciado, la edad del paciente, el tipo de objeto aspirado, el tiempo transcurrido desde el eventoy la localización del cuerpo extraño, la presentación y diagnóstico en las primeras 24 horas ocurre en 50 a 75% de los casos.

1. LA ETAPA INMEDIATA:

QUE OCURRE INMEDIATAMENTE LUEGO DE LA ASPIRACIÓN SE PRESENTA COMO:

Sensación de cuerpo extraño.

Paroxismos de tos.

Dificultad para hablar.

Náuseas y potencialmente obstrucción completa de la vía aérea.

2. La segunda o etapa asintomática: Puede durar desde algunos minutos a meses.

Esta variabilidad depende de la localización del cuerpo extraño, el grado de obstrucción de la vía aérea, el tipo de material aspirado y la facilidad con la que puede migrar el objeto

3.La tercera etapa clínica es el nuevo período

sintomático. El paciente puede presentar sintomatología

sugerente de complicaciones, como Tos, fiebre, Hemoptisis, Neumonía, abscesos, atelectasias, Hemotórax, neumotórax, Perforación mediastinitis, Fistula e incluso la muerte del paciente.

Diagnóstico El aspecto clave en el diagnóstico de cuerpo extraño en la

vía aérea es una completa y detallada

anamnesis, un evento presenciado por otra persona definido como un cuadro de inicio súbito de tos y/o disnea y/o cianosis en un niño previamente sano.

El diagnóstico mediante radiografías muestra hiperinsuflación en el 42%, , atelectasia en 27%,opacidad en algún segmento pulmonar 8%, infiltración 8% y se observan placas radiológicamente normales en 12% de la población.

Otros factores que contribuyen a realizar diagnóstico tardío, son la mala interpretación de los síntomas como evidencia que soporta el diagnóstico de neumonía de novó, asma, exacerbación del asma o bronquiolitis.

PREVENCIONNIÑOS Y LACTANTES Vigilar permanentemente a los

niños mientras juegan y comen. No deje objetos y juguetes

pequeños cerca de los niños. Procurar que los niños no

corran, no lloren, no hablen, con la comida en la boca.

Cortar en trozos pequeños los alimentos o muela bien las papillas.

Al compra juguetes revisar las precauciones según la edad.

ADULTOS No se ría fuertemente si tiene

alimentos sólidos en la boca (principal causa en adultos)

No hablar mientras comen Masticar despacio los alimentos Ingesta de alimentos en trozos

pequeños Evitar la ingesta excesiva de

alcohol durante la comida Revisar la fijación de las prótesis

dentales

COMPLICACIONES

ATELECTASIA NEUMONIA POR ASPIRACION

COMPLICACIONES

DERRAME PLEURAL BRONQUIECTASIA

COMPLICACIONES DESPUES DE UN OVACE

NEUMOTORAX EDEMA LARINGEO

COMPLICACION DESPUES DE UN OVACE

HEMOPTISIS ESTENOSI BRONQUIAL

TRATAMIENTO El método de extracción es la broncoscopía, procedimiento que es la única manera de hacerlo y no presenta contraindicaciones.

Es bien tolerado aún en personas que presentan problemas pulmonares previos.

La broncoscopía rígida es el método de elección para la extracción de cuerpos extraños en la vía aérea, tanto en niños como en adultos, ya que es más eficaz y segura.

Otra herramienta endoscópica para explorar la vía aérea es el broncoscopio flexible.

La broncoscopía flexible: Localización Grado de inflamación Grado de supuración Escoger el

instrumento

En algunas ocasiones se pueden utilizar ambos sistemas: broncoscopía flexible como diagnóstico y rígida como elemento terapéutico.

En el caso de broncoscopías reiteradas y en presencia de inflamación, un tratamiento corto con corticoides, adrenalina nebulizada y oxígeno humidificado están recomendados.

Debido a la manipulación se suele producir un edema de glotis por lo que se pueden indicar esteroides durante 1-2 días.

Los antibióticos sólo son necesarios en caso de infección.

Muchas veces cuando ha transcurrido un tiempo desde la inhalación hasta la extracción, nos encontramos con secreción purulenta en la vía aérea y ésta nos va a conducir hasta la localización del objeto.

Todo paciente con cuerpos extraños en tracto respiratorio con o sin complicaciones o de difícil manejo, deberán ser referidos a un hospital de alta especialidad.

En casos de alta complejidad y complicaciones, el seguimiento se continuará en hospitales donde se cuente con endoscopia pediátrica y área de pediatría hasta que la patología de base se haya controlado satisfactoriamente.

MANIOBRA DE

HEIMLICH

Maniobra De HeimlichEs una técnica de emergencia para prevenir la asfixia cuando se bloquean las vías respiratorias de una persona con un pedazo de alimento u otro objeto.

Maniobra De Heimlich En Uno Mismo Empuñe la mano y coloque el

pulgar debajo de la parrilla costal y por encima del ombligo.

Sujete el puño con la otra mano y presione en el área con un movimiento rápido hacia arriba

Primeros Auxilios En Caso De Ahogamiento En Bebés Menores

De 1 AñoPrimeros auxilios Estos pasos NO se deben llevar a cabo

si el bebé está tosiendo con fuerza o presenta llanto fuerte.

Poner al bebé boca abajo, a lo largo del antebrazo, usando el muslo o el regazo para apoyarse y sosteniendo el pecho del bebé con la mano y la mandíbula con los dedos de la mano.

Dar hasta 5 golpes fuertes y rápidos entre los omóplatos del bebé, utilizando el talón de la mano que ha quedado libre.

SI EL OBJETO NO HA SIDO EXPULSADO DESPUÉS DE 5 GOLPES:

Colocar al bebé boca arriba y sostenerle la cabeza, utilizando el muslo o el regazo para apoyarse.

Colocar dos dedos de la mano en la mitad del esternón del bebé justo por debajo de los pezones.

Dar hasta 5 compresiones hacia abajo, hundiendo el pecho entre un tercio y la mitad de su profundidad.

Continuar con la serie de 5 golpes en la espalda y 5 compresiones en el pecho hasta que el objeto sea desalojado o el bebé pierda el conocimiento.

SI EL BEBÉ PIERDE EL CONOCIMIENTO

Si el bebé no responde, deja de respirar o se torna de color azul se debe: Gritar pidiendo ayuda. Brindar al bebé RCP y

llamar a emergencias después de 1 minuto de administrar RCP.

Tratar de desalojar el objeto que obstruye la vía respiratoria ÚNICAMENTE si la persona lo puede ver.

NO SE DEBE: Interferir si el bebé está tosiendo con fuerza,

presenta llanto fuerte o está respirando adecuadamente. Sin embargo, se debe estar listo para actuar si los síntomas empeoran.

Tratar de agarrar o halar el objeto si el bebé está consciente.

Llevar a cabo estos pasos si el bebé deja de respirar por otras razones, como asma, infección, inflamación o un golpe en la cabeza.

EN PERSONAS EMBARAZADAS U OBESAS:

Rodee a la persona con los brazos por el PECHO.

Coloque el puño en la MITAD del esternón entre las tetillas o pezones.

Realice compresiones firmes hacia atrás.

Después de extraer el objeto que causó el ahogo o asfixia, mantenga a la persona inmóvil y consiga ayuda médica.

A cualquier persona que se esté ahogando se le debe hacer un examen médico.

Las complicaciones no sólo pueden ocurrir a causa de la asfixia, sino también a causa de las medidas de primeros auxilios que se tomaron.

CASO 1Paciente de 4 años de edad que 6 horas antes presenta un violento ataque de tos, con sensación de asfixia y vómitos, que cedió espontáneamente, después de lo cual quedó en buenas condiciones generales, sin dificultad respiratoria. Por presentar tos seca persistente, la madre decide consultar en Servicio de Urgencia. Al examen físico, se encontraba afebril y en la auscultación pulmonar la ventilación impresionaba asimétrica, mayor en el pulmón derecho. Se solicita radiografía de tórax (Figura 1) en proyecciones anteroposterior (a) y lateral (b).

CASOS CLÍNCOS

Figura 1a.

Figura 1b.

Reinterrogado, el niño relata que estaba jugando con un lápiz en la boca momentos antes de presentar el episodio. La radiografía de tórax muestra en ambas proyecciones un cuerpo extraño radioopaco en el bronquio fuente izquierda (flecha), que correspondía a la goma de borrar. Hay, además, marcada disminución de volumen del pulmón izquierdo, con atelectasia parcial del lóbulo superior, desviación del corazón y del resto del mediastino hacia ese lado y elevación del hemidiafragma.

DIAGNOSTICO. Cuerpo extraño del bronquio fuente izquierdo, con atelectasia secundaria del pulmón de ese lado.

Caso 2Un paciente de sexo masculino de 40 años de edad que consultó durante la madrugada en el Servicio de Urgencias quejándose de dolor torácico y tos. El paciente relataba la sospecha haber aspirado su prótesis dentaria.La radiografía de tórax en proyecciones postero-anterior (Figura 1) y lateral (Figura 2) demostró la presencia de dos cuerpos extraños en la vía aérea, uno alojado en el bronquio intermediario y el otro en el bronquio para el segmento basal posterior izquierdo. Se decidió realizar broncoscopía flexible, donde se visualizó la presencia de una prótesis con seis coronas dentarias de porcelana fusionadas con metal desde el lado derecho, y un molde de metal en el izquierdo (Figura 3). Ambas fueron extraídas en forma satisfactoria y sin complicaciones inmediatas ni tardías.

Figura 1. Radiografía de Tórax PA: cuerpos extraños radio-opacos, uno visible en la región para-mediastínica derecha (sobreproyectado al bronquio intermediario derecho), y otro sobreproyectado a la región del corazón.

Figura 2. Radiografía de Tórax Lateral: Se confirma la presencia de los cuerpos extraños observados en la proyección PA, y la sobreproyección en el bronquio intermediario derecho y en un bronquio segmentario izquierdo.

Figura 3. Fotografía de los cuerpos extraños extraídos mediante broncoscopía: Arriba: La prótesis dentaria de 6 piezas de porcelana fusionada con metal extraída desde el bronquio intermediario derecho. Abajo: Molde metálico obtenido desde el bronquio para el segmento basal posterior izquierdo.