Családorvosok legfontosabb feladataiCsaládorvosok legfontosabb feladataia glomeruláris és tubulointerstitialisa glomeruláris és tubulointerstitialis

nephropathiáknephropathiák ellátásábanellátásában

Prof. Dr. Prof. Dr. Nagy JuditNagy Judit

PTE AOK II. Belklinika Klinika és Nephrológiai Centrum, Pécs

egyetemi tanár

Családorvosok legfontosabb feladatai a glomeruláris és tubulointerstitialis

nephropathiák ellátásában

Dr Nagy Judit

Debreceni Nephrológiai Napok, 2012

Családorvosok legfontosabb feladatai

• - az akut és krónikus vesebetegségek korai felismerése, szsz szűrővizsgálatokkal

• - felismert esetekben etiológia, súlyosság (CKD stádium), progresszió, szövődmények, kardiovaszkuláris rizikófaktorok kivizsgálása és kezelése szsz. nephrológiai beutalás

• - komplex, általános, nem betegség specifikus vesevédő kezelés bevezetése mindenkinél !!!

• - krónikus vesebetegek időszakonkénti rendszeres vizsgálata, gondozása szsz. a nephrológiai szakrendeléssel

közösen• (Mátyus J, Praxismenedzsment, 2011, 1.18-20)

A nephron szerkezete és az erek

I. Glomeruláris betegségek

• Klinikai tünetegyüttesek:

• 1) Akut nephritis syndroma• 2) Gyors progressziójú glomerulonephritisek (GN)• 3) Nephrosis syndroma• 4) Olygosymptomás GN (tünetszegény

vizeleteltérések)• 5) Macrohaematuria akut veseelégtelenséggel vagy

anélkül• 6) Krónikus glomeruláris betegségek krónikus

veseelégtelenséggel

1) Akut nephritis syndroma

• Hirtelen kezdet

• Tompa, kétoldali deréktáji fájdalom, oliguria, kétoldali periorbitális oedema,

hipertónia, makrohaematuria lehet

• Laboratóriumi leletek:• - haematuria, mérsékelt proteinuria (<3 g/24

óra), csökkent vesefunkció (emekedett se. creatinin)

2) Gyors progressziójú GN

• Gyorsan (napok-hetek alatt) kialakuló veseelégtelenség oliguriával

• A különböző etiológiájú kórképek tünetei különbözhetnek (pl. vasculitisekben purpurák stb.)

Laboratóriumi leletek:

- gyorsan fokozódó se. creatinin emelkedés

- hematuria, mérsékelt proteinuria (<3g/24 óra)

- a különböző etiológiájú kórképekre jellemző eltérések, pl . anti-GBM antitestek

Azonnali beutalás szükséges !!

3) Nephrosis syndroma

• Generalizált oedema, mely követi a nehézségi erőt (elkülönítendő a jobb szívfél elégtelenségtől !!),

• gyakori thrombosisok, infekciók

• Laboratóriumi eltérések:• - hypoproteinaemia, hypalbuminaemia,

hypercholesterinaemia• - súlyos proteinuria (>3.0-3.5 g/24 óra), lipiduria

• Azonnali beutalás szükséges !!

4) Olygosymptomás GN (tünetszegény vizelet eltérések)

• Laboratóriumi eltérések:• - enyhe proteinuria• - mikroszkópos haematuria (dysmorph vvt-k)• - általában hosszú ideig normális a vesefunkció

• Átmeneti akut macrohaematuriás epizódok előfordulhatnak, gyakran átmeneti akut veseelégtelenséggel (5)

• Perzisztáló tünetek, egy éves megfigyelés után ill macrohaematuriánál beutalás szükséges !!

6) Krónikus GN

• Ismert 1) – 5) - ig felsorolt glomeruláris betegségek végkimenetele lehet vagy szűrővizsgálatok

deríthetik ki• Soká tünetszegény lehet, gyakori a hipertónia, végül

megjelennek az uraemia tünetei

• Laboratóriumi leletek:• - a proteinuria ált. mérsékelt fokú, de lehet >3g/nap

(nephrosis syndroma nélkül !!)• - se. creatinin általában lassan nő, eGFR lassan csökken

• UH : mindkét vese megkisebbedett !!

Tubulointerstitialis nephritisek (TIN)

TIN = a tubulusok és az interstitium gyulladása

- acut – chronikus

Etiológia

1) Gyógyszerek (részleteket l. később)

2) Infekciók- baktériumok: Brucella, Campylobacter

jejuni,Leptospira, E. Coli stb.

- vírusok: Hanta virus, HIV stb.

- paraziták: Toxoplasma stb.

- egyéb: Chlamydia, Mycoplasma stb.

Acut TIN

Etiológia (folyt.)3) Szisztémás betegségek

- Sjögren’s syndoma

- SLE

- sarcoidosis stb.

4) Idiopathiás

TINU syndroma (TIN + anterior uveitis)

stb.

Etiológia:

- Antibiotikumok

Penicillinek és származékaik (elsősorban methicillin,

ampicillin)

Cephalosporinok

Quinolonok (főleg ciprofloxacin)

Egyebek

Acut gyógyszer-indukálta TIN

Etiológia (folyt.)

- Diuretikumok (furosemid stb)

- Antiepiletikumok (phenytoin stb)

- Analgetikumok (metamizol stb)

- Nem steroid gyulladásgátlók (indometacin, piroxicam, phenylbutazon stb)

- Egyebek (főleg allopurinol, cimetidin, omeprazol)

- Természetgyógyászati szerek, drogok

(„gyógynövények”)

Klinikai tünetek:

- láz (85-100%) - maculopapulosus bőrpír (25-50%) - arthralgia - akut veseelégtelenség (20-50 %-ban felléphet) - nephrosis syndroma előfordulhat NSAID (fenoprofen!) okozta esetek 75%-ában

Laboratóriumi leletek:

- eosinophilia (40-80 %), átmeneti - se. creatinin emelkedés (60-95%)

Vizelet eltérések: - haematuria, normál vvt-k (60-95 %)

- kisfokú proteinuria (<1 g/24 óra) - steril pyuria (60-90%) - eosinophiluria (átmeneti)

Azonnali beutalás szükséges !!

Krónikus TINKrónikus TINEtiológiaEtiológia1) Gyógyszerek1) Gyógyszerek

-- analgetikumokanalgetikumok -- NSAIDNSAID stb. stb.

2) Toxinok2) Toxinok - nehéz fémsók (ólom stb.)- nehéz fémsók (ólom stb.) - aristolochiasav, mint nephrotoxin- aristolochiasav, mint nephrotoxin kínai kínai gyógynövénygyógynövény nephropathia nephropathia (Chinese herb nephropathy)(Chinese herb nephropathy) újabban ide sorolják a Balkán nephropathiát isújabban ide sorolják a Balkán nephropathiát is

Etiológia (folyt.)Etiológia (folyt.)

3) Metabolikus dysfunctiók - krónikus hypokalaemia vagy

krónikus hypercalcaemia - húgysav nephropathia stb.

4) Immun – mediálta - SLE - Sjögren sy stb.

5) Haematológiai betegségek - myeloma multiplex stb.

ANALGETIKUM - NEPHROPATHIAANALGETIKUM - NEPHROPATHIA

Jellemző:Jellemző:

- krónikus lefolyású, lassan progrediáló vesebetegség végül - krónikus lefolyású, lassan progrediáló vesebetegség végül uraemia kialakulásával uraemia kialakulásával

- megelőzhető !!- megelőzhető !!

- a vesék megbetegedése gyakran egy tünetegyüttes része - a vesék megbetegedése gyakran egy tünetegyüttes része (analgetikum syndroma)(analgetikum syndroma)

Etiológia:Etiológia:

- hosszú ideig,- hosszú ideig,- rendszeresen, - rendszeresen, - kombinált, fenacetint (paracetamolt?) is kombinált, fenacetint (paracetamolt?) is

tartalmazótartalmazóanalgetikumok szedése okozhatja analgetikumok szedése okozhatja

A krónikus gyógyszerszedés A krónikus gyógyszerszedés leggyakoribb leggyakoribb okaiokai::

- krónikus fejfájás- krónikus fejfájás

- krónikus izületi fájdalom- krónikus izületi fájdalom

KLINIKAI KÉPKLINIKAI KÉP

gyakran tünetmentesritkán: vesekólikák (papilla necrosis miatt)később: hypertoniavégül: lassan kialakuló chronicus veseelégtelenség acceleralt atherosclerosis húgyúti malignus tumorok

DIAGNÓZIS

Laboratóriumi leletekLaboratóriumi leletek- korán fellépő anaemia és koncentráló- korán fellépő anaemia és koncentráló

képesség csökkenésképesség csökkenés

- steril pyuria- steril pyuria

- haematuria (ép vvt-k)- haematuria (ép vvt-k)- proteinuria < 1 g/nap, de előfordulhat a proteinuria < 1 g/nap, de előfordulhat a

folyamat előrehaladásakor 3 g/nap isfolyamat előrehaladásakor 3 g/nap is

- Gyanú esetén nephrológiai kivizsgálás Gyanú esetén nephrológiai kivizsgálás szükséges !!szükséges !!

DIAGNÓZIS (folyt.)(folyt.)

KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOKKÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK

UH UH vagy vagy CTCT

- vesék nagysága csökkent- vesék nagysága csökkent

- vese kontúrok egyenetlenek- vese kontúrok egyenetlenek- papilla meszesedéspapilla meszesedés

- „„Rutin” hasi UH-nál diagnosztizálható!!Rutin” hasi UH-nál diagnosztizálható!!

TERÁPIATERÁPIA

Specifikus Specifikus gyógyszer elhagyásgyógyszer elhagyás

Nem specifikusNem specifikus „vesevédő” kezelés„vesevédő” kezelés

- A betegek rendszeres szűrővizsgálata A betegek rendszeres szűrővizsgálata (és szsz. megfelelő kezelése) (és szsz. megfelelő kezelése)

- húgyúti tumorokra - húgyúti tumorokra

- atheroscleroticus komplikációkra- atheroscleroticus komplikációkra

KK közös gondozássalközös gondozással

MEGELŐZÉSMEGELŐZÉS

Gondolni kell rá!Gondolni kell rá!

Keresni kell az egész tünetegyüttestKeresni kell az egész tünetegyüttest

Analgetikumok elérhetőségét Analgetikumok elérhetőségét recepthez kötötték, de recepthez kötötték, de

fenacetin teljes kivonása kellene!fenacetin teljes kivonása kellene!

(Antineuralgica, Dolor maradt a (Antineuralgica, Dolor maradt a hazai piacon ! )hazai piacon ! )

Pathophysiologia: - gyógyszer (mint hapten) és fehérje alkotta

complexek elleni celluláris (gyakori) és/vagy humorális (ritka) immunválasz

- egyéni érzékenység van a dózis és a kialakulási

idő tekintetében is

Pathologia:Fénymikroszkópia:

- kérgi interstitiumban gócos mononuclearis,

főleg lymphocytás infiltratio, gyakran eo-k,

- oedema

- tubularis necrosis

1. Vese csökkent tömege

2. Vesekontúr egyenetlensége

3. Papilla meszesedés