plazmaproteinek és immunglobulin készítmények klinikai … · immun. rendszerünk fő...
TRANSCRIPT
Plazmaproteinek és
immunglobulin készítmények klinikai alkalmazása
Szolnoky Miklós
Komponensterápia
Friss teljes vér
FFP
Cryopraecipitatum
F-VIII koncentrátum
RekombinánsF-VIII koncentrátum
Friss teljes vér
FFP
Cryopraecipitatum
F-VIII koncentrátum
RekombinánsF-VIII koncentrátum
Labilis vérkészítmények
• Vírusinaktiválás?• Lejárati idő, tárolás• Vércsoport-azonosan adhatók
Stabil vérkészítmények
• Vírusinaktiváltak• Hosszú lejárati idő• Vércsoporttól függetlenül adhatók
Friss fagyasztott plazma I.• Tárolása: -30 C alatt• Adása leukocyta szűrővel javasolt• AB0 vércsoport-azonosan adható• Dózisa: 10-15-20-30 ml/ttkg/12-24 óra az APTI
(aktivált parciális tromboplasztin-idő) monitorozása mellett (legalább 1-2 E)
• Vírusinaktivált FFP: metilénkék-UVA, psoralen-UVA, SD (solvens/detergens) kezelés
• Karantén FFP
Friss fagyasztott plazma II. (indikációk)• Izolált véralvadási faktorhiányban vérzés/műtét
esetén, ha nincs gyári faktorkoncentrátum• Szerzett vagy veleszületett FV hiányban (20ml/ttkg/12
óra), FXI hiányban (10ml/ttkg/24 óra)• Komplex véralvadási zavarban is adható, de itt inkább
faktorkoncentrátum (Beriplex, Prothromplex total = II/VII/IX/X-es faktorok), 120-150%-os vérveszteségnél
• Kumarinhatás azonnali felfüggesztésére• Komplement komponens deficienciában (sepsis, SLE)• Thombotikus thrombocytopeniás purpura (TTP)• Haemolyticus uraemias syndroma (HUS)• DIC-ben kiegészítő adására szükség lehet• Kétszeres vagy > mértékű plazmacsere esetén• 3-4 vvt koncentrátum után esetleg adható 1 E FFP
Friss fagyasztott plazma III. (mellékhatások)
• Vírusátvitel (EBV, CMV, HBV, HCV, HIV)• Baktérium, protozoon, prion átvitele• Fvs, vvt, thr okozta alloimmunizáció• TRALI (transfusion related acuta lung injury)• RDS (respiratorikus distress syndroma)• Hypervolaemia• Citrát intoxikáció, pH-csökkenés• Allergiás reakciók• TA-GVHD (transzfúzió asszociált GVHD)• Autoimmunbetegség aktiválódása
Májcirrózis+oesophagus varix vérzés
a) Aktuális Prothrombin idő 10%, a műtét végrehajtásához azt 50%-ra kell emelni
b) 1 E FFP = 200 mlc) Igény 40 x 70 = 2800 E
23 x 200 ml FFP = 4480 mlvagy
6 x 500 E PPSB = 120 ml (1 E PPSB (Beriplex)/ttkg a PI-t kb. 1%-al emeli)
Súlyos májbeteg műtét előtti faktorpótlása
a) FFP-vel kb. 3000 ml (AT III kb. 0,7 E/ml)
b) AT III koncentrátum 2000 E = 30 mlPPSB 2000 E = 80 ml
110 ml
Human albumin I.
• A vér oncoticus nyomásának fő alkotója, ezáltal stabilizálja a keringő vértérfogatot
• Hormonokat, enzimeket, gyógyszereket és toxinokat köt meg illetve szállít
• Féléletideje átlagosan 19 nap• A teljes kicserélhető albuminkészlet 4-5g/ttkg
(40-45% intravascularisan és 55-60% extravascularisan)
• Az 5%-os HA oldat enyhén hypooncoticus, a 20%-os hyperoncoticus hatású a normál plazmához képest
• Van olyan készítmény is, mely szobahőmérsékleten tárolható
Human albumin II.
• Adásának indikációja a keringő vértérfogat hiányának helyreállítása, és a megfelelő vértérfogat fenntartása, amennyiben kolloid használata indokolt.
• A volumenszükségletnek megfelelő mennyiség
• A fennálló fehérjehiánynak megfelelő mennyiség = ((kell-összfehérje g/l – van összfehérje g/l) x plazmatérfogat (liter)) x 2 A fiziológiás plazmatérfogat kb. 40 ml/ttkg
Human albumin III.
71 randomizált kontrollált klinikai tanulmány metaanalízise (Crit Care Med 2004), 3782 beteg
Albumin csoport: 1884 beteg 1568 komplikációKontroll csoport: 1898 beteg 1719 komplikáció(Komplikációk: kardiovascularis, gastriont., resp.,máj- és veseelégtelenség, sepsis, sebfertőzés, húgyúti infekció)Az albumin adása szignifikánsan csökkentette a komplikációkat: RR (relatív rizikó) 0,92
Human albumin IV.RR Tanulmányok száma
Alb. vs. krisztalloid 0,77 32Alb. vs. alacsony dózisú alb. 0,89 20Alb. vs. közepes dózisú alb. 1,07 19________ Összes: alb. vs. másik 3 csop. 0,92 71A kontroll csoport albumin dózisa szignifikánsan befolyásolta a komplikációkat p=0,002Alacsony dózisú albumin= az alb. csoport <25%-aKözepes dózisú albumin= az alb. csoport >25%-a (Albumin csoport felnőtt betegei az első 4 napon kb. 100 g albumint kaptak)
Human albumin V.
Randomizált kettősvak, kontrollált klinikai tanulmány (J. of Perinatology 2008) 101 újszülötthypotensiojában:Albumin: 49 beteg 57,1% 24,5% 28%NaCl: 52 beteg 32,1% 44,2% 45,2%
p=0,01* p=0,02** p<0,05****A vérnyomás normalizálódása
**Dopamin iránti igény ***Intraventricularis vérzés
Biseko infúzió
• Vírusinaktivált• Vércsoporttól függetlenül adható• 5%-os szérum fehérje oldat• Tartalmaz: albumint és egyéb szállító
fehérjéket (pl. transferrin), inhibitor proteineket (pl. antithrombin III) és immunglobulinokat
• 2 és 8 ºC között tárolandó
Biseko infúzió adásának indikációi
• Volumenpótlás• Hypoproteinaemia• Hypogammaglobulinaemia• Hypalbuminaemia• Haemodilutio
Hospitalizált betegek 2,3 %-ában a seIgG+IgA+IgM cc. < 400 mg/dl
• Az összes beteg0,3 %-a primer immunhiányos0,3 %-a koraszülött1,7 %-a szekunder immunhiányos
Szekunder immundeficienciák okai
Immunglobulin szintek alakulása postop.
(R.Stöcker és mtsai)
Össz Betegszámbetegszám infekcióval
Biseko csoport(3000 ml)
82 30 36,60%
Kontroll csoport 68 35 51,50%
Kolonrezekció
(M. Probst és mtsai)
Össz Betegszámbetegszám pneumoniával
Biseko csoport(1000 ml)
46 6 13,00%
Kontroll csoport 48 16 33,33%
Urológiai műtétek
(H.W. Bauer és mtsai)
Össz Betegszámbetegszám infekcióval
Pentaglobin csoport(450 ml postop.)
19 1 5,26%
Placebo csoport 21 9 42,86%
Extracorp. szívműtétek
(H.G. Kress és mtsai)
Kiváltható-e a labilis vérkészítmények transzfúziója a
stabil vérkészítmények alkalmazásával?
Kiváltani nem, de csökkenteni igen!
Immunrendszerünk fő feladatai:
Bakteriális vagy vírusfertőzések megelőzése és kontrollja
Lokális és szisztémás gyulladások kontrolljaszövetkárosodást vagy infekciót követően
A természetes autoimmunitás kontrollja
A sejtproliferáció támogatása, ezáltal a szervfunkciók helyreállítása és fenntartása
Egyéb rendszerekkel való interakció: komplement rendszer, véralvadás, fibrinolízis,centrális/perifériás idegrendszer
Az immunválasz főszereplői az immunsejtek
Endothel sejtek
Makrofágok
KommunikációInterakció
T-sejtek
NeutrophilekB-sejtek
Hogyan kommunikálnak az immunsejtek?
Adhéziós molekulák és receptorok A sejtközötti interakciók mediátorai Az immunsejtek mobilitásának szabályozása / a sejtek . szövetekbe történő migrációja A lokális gyulladások kontrollja
Mediátorok Interleukinok (IL1, IL2, IL4, IL5, IL6, IL8, IL10) Cytokinek (IFNγ, TNFα, TNFß) Antitestek (IgM, IgG, IgA) Aktivált komplement faktorok / anaphylatoxinok Enzimek, NO, szabadgyökök
IgG - biológiai sajátságok/hatásmechanizmus I.
1 ml vér több mint 1016 IgG molekulát tartalmaz
több mint 1.000.000 antigént tud felismerni
Patogének neutralizációja, opszonizációja: bakteriális / víruspatogének és exo- ill. endotoxinok valamint autoantigének / autoantitestek
Gyulladáscsökkentés: hiperaktív immunsejtek down-regulációja, a cytokinek neutralizációja és a komplement rendszer aktivációja és kontrollja
A szöveti regeneráció segítése: a normál sejtproliferáció és differenciáció stimulálása (IgG mint „carrier“), és a károsodott szövetek regenerációjának segítése a szervfunkciók fenntartása
Immunkomplexek eliminációjának serkentése: a phagocytosis fokozásával
IgG - biológiai sajátságok/hatásmechanizmus II.
Az immunsejteken a receptor expressziószabályozása az immunológiai egyensúly segítése
Béta-laktám antibiotikumok hatásának fokozása
Immunmoduláció
Immunglobulin kezelés céljaSzubsztitúció • Primer immundeficienciák (PID)• Csecsemőkori átmeneti IgG hiány • Secundaer immundeficienciák• Infekciók, szepszis adjuváns kezeléseImmunmoduláció• Immunpatogenezisű (autoimmun) kórképek• Infekciók, szepszis adjuváns kezelése
CH
CL
VL VL
PID prevalencia
500 – 2.000 / 1 millió lakos(L.Hammarström, EU PID Consensus Conference, Paul Ehrlich Institut, June 2006)
4.000 / 1 millió lakos(Maródi L., Klinikai immunológia, 2006. szerk. Czirják L.)
CH
CL
VLVL
PID incidencia
• XLA 1 : 200.000• Hyper IgM sy. 1 : 200.000• CVID 1 : 30.000• IgA def. (se IgA < 0,07 g/l) 1 : 700• IgG alosztály hiánya ?• Specifikus antitest termelési zavar ?
CH
CL
VL VL
Primer immundeficienciák(>200 kórkép)
Antitesthiányok50%
Kombinált immundefektusok20%
Celluláris immunhiányok10%
Fagocitasejt-defektusok18%
Komplement-defektusok2%
CH
CL
VLVL
Földünk IVIG felhasználása (kg)(Farrugia A., becsült adatok)
01000020000300004000050000600007000080000
1984 1988 1992 1996 2000 2004CH
CL
VL VL
IVIG felhasználás (2004)
6,2 milliárd lakos (fejlett + fejlődő) 68.000 kg10 millió magyar (0,16%) 109 kg helyett 50 kg
1,0 milliárd (fejlett országok) 57.000 kg10 millió magyar (1,0%) 570 kg helyett 50 kg
CH
CL
VL VL
Infekciók gyakorisága PID-benimmunglobulin szubsztitúció nélkül
• 16,6% >10 infekció/év• 50,0% 5-10 infekció/év• 33,3% 2-5 infekció/év
CH
CL
VL VL
Infekciók primer antitesthiányban
0
20
40
60
80
100
Légúti
Gastroint.
Kp. Idegr.
Húgyúti
Csont, ízület
Bőr/egyéb
10 éves túlélés a Egyesült Királyságban
• 1955-1966 között 36%• 1973-1998 között 78%• Napjainkban 92%(Az USA-ban 98%)
A korai diagnózis és a megfelelő szubsztitúció eredménye, hogy a PID betegek várható élettartama 12 évről 50 évre nőtt! (Chapel HM., ESID 2006) CH
CL
VL VL
A PID diagnózisának időpontja(Immune Deficiency Foundation/USA)
• Az ismert PID betegek közel 70%-a >18 éves• A diagnózis idején a betegek 50%-a >18 éves• A tünetek kezdete és a diagnózis felállítása
között felnőtteknél átlagosan 9 év telik el!
CH
CL
VL VL
Régi szempontok
• Az élettartam meghosszabbítása• Infekciók gyakoriságának és súlyosságának
csökkentése• Szövődmények megelőzése• IMIG helyett IVIG készítmény alkalmazása• A seIgG völgykoncentráció 5g/l felett tartása• Vírusátvitel megelőzése
CH
CL
VL VL
IMIG vagy IVIG ?
• Plazma-koncentráció• Izomproteázok, perifériás nyirokcsomók• Dózis (im. max. 2g/hét; iv. 2 g/ttkg/hónap)• Vérzékenység• Fájdalom • Mellékhatások (aggregát tartalom)
CH
CL
VL VL
Új szempontok
• Minél korábbi (genetikai) diagnózis • Infekciómentesség, szövődmények megelőzése• Az életminőség és élettartam normalizálása• A szubsztitúció individualizálása
– Egyénre szabott völgykoncentráció– IVIG vagy SCIG készítmény alkalmazása– Otthoni kezelés
• Prion „mentes” készítmény• Költséghatékony
CH
CL
VL VL
IVIG vagy SCIG ?• Dózis (sc. 0,05-0,15g/ttkg/hét, 10-15 ml/szúrás;
iv. 2 g/ttkg/hónap)• Plazma-koncentráció• Vérzékenység, antikoaguláns kezelés,
thrombocytopenia• Fájdalom • Lokális reakciók (sc.) (60 kg: havi 10 szúrás)• Mellékhatások
CH
CL
VL VL
IVIG és SCIG szubsztitúció• IgG völgykoncentráció
> 5-6 g/l vagy > 9,0 g/l (randomizált, kettősvak, crossover tanulmány, Eijkhout H.W. 2001)
• Dózisgyerekek400 – 800 mg/kg/hófelnőttek 300 – 600 mg/kg/hó
Telítő dózis (függ az indulási IgG szinttől is)Fenntartó dózis max. 30 gramm/hó ?IVIG 1,2,3 vagy 4 hetente SCIG 1,2,3,4 vagy 7 napontaIndividuális adagolás az infekciók, a szövődmények és a völgykoncentráció függvényében!
CH
CL
VL VL
Az immunglobulin szubsztitúció buktatói
• Inadekvát dózis • Nemcsak humorális immundefektus• Perzisztáló/kezeletlen infekció
(Mycoplasma)• A készítményben lévő IgG biológiai
aktivitása is lehet nem megfelelő
CH
CL
VL VL
A készítmény választás szempontjai
• A készítmény jellemzői alapján– IgG alosztály arányai, specifikus antitestek– Stabilizálószer (sucrose), osmolalitás– Mellékhatásprofil stb.
• A beteg rizikófaktorai alapján– Hypertonia, thrombophilia– Vesebetegség– Vérzékenység– Diabetes stb.
CH
CL
VL VL
Immunglobulin G
A humán szérumbanaz összimmunglobulin 70-75%-a IgG
CH
CL
VL
VH
F(ab)2 régió,antigén-kötőhely
Fc régió
CH
Hinge régió
IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
Plazma koncentráció (mg/ml) 8 4 0,8 0,4 Plazma féléletidő (napok) 21-23 20-23 7-8 21-23 Molekulasúly (kD) 146 146 170 146
IgG alosztályok:
IgG alosztályok %-os megoszlása
Készítmény Gyártó IgG1 IgG2 IgG3 IgG4Endobulin S/D Baxter 66 32 0 2Flebogamma Grifols 69,6 28,2 1,33 0,87Gammagard Baxter 69 22 4 5Humaglobin Human 68 29 1 2Intratect Biotest 57 37 3 3Octagam Octaph. 63 28,2 6,3 2,8Pentaglobin Biotest 62,6 25,8 4 7,6WHO referencia 60 29,4 6,6 4
CH
CL
VL VL
Betegünk anamnézisében szereplő kórházi kezelések
• 1989 Bronchitis obstr.• 1990 Mastoiditis ac. l.s., Absc. subperiost.
retroauric. l.s.• 1990 Tub. cath. chr. l.s.• 1991 St. post mastoidectomiam (hegtályog) • 1995 Ot. med. ser. chr. l.u., Sin. max. chr. l.u.• 1997 Mastoiditis chr., Ot. med. ser. chr.
CH
CL
VL VL
0123456789
1997 2003 2004febr.
2005febr.
2005ápr.
Se IgG g/l
1. ábra A szérum IgG völgykoncentrációk alakulása betegünknél. Kiindulási érték, IgG emelkedés a készítményváltáskor, átmeneti csökkenés infekció kapcsán.
Kés
zítm
ényv
áltá
s
Infe
kció
Összefoglalás
• Hypogammaglobulinaemia nem mindig egyenlő az antitesthiánnyal
• Fiziológiás immunglobulin-szintek mellett is fennállhat antitesthiány
• Infekciós diagnosztika során mindig történjen szérum IgGMA meghatározás is!
• A szérum Ig. cc. széles határok között változik az életkorral és a környezeti hatásokkal
• Antitesthiány bármely életkorban manifesztálódhat (tumorok, allergia, autoimmun betegségek!)
• A szubsztitúciós kezelés individuális
CH
CL
VL VL
Az immunglobulinok alkalmazási módjai
Per osSubcutanIntramuscularisIntravénásún. Tópikus alkalmazás• Intrathecalis• Intraventricularis• Intraperitonealis• Aerosolos kezelés
Intramuszkuláris immunglobulinok•16%-os ún. standard immunglobulin•Hyperimmunglobulinok
Tetanusz (TETIG)Veszettség (Berirab)Rubeola (Röteln-Immunglobulin)VZV (Varicellon)Hepatitis B (Hepatitis B Immunglobulin
Behring P)Human Anti-D immunglobulin (Rhesogamma, RhoGAM)Kullancsencephalitis (FSME-BULIN)
Intravénás immunglobulinok
• 7S IgG: GammagardIntratectHumaglobinOctagam
• IgG+IgA+IgM: Pentaglobin• Specifikus hyperimmuglobulinok
Cytotect BiotestHepatect CPVaritect CP
CMV fertőzés terhességben I.• 31 terhes, magzatvíz
CMV pos.• Cytotect 4ml/ttkg 1x• Születéskor csak 1
CMV okozta károsodás (3,2%), pedig az UH 15-nél mutatott intrauterin elváltozást
• 14 terhes, magzatvíz CMV pos.
• Kezelés nélkül• Születéskor 7 CMV
okozta károsodás (50%)
P < 0,001G.Nigro et al. NEJM, 2005
CMV fertőzés terhességben II.• 37 terhes, 21. gest.
hét előtt kimutatott CMV szerokonverzió
• 2 ml/ttkg Cytotect havonta
• Az újszülöttnél 6 esetben CMV okozta károsodás (16,2%)
• 47 terhes, 21. gest. hét előtt kimutatott CMV szerokonverzió
• Kezelés nélkül• Az újszülöttnél 19
esetben CMV okozta károsodás (40,4%)
P < 0,04G.Nigro et al. NEJM, 2005
PCT
Az AIT Szakmai Kollégium Ajánlása
„ A súlyos szepszis és a szeptikus sokk diagnózisában a Procalcitonin-szint rutinszerű mérése ajánlott.”
Érvényes: 2005. aug. 1- 2008. dec. 31-ig
Eü. Közlöny 2005 július 15., 12. szám I. kötet
BRAHMS PCT-QÁgymelletti gyorsteszt
IgM-el dúsított IVIG
APC
IgG és IgM hatékonyságának összehasonlítása
IgG IgMOpszonizáció 1 : 1000Agglutináció 1 : 100Fagocitózis 1 : 100Komplementaktiv. 1 : 400
Az AIT Szakmai Kollégium Ajánlása
„ a nagydózisú IgM-el dúsított polyvalens IVIG-terápia a felnőttek súlyos szepszisében, szeptikus sokkjában ajánlott. Bizonyítottság:C”
Érvényes: 2005. aug. 1- 2008. dec. 31-ig
Eü. Közlöny 2005 július 15., 12. szám I. kötet
Factor 1.03
Factor 1.07
Factor 1.37
Factor 1.56
Factor 2.1Relative Risk 0.48
Relative Risk 0.64
Relative Risk 0.73
Relative Risk 0.93
Relative Risk 0.97
Increase of Survival following Therapy
Pentaglobin® n = 194
IVIG or Pentaglobin® n = 492
IVIG n = 298
Anti-Zytokin MABs n = 4318
Anti-Endotoxin MAB n = 2826
Cochrane ReviewThe Cochrane Library, update 2003(the Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software)
Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock
Immunoglobulins for Treating Sepsis or Septic Shock Metaanalysis 2004
AdultsStudy Treatment Control RR (fixed) RR (fixed)or sub-category n/N n/N 95% CI 95% CI
01 IgGAMJust 1986 6/13 9/16 0.82 [0.40, 1.70] Spannbrucker 1987 6/25 11/25 0.55 [0.24, 1.25] Wesoly 1990 8/18 13/17 0.58 [0.33, 1.04] Schedel 1991 2/27 9/28 0.23 [0.05, 0.97] Karatzas 2002 8/34 14/34 0.57 [0.28, 1.18] Tugrul 2002 5/21 7/21 0.71 [0.27, 1.89] Rodriguez 2003 8/29 13/27 0.57 [0.28, 1.16]
Subtotal (95% CI) 167 168 0.57 [0.42, 0.77]Total events: 43 (Treatment), 76 (Control)Test for heterogeneity: Chi² = 2.71, df = 6 (P = 0.84), I² = 0%Test for overall effect: Z = 3.70 (P = 0.0002)
02 IgGDe Simone 1988 7/12 9/12 0.78 [0.44, 1.39] Grundmann 1988 15/24 19/22 0.72 [0.51, 1.03] Dominioni 1996 19/57 36/56 0.52 [0.34, 0.79] SBITS 1997 126/321 113/303 1.05 [0.86, 1.29] Marenovic 1998 16/49 25/40 0.52 [0.33, 0.83]
Subtotal (95% CI) 463 433 0.85 [0.73, 0.98]Total events: 183 (Treatment), 202 (Control)Test for heterogeneity: Chi² = 14.84, df = 4 (P = 0.005), I² = 73.0%Test for overall effect: Z = 2.18 (P = 0.03)
Total (95% CI) 630 601 0.77 [0.68, 0.88]Total events: 226 (Treatment), 278 (Control)Test for heterogeneity: Chi² = 21.29, df = 11 (P = 0.03), I² = 48.3%Test for overall effect: Z = 3.78 (P = 0.0002)
0.1 0.2 0.5 1 2 5 10
Favours treatment Favours control
K.G. Kreymann, Hamburg_Eppendorf
Study Treatment Control RR (fixed) RR (fixed)or sub-category n/N n/N 95% CI 95% CI
IgG+A+MHaque 1988 1/30 6/30 0.17 [0.02, 1.30]
Erdem 1993 6/20 9/24 0.80 [0.34, 1.86]
Haque 1995a 3/44 11/43 0.27 [0.08, 0.89] Hellwege 1997 6/44 12/44 0.50 [0.21, 1.21]
Subtotal (95% CI) 138 141 0.44 [0.26, 0.75]Total events: 16 (Treatment), 38 (Control)Test for heterogeneity: Chi² = 3.50, df = 3 (P = 0.32), I² = 14.4%Test for overall effect: Z = 3.06 (P = 0.002)
IgGSidiropoulos 1981 4/41 8/41 0.50 [0.16, 1.53] Weisman 1992 2/14 5/17 0.49 [0.11, 2.13] Haque 1995b 6/42 11/43 0.56 [0.23, 1.37]
Chen 1996 2/28 1/28 2.00 [0.19, 20.82]
Shenoi 1999 7/25 7/25 1.00 [0.41, 2.43]
Subtotal (95% CI) 150 154 0.68 [0.41, 1.11]Total events: 21 (Treatment), 32 (Control)Test for heterogeneity: Chi² = 2.21, df = 4 (P = 0.70), I² = 0%Test for overall effect: Z = 1.54 (P = 0.12)
Total (95% CI) 288 295 0.55 [0.38, 0.79]
Total events: 37 (Treatment), 70 (Control)Test for heterogeneity: Chi² = 6.44, df = 8 (P = 0.60), I² = 0%Test for overall effect: Z = 3.27 (P = 0.001)
0.1 0.2 0.5 1 2 5 10
Favours treatment Favours control
Immunoglobulins for Treating Sepsis or Septic ShockMetaanalysis 2004
Neonates
K.G. Kreymann, Hamburg-Eppendorf
Az IVIG újszülöttkori alkalmazásának metaanalízise
• Sepsis profilaxisában12 tanulmány, 4933 újszülött, p=0,0193
• Sepsis terápiájában3 tanulmány, 110 újszülött, p=0,007
Jenson and Pollock, in Pediatrics (1997)
A Pentaglobin® (IgGMA) korai terápiás alkalmazása megakadályozza a CIP kialakulását MOF
és Gram-negatív szepszis esetén
M. Mohr et al., Intensive Care Med (1997)
N = 33Túlélők MOF-al
N = 16Szepszis (48%)
7 esetben CIP lépett fel (44%)
Pentaglobint egyik sem kapott
9 esetben nem alakult ki CIP (56%)
N = 1
Pentaglobin®-nélkül
N = 8 Pentaglobin®-nal
Az IVIG feltételezett korai, immunmodulációs hatásai (Pálóczi Katalin)
• A keringő autoantitestek semlegesítése (V régió függő)
• A szuperantigének neutralizálása (V régió függő)• A lép makrofágok Fc receptorainak funkcionális
bénítása (Fc-függő)• A komplement-rendszer által közvetített károsító
mechanizmus gátlása (Fc-függő)• Az immunkomplexek szolubilizációja és eltakarítás
elősegítése (Fc- és V régió függő)• A pro-inflammatórikus citokinek és citokin
antagonisták felszabadulásának módosítása (Fc- és V régió függő)
• Toxinok neutralizálása
Az IVIG kezelés feltételezett késői,hosszantartó hatásai (Pálóczi Katalin)
• Az IVIG-al reagáló B-sejt klónok aktivitásának csökkentése, az antitest szintézis gátlása (V régió és Fc-receptor függő)
• Az IVIG-al reakcióba lépő B-sejt klónok stimulációja (V régió és Fc-receptor függő)
• Az autoantitest titer spontán ingadozásának kiegyenlítése (V régió és Fc-függő)
• A T-sejt repertoár szelekciója (V régió és Fc-függő)• A funkcionálisan aktív T- és B-sejt repertoár szelekciója a
citokin mintázat megváltoztatása alapján (citokin függő)• Az alloantitest termelés szuppressziója (graft-versus-host
betegség (GVHD) aktivitásának csökkentése) (V régió és Fc-receptor függő)
Immunhematológiai kórképek
• Idiopátiás (immun) trombocitopeniás purpura• Tromboticus trombocitopeniás purpura• Posttransfuziós purpura• Hemolítikus urémiás szindróma• Autoimmun hemolítikus anémia• Autoimmun neutropénia• Gátlótestes hemofília• Graft-versus-host betegség
IVIG dózisa akut ITP-ben
• 1. nap 0,8 g / ttkg
• 3.nap Thr.> 30.000: Kezelés ∅Thr.< 30.000: újabb IVIGThr.< 10.000: csv. vizsgálat
Neurológiai kórképek
• Myasthenia gravis• Demyelinisatiós polyneuropathiák• Guillain-Barré-szindróma• Gyermekkori terápia rezisztens
epilepsziák- West-szindróma- Lennox-Gastaut-szindróma
• Sclerosis multiplex
Szisztémás autoimmun betegségek
• Szisztémás lupus erythematosus• Rheumatoid arthritis• Progresszív szisztémás sclerosis• Polymyositis• Dermatomyositis• Sjögren-szindróma
Vasculitisek
• Kawasaki-betegség• Wegener-granulomatosis• Schönlein-Henoch purpura
Egyéb kórképek I.
• Gyermekkori terápia rezisztens asztma• Juvenilis idiopathias arthritis• Gyermekkori akut myocarditis• Morbus Crohn• Autoimmun uveitis• Colitis ulcerosa• Meddőség• Habituális abortusz• Gyermekkori HIV fertőzés
Egyéb kórképek II.
• Pemphigus vulgaris• Bullosus pemphigoid• Diabetes mellitus (IDDM)• Endokrin ophtalmopathia• Autoimmun uveitis• Krónikus urticaria• Ekzéma
Immun-globulinok
Immunszupp-resszáns
Plazma-csere
A keringő autoantitestekés immunkomplexek csökentése
Az autoantitest termeléscsökkentése
Aktivált sejtek down-regulációja
A komplement aktiváció down-regulációja
Gyulladásgátlás
A szövetek regenerációjának és a szervfunkciók segítése
+++
+++
+
+++
nem
nem +++
++
++
+++
++
+++
nem
+++
nem
nem
nem
nem
Az autoimmun betegségek terápiája- a klinikai hatások összehasonlítása
© Dr. Ellen Rentz / 2003
Az IVIG kezelés mellékhatásai(0,1-0,01%)
• Anafilaktoid reakció = IgG aggregátumok• Vazodalatációs és gyulladásos reakciók• Anafilaxiás reakció = anti-IgA antitestek
(szelektív IgA hiány <0,07g/l, abszolút <0,0005g/l)
• Szérumbetegség képe, fertőzés kapcsán• Asepticus meningitis• Veseelégtelenség• Vírusátvitel (?)
Gyógyszerkölcsönhatások
• Élő vírusvakcinákkal 2 hét ill. 3 hónap(Morbilli esetén lehet 12 hónap is)