Cromomicosis A propósito de dos casos

María Elena Manzur\a Canonici^, María del Huerto Monteros^ y Mirtha MorichellP

RESUMEN: Se presentan dos casos de c romomicos is , de di ferente sexo, ambos o r iundos de Paraguay, con lesiones de dist inta local ización, cuyo agente e t io lóg ico fue Fonsecae Pedrosoi . Ambos respondieron al t ra tamiento con i t raconazol 400 mg/día, sin que se presenten efectos indeseables. El t iempo de t ra tamiento promedio fue de 6 meses para ambos con muy buena evoluc ión.

La c romomicos is es una enfermedad produc ida por hongos demat iáceos de d is t r ibuc ión universal , de c l imas t rop ica les y subt rop ica les. La lesión cons is te en un nodu lo ro jo-v io láceo que se ulcera vo lv iéndose vegetante para luego formar placas inf i l t radas y cos t rosas , que mu­chas veces evo luc ionan a la f ib ros is c icatr izal . Se han ensayado múl t ip les t ra tamientos t odos con resul tados var iables, s iendo el i t raconazol con el que mejor respuesta se logró en la mayo­ría de las series publ icadas.

Palabras claves: cromomicosis - tratamiento.

ABSTRACT: We present two cases of ch romomycos is f rom Paraguay (1 male and 1 female), caused by Fonsecae Pedrosoi . Both responded well to I t raconazole 400 mg/d, w i th good to le-ranee (average dura t ion : s ix months) .

Chromomycos is is a disease produced by Dematiaceous fung i , w i th universal d is t r ibu t ion in t ropical and subt rop ica l c l imates. The lesions is a v io laceous-red nodu le tha t u lcerates, evo l -v ing into vegetat ing p laques w i th c rus t ing . In t ime, some áreas evolve a c icatr ic ia l f ib ro t ic reac-t ion. Múlt ip le t reatments have been tested, all w i th var iable resul ts. I t raconazole has sown bet-ter results, in the major i ty of the pub l ished ser ies.

Key words: Chromomycosis - Treatment.

Arch . Argent . Dermatol . 55:245-249, 2005

INTRODUCCION

La cromomicosis fue descrita por primera vez en el año 1915 por Lañe y Mediar. A. Pedroso en 191V de­muestra la presencia del parásito en los cortes histológi­cos.

Es considerada una micosis profunda subcutánea producida por hongos demat iáceos, de distribución uni­versal, especialmente en cl imas tropicales y subtropi­cales. Los agentes habitualmente cult ivados son Fon-secaea pedrosoi, el más frecuente, Phialophora verru­gosa, Cladosporium carrioni y muy raramente Fonsecaea compacta.

Estos agentes penetran en el organismo humano por traumatismos cutáneos o mucosos, afectando todas las capas de la piel, pudiendo extenderse a tejidos blandos y casi excepcionalmente a hueso y art iculaciones. La

División Dermatología. Hospital B. Rivadavia. ' Médica dermatóloga. Jefa del Servicio de Dermatología. ' Médica concurrente. Cursista 2"° año SAD. ' Médica concurrente. Cursista 3" año SAD.

hal lamos en el norte de nuestro país y también en paí­ses limítrofes como Paraguay, Brasil y Uruguaya.

Se presentan dos casos clínicos de cromomicosis que consultaron en nuestro servicio en los dos últ imos años (2003-2004).

CASOS CLINICOS

Caso 1 : Paciente oriundo de Paraguay, de 70 años de edad, que

refería padecer esta afección desde hacía 10 años habien­do recibido algún tratamiento en su país que no podía es­pecificar.

Al examen físico presentaba lesiones de aspecto tumo-ral, de coloración violácea, consistencia duro-elástica y su­perficie verrugosa, que afectaban pie y pierna derecha. En tercio superior de la misma pierna presentaba otra lesión más pequeña pero de ¡guales características a las descri­tas anteriormente.

Se realizó rutina de laboratorio completa que mostró: VSG: 40 mm; linfocitos: 17%. Biopsia esc/s/ona/: pro\oco\o 183610 (Dr. Lascano

Recibido: 1-8-2005. Aceptado para publicación:27-9-2005. 245

María Elena Manzur y colaboradores

González): tejido cutáneo con hiperplasia de la epidermis e intenso infiltrado inflamatorio crónico en dermis con presen­cia de células gigantes multinucleadas en las cuales se ob-

Flg. 1: Pierna derecha: lesiones verrugosas de aspecto tumoral con borde superior neto.

servan elementos tabicados y pigmentados redondeados y agrupados. Características compatibles con cromomicosis. Examen micológico directo (Dr. Ricardo Negroni): presen­cia de cuerpos fumagoides. Cultivo (Dr. Ricardo Negroni): positivo para Fonsecae pedrosoi. Rx de miembro afectado: alteraciones óseas. Tratamiento: itraconazol 400 mg/día durante 9 meses, con resolución de las lesiones clínicas. Biopsia y cultivo negati­vos, repetidas 2 veces con inten/alo de un mes.

Caso 2 Paciente de sexo femenino, 73 años de edad, trabaja­

dora rural de nacionalidad paraguaya, que al momento de la consulta presentaba en miembro superior izquierdo placas verrugosas, exofíticas, de color marrón violáceo, de bordes eritematosos irregulares y supurativos, de 3 años de evolu­ción. Antecedentes personales: DBl tipo 2 y HTA medicada. Laboratorio: eosmó\\\os: 16%; VSG: 30mm; glucemia: 187 mg/dl. Rx ósea: noma\. Biopsia escicionai(pro\oco\o 257273) (Dr Lascano Gonzá­lez): epidermis con marcada hiperplasia seudoepiteliomato-sa, dermis papilar y reticular con múltiples focos supurativos con células gigantes multinucleadas de tipo Langerhans que contienen múltiples cuerpos escleróticos dematiáceos. ExamenmicolófficodirectoiDr. Negroni): presencia de cuer­pos fumagoides. Cultivo {Dr. Negroni): Fonsecae pedrosoi. Tratamiento: itraconazol 400 mg/día hasta el día de la fe­cha, mejorando notablemente (lleva hasta la fecha 6 meses de tratamiento).

COMENTARIO

Esta micosis es considerada profunda por afectar epi­dermis, dermis y celular subcutáneo, resultante de la implantación traumática del microorganismo.

La mayoría de los agentes etiológicos se encuentran dentro de los Eumycota, subdivisión fungi imperfecti, cla­se Hyfomicetes, orden monil iaes, famil ia Demateaceae, t ipos dimórf icos o tr imorf icose.

En orden decreciente de frecuencia^:

Fonsecaea Pedrosoi (el más frecuente en todo el mundo) Compacta Dermatidis

Ph ia l opho ra Verrucosa (segundo en frecuencia) Jeanselmi i Gougeroti i

C l a d o p h i a l o p h o r a Ajelloi C l a d o s p o r i u m Carrionii (Australia,

Venezuela y sur de Africa) Cerophi lum

Fig. 2: Evolución luego de 6 meses de tratamiento.

RhJnocladJel la A q u a s p e r a Taemole l la Wang ie l l a

Boppi Dermatit ides

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Cromomicosis: a propósito de dos casos

Fig. 3: Antebrazo izquierdo: lesiones en placas verrugosas exofíticas de bor­des irregulares con límites netos.

Fig. 4: Antebrazo izquierdo: lesión vista a mayor aumento.

Se encuentran con más frecuencia en cl imas tropi­cales y subtropicales; en nuestro país en la región no­reste. Puede ser aislado del suelo, suciedad, maderas, en los que se encuentra en forma saprofít ica.

Penetra por traumatismos a través de la piel; por ésto se observa generalmente en trabajadores rurales. Al in­gresar al organismo produce una reacción por hipersen-sibilidad celular.

La alteración de la inmunidad celular por una posi­ble deficiencia a nivel de los linfoticos T sería una de las hipótesis por la cual algunos pacientes desarrol larían la enfermedad^

Carrión en 1950 describió 5 tipos de lesiones que parecen seguir un patrón relat ivamente especí f ico a medida que progresa la enfermedad, desde pápula has­ta fibrosis cicatrizal^. - Nodular - Tumoral

- Verrucosa - En placa - Cicatrizal

Pardo Castel lo y col . las clasif ican en^: - Verrugosa - Tuberculoide - Sifi loide - Psoriasiforme - Cicatrizal elefantiásica

La afección comienza por un nodulo rojo os­curo o violáceo que se ablanda, se ulcera, se vuel­ve verrugoso y vegetante. Luego de semanas o meses estas lesiones coalescen formando pla­cas grandes verrugosas encostradas' ' .

Clínicamente pueden presentarse como lesio­nes tumorales, donde es típico el aspecto en co­liflor y la el iminación transepitel ial de los cuerpos fumagoides que se observan como puntos negros (black dots). Las lesiones generalmente se loca­lizan en miembros inferiores pero también pue­den verse en brazos, tronco, cuello y manos. Nor­malmente no compromete hueso ni músculo, tam­poco presenta fístulas como ocurre en los mice-tomas.

La diseminación se produce fundamentalmen­te por autoinoculación, aunque ocasionalmente puede hacerlo por vía linfática o hemát ica^

Es importante recordar que no se transmite de persona a persona.

Las infecciones recurrentes pueden llevar al l infedema y la elefantiasis^.

No compromete la v ida del individuo pero sí la cal idad de la misma, ya que produce trastornos en la func ión del m iembro a fec tado.

En a lgunas pocas opor tun idades se ha des­cri to carc inoma de células escamosas sobre las

lesiones^°. Es rara la presentación en niños. Con respecto al

sexo se coincide en que afectaría ambos sexos por igual, aunque los hombres están más expuestos por la forma y el t ipo de trabajo. En los cl imas secos donde Clados-poriun carrionni es a menudo el agente etiológico, las series muestran más incidencia en las mujeres^.

El diagnóst ico es relat ivamente senci l lo, pudiendo realizarse por examen directo de las escamas diluidas en HOK que muestran los cuerpos de Mediar o células fumagoides o cuerpos esclerót icos, que son estructuras redondeadas de 4 a 15 mieras de pared gruesa y color marrón, con o sin divisiones, y que pueden estar solas o aisladas dentro de los macrófagos o células gigantes.

El cultivo puede hacerse en medio de Saboureaud con antibióticos, Saboureaud simple, agar extracto de malta o agar Borell i .

Las colonias de los distintos agentes son muy pare-

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cidas entre sí, de color gris oscuro o negro (de allí el nombre de cromo), de aspecto vel loso aterciopelado; la diferenciación de géneros se hace por microscopía de acuerdo a los t ipos o formas de conidios.

La cromomicosis se caracteriza por hiperplasia seu-doepitel iomatosa y microabcesos queratolít icos. Se en­cuentran en el tejido hifas demat iáceas y cuerpos escle­róticos pero usualmente sólo se encuentran los cuerpos escleróticos en áreas de inflamación dérmica.

Los cuerpos esclerót icos son redondeados con pa­red gruesa de color marrón, de 5 -12 ^ m , mur i fo rmes. Se debe este nombre a la presencia de septos ver t i ­cales y horizontales en la célula. Or ig inalmente se des­cubrió que éstos son agrupamientos de levaduras en forma de blastoci tos, de allí el nombre de c romob las-tomicosis. Los cuerpos esclerót icos representan la for­ma vegetat iva de hongos fenot íp icamente deten idos entre el estadio de levadura e hifa y se fo rman en res­puesta al medio ambiente que rodea al h o n g o " . A c o m ­paña a éstos un inf i l trado focal o di fuso compues to por l infocito, PMN, célu las p lasmát icas, eosinóf i los y ocasionalmente células de Langerhans o célu las g i ­

gantes t ipo cuerpo extraño. Los diagnósticos diferenciales de la cromomicos is

son^: • Leishmaniasis • Esporotricosis • TBC verrugosa • Blastomicosis • Micetomas • Lepra • Sífilis tardía • Pioderma vegetante • Epitel iomas.

Para la cromomicosis se han ensayado múltiples tra-tamientos^^, desde v i tamina D2, lugol, termoterapia, 5-f luorocitocina que se asocia a anfotericina B, todos con resultados variables. El nitrógeno líquido y láser se usan como coadyuvantes al t ratamiento.

El i traconazol en dosis de 200-400 mg/día ya sea solo o asociado a 5-flurocitocina a razón de 50-100 mg/ kg/día por varios meses, ha dado muy buenos resulta­dos.

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Las respuestas de estos hongos a diversos anti fún-gicos no parecen diferir de manera signif icativa, aunque existen evidencias que Cladospor ium carrionii responde con mayor rapidez a esta d roga ' ^

Los nuevos agentes antimicóticos como el vor icona-zol y las neumocandinas muestran act ividad in vitro pro­misoria contra los agentes de la cromomicos is^

El itraconazol actuaría a nivel del c i tocromo P450, inhibiendo la síntesis de ergosterol, componente l ipoídi-co de las membranas fúngicas, pero también inhibiendo la síntesis de colesterol a nivel de la membrana de linfo­citos humanos, este último considerado un efecto cola­teral transitorio'".

La administración concomitante de rifampicina, inhi­bidores H, antiácidos y fenitoína con itraconazol reduce los niveles séricos de este últ imo'^.

Como e fec tos co la te ra les se destacan: • Leucopenia • Trastornos gastrointestinales • Elevación de triglicéridos y enzimas hepáticas • Descenso de niveles de potasio.

Ninguno de estos efectos se produjo en nuestro pa­ciente

Cri ter ios de c u r a c i ó n ' * • C l ín icos : cura completa de todas las lesiones con cicatriz. • M ico lóg i cos : ausencia de parásitos en el examen directo y cultivo negativo. Persistencia de estos hallaz­gos en 3 biopsias consecut ivas mensuales. • H is to lóg i cos : ausencia de parásitos, desaparición de los microabscesos y reemplazo del infiltrado granu-lomatoso por un infiltrado crónico y f ibrosis. Persisten­cia de estos hallazgos en 3 biopsias consecut ivas men­suales.

COMENTARIO FINAL

Motiva este trabajo poner de manif iesto una patolo­gía social, crónica y discapacitante que se presenta en trabajadores rurales a los que si se les proveyera de los elementos mínimos de bioseguridad e higiene no se in­fectarían. Cabe destacar que nuestros pacientes son tra­bajadores rurales de muy bajos recursos económicos, con escasa educac ión sani tar ia, y deb ido a que esta micosis subcutánea en genera l t iene poca s in tomato-logía, l levó a que los pacientes consu l ta ran en fo rma tardía.

Resaltamos la buena evolución de nuestros pacien­

tes con el tratamiento instaurado sin presentarse hasta la fecha efectos colaterales.

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