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Cromomicosis: presentaciónde dos casos en nuestro medioRamiro Luna Cian1, María Moreno Kiernan2, Alejandra Abbiati3, Paula M. Morel4, Mercedes Bertolloti5

y María Alejandra Verea6

RESUMEN

ABSTRACT

La cromomicosis es una micosis subcutánea, crónica, progresiva, causada por hongos de la familia Dematiacea. Afecta principalmente a hombres trabajadores rurales. En ocasiones transcurren 5 a 15 años desde el comienzo de la enfermedad hasta el diagnóstico. Las lesiones más características son placas verrugosas en miembros inferiores que pueden presentar puntos negros en su superficie. El diagnóstico se realiza mediante la sospecha clínica, asociado a la detección del hongo al examen directo, y en el estudio histopatológico.

Palabras clave: micosis subcutánea, cromomicosis, Fonsecaea pedrosoi, itraconazol

Chromomycosis: two-case report in our environment

Chromomycosis is a chronic and progressive subcutaneous mycoses caused by fungi from Dematiacea family, affecting mainly males rural workers. Sometimes 5 to 15 years may elapse from the onset of illness until diagnosis. Clinical characteristic lesions are warty plaques in lower limbs that may have black dots on its surface. Diagnosis is made by clinical suspicion with identification of fungal elements on direct examination and histopathology.

Key words: subcutaneous mycoses, chromomycosis, Fonsecaea pedrosoi, itraconazole

1 Médico residente de 3º año del Servicio de Dermatología 2 Médica ex residente del Servicio de Dermatología 3 Médica residente de 4º año del Servicio de Dermatología 4 Médica concurrente del Servicio de Dermatología 5 Medica de planta del Servicio de Dermatologia 6 Jefa de Servicio del Servicio de Dermatologia. Profesora adjunta de la Cátedra de Dermatología de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLPServicio de Dermatología. HIEA y C San Juan de Dios. La Plata, Buenos Aires, Argentina Conflictos de interés: no declaradosCorreo electrónico: ramiro_argentina@hotmail.com

Arch. Argent. Dermatol. 2015; 65 (6): 199-202Recibido: 16-7-2015.Aceptado para publicación: 14-12-2015.

► INTRODUCCIÓN

La cromomicosis es una micosis profunda de localiza-ción subcutánea, de evolución crónica, cuyo agente cau-sal son hongos, clasificados en la familia de los Dematia-ceous. Es una enfermedad que predomina en regiones tropicales y subtropicales, particularmente de América Latina, aunque se han reportado casos en los cinco con-tinentes, lo que le otorga en la actualidad un carácter de distribución universal. Presentamos dos casos clínicos, diagnosticados y tratados en nuestro medio.

► CASOS CLÍNICOS

Caso 1:Paciente masculino de 63 años, trabajador rural, oriundo y residente de Paraguay. Presenta lesión de 14 años de evolución que con-forma placas verrugosas con aclaramiento central, es-camocostras oscuras y exulceraciones con secreción serohemática, levemente pruriginosas, localizadas en el tercio inferior de la pierna y dorso de pie izquierdos (Fig. 1).

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Caso 2:Paciente masculino de 74 años, trabajador rural, oriundo y residente de Misiones (Argentina). Presenta placas ve-rrugosas sobre base infiltrada eritematosa, con superficie queratósica, costrosa, pequeños puntos negros y exulce-raciones, asintomáticas, de 10 años de evolución. Se en-cuentran localizadas en dorso de mano izquierda (Fig. 2).

Escarificación para estudio micológico (examen direc-to): cuerpos esclerotiales.Cultivo: colonias negras (Fig. 3).Tipificación: Fonsecaea pedrosoi.Histopatología (H-E): cuerpos esclerotiales (Fig. 4).Micobacterias típicas y atípicas: directo y cultivos (-).Estudio bacteriológico: (-).Laboratorio completo: s/p.Radiografía de tórax, pie y pierna izquierdos (CASO 1) y mano izquierda (CASO 2): s/p.PPD: (-).Tratamiento: Itraconazol 200 mg/día (VO). Buena respues-ta en ambos casos.

Fig. 1: Placa verrugosa en miembro inferior izquierdo.

Fig. 2: Obsérvense los puntos negros en la superficie de la placa.

Fig. 3: En agar, desarrollo de colonias negras.

Fig. 4: (H-E 40x) En dermis, infiltrado inflamatorio granulomatoso, células gigantes multinucleadas dentro de las que se pueden ob-servar elementos esféricos, de pared gruesa, color pardo, tabica-dos, agrupados de a 3 o 4, compatibles con cuerpos esclerotales.

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► COMENTARIO

La cromoblastomicosis es una micosis profunda, rara, que afecta piel y tejido celular subcutáneo, respetando mús-culo y hueso, que fue observada por primera vez en 1911 por Pedroso en Brasil y publicada en 1920 por Pedroso y Gomes1-3. La designación correcta debería ser cromomicosis, al no producir esporas ni yemas o blastosporas en su vida parasitaria3. La enfermedad es causada por hongos pigmentados Dematiaceos de prevalencia mundial, sin predilección ra-cial4, más frecuente en climas tropicales y subtropicales, siendo Madagascar el foco más importante. Además, se encuentra en México, Brasil, Costa Rica, Puerto Rico, Ve-nezuela, Cuba, República Dominicana, India y Australia1. Afecta principalmente a pacientes de sexo masculino de entre 30 y 50 años, trabajadores rurales. Típicamente la infección se desarrolla luego de un trauma mecánico o injuria, la cual constituye la puerta de entrada del hongo5. El agente causal son hongos, Hyphomycetes, clasifi-cados en la familia Dematiacea, denominados por Borreli “cromomicetos” por ser de color negro6. Cinco especies de hongos se han identificado como agentes etiológicos: Fonsecaea Pedrosoi, Fonsecaea Compacta, Phialophora Verrucosa, Cladosporium Carrionii y Rhinocladiella Cer-philum7. En Latinoamérica y en ambientes tropicales y sub-tropicales del mundo la especie más frecuente es F. Pedrosoi. En cambio C. Carrioni se da en clima seco6. Clásicamente se distinguían 5 formas clínicas dife-rentes: nodular, en placa, tumoral, verrugosa y cicatrizal, pero en la actualidad está en desuso ya que son estadios evolutivos de la misma enfermedad8, siendo posible de observar formas mixtas1. Se observa con mayor frecuencia en miembros infe-riores, principalmente dorso de pie y pierna (80%). Los miembros superiores se afectan en un 18%, principalmen-te dorso de manos y dedos. Se han descripto otras locali-zaciones como cara, cuello, tronco, abdomen y glúteos. La enfermedad puede comenzar con pápulas o nódu-los de color eritematoso o color piel que, luego de meses o años, se agrupan formando placas de aspecto anularde bordes definidos, de superficie vegetante o verrugosa, cubierta de escamocostras con cicatrización atrófica cen-tral6,8. Un rasgo clínico característico es la presencia de pe-queños puntos negros en la lesión, que representan la eli-minación transepidérmica de las formaciones fúngicas8. Entre las complicaciones locales lo más frecuentemente encontrado es la sobreinfección bacteriana que se mani-fiesta con ulceraciones y la presencia de exudado purulen-to. Además puede existir afectación ganglionar, generando linfostasis y elefantiasis1,6. Se han descripto casos de carci-noma espinocelular sobre lesiones ulceradas crónicas6. La invasión sistémica es rara; sin embargo, se han des-cripto lesiones cutáneas satélites por diseminación linfáti-ca y hemática a ganglios linfáticos, sistema nervioso cen-tral y pulmón8.

El diagnóstico se realiza por antecedentes epidemio-lógicos y la semiología, confirmándose con examen mico-lógico e histopatológico9. Al examen micológico directo se observa la presencia de cuerpos esclerotiales o células fumagoides (estructuras esféricas de doble pared de 4 a 10 µm de diámetro). El cultivo se requiere para la identificación de la especie en agar Sabouraud a 25 °C por 25 a 30 días. En el estudio histopatológico, con técnica de he-matoxilina-eosina, se puede observar hiperplasia epitelial pseudoepiteliomatosa y en ocasiones microabscesos con eliminación transepitelial de células fumagoides. En der-mis, se visualiza una reacción inflamatoria de tipo granulo-matoso con células gigantes y cuerpos escleróticos en el interior de las mismas o fuera de ellas1,9. El test de la cromomicina en fase experimental usa an-tígenos para detectar la hipersensibilidad retardada con una sensibilidad del 90 % y una especificidad del 98,8 %10. Entre los diagnósticos diferenciales se pueden men-cionar: tuberculosis verrugosa, esporotricosis fija, psoria-sis en placa, leishmaniasis, carcinoma espinocelular, mice-toma, coccidioidomicosis y lacaziosis1. En cuanto al tratamiento, no se cuenta con protocolos estandarizados. La selección del mismo se basará en el paciente, la extensión de la enfermedad, el microorganis-mo aislado y tratamientos previos, en el caso de que los hubiera realizado. En lesiones tempranas o pequeñas, el tratamiento de elección es la escisión amplia y profunda con criocirugía, curetaje o electrodesecación combinada con tratamiento antimicótico oral, antes y después del procedimiento. Los antimicóticos orales que se han utilizado según los reportes de casos son: itraconazol 200-400 mg/día, no menos de 6 meses, 5-fluocitocina 100-150 mg/día y terbi-nafina 250-500 mg/día (6-12 meses). Se ha descripto la termoterapia, que consiste en elevar la temperatura de la piel a 42-45 °C, valor al cual se inhibe el crecimiento fúngico 1,2,9.

► CONCLUSIÓN

La cromomicosis es una patología poco frecuente en nuestro medio; sin embargo, es de importancia realizar una sospecha diagnóstica oportuna, ya que los movimien-tos migratorios permiten la aparición de casos en zonas no endémicas.

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