Cromomicosis A propósito de dos casos
María Elena Manzur\a Canonici^, María del Huerto Monteros^ y Mirtha MorichellP
RESUMEN: Se presentan dos casos de c romomicos is , de di ferente sexo, ambos o r iundos de Paraguay, con lesiones de dist inta local ización, cuyo agente e t io lóg ico fue Fonsecae Pedrosoi . Ambos respondieron al t ra tamiento con i t raconazol 400 mg/día, sin que se presenten efectos indeseables. El t iempo de t ra tamiento promedio fue de 6 meses para ambos con muy buena evoluc ión.
La c romomicos is es una enfermedad produc ida por hongos demat iáceos de d is t r ibuc ión universal , de c l imas t rop ica les y subt rop ica les. La lesión cons is te en un nodu lo ro jo-v io láceo que se ulcera vo lv iéndose vegetante para luego formar placas inf i l t radas y cos t rosas , que muchas veces evo luc ionan a la f ib ros is c icatr izal . Se han ensayado múl t ip les t ra tamientos t odos con resul tados var iables, s iendo el i t raconazol con el que mejor respuesta se logró en la mayoría de las series publ icadas.
Palabras claves: cromomicosis - tratamiento.
ABSTRACT: We present two cases of ch romomycos is f rom Paraguay (1 male and 1 female), caused by Fonsecae Pedrosoi . Both responded well to I t raconazole 400 mg/d, w i th good to le-ranee (average dura t ion : s ix months) .
Chromomycos is is a disease produced by Dematiaceous fung i , w i th universal d is t r ibu t ion in t ropical and subt rop ica l c l imates. The lesions is a v io laceous-red nodu le tha t u lcerates, evo l -v ing into vegetat ing p laques w i th c rus t ing . In t ime, some áreas evolve a c icatr ic ia l f ib ro t ic reac-t ion. Múlt ip le t reatments have been tested, all w i th var iable resul ts. I t raconazole has sown bet-ter results, in the major i ty of the pub l ished ser ies.
Key words: Chromomycosis - Treatment.
Arch . Argent . Dermatol . 55:245-249, 2005
INTRODUCCION
La cromomicosis fue descrita por primera vez en el año 1915 por Lañe y Mediar. A. Pedroso en 191V demuestra la presencia del parásito en los cortes histológicos.
Es considerada una micosis profunda subcutánea producida por hongos demat iáceos, de distribución universal, especialmente en cl imas tropicales y subtropicales. Los agentes habitualmente cult ivados son Fon-secaea pedrosoi, el más frecuente, Phialophora verrugosa, Cladosporium carrioni y muy raramente Fonsecaea compacta.
Estos agentes penetran en el organismo humano por traumatismos cutáneos o mucosos, afectando todas las capas de la piel, pudiendo extenderse a tejidos blandos y casi excepcionalmente a hueso y art iculaciones. La
División Dermatología. Hospital B. Rivadavia. ' Médica dermatóloga. Jefa del Servicio de Dermatología. ' Médica concurrente. Cursista 2"° año SAD. ' Médica concurrente. Cursista 3" año SAD.
hal lamos en el norte de nuestro país y también en países limítrofes como Paraguay, Brasil y Uruguaya.
Se presentan dos casos clínicos de cromomicosis que consultaron en nuestro servicio en los dos últ imos años (2003-2004).
CASOS CLINICOS
Caso 1 : Paciente oriundo de Paraguay, de 70 años de edad, que
refería padecer esta afección desde hacía 10 años habiendo recibido algún tratamiento en su país que no podía especificar.
Al examen físico presentaba lesiones de aspecto tumo-ral, de coloración violácea, consistencia duro-elástica y superficie verrugosa, que afectaban pie y pierna derecha. En tercio superior de la misma pierna presentaba otra lesión más pequeña pero de ¡guales características a las descritas anteriormente.
Se realizó rutina de laboratorio completa que mostró: VSG: 40 mm; linfocitos: 17%. Biopsia esc/s/ona/: pro\oco\o 183610 (Dr. Lascano
Recibido: 1-8-2005. Aceptado para publicación:27-9-2005. 245
María Elena Manzur y colaboradores
González): tejido cutáneo con hiperplasia de la epidermis e intenso infiltrado inflamatorio crónico en dermis con presencia de células gigantes multinucleadas en las cuales se ob-
Flg. 1: Pierna derecha: lesiones verrugosas de aspecto tumoral con borde superior neto.
servan elementos tabicados y pigmentados redondeados y agrupados. Características compatibles con cromomicosis. Examen micológico directo (Dr. Ricardo Negroni): presencia de cuerpos fumagoides. Cultivo (Dr. Ricardo Negroni): positivo para Fonsecae pedrosoi. Rx de miembro afectado: alteraciones óseas. Tratamiento: itraconazol 400 mg/día durante 9 meses, con resolución de las lesiones clínicas. Biopsia y cultivo negativos, repetidas 2 veces con inten/alo de un mes.
Caso 2 Paciente de sexo femenino, 73 años de edad, trabaja
dora rural de nacionalidad paraguaya, que al momento de la consulta presentaba en miembro superior izquierdo placas verrugosas, exofíticas, de color marrón violáceo, de bordes eritematosos irregulares y supurativos, de 3 años de evolución. Antecedentes personales: DBl tipo 2 y HTA medicada. Laboratorio: eosmó\\\os: 16%; VSG: 30mm; glucemia: 187 mg/dl. Rx ósea: noma\. Biopsia escicionai(pro\oco\o 257273) (Dr Lascano González): epidermis con marcada hiperplasia seudoepiteliomato-sa, dermis papilar y reticular con múltiples focos supurativos con células gigantes multinucleadas de tipo Langerhans que contienen múltiples cuerpos escleróticos dematiáceos. ExamenmicolófficodirectoiDr. Negroni): presencia de cuerpos fumagoides. Cultivo {Dr. Negroni): Fonsecae pedrosoi. Tratamiento: itraconazol 400 mg/día hasta el día de la fecha, mejorando notablemente (lleva hasta la fecha 6 meses de tratamiento).
COMENTARIO
Esta micosis es considerada profunda por afectar epidermis, dermis y celular subcutáneo, resultante de la implantación traumática del microorganismo.
La mayoría de los agentes etiológicos se encuentran dentro de los Eumycota, subdivisión fungi imperfecti, clase Hyfomicetes, orden monil iaes, famil ia Demateaceae, t ipos dimórf icos o tr imorf icose.
En orden decreciente de frecuencia^:
Fonsecaea Pedrosoi (el más frecuente en todo el mundo) Compacta Dermatidis
Ph ia l opho ra Verrucosa (segundo en frecuencia) Jeanselmi i Gougeroti i
C l a d o p h i a l o p h o r a Ajelloi C l a d o s p o r i u m Carrionii (Australia,
Venezuela y sur de Africa) Cerophi lum
Fig. 2: Evolución luego de 6 meses de tratamiento.
RhJnocladJel la A q u a s p e r a Taemole l la Wang ie l l a
Boppi Dermatit ides
246 Arch. Argent. Dermatol.
Cromomicosis: a propósito de dos casos
Fig. 3: Antebrazo izquierdo: lesiones en placas verrugosas exofíticas de bordes irregulares con límites netos.
Fig. 4: Antebrazo izquierdo: lesión vista a mayor aumento.
Se encuentran con más frecuencia en cl imas tropicales y subtropicales; en nuestro país en la región noreste. Puede ser aislado del suelo, suciedad, maderas, en los que se encuentra en forma saprofít ica.
Penetra por traumatismos a través de la piel; por ésto se observa generalmente en trabajadores rurales. Al ingresar al organismo produce una reacción por hipersen-sibilidad celular.
La alteración de la inmunidad celular por una posible deficiencia a nivel de los linfoticos T sería una de las hipótesis por la cual algunos pacientes desarrol larían la enfermedad^
Carrión en 1950 describió 5 tipos de lesiones que parecen seguir un patrón relat ivamente especí f ico a medida que progresa la enfermedad, desde pápula hasta fibrosis cicatrizal^. - Nodular - Tumoral
- Verrucosa - En placa - Cicatrizal
Pardo Castel lo y col . las clasif ican en^: - Verrugosa - Tuberculoide - Sifi loide - Psoriasiforme - Cicatrizal elefantiásica
La afección comienza por un nodulo rojo oscuro o violáceo que se ablanda, se ulcera, se vuelve verrugoso y vegetante. Luego de semanas o meses estas lesiones coalescen formando placas grandes verrugosas encostradas' ' .
Clínicamente pueden presentarse como lesiones tumorales, donde es típico el aspecto en coliflor y la el iminación transepitel ial de los cuerpos fumagoides que se observan como puntos negros (black dots). Las lesiones generalmente se localizan en miembros inferiores pero también pueden verse en brazos, tronco, cuello y manos. Normalmente no compromete hueso ni músculo, tampoco presenta fístulas como ocurre en los mice-tomas.
La diseminación se produce fundamentalmente por autoinoculación, aunque ocasionalmente puede hacerlo por vía linfática o hemát ica^
Es importante recordar que no se transmite de persona a persona.
Las infecciones recurrentes pueden llevar al l infedema y la elefantiasis^.
No compromete la v ida del individuo pero sí la cal idad de la misma, ya que produce trastornos en la func ión del m iembro a fec tado.
En a lgunas pocas opor tun idades se ha descri to carc inoma de células escamosas sobre las
lesiones^°. Es rara la presentación en niños. Con respecto al
sexo se coincide en que afectaría ambos sexos por igual, aunque los hombres están más expuestos por la forma y el t ipo de trabajo. En los cl imas secos donde Clados-poriun carrionni es a menudo el agente etiológico, las series muestran más incidencia en las mujeres^.
El diagnóst ico es relat ivamente senci l lo, pudiendo realizarse por examen directo de las escamas diluidas en HOK que muestran los cuerpos de Mediar o células fumagoides o cuerpos esclerót icos, que son estructuras redondeadas de 4 a 15 mieras de pared gruesa y color marrón, con o sin divisiones, y que pueden estar solas o aisladas dentro de los macrófagos o células gigantes.
El cultivo puede hacerse en medio de Saboureaud con antibióticos, Saboureaud simple, agar extracto de malta o agar Borell i .
Las colonias de los distintos agentes son muy pare-
Tomo 55 n- 6, Noviembre-Diciembre 2005 247
María Elena Manzur y colaboradores
cidas entre sí, de color gris oscuro o negro (de allí el nombre de cromo), de aspecto vel loso aterciopelado; la diferenciación de géneros se hace por microscopía de acuerdo a los t ipos o formas de conidios.
La cromomicosis se caracteriza por hiperplasia seu-doepitel iomatosa y microabcesos queratolít icos. Se encuentran en el tejido hifas demat iáceas y cuerpos escleróticos pero usualmente sólo se encuentran los cuerpos escleróticos en áreas de inflamación dérmica.
Los cuerpos esclerót icos son redondeados con pared gruesa de color marrón, de 5 -12 ^ m , mur i fo rmes. Se debe este nombre a la presencia de septos ver t i cales y horizontales en la célula. Or ig inalmente se descubrió que éstos son agrupamientos de levaduras en forma de blastoci tos, de allí el nombre de c romob las-tomicosis. Los cuerpos esclerót icos representan la forma vegetat iva de hongos fenot íp icamente deten idos entre el estadio de levadura e hifa y se fo rman en respuesta al medio ambiente que rodea al h o n g o " . A c o m paña a éstos un inf i l trado focal o di fuso compues to por l infocito, PMN, célu las p lasmát icas, eosinóf i los y ocasionalmente células de Langerhans o célu las g i
gantes t ipo cuerpo extraño. Los diagnósticos diferenciales de la cromomicos is
son^: • Leishmaniasis • Esporotricosis • TBC verrugosa • Blastomicosis • Micetomas • Lepra • Sífilis tardía • Pioderma vegetante • Epitel iomas.
Para la cromomicosis se han ensayado múltiples tra-tamientos^^, desde v i tamina D2, lugol, termoterapia, 5-f luorocitocina que se asocia a anfotericina B, todos con resultados variables. El nitrógeno líquido y láser se usan como coadyuvantes al t ratamiento.
El i traconazol en dosis de 200-400 mg/día ya sea solo o asociado a 5-flurocitocina a razón de 50-100 mg/ kg/día por varios meses, ha dado muy buenos resultados.
248 Arch. Argent. Dermatol.
Cromomicosis: a propósito de dos casos
Las respuestas de estos hongos a diversos anti fún-gicos no parecen diferir de manera signif icativa, aunque existen evidencias que Cladospor ium carrionii responde con mayor rapidez a esta d roga ' ^
Los nuevos agentes antimicóticos como el vor icona-zol y las neumocandinas muestran act ividad in vitro promisoria contra los agentes de la cromomicos is^
El itraconazol actuaría a nivel del c i tocromo P450, inhibiendo la síntesis de ergosterol, componente l ipoídi-co de las membranas fúngicas, pero también inhibiendo la síntesis de colesterol a nivel de la membrana de linfocitos humanos, este último considerado un efecto colateral transitorio'".
La administración concomitante de rifampicina, inhibidores H, antiácidos y fenitoína con itraconazol reduce los niveles séricos de este últ imo'^.
Como e fec tos co la te ra les se destacan: • Leucopenia • Trastornos gastrointestinales • Elevación de triglicéridos y enzimas hepáticas • Descenso de niveles de potasio.
Ninguno de estos efectos se produjo en nuestro paciente
Cri ter ios de c u r a c i ó n ' * • C l ín icos : cura completa de todas las lesiones con cicatriz. • M ico lóg i cos : ausencia de parásitos en el examen directo y cultivo negativo. Persistencia de estos hallazgos en 3 biopsias consecut ivas mensuales. • H is to lóg i cos : ausencia de parásitos, desaparición de los microabscesos y reemplazo del infiltrado granu-lomatoso por un infiltrado crónico y f ibrosis. Persistencia de estos hallazgos en 3 biopsias consecut ivas mensuales.
COMENTARIO FINAL
Motiva este trabajo poner de manif iesto una patología social, crónica y discapacitante que se presenta en trabajadores rurales a los que si se les proveyera de los elementos mínimos de bioseguridad e higiene no se infectarían. Cabe destacar que nuestros pacientes son trabajadores rurales de muy bajos recursos económicos, con escasa educac ión sani tar ia, y deb ido a que esta micosis subcutánea en genera l t iene poca s in tomato-logía, l levó a que los pacientes consu l ta ran en fo rma tardía.
Resaltamos la buena evolución de nuestros pacien
tes con el tratamiento instaurado sin presentarse hasta la fecha efectos colaterales.
BIBLIOGRAFIA
1. Cucé, L.C.; Salebian, A.; Gatti, CP.; Sampaio, S.A.P.: Cromomicosis. Estudio de 37 casos. Rev Argent Dermatol 1983; 64: 1-5.
2. Romano, M.S.: Histopatología de las micosis profundas de mayor frecuencia en el Noroeste Argentino. Arch Argent Dermatol 1996; 46: 175-182.
3. López Martínez; Tobar, L.: Micología Médica. 1995; pág. 37. 4. Yeguez, H.; Rodríguez, D.: Cromomicosis. Susceptibilidad
genética en grupos familiares de la zona endémica de Venezuela. Acta Cientif Venezuela 1992; 43: 98-102.
5. Mandel; Bennett; Dolis y col.: Agentes causales de la cromomicosis. En: Enfermedades Infecciosas. 5" edición; cap. 251;vol. 2; págs. 3266-3270.
6. Pardo Castelló, V.; Río León, E.; Trespalacios, F.: Chromoblastomycosis In Cuba. Arch Dermatol Syphll 1942; 45: 19-32.
7. MInotto, R.; Varejao BernardI, C ; Mallman, L.F.; Albano Edelweiss, M.I.; Scroferneker, M.L.: Chromoblastomycosis: A review of 100 cases in the state of Rio Grande do Sul, Brazil. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 585-592.
8. Bonifaz, A.; Martínez Soto, E.; Carrasco-Gerard, E.; Peniche, J.: Treatment of Chromoblastomycosis with itraconazole, cryosurgery, and a combination of both. Int J Dermatol 1997; 36: 542-547.
9. Biagini, R.; Maza, A.L.; Abulafia, J.; Museli, A.: Cromomicosis. Arch Argent Dermatol 1982; 32: 93-100.
10. Sharma, N.L.; Sharma, R.C.; Grover, P.S.; Gupta, M.L.; Sharma, A.K.; Mahajan, V.K.: Chromoblastomycosis in India. Int J Dermatol 1999; 38: 846-851.
11. Fader, R.; McGinnis, M.: Infectlons Caused by Dematiaceous Fungi. Infect Dis Clin North Am 1988; 4: 925-929.
12. Negroni, R.: Tratamiento actual de las micosis subcutáneas. Dermatol Argent 1999; 5: 253-256.
13. Shadomy, H.; Utz, T: Micosis Profundas. En: Fitzpatrick, T. y col.: Dermatología en Medicina General. 5 " Edición. Boston. 2002; pág. 2512-2529.
14. Queiros-Teller, R; Puriti, K.S.; Fillus, J.N.; Bordignon, G.F; Lameira, R.P.; Van Cutsem, J.; Cauwenbergh, G.: Itraconazole in the treatment of Chromoblastomycosis due to Fonsecaea Pedrosoi. Int J Dermatol 1992; 31: 805-812.
15. Fernández, A.: Interacciones medicamentosas en pacientes bajo tratamiento con itraconazol para distintos tipos de micosis. Biomédica 1999; 19: 286-295.
16. Castro, L.C.M.; Pimentel, E.R.A.; Lacaz, C.S.: Treatment of Chromomycosis by Cryosurgery with liquid nitrogen: 15 years' experience. Int J Dermatol 2003; 42: 408-412.
Dirección postal: M.E. Manzur Bauness 2820. 1=5 1431 Capital
Tomo 55 n= 6, Noviembre-Diciembre 2005 ' 249
